FORM APLIKASI KREDENSIALING ANALIS KESEHATAN

RUMAH SAKIT CITRA MEDIKA DEPOK

A. IDENTITAS ANALIS KESEHATAN

Nama Pemohon : …………………………………………………………………………

Tanggal Lahir : ………/……………………….…/……...…..… (tanggal/bulan/tahun)

Email : ……………………………………………………………………..…..

B. STATUS REGISTRASI

Nomor Registrasi : ……………………………………………………………..….

Nomor Ijazah : ……………………………………………………………..….

Nama Institusi Pendidikan : ………………………………………………………….…….

Tahun Lulus : …………………………………………………………..…….

Kualifikasi Pendidikan : S2/S1/DIPLOMA/SMK………………………………………

Penjenjangan Karir : …………………………………………………………………

Nomor Sertifikat kompetensi : …………………………………………………………………

Masa Berlaku : …..…../……….…………/………….… (tanggal/bulan/tahun)

C. STATUS KREDENSIALING YANG DIUSULKAN

 Awal

 Kenaikan Pangkat

 Pemulihan Kewenangan

 ……………………………………………….
D. PRASYARAT KREDENSIALING
a. Apakah anda pernah dilakukan kredensialing sebelumnya? Jika Ya, Tuliskan kapan
dilakukannya kredensialing terakhir.

 Ya  Tidak

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………....
b. Apakah anda memiliki surat penugasan klinis yang menjelaskan kewenangan klinis anda?
Jika Ya, tuliskan tanggal penugasan klinis dan nomor surat penugasan klinis.

 Ya  Tidak

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
c. Apakah kewenangan klinis anda pernah :
 Dikurangi  Ya  Tidak
 Dibekukan  Ya  Tidak
 Dicabut  Ya  Tidak
Jika Ya, tuliskan kapan hal tersebut terjadi
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….
d. Apakah anda pernah terlibat dalam persidangan perdata ataupun pidana terkait
kewenangan klinis yang anda miliki? Jika Ya, tuliskan kapan hal tersebut terjadi
 Ya  Tidak
………………………………………………………………………………………………
………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………
 e. Tuliskan Program pengembangan professional berkelanjutan bagi Analis Kesehatan, yang
anda ikuti dalam 3 tahun terakhir

Bukti Institusi
Tahun Kegiatan (Nomor Sertifikat/ Penyelenggara Jenis Kegiatan
Surat Tugas) Kegiatan

E. PERNYATAAN
Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis didalam dokumen ini adalah benar adanya.
Apabila dikemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar, maka saya bersedia menaggung
segala konsekuensi sesuai dengan aturan hukum yang berlaku.

Tanda Tangan : ………………………………………………………………………………

Nama Jelas : ……………………………………………….… (tulis dengan hurus cetak)
Tanggal : .………../………...….………..…/……..….……..… (tanggal/bulan/tahun)