Anda di halaman 1dari 2

INSTRUMENT KAJI BANDING

Nama Puskesmas :……………………………


Mitra kaji banding :
1. Puskesmas……………………
2. Puskesmas……………………

Lingkup kaji banding :…………………………….

Waktu pelaksanaan :…………………………….

Petugas yang melaksanakan:……………………………

No Daftar Standar Capaian/fakta Capaian/fakta Capaian/fakta Kesenjangan Sebab terjadi Rencana


Pertanyaan/Observasi (yang di puskesmas di Puskesmas di Puskesmas kesenjangan tindak lanjut
seharusnya) saya mitra 1 mitra 2

Anda mungkin juga menyukai