FORMULIR

LAPORAN BULANAN KESEHATAN PEKERJA

(Form LBKP-1 Puskesmas)

Provinsi : JAWA TIMUR

Kabupaten/Kota : JOMBANG
Kecamatan : MOJOAGUNG
Puskesmas : MOJOAGUNG
Bulan Pelaporan : Juni
Tahun : 2016

No Uraian Jumlah Keterangan

1 Pekerja sakit yang dilayani 377
2 Kasus penyakit umum pada pekerja 377
3 Kasus diduga penyakit akibat kerja pada pekerja 0
4 Kasus penyakit akibat kerja pada pekerja 0
5 Kasus kecelakaan akibat kerja pada pekerja 0
6 Jumlah Pos UKK yang dibina
a. Masyarakat Nelayan 0
b. Masyarakat pekerja sektor informal lainnya 0
7 Persentase (%) petugas puskesman yang menggunakan APD (masker dan 85
atau handskun) sesuai standar

Keterangan :
Pelaporan dari klinik perusahaan di rekap oleh Puskesmas, dan dilaporkan gabung dengan pelaporan
Puskesmas
Pelaporan sekali sebulan, di awal bulan

Mengetahui JOMBANG, 15 Juli 2016

Pimpinan Puskesmas MOJOAGUNG Pengelola Program Kesehatan Kerja

dr. MA’MUROTUS SA’DIYAH, Purwiati Qori'ah,Amd.Kep

M.Kes.
NIP : 19711214 200501 2 006 NIP : 19770607 200901 2 005