Anda di halaman 1dari 57

LAPORAN PENDAHULUAN

HALUSINASI

A. PENGERTIAN
Halusinasi merupakan gangguan persepsi dimana klien mempersepsikan
sesuatu yang sebenarnya tidak terjadi. Suatu penerapan panca indra tanpa ada
rangsangan dari luar (Maramis, 1998)
Sedangkan menurut Wilson de Kneil halusinasi adalah persepsi tentang
objek bayangan dan sensasi yang timbul tanpa stimulus eksternal. Halusinasi
merupakan salah satu gejala yang sering ditemukan pada klien dengan
gangguan jiwa. Halusinasi sering diidentikkan dengan skizofrenia. Dari
seluruh klien skizofrenia 70% diantaranya mengalami halusinasi. Gangguan
jiwa lain yang sering juga disertai dengan gejala halusinasi adalah gangguan
manik depresif dan delirium.
Halusinasi merupakan salah satu respon maladaptif individu yang berada
dalam rentang respon Neurobiologi (Stuart dan Laria, 2001). Ini merupakan
respon persepsi paling maladaptif. Jika klien yang sehat persepsinya akurat,
mampu mengidentifikasi dan menginterpretasikan stimulus berdasarkan
informasi yang diterima melalui panca indra (pendengaran, penglihatan,
penghidu, pengecapan dan perabaan). klien dengan halusinasi
mempersepsikan suatu stimulus panca indra walaupun sebenarnya stimulus
tersebut tidak ada.

RESPON ADAPTIF RESPON MALADAPTIF

Pikiran logis Distorsi pikiran Gangguan pikiran/delusi


Persepsi akurat Ilusi Halusinasi
Emosi konsisten dengan pengalaman Reaksi emosi berlebih Sulit berespon emosi
Perilaku sesuai atau kurang Perilaku disorganisasi
Berhubungan sosial Perilaku aneh/tidak biasa Isolasi sosial
Menarik diri
(Rentang Respon Neurobiologis Stuart dan Laria, 2001 : 402)
B. TANDA DAN GEJALA
Tanda dan gejala halusinasi penting perlu diketahui oleh perawat agar dapat
menetapkan masalah halusinasi ,antara lain :
1. Berbicara, tertawa dan tersenyum sendiri
2. Bersikap seperti mendengarkan sesuatu
3. Berhenti berbicara sesaat ditengah-tengah kalimat untuk mendengarkan
sesuatu.
4. Disorientasi
5. Tidak mampu atau kurang konsentrasi
6. Cepat berubah pikiran
7. Alur pikir kacau
8. Respon yang tidak sesuai
9. Menarik diri
10. Suka marah dengan tiba-tiba dan menyerangorang lain tanpa sebab
11. Sering malamun

C. FASE HALUSINASI MENURUT STUART DAN LARIA, 2001 : 424

FASE HALUSINASI KARAKTERISTIK PERILAKU KLIEN


Fase I : Comforting Klien mengalami - Tersenyum, tertawa yang
Ansietas sedang ansietas, kesepian, rasa tidak sesuai
Halusinasi- bersalah dan takut, - Menggerakkan bibir tanpa
Menyenangkan mencoba untuk suara
“Menyenangkan” berfokus pada pikiran - Pergerakan mata yang
yang menyenangkan cepat
untuk meredakan - Respon verbal yang lambat
Ansietas. - Diam, dipenuhi rasa yang
Individu mengenali mengasyikkan
bahwa pikiran-pikiran
dan pengalaman sensori
berada dalam kendali
kesadaran jika ansietas
dapat ditangani (non
psikotik)
Fase II : Condemning Pengalaman sensori - Meningkatkan tanda-tanda
Ansietas berat menjijikan dan sistem saraf otonom akibat ansietas
Halusinasi menjadi menakutkan klien lepas ( Nadi, RR, TD)
menjijikkan. kendali dan mungkin - penyempitan kemampuan
“Menyalahkan” mencoba untuk untukkonsentrasi
mengambil jarak - Asyik dengan pengalaman
dirinya dengan sumber sensori dan kehilangan kemampuan
yang dipersepsikan. membedakan halusinasi dan realita
Klien mungkin
mengalami
dipermalukan oleh
pengalaman sensori dan
menarik diri dari orang
lain.
Psikotik Ringan.
Fase III : Controlling Klien berhenti atau - Lebih cenderung mengikuti
Ansietas berat menghentikan petunjuk halusinasinya
Pengalaman sensori perlawanan terhadap - Kesulitan berhubungan
menjadi berkuasa halusinasi dan dengan orang lain
“Mengendalikan” menyerah pada
halusinasi tersebut. Isi - Rentang perhatian hanya
halusinasi menjadi dalam beberapa menit atau detik
menarik,klien mungkin - Gejala fisik Ansietas berat,
mengalami pengalaman berkeringat, tremor, tidak mampu
kesepian jika sensori mengikuti petunjuk
halusinasi berhenti.
Psikotik.

Fase IV : Conquering Pengalaman sensori - Perilaku teror akibat panik


panik menjadi mengancam - Potensial suicide atau
umumnya menjadi jika klien mengikuti homocide
melebur dalam perintah halusinasi. - Aktivitas fisik
halusinasinya. Halusinasi berahir dari merefleksikan isi halusinasi seperti
beberapa jam atau hari perilaku kekerasan, agitasi, menarik diri,
jika tidak ada intervensi katatonia
terapiutik. - Tidak mampu merespon
Psikotik Berat. terhadap perintah yang kompleks
- Tidak mampu merespon >
1 orang

D. MACAM - MACAM HALUSINASI


Halusinasi dibagi menjadi 7 jenis, meliputi
1. Halusinasi Pendengaran
→ Mendengar suara-suara atau kebisingan, paling sering suara orang.
Suara bising mulai dari yang kurang jelas sampai kata-kata yang jelas
berbicara tentang klien, bahkan sampai ke percakapan lengkap antara 2
orang atau lebih tentang orang yang mengalami halusinasi. Dalam
pikiran yang terdengar adalah perkataan bahwa pasien disuruh untuk
melakukan sesuatu kadang dapat membahayakan.
2. Halusinasi Penglihatan
→ Stimulus visual dalam bentuk penglihatan kilatan cahaya, gambar
geometris, gambar kartoon, bayangan yang rumit atau kompleks.
Bayangan bisa menyenangkan atau menakutkan seperti melihat
monster.
3. Halusinasi Penghirup/bau
→ Membaui bau-bauan tertentu seperti bau darah, urin atau feses.
Umumnya bau yang tidak menyenangkan. Halusinasi ini sering terjadi
akibat stroke, tumor, kejang, dimensia.
4. Halusinasi Pengecapan
→ Individu merasa mengecap suatu rasa dalam mulutnya, misalnya
merasa mengecap rasa darah, urin atau feses.
5. Halusinasi Perabaan
→ Mengalami nyeri atau ketidaknyamanan tanpa stimulus yang jelas.
Rasa tersetrum listrik yang datang dari tanah, benda mati atau orang
lain.
6. Halusinasi Chenesthetic
→ Merasakan fungsi tubuh seperti aliran darah di vena atau arteri,
pencernaan makanan atau pembentukan urine.
7. Halusinasi Kinesthetik
→ Merasakan pergerakan sementara berdiri tanpa bergerak.
(Stuart dan Laria, 1998)

E. ETIOLOGI
Seseorang yang mengalami halusinasi beranggapan bahwa sumber atau
penyebab halusinasi berasal dari lingkungannya, padahal rangsangan primer
halusinasi adalah kebutuhan perlindungan diri secara psikologis, padahal
rangsangan primer halusinasi adalah kebutuhan perlindungan diri secara
psikologis, terhadap kejadian traumatik sehubungan dengan rasa bersalah, rasa
sepi, rasa marah, dan rasa takut ditinggalkan oleh yang dicintainya.
Tidak dapat meninggalkan dorongan ego, pikiran dan perasaan sendiri
secara umum dapat dikatakan segala sesuatu yang mengancam harga diri dan
kebutuhan keluarga. Penyebab terjadinya halusinasi ancaman terhadap harga
diri dan kebutuhan keluarga meningkatkan kecemasan.

F. PROSES KEPERAWATAN
1) Pengkajian
Pada tahap ini ada beberapa faktor yang perlu di eksplorasi baik pada klien
sendiri maupun keluarga berkenaan dengan kasus halusinasi yang meliputi
:
 Faktor predisposisi
a. Faktor Genetis
Telah diketahui bahwa secara genetis schizofienia diturunkan
melalui kromosom-kromosom tertentu. Namun demikian,
kromosom yang ke beberapa yang menjadi faktor penentu
gangguan ini sampai sekarang masih dalam tahap penelitian.
Diduga kromosom schizofrenia ada kromosom gangguan dengan
kontribusi genetis tambahan nomor 4, 8, 15 dan 22 (Buchanan dan
Carpenter, 2000)
b. faktor biologis
adanya gangguan pada otak menyebabkan timbulkan respon
neurobiologikal maladaptif.peran pre frontal dan limbik cortices
dalam regulasi stres berhubungan dengan aktivitas dopamin. Saraf
pada pre frontal penting untuk memori,penurunan neuro pada area
ini dapat menyebabkan kehilangan asosiasi.
c. Faktor presipitasi Psikologis
1. Keluarga, pengasuh, lingkungan
2. Pola asuh anak tidak adequat
3. Pertengkaran orang tua, penganiayaan, tidak kekerasan
d. Sosial Budaya
1. Kemiskinan
2. Konflik sosial budaya, peperangan, kerusuhan
 Faktor presipitasi
a. Biologi
- Berlebihnya proses informasi pada sistem syaraf yang
menerima dan memproses informasi di thalamus dan frontal
otak.
- Mekanisme penghantaran listrik di syaraf terganggu
(mekanisme gathing abnormal)
b. Stress lingkungan
c. Gejala-gejala pemicu seperti kondisi kesehatan,
lingkungan, sikap, dan perilaku
(Stuart dan Laria, 2001 : 416)
Gejala-gejala pemicu seperti : kondisi kesehatan, lingkungan, sikap
dan perilaku
 Kesehatan Meliputi :
- Nutrisi yang kurang
- Kurang tidur
- Ketidakseimbangan irama sirkardian
- Kelelahan
- Infeksi
- Obat-obat sistem syaraf pusat
- Kurangnya latihan
- Hambatan untuk menjangkau pelayanan kesehatan
 Lingkungan meliputi :
- Lingkungan yang memusuhi, kritis
- Misalnya di rumah tangga
- Kehilangan kebebasan hidup
- Perubahan kebiasaan hidup, pola aktifitas sehari-hari
- Kesukaran dalam berhubungan dengan orang lain
- Isolasi sosial
- Kurangnya dukungan sosial
- Tekanan kerja (kurang ketrampilan dalam bekerja)
- Stigmasisasi
- Kemiskinan
- Kurangnya alat transportasi
- Ketidakmampuan mendapat pekerjaan
 Sikap atau perilaku :
- HDR
- Tidak PD (Putus Asa)
- Merasa gagal
- Kehilangan kendali diri (demoralisasi)
- Merasa punya kekuatan >> dengan gejala tersebut
- Tidak dapat memenuhi kebutuhan spiritual atau merasa
malang
- Bertindak seperti orang lain dari segi usia atau budaya
- Rendahnya kemampuan sosialisasi
- Perilaku agresif
- Perilaku kekerasaan
- Ketidakadekuatan pengobatan
- Ketidakadekuatan penanganan gejala
 Mekanisme Koping
Mekanisme yang sering digunakan klien dengan halusinasi meliputi :
a. Regresi : menjadi malas beraktifitas sehari-hari
b. Proyeksi : mencoba menjelaskan gangguan persepsi dengan
mengalihkan klien
c. Menarik diri : sulit mempercayai orang lain dan asyik dengan
stimulus internal
d. Keluarga mengingkari masalah yang dialami oleh klien
 Perilaku
Perilaku klien yang mengalami halusinasi tergantung jenis
halusinasinya. Untuk validasi tentang halusinasi diperlukan :
a. Isi halusinasi yang dialami klien
b. Waktu dan frekuensi halusinasi
c. Situasi pencetus halusinasi dan peristiwa sebelum halusinasi
muncul
d. Respon klien; menentukan sejauh mana halusinasi yang telah
mempengaruhi klien
 Masalah keperawatan yang mungkin muncul
a. Resiko tinggi tindakan kekerasaan yang diarahkan pada diri, orang
lain dan lingkungan
b. Halusinasi dengar atau lihat
c. Perubahan proses pikir : Waham
d. Penatalaksanaan regimen terapiutik yang tidak efektif, ketidak
mampuan
2) Diagnosa Keperawatan
a) Resiko tinggi tindakan kekerasaan yang diarahkan pada lingkungan
yang berdasarkan halusinasi pendengaran dan penglihatan.
b) Halusinasi dengar atau lihat yang berdasarkan isolasi sosial : MD
c) Perubahan proses pikir : Waham yang berdasarkan HDR kronis
d) Penatalaksanaan regimen terapiotik yang tidak efektif, ketidak
mampuan yang berdasarkan koping keluarga tidak efektif

3) Perencana Dan Intervensi

Tgl/ No Dx Tindakan Keperawatan Untuk Pasien Tindakan Keperawatan untuk


keluarga
SP 1 SP 1
1. Mengidentifikasi jenis 1. Menjelaskan masalah yang
halusinasi pasien dirasakan keluarga dalam
2. Mengidentifikasi isi halusinasi merawat pasien
3. Mengidentifikasi waktu 2. Menjelaskan pengertian,
halusinasi pasien tanda dan gejala halusinasi,
4. Mengidentifikasi frekuensi dan jenis halusinasi yang
halusinasi pasien dialami pasien serta proses
5. Mengidentifikasi situasi yang terjadinya
menimbulkan halusinasi 3. Menjelaskan cara merawat
6. Mengidentifikasi respon pasien pasien dengan halusinasi
terhadap halusinasi
7. Mengajarkan pasien
menghardik halusinasi
8. Menganjurkan pasien
memasukkan cara menghardik
halusinasi dalam jadwal
kegiatan
SP 2 SP 2
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan 1. Melatih keluarga
harian pasien mempraktekkan cara merawat
2. Melatih pasien mengendalikan pasien dengan halusinasi
halusinasi dengan bercakap- 2. Melatih keluarga melakukan
cakap dengan orang lain cara merawat langsung pasien
3. Menganjurkan pasien halusinasi
memasukkan dalam jadwal
kegiatan harian
SP 3 SP 3
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan 1. Membantu keluarga membuat
harian pasien jadwal aktivitas di rumah
2. Melatih pasien mengendalikan termasuk minum obat
halusinasi dengan melakukan (dischange planning)
kegiatan (kegiatan yang biasa 2. Menjelaskan follow up pasien
dilakukan pasien dirumah) setelah pulang
3. Menganjurkan pasien
memasukkan dalam jadwal
kegiatan harian
SP 4
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan
harian pasien
2. Memberikan pendidikan
kesehatan tentang penggunaan
obat secara teratur
3. Menganjurkan pasien
memasukkan dalam jadwal
kegiatan harian

POHON MASALAH
Kerusakan Komunikasi
Resiko mencederai diri,
Bicara, tersenyum, tertawa sendiri
Konsentrasi mudah berubah, kekacauan arus orang lain dan
pikir
likgkungan
Perubahan Proses Pikir Mendengar bisikan yang
Arus,Bentuk, Isi menyuruh untuk
membunuh/ dibunuh
Mempengaruhi neurotransmitter otak

Prubahan Persepsi sensori :


Halusinasi
Stimulus SSO ,Internal meningkat, eksternal menurun

Tidak peduli dengan lingkungan sekitar


Merangsang
keluarnya zat
Halusinogen
Fokus pada diri sendiri

HDR

Koping Maladaptif

Stress Psikologis

Faktor Predisposisi FaktorPresipitasi


Kepribadian Introvet Bicara nglantur
Pendiam, pemalu Melakukan tindakan yang tidak biasa
Klien sulit tidur
Merasa dibisiki setan ditelinganya
Klien akan membunuh penjual pisau

erasa
dibisiki
BAB III
TINJAUAN KASUS

Ruang Rawat : Panti Atmo Waluyo Tanggal dirawat : 14 November 2005


Pasuruan
I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Ny. R
Umur : 32 tahun
Alamat : Ds. Mangunsari
Pekerjaan :-
Informan : Rekam medik dan wawancara dengan klien
Tanggal pengkajian : 14 Juni 2005
No. Rekam medis : 000381

II. ALASAN MASUK


Subyektif (klien)
Klien mengatakan dia tidak ingat saat dibawa ke Panti Rehabilitasi Atmo
Waluyo. Seingatnya dia disuruh mengikuti terapi oleh keluarganya
Obyektif (rekam medik)
Klien selalu diam dan berperilaku aneh
Masalah Keperawatan:
- Perubahan proses pikir
- Resiko perilaku kekerasan

III. FAKTOR PRESIPITASI/RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG


Klien pernah ikut orang lain dan bekerja di pabrik genteng, dihamili oleh
temannya. Karen mali klen menceburkan diri ke dalam sumur, namun
ketehuan dan ditolong oleh tetangganya sejak saat itu klien menjadi
pendiam dan berperilaku aneh sebelum dibawa ke RSJ Menur Surabaya.
Kemudian dipindahkan ke RSJ Lawang dan terakhir kali klien dipindahkan
ke Panti Rehabilitasi Eks Psikotik Atmo Waluyo pada tanggal 14 Desember
2000.
Masalah Keperawatan: - Koping individu tidak efektif
- Kurang pengetahuan keluarga

IV. FAKTOR PREDISPOSISI


A. Riwayat Penyakit Lalu
1.Klien tidak pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu
2.Klien pernah dirawat di RSJ Menur Surabaya dan RSJ Lawang, tetapi
karena klien belum sembuh akhirnya dia dipindahkan ke Panti
Reahabilitasi Atmo Waluyo untuk mendapatkan perawatan jangka
panjang.
3.Selama proses pertumbuhannya klien tidak pernah mengalami
penyakit fisik(gangguan tumbuh kembang)
B. Riwayat Psikososial
1.Klien mempunyai pengalaman yang tidak menyenangkan dengan
keluarganya maupun dengan pergaulannya. Klien tinggal dirumah
bersama ayah dan ibunya dengan disiplin yang tinggi. Klien sering
dimarahi dan dikekang terus sehingga klien merasa tertekan dan tidak
bebas, bahkan terkadang ayah dan ibunya jika ada nasalah juga sering
bertengkar.
Masalah Keperawatan : Koping keluarga dan individu tidak efektif
2.Sedangkan dalam pergaulannya klien mengatakan jika diluar rumah
dia merasa bebas dan kebanyakan temannya adalah laki-laki. Dia juga
mengaku kalau pernah melakuakan hubungan seksual dengan
temannya sebelum peristiwa kehamilan ini terjadi.
Masalah Keperawatan: - Koping individu tidak efektif
- Resiko tinggi terhadap cidera
3.Pengalaman masa lalu klien yang tidak menyenangkan yaitu
psikososial dihamili oleh temannya tetapi temannya tersebut tidak mau
bertanggung jawab, karena itu dia depresi dan akhirnya mengambil
jalan pintas yaituy bunuh diri.
Masalah Keperawatan : - Koping individu tidak efektif
- Resiko tinggi terhadap cidera
4.Kesan kepribadian klien sebenarnya adalah extrovet, akan tetapi karena
masalah yang menimpanya dia menjadi depresi dan sering berdiam
diri
Masalah Keperawatan: - Perubahan proses pikir
- Resiko tinggi terhadap cidera
C. Riwayat Penyakit Keluarga
Dari anggota keluarga klien ada yang mengalami gangguan jiwa yaitu 2
orang tapi kedua orang tersebut nasih saudara jauh. Klien mengatakan
kalau mereka masih sepupunya, yitu H dan A keduanya adalah saudara
kandung. H mulai dirawat dengan alasan dia sering bicara sendiri
sedangkan A dirawat karena dia sering kejang, jika kambuh saat berjalan
bola matanya selalu mengarah jeatas dan yang terlihat hanya
konjungtivanya saja. Oleh perawat Panti keduanya diberikan obat
Diazepam. Klien dan kedua sepupunya juga tahu kalau mereka bertiga
adalah saudara dan sama-sama dirawat di Panti Atmo Waluyo
Masalah Keperawatan: Koping keluarga tidak efektif

V. STATUS MENTAL
1. Dilihat dari pakaian klien di panti, pakaian tersebut sesuai dengan usia
klien. Pakaian tersebut sudah dipilihkan oleh petugas panti. Klien tidak
pernah menolak baju yang telah dipilihkan dan klien juga tidak
mempunyai keinginan untuk memilih sendiri pakaian yang akan di
pakai. Dari segi penampilan dari ujung rambut sampai ujung kaki
penampilan klien tidak rapi. Rambut klien sring acak-acakan dan
penempatan baju pada bahi sering tidak tetap.
Masalah Keperawatan: Defisit perawatan diri
2. Kesadaran
a. Kwantitatif : Composmentis
b. Kwalitatif : Berubah
3. Disorientasi
Klien dapat mengenal tempat dan orang, dia tahu dimana dia sekarang
dan dia bisa mengenal baik orang-orang yang kenal dengan dia. Dia juga
mengetahui dan mengenali perawat yang telah merawatnya, akan tetapi
dia mengalami diorientasi waktu. Apabila klien ditanya tentang jam, hari
maupun tanggal, bulan dan tahun dia selalu mengatakan lupa.
4. Aktifitas Motorik/Psikomotor
Hiperkinesa/hiperaktivitas: Klien sering berjalan mondar-mandir sambil
bernyanyi dan berteriak serta sulit diam
Tik : Klien selalu mengerakkan tangan kanan pada otot sekitar siku
secara terus menerus apabila dajak berbicara
Gaduh gelisa katatonik : Klien selalu mengerakkan siku kanan seperti
gerakan menghindari sesuatu padahal tidak ada stimulus dari luar
Masalah keperawatan : - Resiko tinggi terhadap cidera
- Perubahan kelelahan fisik
5. Afek emosi
Inadequat : klien mempunyai afek emosi yang tidak sesuai dengan
stimulus yang ada, misalnya: apabila da dia ditanya tentang riwayat
hidupnya yang kurang menyenangkan, ekspresi wajahnya tidak sedih
tetapi gembira
Tumpul : Klien hanya mau merespon apabila ada stimulus emosi yang
kuat, misalnya: pada waktu dipanggil klien mau menjawab jika suara
tersebut keras atau dengan sentuhan.
Masalah Keperawatan: - Perubahan persepsi sensori
- Resiko proses fikir
6. Persepsi
Klien pernah mengalami halusinasi, klen pernah mendengar hal-hal
aneh yang disertai suara ular yang menyuruh klien agar dapat mengikuti
seperti apa yang diperintahkan, tetapi sekarang suara-suara tersebut
sudah agak berkurang.
Masalah Keperawatan : - Perubahan persepsi sensori
- Resiko tinggi terhadap cidera
7. Proses pikir
a.Arus Pikir
Inkiheren, Flight of idea, Irrelevansi
Pada saat diajak berbicara, klien mengungkapkan kalimatnya denga
cepat dan dengan volume suara yang rendah. Apabila berbicara sering
meloncat dari satu topik ke topik lainnya dan apabila tidak diluruskan
kalimatnya tidak sampai pada tujuan. Terkadang susunan kalimatnya
tidak berbentuk sehingga sulit dipahami dan kadang-kadang
ucapannya tidak berhubungan dengan hal yang dibicarakan
Masalah Keperawatan : Perubahan proses berpikir
b.Isi pikir
Rendah diri, Waham kejaran
Klien mengatakan bahwa dia sering menyalahkan diri sendiri tentang
peristiwa yang menimpany. Sebab menurut dia, semua peristiwa yang
terjadi padanya adalah karena ulahnya sendiri. Selaian itu dia juga
merasa bahwa dia selalu dikejar-kejar oke mahluk yang menyerupai
ular yang menyuruh klien agar mengikuti perintahnya.
Masalah Keperawatan : - Perubahan sensori – persepsi
- Ansietas
- Resiko tinggi cidera
c.Bentuk pikir
Nonrealistik: Klien tidak berpikir sesuai dengan kenyataan, pada saat
mengatakan dia pernah dijumpai ular yang berwarna-warni (merah,
hitam, putih biru)
Masalah Keperawatan : Perubahan proses pikir
8. Memori
Gangguan daya ingat jangka pendek: Klien tidak dapat mengingat nama
perawat dan identitas perawat yang berkenalan dengannya 2 hari yang
lalu. Klien juga tidak ingat kegiatan apa saja yang telah dilakukan
selama 1 minggu terakhir. Klien juga lupa kapan dia pernah
membersihkan rambutnya.
Masalah Keperawatan: - Gangguan proses pikir
-Kurang perawatan diri
9. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung
Klien dapat menjelaskan kembali pembicaraan dan klien juga dapat
melakukan perhitungan sederhana (penambahan dan pengurangan).
Akan tetapi klien tidak dapat melakukan perhitungan perkalian dan
pembagian.
Masalah keperawatan: Perubahan proses pikir
10. Kemampuan Penilaian
Gangguan ringan: Apabila klien diberikan kesempatan untuk memilih
antara mandi dulu atau makan dulu, dia lebih memilih mandi dulu
dengan alasan badannya akan kelihatan lebih bersih, lebih cantik dan
tidak terasa gatal.
Masalah Keperawatan: -
11. Daya Tilik Diri/insight
Klien menyalahkan dirinya sendirimengenai peristiwa yang terjadi
padanya sampai saat inipun dia masih merasa bersalah.
Masalah keperawatan: - Perubahan proses pikir
- Ansietas
- Resiko tinggi terhadap cedera
12. Interaksi selama Wawancara
Kontak mata kurang : Pada saat diajak berbicara, kepala klien selalu
menunduk, mata klien selalu menatap ke bawah dengan alasan
malusetiap diajak berbicara.
Masalah Keperawatan: - Perubahan sensori-persepsi
- Ansietas
VI. FISIK
1. Keadaan Umum : - Klien tampak mondar mandir
- Keadaan baik
- Kesadaran : compos mentis
- GOS : 4-5-6
2. Tanda-tanda Vital : TD, 110/70 mmHg N:80x/menit S : 36,5oC
P:18x/menit
3. Ukur : TB = 153 cm, BB = 46 kg BB Naik
4. Keluhan fisik : klien mengatakan pusing
5. Pemeriksaan fisik :
a. Kepala : rambut klien lurus dan warnanya agak kemerahan, tetapi
agak acak-acakan, telinga simetris.
b. Leher : tidak ada pembesaran vena jugularis
c. Dada/thorax : bentuk simetris, normal chert, tidak ada deviasi
trachea
d. Abdomen : tidak ada nyeri maupun supel
e. Genetalia : tidak berkaji
f. Ekstrimitas : kekuatan otot
Masalah keperawatan : - defisit perawatan diri
- ansietas
- gangguan pola tidur
- resiko tinggi cedera

VII. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL


1. Konsep diri :
a. Citra tubuh : klien mempunyai persepsi yang baik dengan tubuhnya.
Hal ini dibuktikan dengan klien mengatakan bahwa dia sudah puas
dengan kondisi tubuhnya saat ini. Bagian tubuh yang paling
disukainya adalah mata, tangan dan perut.
b. Identitas diri : klien sebenarnya menyadari kalau dia adalah seorang
perempuan. Akan tetapi dia tidak puas dengan statusnya dan merasa
tidak berguna karena apa yang dia lakukan menurutnya menyerupai
laki-laki. Klien mengatakan sebelum dirawat dia pernah bekerja di
pabrik genteng dan dia puas dengan pekerjaan tersebut.
c. Peran : klien mengatakan di dalam keluarga dia menjadi anak yang
penurut dan dia sering disuruh ibunya untuk membantu pekerjaan
rumah dan dia mematuhinya.
d. Ideal diri : klien mengatakan bahwa dia sudah merasa puas dengan
kondisi tubuhnya sekarang. Dia berharap bawah sebagai anak
seharusnya lebih disayangi oleh kedua orang tuanya dan tidak
dimarahi terus-menerus. Dan terhadap pekerjaannya di pabrik
genteng dia sudah merasa puas. Klien juga berharap agar penyakit
yang diderita olehnya segera sembuh sehingga dia segera keluar dari
panti.
e. Harga diri : hubungan klien dengan keluarga tidak begitu baik.
Terutama dengan sikap ayahnya yang keras dan kasar. Apabila klien
bersikap salah oleh ayahnya selalu dipukul. Sedangkan dengan
temannya, klien bergaul sangat baik, terutama dengan teman laki-
lakinya. Sedangkan orang lain menilai dia sebagai sosok yang
energik. Tetapi ada juga temannya yang merasa iri dan tidak suka
dengan kehidupannya.
Masalah keperawatan : - gangguan konsep diri (identitas diri dan harga
diri).

2. Genogram

Keterangan :

= Laki-laki

= Perempuan

= Meninggal

= Pasien

= Tinggal serumah
3. Hubungan sosial
a. Orang berdekat : dalam kehidupannya, orang terdekat klien adalah
kepadanya klien selalu mengungkapkan permasalahannya, tempat
mengadu dan bertukar pikiran dan apabila membutuhkan bantuan.
b. Pesan serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat : klien
mengatakan jarang mengikuti kegiatan di lingkungan masyarakat
karena klien selalu bekerja setiap hari. Sedangkan dip anti, klien
selalu mengikuti setiap kegiatan yang diadakan oleh panti,
misalnya : kerja bakti setiap hari jum’at.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain.
Klien mengatakan tidak ada masalah dalam pergaulannya dengan
orang lain dan teman klien sangat banyak (di rumah)
Sedangkan dip anti, klien jarang mempunyai teman karena klien
memang suka menyendiri dan mondar mandir sendiri. Dia tidak mau
tahu siapa orang yang ada didekatnya.
Masalah keperawatan : - Gangguan pola interaksi sosial
- Resiko tinggi terhadap cedera
4. Spiritual dan Kultural
a. Nilai dan keyakinan
Klien mengatakan bahwa menurut agama sakit jiwa itu dilarang dan
menurut norma budaya sakit jiwa itu dipandang rendah. Begitu juga
menurut masyarakat setempat, gangguan jiwa juga dipandang
rendah.
b. Konflik nilai/keyakinan/budaya
Klien mengatakan bahwa dia setuju dengan pendapat dan pandangan
agama. Sehingga dia ingin cepat sembuh dan keluar dari panti.
Tetapi dia tidak setuju dengan pandangan norma budaya. Karena dia
takut setelah nanti kembali ke keluarganya, semua tetangganya akan
menyisihkan dia karena pernah menderita sakit jiwa.
c. Kegiatan ibadah
Klien mengatakan saat di rumah dia selalu
menjalankan ibadahnya (sholat 5 waktu) dengan baik akan tetapi
jarang berjamaah. Pendapat klien tentang ibadah sangat penting
karena akan mendapatkan pahala. Sedangkan waktu dip anti klien
tidak pernah sholat dengan alasan tidak mempunyai mukena karena
telah dibuang oleh temannya, tetapi klien selalu mengikuti kegiatan
yang diadakan oleh panti, misalnya pengajian.
Masalah keperawatan : - Koping individu tidak efektif
- Perubahan proses berfikir

VIII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG


Ketika makan, BAB/BAK, mandi maupun berpakaian/berhias, semua
aktifitas klien dilakukan dengan bantuan minimal oleh perawat. Semua
harus disuruh untuk melakukannya, jika tidak disuruh, klien tidak
melakukan kegiatan.
ADL (aktifitas sehari-hari)
1.a. - Makanan di rumah
 Klien mengatakan dia makan 3x sehari sebanyak 1 piring cukup,
dengan lauk yang berganti-ganti (kadang tahu-tempe, kadang telor)
Klien cukup suka dengan lauk yang ada dan cara makannya biasa,
yaitu dengan piring dan sendork.
 Setelah makan, peralatannya langsung dibersihkan.
- Makan di panti
 Klien mengatakan dia makan 4x sehari dengan menu yang selalu
ganti tiap harinya dan klien menerima apa adanya.
Makanan ditempatkan dibaki makan. Klien makan dengan sendok.
 Setelah makan, peralatannya ditumpuk dan dibersihkan oleh
petugas.
b.Klien sering membantu ibu petugas panti di dapur untuk menyiapkan
makanan di ruang makanan.
2. BAB/BAK
a. Ketika BAB/BAK klien selalu pergi ke kamar mandi tetapi
kotorannya tidak disiram sehingga menimbulkan bau yang tidak
sedap.
b. Klien selalu membersihkan dirinya secara mandiri. Sedangkan yang
merapikan pakaian petugas panti, klien hanya tinggal memakainya
saja.
3. Mandi
a. Klien mengatakan mandi sehari 3x di kamar mandi dengan memakai
gayung, tetapi klien jarang menyikat gigi, mencuci rambut dan
menggunting kuku. Sehingga kuku-kukunya terlihat hitam.
b. Sehabis mandi, klien selalu terlihat rapi dan tidak ada bau badan.
Tetapi jika sudah agak lama klien menjadi bau.
4. Berpaian
a. Klien mengatakan bahwa, pakain yang sedang dipakai oleh klien
sudah dipilihkan oleh petugas panti. Klien tidak pernah menolak
baju yang telah dipilihkan dan klien juga tidak mempunyai
keinginan untuk memilih sendiri pakaian tersebut. Dilihat dari
pakaian klien di panti, pakaian tersebut sudah sesuai dengan usia
klien.
b. Klien ganti baju setiap 2 hari sekali
c. Dari segi penampilan, dari ujung rambut penampilan klien tidak
rapi. Rambut klien sering acak-acakan dan penempatan baju pada
bahu sering tidak tepat.
5. Istirahat tidur
Tidur siang lama : 12.00 s/d 14.00
Tidur malam lama : 21.00 s/d 05.30
Aktivitas sebelum/sesudah tidur di rumah : mencuci baju sendiri.
Membersihkan rumah, tidur.
Aktivitas sebelum/sesudah tidur di luar rumah : klien jarang melakukan
aktivitas di luar rumah.
Masalah keperawatan : - Defisit perawatan diri
- Mekanisme koping inefektif
6. Penggunaan obat
a. Klien tidak mengetahui tentang penggunaan obat (frekuensi, jenis,
dosis) yang diketahui hanya waktu pemberiannya setiap dia merasa
pusing dia selalu minta diberikan obat dan cara pemberiannya
melalui oral. Klien juga mengatakan setiap selesai minum obat dia
selalu merasakan kantuk.
7. Pemeliharaan kesehatan
Perawatan lanjutan dari RSJ lawang dan klien masih belum sembuh total
dan membutuhkan perawatan jangka panjang.
Sedangkan sistem pendukung yang dimiliki oleh klien adalah
saudaranya yang berjumlah 5 orang.
8. Aktivitas didalam rumah
Klien selalu membantu ibunya dalam mempersiapkan makanan dan
menjaga kerapihan rumah, tetapi klien mencuci pakaiannya sendiri.
Klien tidak ikut dalam pengaturan keuangan karena yang mengatur
adalah ayah dan ibunya.
9. Aktivitas diluar rumah
Klien sering membantu ibunya belanja untuk keperluan sehari-hari di
pasar dengan menggunakan kendaraan umum dan klien juga pernah
disuruh ibunya untuk membayar listrik dan air di tempat pembayaran.
Masalah keperawatan : - Defisit perawatan diri
-Mekanisme koping inefektif
-Gangguan interaksi sosial
-Perubahan pola tidut
IX. MEKANISME KOPING
1. Klien jarang berbicara dengan orang lain selama di panti. Klien lebih
suka mondar-mandir sambil berbicara sendiri.
2. Klien tidak pernah berolahraga. Klien tidak pernah berolahraga
meskipun ada kegiatan olehraga bersama yang diadakan oleh panti.
3. Klien tidak mampu menyelesaikan masalah. Jika ada masalah berat klien
selalu stress.
4. Klien mempunyai reaksi lambat terhadap respon lingkungan
Masalah keperawatan : - Gangguan interaksi sosial
-Koping individu tidak efektif
-Gangguan persepsi-sensori
X. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
1. Masalah dengan dukungan kelompok
Ayah dan ibunya sudah meninggal dunia sewaktu dia masih SMP
2. Masalah berhubungan dengan lingkungan
Klien selalu merasa bebas apabila bersama dengan teman-temannya
terutama lawan jenis.
3. Masalah dengan pendidikan
Klien hanya dapat menyelesaikan pendidikannya hanya sampai kelas III
SMU.
4. Masalah dengan ekonomi
Klien tidak ada masalah dengan kebutuhan ekonominya, karena dia
sudah bekerja dan dia juga sering dibantu oleh saudaranya.
Masalah keperawatan : - Koping individu tidak efektif
- Resiko tinggi terhadap pola seksualitas

XI. KURANG PENGETAHUAN


Klien dan keluarga mengetahui tentang faktor presipitasi, koping dan obat-
obatan.
Masalah keperawatan : - Koping individu dan keluarga tidak efektif
- Regiment terapiutik tidak efektif

XII. ASPEK MEDIK


Diagnosa medik : tensi psikopat (sadistik dan melanggar norma)
Terapi medik : CPZ : 0-½-1
THD : 0-1-1
XIII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
1. Perubahan proses pikir
2. Koping individu tidak efektif
3. Kurang pengetahuan keluarga
4. Perubahan persepsi-sensori
5. Perubahan proses berfikir
6. Perubahan sensori-persepsi
7. Ansietas
8. Gangguan proses berfikir
9. Defisit (kurang) perawatan diri
10. Gangguan pola tidur
11. Gangguan konsep diri (identitas diri dan harga diri rendah)
12. Koping keluarga tidak efektif
13. Gangguan pola interaksi sosial
14. Resiko tinggi terhadap pola seksualitas
15. Resiko perilaku kekerasaan
16. Resiko terhadap cedera
17. Resiko kelelahan fisik

XIV. POHON MASALAH


Terlampir

XV. DIAGNOSA KEPERAWATAN


Resiko perilaku kekerasan berhubungan dengan perubahan persepsi sensori
halusinasi pendengaran.
Pohon Masalah

Defisit perawatan diri Kerusakan Resiko perilaku kekerasan


komunikasi

Perubahan proses
pikir

Perubahan persepsi sensori: halusinasi


auditorik

Menarik diri

Gangguan konsep diri: HDR

Koping individu inefektif

Koping keluarga inefektif

Presipitasi Predisposisi:
Regimen terapiutik inefektif - berduka disfungsional (kematian
ayah klien)
- pendidikan dari orang tuayang
keras dan disiplin
- kepribadian introvert
- kerusakan interaksi sosial

XIV. ANALISA DATA


No. DATA MASALAH
1. S: Perubahan persepsi sensori:
Klien mengatakan dulu pernah mendengar halusinasi dengar.
suara-suara agar mengikuti perintahnya.
O: (Rekam Medik)
- Klien tiba-tiba berlari karena merasa
ketakutan.
- Klien pernah marah-marah sendiri.
- Klien sering berteriak-teriak tanpa
alasan.
- Riwayat halusinasi saat masuk RSJ
pertama kali.
2. Resiko perilaku kekerasan.
S:
Klien mengatakan tidak suka jika ada
masalah.
O: (Rekam Medik)
- Klien pernah tersinggung dan
marah.
- Klien sering berjalan bolak-balik.
- Klien tampak gelisah, agitasi.
- Klien tampak takut.
3
Resiko terjadi cidera.

S:
- klien mengatakan mendengar suara-
suara yang menyuruhnya untuk
melakukan sesuatu tetapi klien lupa
disuruh untuk melakukan apa.
- Klien mengatakan selalu ingin
menghindar bila mendengar suara-suara
itu, dengan mondar-mandir dan
mengoceh sendiri kadang menyanyi
dengan suara keras.
- Klien mengatakan suara-suara itu
selalu terdengar bila klien sedang
melamun.
- Klien mengatakan bahwa walaupun
suara itu dihindari tetap terdengar.
O:
- Klien tampak mengoceh sendiri.
- Klien kadang terlihat mondar-
4. mandir.
- Klien tampak gelisah. Gangguan konsep diri
(harga diri rendah)
S:
- Klien mengatakan dirinya tidak
berguna.
- Klien mengatakan putus asa karena
dirinya tidak seperti yang diinginkan.
O:
- Klien tampak murung.
- Klien terkadang terlihat menyendiri.

Masalah Keperawatan:

1. Resiko perilaku kekerasan berhubungan dengan perubahan persepsi


sensori: halusinasi auditorik.
2. Perubahan proses piker berhubungan dengan perubahan persepsi sensori:
halusinasi auditorik.
3. Kerusakan komunikasi berhubungan dengan perubahan proses pikir.
4. Defisit perawatan diri berhubungan dengan perubahan persepsi sensori:
halusinasi auditorik.
5. Perubahan persepsi sensori halusinasi auditorik berhubungan dengan
menarik diri.
6. Menarik diri berhubungan dengan gangguan konsep diri: harga diri rendah.
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Klien: Nn. R

No. RM: 000381

Tgl. Dx. Keperawatan Tujuan Kriteria Hasil Intervensi


14 Juni Resiko perilaku Tujuan Umum: 1. Ekspresi wajah 1. Bina hubungan saling percaya
2005 kekerasan bersahabat. dengan mengungkapkan prinsip
Klien tidak
berhubungan 2. Menunjukkan rasa komunikasi terapiutik.
melakukan kekerasan
dengan perubahan senang. 2. Sapa klien dengan ramah baik
terhadap lingkungan.
persepsi sensori: 3. Ada kontak mata. verbal maupun non verbal.
Tujuan Khusus I:
halusinasi dengar. 4. Mau berjabat tangan. 3. Perkenalkan diri dengan sopan:

Klien mampu 5. Mau menyebut nama. a. Tanyakan nama lengkap

membina hubungan 6. Mau menjawab salam. klien dan nama panggilan yang

saling percaya. 7. Klien mau duduk disukai klien.


berdampingan dengan b. Jelaskan tujuan pertemuan.
perawat. c. Jujur dan tepati janji.
8. Mau mengutarakan d. Tunjukkan sifat empati dan
masalah yang dihadapi. menerima klien apa adanya.
e. Beri perhatian pada klien
dan perhatikan kebutuhan dasar
klien.
Tujuan Khusus II: 1. Klien dapat menyebutkan 1. Adakan kontak sering dan singkat
Klien dapat mengenal waktu, isi, frekuensi secara bertahap.
halusinasinya. timbulnya halusinasi. 2. Observasi tingkah laku klien
terkait dengan halusinasinya: bicara dan
tertawa tanpa stimulus.
3. Bantu klien mengenal
halusinasinya:
a. Jika menemukan klien yang
sedang halusinasi, tanyakan apakah
ada suara yang didengar.
b. Jika klien menjawab ada,
lanjutkan apa yang dikatakan.
c. Katakan bahwa perawat
percaya klien mendengar suara itu,
namun perawat tidak
mendengarnya.
d. Katakan bahwa klien lain
juga ada yang seperti klien.
e. Katakan bahwa perawat
akan membantu klien.
4. Diskusikan dengan klien:
a. Situasi yang menimbulkan /
tidak timbulnya halusinasi.
2. Klien dapat b. Waktu dan frekuensi
menguingkapkan perasaan terjadinya halusinasi.
terhadap halusinasinya. Diskusikan dengan klien apa yang
dirasakan jika terjadi halusinasi (marah,
takut, sedih, senang) dan seri kesempatan
mengungkapkan perasaan.
Tujuan Khusus III: 1. Klien dapat menyebutkan 1. Identifikasi bersama klien cara
Klien dapat tindakan yang biasanya tidakan yang dilakukan jika terjadi
mengontrol dilakukan untuk halusinasi (tidur, marah, menyibukkan
halusinasinya. mengendalikan halusinasinya. diri).
2. Diskusikan manfaat dan cara yang
2. Klien dapat menyebutkan digunakan klien, jika bermanfaat beri
cara baru. pujian.
Diskusikan cara baru untuk memutus /
mengontrol timbulnya halusinasi:
1. Katakan: “Saya tidak mau dengar
kamu.”
2. Temui orang lain (perawat / teman /
anggota keluarga) untuk bercakap atau
mengatakan halusinasi dengar.
3. Buat jadwal kegiatan sehari-hari agar
halusinasi tidak sempat muncul.
3. Klien dapat memilih cara
4. Minta keluarga / teman / perawat,
mengatasi seperti yang telah
menyapa jika klien tampak bicara
didiskusikan dengan klien.
sendiri.
4. Klien dapat
Bantu klien memilih dan melatih cara
melaksanakan cara yang telah
memutuskan halusinasi secara bertahap.
dipilih untuk mengendalikan
halusinasinya.
Beri kesempatan untuk melakukan cara
5. Klien dapat mengikuti yang telah dilatih. Evaluasi hasilnya
terapi aktifitas kelompok. dan beri pujian jika berhasil.
Anjurkan klien mengikuti terapi aktifitas
kelompok, orientasi realita, stimulus
persepsi.
Tujuan Khusus IV: 1. Keluarga dapat membina 1. Anjurkan klien untuk memberitahu
Klien mendapat hubungan saling percaya keluarga jika mengalami halusinasi.
dukungan dari dengan perawat. 2. Diskusikan dengan keluarga (pada
keluarga dalam 2. Keluarga dapat saat keluarga berkunjung / pada saat
mengontrol menyebutkan pengertian, kunjungan rumah).
halusinasinya. tanda dan tindakan untuk a. Gejala halusinasi yang
mengendalikan halusinasi. dialami klien.
b. Cara yang dapat dilakukan
klien dan keluarga untuk memutus
halusinasi.
c. Cara merawat anggota
keluarga yang halusinasi di rumah.
d. Beri informasi waktu
follow up atau kapan perlu
mendapat bantuan, halusinasi tidak
terkontrol dan resiko menciderai
Tujuan Khusus V: orang lain.
1. Keluarga dan klien
Klien memanfaatkan
obat dengan baik. dapat menyebutkan manfaat 1. Diskusikan dengan klien dan
dosis dan efek samping obat. keluarga tentang dosis, frekuensi dan
2. Klien dapat manfaat obat.
mendemonstrasikan
penggunaan obat dengan 2. Anjurkan klien minta sendiri obat
benar. pada perawat dan merasakan
3. Klien dapat informasi manfaatnya.
tentang manfaat obat dan efek 3. Anjurkan klien bicara dengan
sampingnya. dokter tentang manfat dan efek samping
obat yang dirasakan.
4. Klien dapat memahami 4. Diskusikan dapat berhenti obat-
berhentinya obat tanpa obat tanpa konsultasi.
konsultasi. 5. Bantu klien menggunakan obat
5. Klien dapat dengan prinsip 5 benar.
menyebutkan prinsip 5 benar
penggunaan obat.
BAB IV
PEMBAHASAN

Pada bab ini akan dibahas adanya kesenjangan antara teori pada BAB II
dan kasus pada klien Nn. R pada BAB III berdasarkan proses keperawatan yaitu
sebagai berikut:
A. Pengkajian
1. Faktor predisposisi.
2. Faktor presipitasi.
3. Faktor perilaku.
4. Mekanisme koping.
B. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa yang muncul pada Nn. R ada 4 diagnosa tetapi yang
diintervensi oleh penulis ada 1 diagnosa yaitu resiko tinggi perilaku kekerasan
berhubungan dengan perubahan persepsi sensori: halusinasi dengar.
C. Rencana Keperawatan
Perencanaan pada Nn.R pada dasarnya sama dengan teori dan dalam
menyusun rencana disesuaikan dengan kondisi klien.
D. Implementasi
Menurut teori hal-hal yang perlu diperhatikan dalam implementasi
adalah intervensi dilakukan sesuai rencana setelah malakukan validasi,
penguasaan interpersonal, intelektual dan tehnikal. Sedangkan pada kasus di
lapangan implementasi dari rencana keperawatan tidak bisa dilakukan
diantaraya disebabkan oleh kurangnya peran keluarga dalam pencapaian
tujuan rencana keperawatan sehingga ada tujuan khusus yang tidak dapat
dilakukan implementasi. Sedangkan diagnosa keperawatan dalam perencanaan
yang dapat dilakuakan implementasi adalah diagnosa resiko tinggi perilaku
kekerasan berhubungan dengan halusinasi dengar.
E. Evaluasi
Secara teori disebutkan bahwa evaluasi digunakan untuk menilai
efek dari tindakan keperawatan dan dilakukan secara terus-menerus serta klien
dan keluarga perlu dilibatkan dalam evaluasi dengan tujuan keluarga selain
dapat melihat perubahan juga berupaya untuk mempertahankan dan
memelihara hasil dan tindakan keperawatan (Kelrat, 2002).
Pada kasus di lapangan evaluasi hanya dapat diketahui selama 6 hari
(selama interaksi dengan klien). Karena tidak adanya peran keluarga,
mengakibatkan keberhasilan dari tindakan keperawatan cenderung hanya
bertahan saat interaksi dengan klien saja. Pada kasus Nn. R evaluasinya
menunjukkanpeningkatan baik formatif maupun sumatif, misalnya klien yang
semula sehari mendengarkan 2 – 3 kali halusinasi menjadi mendengar hanya 1
kali sehari, kontak mata dan perhatian klien pada lawan bicara juga mulai ada,
klien sudah mulai berkonsentrasi dengan pertanyaan yang diberikan, sehingga
perawat tidak perlu mengulang pertanyaan yang diberikan. Klien sudah mulai
mengontrol halusinasinya dan dapat mendemonstrasikan cara mengontrol
halusinasinya.
DEPARTEMEN KESEHATAN R.I
POLITEKNIK KESEHATAN MALANG

“PRODI KEPERAWATAN MALANG”

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI


KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Nama Klien: Nn. R.


No. RM: 000381
No. Dx. Tgl. Implementasi Evaluasi
I 14 Juni TUK I: S:
2005 - “Selamat siang,
Klien mampu membina
mbak?”
hubungan saling percaya.
- “Nama saya R.”
1. Memberi salam
- “Saya disini sudaah
terapiutik dengan ramah
lama. Pertama kali disini
“Selamat siang, mbak?”
saya diantar saudara.”
2. Memperkenalka
O:
n diri dengan sopan
- Klien menjawab
“Perkenalkan mbak
dengan jawaban pendek.
nama saya MM, biasa
- Klien mengutarakan
dipanggil M. Nama
kalimatnya dengan suara
mbak siapa? Kalau
rendah dan cepat.
panggilannya siapa?”
- Klien mau berjabat
3. Menjelaskan
tangan dengan perawat.
tujuan pertemuan ini
- Klien duduk di
“Mbak, saya disini akan
depan perawat.
membantu mbak dalam
- Kontak mata
menyelesaikan masalah
kurang.
mbak. Saya dinas disini
- Ekspresi wajah
selama 1 minggu.
klien santaitetapi
Apakah sebelumnya
kelihatan malu.
mbak pernah dirawat
A: TUK I tercapai.
disini? Kalau boleh tahu P: pertahankan TUK I
sejak kapan? Kita lanjutkan TUK II.
ngobrol  10 menit saja
di kursi bambu depan
yuk! Gimana?
4. Meyakinkan
klien bahwa dia dalam
keadaan aman dan
terlindungi.
5. Menciptakan
lingkungan aman dan
15 Juni nyaman.
2005
TUK II: S:

Klien dapat mengenali - “Iya…saya baru


halusinasinya. mandi.”
1. “Mbak kelihatan - “Saya dulu sakit
segar sekali hari ini!” kepala.”
2. “Kalau boleh saya - “Saya mendengar
tahu apa sih yang mbak ada suara yang
rasakan sehingga mbak menyuruh saya.”
dirawat disini?” - “Itu dulu sering,
3. “Apakah sering sekarang ndak.”
mbak mendengarkan - “Muncul kalau
suara-suara itu?” melamun.”
4. “Kapan suara itu O:
biasanya muncul
- Klien menjawab
mbak?”
dengan singkat.
5. Memperhatikan
- Ekspresi
ekspresi dalam
komunikatif.
menjawab.
- Nada bicara cepat
6. Mengadakan
kontak yang singkat tapi dan suaranya rendah.
16 Juni sering. A: TUK II tercapai
2005 sebagian.
P: ulangi TUK II.

TUK III:

Klien dapat mengontrol


S:
halusinasinya.
1. Mendiskusikan - “Saya kalau
tindakan yang dilakukan dengar langsung
untuk mengendalikan tidur.”
halusinasi. “Ketika suara - “Iya.”
itu datang apa yang - “Iya.”
mbak lakukan?” O:
2. Mendiskusikan cara
baru mengontrol - Klien menjawab
halusinasi. “Mungkin dengan singkat.
mbak bisa mencoba cara - Kontak mata
baru. Jika suara itu kurang.
muncul dengan menolak - Tangan klien
suara-suara itu, selalu bergerak.
melakukan aktifitas atau - Klien tersenyum
menemui orang lain pada perawat.
saja. Mungkin saja A: TUK III tercapai
suara-suara itu bisa sebagian.
hilang.” P: Lanjutkan TUK III.
3. Mengikutkan klien
dalam TAK.
“Bagaimana kalau nanti
kita sama-sama ikut
terapi aktifitas
kelompok,
mungkinnanti mbak
16 Juni tidak akan mendengar
2005 suara aneh lagi.
Gimana?”

TUK III:

1. Mengevaluasi
klien cara-cara memutus
halusinasi. “Coba mbak
bisakan menyebutkan
cara menghilangkan
suara-suara aneh itu?”
2. Mengidentifikasi
cara klien mengontrol
halusinasi. “Kalau
menurut mbak dari
semua cara yang telah
kita bahas, manakah cara
yang paling baik untuk
menghilangkan suara- S:
suara aneh itu?”
- “Anu…ngobrol
3. Beri
17 Juni dengan orang lain,
reinforcement pada
2005 olahraga, tidur he…
tindakan yang positif.
saya lupa.”
“Bagus, mbak sudah
- “Anu…ngobrol
mengerti.”
dengan orang lain.”
O:
TUK V:
- Klien menjawab
Klien memanfaatkan obat
singkat.
dengan baik.
- Kontak mata
1. Mengkaji obat
yang dikonsumsi. kurang.
“Mbak masih minum - Penampilan ceria.
obat? Obat yang mbak A: TUK III tercapai.
minum kalau boleh saya P: Lanjutkan TUK V.
tahu obat apa?”
2. “Apakah mbak
tahu gunanya minum
obat itu?”
3. “Terus apakah obat
itu punya efek samping,
misalnya ngantuk gitu?”
4. Mendiskusikan bila
obat putus. “Apakah
mbak pernah merasa
tidak enak dengan
perasaan mabak atau
mbak pernah mengalami
sesuatu yang aneh saat
mabak tidak minum S:
18 Juni obat?”
- “Obat warna
2005 5. Menyebutkan
merah sama putih.”
prinsip 5 benar
- “Masih minum
penggunaan obat.
kalau siang dan
6. Menganjurkan
malam.”
bicara ke dokter manfaat
- “Iya…ngantuk.”
dan efek obat.
- “Kalau ndak
minum obat saya
“Selamat siang, mbak?”
seperti mau marah-
Mengadakan terminasi.
marah.”
“Mbak…sesuai dengan
O:
janji kita dulu, hari ini
- Klien menjawab
adalah hari terakhir saya
singkat.
dinas disini. Seperti - Klien tersenyum.
yang saya katakana saya - Kontak mata ada.
berharap mbak - Klien terlihat ceria.
mematuhi peraturan A: TUK V tercapai.
yang ada disini. Ingat ya P: Pertahankan TUK V.
mbak, kalau suara-suara
aneh itu muncul, apa
yang akan mbak lakukan
masih ingatkan?”
“Bagus…mbak masih
ingat. Dan mbak juga
jangan lupa kalau
minum obat secara
teratur. Biar nanti cepat
sembuh. Terus, nantikan
bisa cepat pulang. Iya
kan?”

S:

- “Siang mbak!”
- “O…begitu. Habis
ini mau kemana?”
- “Mm…ngobrol
sama orang lain!”
- “Iya…saya juga
pingin pulang.”
- “Makasih.”
O:

- Ekspresi senang.
- Bicara singkat.
- Kontak mata
kurang.
- Klien terlihat malu.

STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN


HALUSINASI DENGAR PERTEMUAN PERTAMA
HARI II (14 JUNI 2005)

A. Proses Keperawatan
1. Kondisi klien.
Klien tampak menyendiri, tenang, keadaan baik, komunikasi baik tapi
minimal.
2. Diagnosa keperawatan.
Resiko perilaku kekerasan berhubungan dengan perubahan persepsi
sensori: halusinasi dengar.
3. Tujuan khusus.
Klien dapat membina hubungan saling percaya.
4. Tindakan keperawatan.
Membantu klien membina hubungan saling percaya.
a. Menyapa klien dengan ramah.
b. Memperkenalkan diri.
c. Menanyakan nama lengkap dan nama panggilan.
d. Menjelaskan tujuan pertemuan.
e. Menciptakan lingkungan yang tenang.
f. Membuat kontrak.
g. Memberi kesempatan untuk mengungkapkan perasaannya.

B. Strategi Komunikasi
1. Fase orientasi.
a. Salam terapiutik.
“Selamat pagi mbak?”
b. Evaluasi validasi.
“Apa yang terjadi pada mbak? Kenapa dibawa kesini?”
c. Kontrak.
“Mbak…bagaimana kalau setelah berkenalan, kita berbincang-bincang
sebentar kira-kira hanya 15 menit saja. Mbak ingin kita mengobrol
dimana? Bagaimana kalau disini saja?”
2. Fase kerja.
“Selamat siang, mbak? Perkenalkan nama saya perawat MM, saya biasa
dipanggil M. Nama mbak siapa dan biasa dipanggil apa? Saya akan
merawat mbak disini selama 1 minggu. Nanti kalau perlu sesuatu, mbak
bisa menghubungi saya.”
3. Terminasi.
a. Evaluasi respon klien.
S: “Bagaimana perasaan mbak setelah berkenalan dengan saya?”
O: Klien tersenyum, terlihat malu, kontak mata kurang.
b. Rencana lanjut klien.
“Mbak, tadikan kita sudah berkenalan. Saya harap mbak masih ingat
nama saya. Jadi saat kita bertemu nanti di jalan bisa saling menyapa.
Coba mbak sebutkan tadi nama saya siapa?”
c. Kontrak yang akan datang.
“Besok saya akan menemui mbak lagi ya? Mungkin setelah kegiatan
besok selesai. Kita mengobrol lagi hanya 15 menit saja ditempat ini
lagi. Besok kita akan membicarakan mengenai masalah mabak yang
sering mengganggu mbak.”
STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
HALUSINASI DENGAR PERTEMUAN KEDUA
HARI III (15 JUNI 2005)

A. Proses Keperawatan
1. Kondisi klien
Klien tampak tenang, tersenyum saat disapa, bicara koheren, kontak mata
kurang.
2. Diagnosa keperawatan
Resiko perilaku kekerasan berhubungan dengan persepsi sensori:
halusinasi dengar.
3. Tujuan khusus
Klien dapat mengenal halusinasinya.
4. Tindakan keperawatan
a. Menyapa kabar klien dengan ramah.
b. Menanyakan kabar klien.
c. Mendiskusikan masalah halusinasi yang timbul (waktu, isi,
frekuensi).
d. Mengungkap perasaan terhadap halusinasi.
B. Strategi Pelaksanaan
1. Fase orientasi
a. Salam terapiutik.
“Siang mbak? Bagaimana kabarnya hari ini?”
b. Evaluasi validasi.
“Mbak masih ingat saya? Masih ingat dengan janji saya kemarin?”
c. Kontrak.
“Sesuai perjanjian kemarin, kita akan membicarakan masalah yang
dihadapi mbak yang mengganggu mbak Cuma 15 menit saja, disini
saja ya?”
2. Fase kerja
“Selamat siang mbak? Kalau boleh saya tahu, apa yang mengganggu mbak
sampai mbak dibawa ke tempat ini? Apa mbak mendengar suara-suara
aneh yang mengganggu mbak? Seberapa sering munculnya? Kapan
biasanya muncul? Apakah saat mbak sendirian atau setiap saat?”
3. Terminasi
a. Evaluasi respon klien.
S: “Bagaimana perasaan mbak setelah mengobrol tadi? Apakah masih
mendengar suara aneh!”
O: Klien kooperatif, menjawab pertanyaan dengan singkat.
b. Rencana lanjut klien.
“Mbak…coba untuk selalu kenali halusinasi mbak!”
c. Kontrak.
“Mbak…sepertinya sudah 15 menit. Bagaimana kalau besok kita
lanjutkan lagi selama 15 menit juga. Tapi besok kita bicara mengenai
hal lain saja. Kita bicara mengenai bagaimana cara mbak mengontrol
halusinasinya. Besok saya akan menemui mbak di tempat ini lagi saja
ya?”
STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
HALUSINASI DENGAR PERTEMUAN KETIGA
HARI IV (16 JUNI 2005)

A. Proses Keperawatan
1. Kondisi klien
Baik, komunikasi minimal, tersenyum bila disapa.
2. Diagnosa keperawatan
Resiko perilaku kekerasan berhubungan dengan perubahan persepsi
sensori: halusinasi dengar.
3. Tujuan khusus
Klien dapat mengontrol halusinasinya.
4. Tindakan keperawatan
a. Klien dapat menyebutkan tindakan yang biasanya dilakukan untuk
mengendalikan halusinasinya.
b. Klien dapat menyebutkan cara baru.
c. Mendiskusikan cara mengatasi halusinasi.
d. Mengikuti TAK.
B. Strategi Pelaksanaan
1. Fase orientasi
a. Salam terapiutik.
“Siang mbak? Apa kabar?”
b. Evaluasi validasi.
“Mbak masih bisa mengontrol halusinasinya? Tahu caranya
bagaimana?”
c. Kontrak.
“Sesuai janji saya, hari ini kita akan melanjutkan pembicaraan yang
kemarin hanya 15 menit saja. Mbak ingin mengobrol dimana?”
2. Fase kerja
“Selamat siang mbak? Apa mbak sudah paham dan mengenal suara-suara
yang mengganggu mbak? Kalau mbak mendengar suara itu, apa yang
mbak perbuat? Bagus mbak, dengan aktifitas suara itubisa hilang.
Bagaimana kalau saya memberi tahu cara lain untuk memutus
halusinasinya! Caranya, mbak menemui orang lain atau menolak suara
yang mbak dengar seperti, “Saya tidak mau dengar kamu!” mbak bisa
coba kalau mbak mendengar suara yang mengganggu itu! Apa mbak aktif
ikut TAK?”
3. Terminasi
a. Evaluasi respon klien.
S: “Bagaimana mbak, senang tidak dengan cara baru yang saya
sarankan?”
O: Klien kooperatif, menjawab pertanyaan dengan singkat, terlihat
mengangguk tanda setuju.
b. Rencana lanjut klien.
“Mbak, kalau suara yang mengganggu mbak masih muncul, mbak bisa
coba cara yang saya ajarkan tadi!”
c. Kontrak.
“Mbak, karena waktu sudah habis kita lanjut besok lagi ya? Seperti
biasa hanya 15 menit saja, saya akan menemui mbak di tempat ini.
Besok kita akan membicarakan tentang obat yang biasa mbak minum.”
STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
HALUSINASI DENGAR PERTEMUAN KEEMPAT
HARI V (17 JUNI 2005)

A. Proses Keperawatan
2. Kondisi klien
Klien tampak menyendiri, keadaan baik, kontak mata kurang.
3. Diagnosa keperawatan
Resiko perilaku kekerasan berhubungan dengan perubahan persepsi
sensori: halusinasi dengar.
4. Tujuan khusus
Klien dapat memanfaatkan obat dengan baik.
5. Tindakan keperawatan
a. Mendiskusikan dengan klien tentang obat, dosis, frekuensi dan
efek bila berhenti.
b. Mendiskusiakn dengan klien reaksi setelah pemberian obat.
c. Beri reinforcement jika menjawab dengan benar.
B. Strategi Pelaksanaan
1. Fase orientasi
a. Salam terapiutik.
“Selamat siang, mbak?” apa kabar?”
b. Evaluasi validasi.
“Bagaimana perasaannya hari ini? Apa masih ada suara yang
mengganggu?”
c. Kontrak.
“Sesuai perjanjian kemarin, hari ini saya akan membicarakan
mengenai obat terutama yang diminum oleh mbak, Cuma 15 menit
saja. Mbak lebih senang kita mengobrol dimana?”
2. Fase kerja
“Selamat siang mbak? Bagaimana perasaannya hari ini? Mbak, saya ingin
tahu apakah mbak tahu jenis obat yang mbak minum? Berapa kali mbak
diberi obat? Bagaimana efek obat yang mbak rasakan setelah minum obat
itu? Hebat mbak!’
3. Fase terminasi
a. Evaluasi respon klien.
S: “Bagaimana mbak, diskusi kita hari ini mengenai obat?”
O: Klien menjawab pertanyaan, bicaranya cepat.
b. Tindak lanjut klien.
“Mbak, kalau butuh apa-apa bisa panggil saya atau petugas-petugas
yang ada di kantor.”
c. Kontrak.
“Mbak…karena kontrak awal kita sudah habis, mungkin sampai disini
saja obrolan kita mbak! Besok saya tidak bisa meneruskan
pembicaraan kita karena besok adalah hari terakhir saya praktek disini.
Jadi, besok adalah hari terakhir kita bertemu. Besok ada acara
perpisahan dari Mahasiswa Poltekkes Malang yang praktek disini,
semoga mbak mau menghadiri acara kami. Kalau butuh bantuan, mbak
bisa minta tolong ke petugas-petugas yang ada disini. Saya minta maaf
jika ada salah dan terima kasih atas kerja samanya. Selamat siang
mbak?”

BAB V
PENUTUP

A. KESIMPULAN
Kesimpulan penulis setelah menerapkan Asuhan Keperawatan pada
Nn. R dengan Halusinasi Auditorik adalah sebagai berikut:
1. Pengkajian
Pada Nn. R dengan Halusinasi Auditorik terdapat data yang menjadi
faktor predisposisi, faktor presipitasi, perilaku klien saat terjadi halusinasi
dan mekanisme kopping yang digunakan oleh klien.
2. Diagnosa
Diagnosa yang muncul pada Nn. R ada 4 diagnosa, tetapi yang
diinterpretasi oleh penulis ada 1 diagnosa yaitu: Resiko tinggi perilaku
kekerasan berhubungan dengan persepsi sensori: halusinasi dengar.
Sehingga, diharapkan perawat dan petugas-petugas di Panti Atmo Waluyo
menindaklanjuti agar semua permasalahan dapat teratasi.
3. Perencanaan
Perencanaan pada Nn. R pada dasarnya sama dengan teori dan dalam
menyusun rencana disesuaikan dengan kondisi klien. Adapun diagnosa
yang dilaksanakan adalah diagnosa keperawatan resiko tinggi perilaku
kekerasan berhubungan dengan persepsi sensori: halusinasi dengar.
4. Pelaksanaan
Pelaksanaan rencana keperawatan pada Nn. R yang dilaksanakan
adalah pada diagnosa resiko tinggi perilaku kekerasan berhubungan
dengan persepsi sensori: halusinasi dengar. Dalam pelaksanaan ini penulis
tidak mengalami kesulitan karena klien kooperatif dalam komunikasi
dengan perawat.
Disamping itu dalam memberikan intervensi perawat selalu membuat
strategi pelaksanaan sesuai dengan intervensi yang akan
diimplementasikan dan tujuan yang telah ditetapkan sehingga dapat
meningkatklan kemampuan perawat dalam membantu klien mengatasi
masalahnya.
5. Evaluasi
Evaluasi pada Nn. R yang teratasi sesuai dengan tujuan khusus
adalah pada diagnosa resiko tinggi perilaku kekerasan berhubungan
dengan persepsi sensori: halusinasi dengar. Klien masih belum bisa
berhubungan dengan orang lain, klien lebih senang berada pada dunianya
sendiri.
Kelemahan dari evaluasi yang penulis dapat adalah penulis tidak
dapat mengevaluasi lebih lanjut setelah penulis tidak lagi merawat klien.
Sehingga, evaluasi yang dilakukan oleh penulis kurang efektif.

B. SARAN
Dari pembahasan dan kesimpulan, maka penulis dapat memberikan
saran sabagai berikut:
1. Pengkajian
Sebaiknya perawat melakukan pengkajian tidak hanya dari klien dan
catatan medis, tetapi juga melibatkan keluarga, sehingga disini tampak
peran keluarga dalam penerapan proses keperawatan khususnya
keperawatan kesehatan jiwa. Karena sesuai kebijakan pihak Rumah Sakit
bahwa keluarga tidak boleh mendampingi klien, maka penulis
menyarankan untuk melakukan kunjungan rumah untuk melakukan
intervensi pada keluarga. Saat melakukan kunjungan rumah dapat juga
dikaji latar belakang sosial budayanya dan keadaan lingkungan disekitar
rumah klien dapat juga dilakukan penyuluhan kesehatan pada masyarakat
tentang gangguan jiwa dan cara perawatan klien yang mengalami
gangguan jiwa, agar masyarakat dapat menerima klien dan tidak
mengucilkan klien.
Mayoritas masyarakat awam kurang mengerti tentang apa gangguan
jiwa dan bagaimana cara perawatannya sehingga, banyak orang yang
mengalami gangguan jiwa dikucilkan oleh masyarakat. Hal ini dapat
menjadi faktor pencetus kekambuhan klien. Untuk mencegah terjadinya
kekambuhan pada klien halusinasi, hendaknya perawat melibatkan
keluarga dalam memberikan Asuhan Keperawatan pada klien dan
memberikan pengetahuan pada keluarga bahwa lingkungan yang kondusif
dapat memotifasi kesembuhan klien.
Keteraturan minum obat dan kontrol secara rutin apabila klien telah
sembuh sangat penting untuk mencegah kekambuhan. Isolasi sosial pada
diri klien dapat dicegah dengan kontak atau interaksi yang sering dengan
klien dan memotivasi klien dalam kegiatan di Panti. Perawat dan keluarga
harus lebih membina hubungan saling percaya dengan klien agar klien
percaya dan mau menceritakan masalah yang dihadapi pada perawat atau
pada keluarganya. Perawat dan keluarga harus sabar meyakinkan klien
agar klien percaya bahwa perawat dan keluarga dapat menyimpan rahasia
dan dapat membantu klien menyelesaikan masalah.
Perawat dan keluarga juga harus membawa klien ke alam realita
dengan tidak mendukung maupun menentang halusinasi klien dan
meningkatkan harga diri klien. Perawat dan keluarga dapat mengarahkan
klien untuk memilih kopping yang adaptif untuk mengatasi masalahnya.
2. Diagnosa
Setelah dilakukan pengkajian, pengangkatan diagnosa perlu
memvalidasi dan mengklarifikasi serta memantau secara terus-menerus
masalah yang terjadi pada klien dengan mengacu pada pohon masalah
terhadap perkembangan diagnosa-diagnosa klien untuk melihat diagnosa-
diagnosa lain agar masalah klien dapat diselesaikan secara tuntas.
3. Perencanaan
Penyusunan perencanaan keperawatan baik itu dari tujuan atau
kriteria evaluasi harus disesuaikan dengan kondisi klien saat ini sehingga,
memudahkan tercapainya tujuan dari proses keperawatan kesehatan jiwa,
sebaiknya juga melibatkan keluarga.
4. Pelaksanaan
Dalam melakukan implementasi terhadap klien sangat perlu untuk
melibatkan keluarga. Tetapi, karena keluarga tidak mendampingi klien
penulis menyarankan untuk melakukan kunjungan rumah agar dapat
dilakukan intervensi pada keluarga. Sehingga, tindakan yang dilakukan
dapat optimal sesuai dengan tujuan dan criteria evaluasi.
5. Evaluasi
Pada dasarnya sangat diperlukan evaluasi dari keluarga untuk
mendapatkan hasil yang optimal. Karena keluarga tidak mendampingi
klien, dalam melakukan evaluasi perlu juga untuk dilakukan kunjungan
rumah. Karena apabila evaluasi pada keluarga didapatkan hasil tujuan
tercapai maka, resiko kekambuhan pada klien dapat ditanggulangi.
DAFTAR PUSTAKA

Carpenitto, Lynda Juall. 2000. Diagnosa Keperawatan Edisi 6. Jakarta :


EGC.
Effendi, N. 1995. Pengantar Proses Keperawatan. Jakarta : EGC.
Kelliat, B.A. 1998. Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa. Jakarta : EGC.
Maramis, W. F. 1994. Catatan Jiwa Kedokteran Jiwa. Surabaya :
Airlangga Univercity.
Nursalam. 2001. Proses dan Dokumentasi Keperawatan Konsep dan
Praktek. Jakarta : Salemba Medika.
Stuart, G.W. dan Sundeen. 1998. Principles and Practices and Psychiatric
Nursing. St Louis Missouri : Mosby Year Book.