WORKSHOP SISTEM MANAJEMEN DOKUMEN

AKREDITASI (SISMADAK) DAN SISTEM DATA IT

SESUAI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RS
(SNARS) EDISI 1, 21-22 Des 2017

dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM, MHKes

Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 Fakultas Kedokteran
Univ Kristen Indonesia, 1970
Konsultan Nefrologi
Perhimpunan Nefrologi Indonesia, 1982
Magister Manajemen
Sekolah Tinggi Manajemen PPM
Jakarta, 1994
Lahir :
Magelang Magister Hukum Kesehatan
5 Nov 1943
Univ Katolik Soegijapranata Semarang,
2013

Powerpoint Templates
Templates
Page 2
Ketua Bidang Lit Bang – Mutu – Man Risiko KARS th 2014-
2018
Ketua Komite Etik-Disiplin KARS th 2014-2017, 2017-2020
Koordinator Konsilor KARS sejak 2016
Komite Nasional Keselamatan Pasien RS – Kem Kes th 2012-
2015, 2016
Ketua Komite Keselamatan Pasien RS (KKPRS) – PERSI 2005-
2012
KKPRS diubah namanya menjadi IKPRS. Ketua IKPRS-Institut
Keselamatan Pasien RS th 2005-2012, 2012-2015, 2015-
2018
Advisory Council Asia Pacific, Joint Commission
International, sejak 2009
Kelompok Staf Medis Penyakit Dalam – Ginjal Hipertensi RS
Mediros, Jakarta, sejak 1996
Powerpoint Templates
Templates
Page 3
Surveyor Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS) sejak awal
berdirinya 1995
Konsilor KARS sejak 2012.
PJ SubPokja Model Akreditasi Baru, Pokja Penyempurnaan
Akreditasi RS, DitJen Bina Yan Med, DepKes, 2010-2011
Direktur Medik RS PGI Cikini, 1981 – 1982
Direktur Ketua RS PGI Cikini Jakarta 1982-1993
Dekan Fak Kedokteran UKI 1988-1991
Sekretaris Jenderal PERSI Pusat periode 1988–1990, 1990–1993,
1993–1996
Sekretaris IRSJAM 1986 – 1988
Kepala Bagian Ilmu Penyakit Dalam FK-UKI, Jakarta, 1992 – 1995
Kepala Renal Unit (Unit Ginjal) RS.PGI Cikini, 1973 – 1981
Sekretaris I & Seksi Ilmiah Pengurus Pusat PERNEFRI, 1983
Ketua Komite Medik RS Mediros, Direktur Pengembangan RS Mediros
1995 - 2013 Powerpoint Templates
Templates
Page 4
• Pengantar SNARS Ed 1
• Kegiatan Persiapan Akreditasi
SNARS Ed 1
• Proses Survei dan Skoring
• Self Assessment Rumah Sakit
 Standar Akreditasi Rumah Sakit v.2012
Jml Jml
No BAB
Std EP
1 AKSES KE PELAYANAN & KONTINUITAS PELAYANAN 23 105
2 HAK PASIEN DAN KELUARGA 30 100
3 ASESMEN PASIEN 44 184
4 PELAYANAN PASIEN 22 74
5 PELAYANAN ANASTESI DAN BEDAH 14 51
6 MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT 21 84
7 PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA 7 28
8 PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN 23 88
9 PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI 24 83
10 TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN DAN PENGARAHAN 27 98
11 MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN 27 91
12 KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF 24 99
13 MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI 28 109
14 SASARAN KESELAMATAN PASIEN 6 24
15 MILLENIUM DEVELOPMENT GOAL'S 3 19
TOTAL JUMLAH STANDAR & ELEMEN PENILAIAN 323 1237
Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1
Jml Jml
No Bab
Std EP
1 Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) 10 36
Akses ke Rumah Sakit & Kontinuitas Pelayanan
23 100
2 (ARK)
3 Hak Pasien & Keluarga (HPK) 27 100
4 Asesmen Pasien (AP) 39 163
5 Pelayanan & Asuhan Pasien (PAP) 21 81
6 Pelayanan Anestesi & Bedah (PAB) 20 71
7 Pelayanan Kefarmasian & Penggunaan Obat (PKPO) 21 80
8 Manajemen Komunikasi & Edukasi (MKE) 13 49
9 Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien (PMKP) 19 80
10 Pencegahan & Pengendalian Infeksi (PPI) 28 107
11 Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS) 28 127
12 Manajemen Fasilitas & Keselamatan (MFK) 24 105
13 Kompetensi & Kewenangan Staf (KKS) 26 96
14 Manajemen Informasi & Rekam Medis (MIRM) 21 77
15 Program Nasional 12 58
16 Integrasi Pendidikan Kes dlm Pelayanan RS (IPKP) 6 23
TOTAL JUMLAH STANDAR & ELEMEN PENILAIAN 338 1353
 Surveior
Surveior akreditasi terdiri dari :
♦ Surveior Manajemen yaitu tenaga medis yang ahli perumah sakitan
♦ Surveior Medis yaitu para dokter spesialis
♦ Surveior Keperawatan yaitu para perawat.
♦ Surveior lainnya : ahli rekam medis, apoteker, dan lain sebagainya akan
ditugaskan bila ada survei terfokus yang memerlukan keahliannya.
S.Manajemen S.Medis S.Keperawatan
Std EP Std EP Std EP
PKPO 21 84 ARK 23 100 HPK 27 99
PMKP 19 80 AP 39 162 MKE 13 49
TKRS 28 129 PAP 21 81 PPI 29 107
MFK 24 104 PAB 20 70 SKP 10 36
KKS 26 96 Prog.Nas 11 58 MIRM 21 75
IPKP 6 23
Total 118 493 120 494 100 366
Total : 338 Standar – 1353 EP (+15, +116) 8
 Sistem Akreditasi
1 Pola Vertikal & Horizontal
Dalam akreditasi maupun ISO dikenal adanya Vertical dan Horizontal audit.
(Hammar, H: ISO 9001 Horizontal audit vs. vertical audit, 9001 Academy, 2010.
Coonen, E: Approaching accreditation of a PGD centre, ESHRE Campus symposium, 2010.)

• Standar “fokus” pada unit

pelayanan : a.l. IGD, ICU, IBS,
Sistem
IRN, IRJ, Lab, Radiologi dsb
Akreditasi
• Survei sesuai dgn pola standar
Vertikal
• Telusur-penilaian terhadap
kegiatan/pelayanan masing2 unit
• Standar ditekankan pada proses
Sistem
pelayanan yg diterima pasien
Akreditasi
• Survei menelusuri proses2 di
Horizontal
seputar pelayanan kepada pasien

9
 Peran Pokja Akreditasi 16 Pokja
2
“Pathway” Akreditasi : Proses Vertikal dan Horizontal
Proses Vertikal
Pokja : anggotanya sebanyak mungkin dari berbagai unit2 terkait,
mendalami/menguasai Bab (Std-EP), sbg proses vertikal, menjadi NS di RSnya

Unit

Unit Unit Unit

RS Unit
Unit

Proses Horizontal
-Pola pikir Pokja hrs
Hrztl
Bab Bab.. -Std-EP link Hrztl ke Std-
Bab dst
PMKP EP/Bab lain
Bab Prog
ARK Bab.. -Penerapan Bab/Std
Bab Nas
SKP
tersebar Hrztl di unit2,
terintegrasi, dgn
koordinasi, utk mencapai
keseragaman yan
3 Asuhan Pasien Terintegrasi
Integrasi Intra-Inter PPA
(AP 4, SKP 2, TKRS 3.2, MKE 5)
Integrasi Inter Unit
(PAP 2, ARK 3.1, TKRS 3.2, MKE 5)
Integrasi PPA-Pasien
(HPK 2, 2.1, 2.2, AP 4, MKE 6)
Horizontal & Vertical Integration

1. Patient Engagement & Empowerment

2. DPJP sbg Clinical Leader
3. PPA sbg Tim, Kolaborasi Interprofesional
4. CPPT – Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
5. Kolaborasi Pendidikan Pasien
6. Manajer Pelayanan Pasien / Case Manager
7. Integrated Clinical Pathway
8. Integrated Discharge Planning
9. Asuhan Gizi terintegrasi
 CONTOH KEGIATAN AKREDITASI RS
SEBELUM SURVEI

1. Persiapan Akreditasi
a. Pembentukan 16 Pokja dgn 3 Koordinator
• Pokja (Manajemen) : PMKP, TKRS, PKPO, MFK, KKS dgn
Koord Bid Manajemen
• Pokja (Medis) : ARK, AP, PAP, PAB, ProgNas, IPKP dgn
Koord Bid Medis
• Pokja (Keperawatan) : HPK, MKE, PPI, SKP, MIRM dgn
Koord Bid Keperawatan
• Direksi menempati posisi koordinator/ Direktur
membawahi ketiga koordinator
b. Pokja bertugas memahami/menguasai standar akreditasi
per bab dalam proses vertikal, dgn pola pikir horizontal
c. Pengkajian regulasi utk menyesuaikan dgn standar
akreditasi
12
 d. Pengkajian struktur, proses dan hasil dalam bidang
pelayanan klinis & bidang manajemen utk
menyesuaikan dgn standar – elemen penilaian
akreditasi, dgn mengikuti pola R-D-O-W-S
e. Lakukan Gap Analysis
f. Monev penerapan standar akreditasi dalam aspek
struktur, proses dan hasil
g. Self Asessment dgn Instrumen oleh Pokja sebagai
Champion, Nara Sumber / sbg Asesor Internal
h. Benchmarking
2. Workshop Akreditasi : WS SNARS, WS Asesor Internal,
WS-WS spesifik
3. Bimbingan Akreditasi
4. Survei Simulasi
5. Survei : Reguler, Progsus, Terfokus, Verifikasi (antara)
13
 Bentuk 16 Pokja Akreditasi
Pengelompokan dan Koordinasinya

Koordinator kelompok 1. PKPO

4. MFK
Manajemen 2. PMKP
5. KKS
Wadir 3. TKRS
4. PAB
Direktur
Koordinator kelompok 1. ARK
5. ProgN
Medis 2. AP
a
Wadir 3. PAP
6. IPKP
Koordinator
1. HPK 4. SKP
Kelompok keperawatan
2. MKE 5. MIRM
Wadir
3. PPI

• Pilih anggota Pokja, dari unit2 terkait, dgn tupoksi sesuai bab ybs
• A.l. anggota unit/komite/panitia terkait : misal Pokja PPI : IPCN,
Komite PPI; Pokja PAB dari IBS/OK dsb
 Asesmen Capaian
Capaian
Rumah Sakit RS
16 Bab
• Paripurna
• Utama
Ketua Eksekutif • Madya
Dewan Penilai • Dasar
Capaian % Bila ada
Bab Konsilor diskrepansi
Rekomendasi
Laporan
Survei
Fakta
Analisis Skor

ReDOWSKo
Standar
EP Asesmen Surveior
 Web based
Process of Determination Accreditation Award
“Two tiers method”

Surveyors Survey
Web
MJ, MD, PW Reports Upload Councilor process :
- Offline / Online
- Review reports
- Submit
Councilor Coordinator :
- Review
- Verify
- Submit

Exec Councillor – MJ
Secretariate
Chairman: Councillor –
Surveyor approval Counc
cetak Coordinator MD
Coord
Councillor –
Bila perlu PW
1. Surat Pernyataan Koordinator
Dewan penilai Konsilor
(Jangkar) 2. Surveior membaca kembali
hasil Konsilor utk pembelajaran
 Elemen Penilaian
Bentuk
1.Struktur : Regulasi, Program
2.Proses : Kegiatan, Implementasi SPO,
Pedoman, Panduan
3.Hasil / Outcome : Hasil kegiatan, pencapaian
target, hasil pengukuran dgn indikator

Pembuktian melalui : “ReDOWSKo”

R : Regulasi
D : Dokumen implementasi
O : Observasi
W : Wawancara
S : Simulasi, peragaan
Ko : Konfirmasi
17
*Standar ARK 1.3.
RS mempertimbangkan kebutuhan klinis pasien dan
memberi tahu pasien jika terjadi penundaan dan
kelambatan pelaksanaan tindakan/pengobatan dan atau
pemeriksaan penunjang diagnostik.
Penundaan-kelambatan yan
Elemen penilaian ARK 1.3.
1. Ada regulasi ttg penundaan dan kelambatan
pelayanan di rawat jalan maupun rawat inap yg
harus disampaikan kpd pasien. (R)
2. Pasien diberi tahu alasan kelambatan dan
penundaan pelayanan dan diberi informasi ttg
alternatif yg tersedia sesuai kebutuhan klinik pasien
dan dicatat di rekam medis. (D, W)

18
 ARK.1.3
1. Ada regulasi R Regulasi tentang apabila terjadi 10 TL
tentang penundaan penundaan dan/atau kelambatan 5 T
dan kelambatan pelayanan di rawat jalan maupun 0 S
pelayanan di rawat rawat inap yang harus TT
jalan maupun rawat disampaikan kepada pasien,
inap yang harus termasuk pencatatannya.
disampaikan kepada
pasien. (R)

2. Pasien diberi tahu D Bukti tentang penjelasan alasan 10 TL

alasan penundaan penundaan dan kelambatan 5 T
dan kelambatan pelayanan dan diberi informasi 0 S
pelayanan dan diberi tentang alternatif yang tersedia TT
informasi tentang sesuai kebutuhan klinis pasien
alternatif yang dan dicatat di rekam medis.
tersedia sesuai
kebutuhan klinis W • Staf medis
pasien dan dicatat di • Staf keperawatan
rekam medis. (D,W) • Pasien
KARS, Nico A. Lumenta 19
CONTOH FORMULIR KOMUNIKASI-EDUKASI HARIAN
Nama pasien No MR
Ruangan

Tgl Uraian Penjelasan/ Pemberi Pasien/Keluarga

jam Isi Komunikasi Penjelasan

Nama Paraf Nama Paraf

20
 Std APK 1.3.
1. Surveior telusur ke ruangan
2. Mengambil sampel 10 pasien yang mengalami
penundaan/kelambatan pelayanan, wawancara dan membaca
RM/status
3. Pasien diwawancara ttg penundaan/kelambatan pelayanan,
pemberian informasinya, pencatatan oleh PPA ybs di form
edukasi-informasi
4. Bila ditemukan 8 pasien memenuhi (80%), maka skor 10
5. Bila ditemukan 7 pasien atau 3 pasien memenuhi, maka skor 5
6. Bila ditemukan 2 pasien memenuhi, maka skor 0

Skor
utk EP 10 5 0
21
100% 80% 20%
 Instrumen SNARS Ed 1
Telusur
RDOWS Skor : 0 / 5 / 10
Sasaran Nilai : %
Std Materi
(Wawancara)
Std.
Misalnya Surveior memberi skor 4 EP seperti ini : Nilai: 15:20 = 75,00 %
ARK.1.3
EP.1 1. Pimpinan RS Regulasi : pemberian Regulasi RS :
2. Staf Admisi informasi kepada • Kebijakan/ panduan
Rawat Inap penundaan /
pasien bila akan terjadi
dan Rawat penundaan/kelambatan kelambatanpelayana 10
Jalan pelayanan, dicatat n atau pengobatan
• Prosedur pemerian
3. Tim PPA
informasi
EP. 2 4. Pasien Pemberian informasi,
• Dokumen
pencatatan .. 5
implementasi :
Rekam medis

Bab ARK : 23 Standar & 100 Elemen Penilaian.

Total skor EP=825 Capaian Nilai Bab ARK : 825 / 1000 = 82,50 %
 PENENTUAN KELULUSAN RS
DALAM AKREDITASI RS

BILA TAK
PENILAIAN OLEH ADA PERBEDAAN DIUMUM
KONSILOR KAN
PENILAIAN 0LEH
SURVEIOR (MELALUI
SISTEM IT KARS. BILA ADA
(DI UPLOAD PERBEDAAN
KONSILOR TIDAK DIUMUM
DALAM SISTEM DEWAN
TAHU NAMA RS KAN
I.T KARS PENILAI
DAN
SURVEIORNYA)

23
 Nilai Bab

Nilai
utk Bab
%
100% 80% 60% 20%

Remedial :
*Hospital may proceed for remedial (re-survei) 3 – 6 months, for
Chapters that has minimal 60 % or more
*Hospital may wave this process, than accreditation status will applied.
Program Chapter Status Criteria

1. Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) Paripurna 15 Ch

2. Akses ke Rumah Sakit dan Kontinuitas Excellence @>80%
Pelayanan (ARK)
3. Hak Pasien dan Keluarga (HPK)
4. Asesmen Pasien (AP) 12 Ch
5. Pelayanan dan Asuhan Pasien (PAP) @>80%
Utama
6. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)
Advance 3 Ch @ >
Regular

7. Pelayanan Kefarm & Penggunn Obat(PKPO)

8. Manajemen Komunikasi dan Edukasi (MKE) 20%
9. Peningkatn Mutu &Keselmtn Pasien (PMKP)
10. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) 8 Ch @ >
11. Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS) Madya 80%
12. Manajemen Fasilitas &Keselamatan (MFK) Intermediate 7 Ch @ >
13. Kompetensi & Kewenangan Staf (KKS)
14. Manajemen Informasi dan Rekam Medis 20%
(MIRM) 4 Ch @ >
15. Program Nasional
16. Integrasi Pendidikan Kesehatan dalam Dasar 80%
Pelayanan RS (IPKP) Basic 11 Ch
@>20%
1. Hak Pasien dan Keluarga (HPK)
Perdana 2. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) Perdana 4 Ch @ >
/Khusus 3. Kompetensi & Kewenangan Staf (KKS) Beginner 80% 25
4. Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)
26
 Laporan Survei

Sta EP Elemen Self Surveyor Assessment Councilor Assessment

nd Penilaian Assess
ar Measurable
ment
Elements
Sko Fakta dan Rekomend Skor Fakta Rekomend Pesan
r Analisis asi dan asi untuk
Facts- Recomme Analisis Recomme Surveyor
Skor Analysis ndation Facts- ndation Notes for
Analysis Surveyor

PAP. 1 Rencana
2. pelayanan
diintegrasikan dan
dikoordinasikan
diantara berbagai
unit kerja dan
pelayanan (lihat
juga APK.2, EP 3)
2 Pelaksanaan
pelayanan
terintegrasikan
dan 27
terkoordinasikan
antar unit kerja,
 BAB 1. AKSES KE RUMAH SAKIT DAN KONTINUITAS
PELAYANAN (ARK)

No Standar Elemen No Standar Elemen

Penilaian Penilaian
1 ARK.1. 6 14 ARK.4.1 2
2 ARK.1.1. 5 6
15 ARK.4.2.
3 ARK.1.2. 4
16 ARK.4.2.1 4
4 ARK.1.3 2
17 ARK.4.3. 4
5 ARK.2 7
18 ARK.4.4 5
6 ARK.2.1 4
3 19 ARK.4.4.1 3
7 ARK.2.2
8 ARK.2.3 4 20 ARK.5. 4
9 ARK.3 2 21 ARK.5.1 5
10 ARK.3.1 6 22 ARK.5.2 4
11 ARK.3.2 4 23 ARK 6. 4
12 ARK.3.3 8 23 Std 100 EP
13 ARK. 4. 4
28
1. ARK
2. AP
3. PAP
4. KKS
5. TKRS

29
dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM, MHKes
Komisi Akreditasi Rumah Sakit

30