BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

3.1 ASUHAN KEPERAWATAN PRE OPERATIF

Rumah sakit : RSD dr. Soebandi Jember

Ruangan : Ruang Operasi
Tgl/Jam MRS : 11 November 2018/ 08.00 WIB
Tgl/Jam Operasi : 15 November 2018/ 07.00 WIB
Dx. Medis : Arterivenous Malformation
No. Register : 232236
Pengkajian oleh : Moch. Fathul Riski Romadhon
Tgl/Jam Pengkajian:15 November /Jam 06.30 WIB

Asuhan Keperawatan Pre-Operatif

3.1.1 Pengkajian
1) Identitas
Nama Klien : Nn. y Nama orang tua : Ny. S
Umur : 14 Juli 1999 Umur : 21 Maret 1967
Suku/Bangsa : Jawa Suku/Bangsa : Jawa
Pendidikan : SMA Pendidikan : (tidak terkaji)
Pekerjaan : Pelajar Pekerjaan : (tidak terkaji)
Agama : Islam Agama : Islam
Alamat : Alamat :
sidomulyo,Umbulrejo, sidomulyo,Umbulrejo Jember
Jember

a. Keluhan Utama
klien mengatakan takut karena akan di operasi

23
 24

b. Riwayat keperawatan
1) Riwayat Penyakit Sekarang
klien mengatakan sering mengalami pusing sejak 1 tahun yang lalu

seperti tertekan benda berat pada bagian kepala dan sulit untuk hilang dan

terkadang sering mengalami kejang selama kurang lebih 3-4 menit dalam

sehari. Pada tanggal bulan oktober 2018 pasien memeriksakan ke poli

bedah RSD dr. Soebandi jember. Saat di periksa dokter, klien mengalami

kelainan pembuluh darah pada otak yang menyebabkan sering pusing dan

kejang. Dokter menyarankan untuk operasi. Kemudian pada tanggal 11

november 2018 pasien dirawat ina diruang nusa indah untuk menjalani

operasi tgl 15 november 2018.

2) Riwayat Kesehatan Dahulu

klien mengatakan tidak memiliki riwata penyakit kronik lainnya

3) Riwayat Penyakit Keluarga

Klien mengatakan didalam keluarga tidak memiliki penyakit menular
seperti TBC, alergi dan penyakit keturunan.
Genogram .

Keterangan :
: laki-laki : tinggal serumah
: perempuan : hubungan perkawinan
: laki-laki meninggal : hubungan keturunan
 25

: perempuan meninggal : klien

1. pola nutrisi

a. antropometri: TB : 150 cm

BB : 45 kg

IMT : 20 (berat badan ideal)

b. biomedical sign :

1) hematokrit : 32,5 (36%-46%)

2) gula darah : 99 (< 200 mg/dl)

3) Hb : 10,7 gr/dl ( 12,0-16,0

gr/dl)

c. clinical sign : composmentis, pasien tampak lemas

2. pola eliminasi

a). Sebelum sakit

klien biasa BAB 1x sehari dan BAK 3-4x sehari

b). Saat sakit

klien BAB 1x saat di rumah sakit dan BAK 3x sehari

1) Pola Aktivitas dan Latihan

Tabel 3.1 Aktivitas harian
Aktivitas harian (activity daily living)
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum 
Toileting 
Berpakaian 
Mobilitas ditempat tidur 
Berpindah 
Ambulasi/ ROM 
Keterangan :
 26

0 = ketergantungan total, tidak dapat berpartisipasi dalam aktivitas

1 = membutuhkan pertolongan orang lain dan peralatan atau alat bantu
2 = membutuhkan pertolongan orang lain untuk bantuan, pengawasan,
pendidikan
3 = membutuhkan peralatan atau alat bantu
4 = mandiri penuh
2) Pola Istirahat dan Tidur
Durasi : Klien mengatakan klien tidur malam saja dan tidak tidur siang,
klien tidur mulai jam 21.00 sampai jam 04.00 WIB.
Gangguan tidur : Klien mengatakan kalau klien tidak mempunyai
masalah tidur.
Keadaan bangun tidur: Klien mengatakan klien terkadang saat bangun
tidur ingin langsung BAK.
3) Pola Kognitif : Klien masih mengingat kalau ibunya yang berada
disampingnya ketika dirawat di RS dan klien juga mampu mengingat
jumlah saudara.
4) Pola perseptual
klien tampak terlihat cemas, saat di ruang pre op seiring terus berdoa.
5) Pola seksualitas dan Reproduksi
Pasien sebagai anak perempuan dari 2 bersaudara dalam keluarganya dan
pasien saat ini msih belum menikah
6) Pola Peran dan Hubungan
Pasien mempunyai peran sebagai anak, Hubungan sangat baik dengan
orang tuanya.
7) Pola Mekanisme Koping
Keluarga dan klien hanya bisa pasrah dan banyak berdoa agar tindakan
operasi yang akan dapat menyembuhkan pasien.
8) System Nilai dan Kenyakinan
Klien dan keluarga menganut agama islam sesuai dengan kenyakinan
orang tuanya. Keluarga selalu mendoakan agar klien cepat sembuh.
A. Riwayat tumbuh kembang

Tidak terkaji
 27

B. Pemeriksaan laboratorium

1. Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 11 november 2018

Hematologi:

Hb : 10,7 gr/dl ( 12,0-16,0 gr/dl)

Lekosit : 6,3 (4,5-11,0 3x10/l)

Hematokrit : 32,5 (36%-46%)

Trombosit: 252 (150-450)

FAAL HATI

SGOT : 29 (10-31 U/L)

SGPT : 27 ( 9-36 U/L)

Albumin : 4.1 ( 3.4-4,8 gr/dl)

GULADARAH

Glukosa sewaktu :99 (< 200 mg/dl)

ELETROLIT

Natrium : 141,1 (135-155 mmol/L)

Kalium : 4.02 ( 3.5-5,0 mmol/L)

2. Inform concent (26-10-2018)

Diagnosa : AVM parietal

Tindakan : Excisi AVM

Jenis anastesi : General Anastesi

C. Pemeriksaan fisik

1. Vital sign

a). Suhu : 36.8 C

b). Nadi : 90x/ menit

 28

c). Tekanan darah : 110/80 mmHg

d). Respirasi : 20x/ menit

2. Kepala

Inspeksi : bentuk simetris, pertumbuhan rambut merata dan lebat, kulit

kepala bersih

Palpasi: tidak ada jejas

Perkusi : -

Auskultasi : -

3. Mata

Inspeksi : mata simetris, tidak ada edema palpebra

Palpasi: -

Perkusi : -

Auskultasi : -

4. Hidung

Inspeksi : tidak ada pembengkakan

Palpasi: tidak ada nyeri ataupun krepitasi

Perkusi : -

Auskultasi : -

5. Mulut

Inspeksi : tidak ada cyanosis ataupun lesi pada bibir, gigi tampak

bersih

Palpasi: -

Perkusi : -

Auskultasi : -
 29

6. Telinga

Inspeksi dan palpasi : bentuk simetris dan ukuran daun telinga sedang

Perkusi : -

Auskultasi :

7. Leher

Inspeksi : posisi trakea simetris

palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar limfe

Perkusi : -

Auskultasi :

8. Dada

Inpeksi : bentuk normal tidak ada kelainan dan tidak ada jejas

Perkusi: jantun (pekak) paru-paru( sonor)

Palpasi: tidak ada ictus cordis

Auskultasi

Jantung :S1-S2 terdengar normal dan tidak ada gallop rhytem

Paru-paru : vasikuler tidak ada suara tambahan

9. Abdomen

Inspeksi : bentuk flat dan tidak ada jejas

Auskultasi : bising usus normal > 3x permenit

Palpasi : teraba lunak

Perkusi: timani
 30

10. Anus dan genital

Tak terkaji

11. Ekstremitas

Inspeksi : tidak ada luka dan edema

Palpasi : akral hangat

Ekstremitas atas

5 5

5 5

Keterangan : 1. Tidak ada pergerakan/ terlihat adanya

kontraksi otot

2. Aada pergerakan sendi tapi tidak dapat

melawan gravitasi

3. Bisa melawan gravitasi tetapi tidak dapat

menahan tahanan pemeriksa

4. Bisa bergerak melawan tahanan pemeriksa

tetapi kekuatanya berkurang

5. Dapat melawan tahanan pemeriksa dengan

kekuatan maksimal

Ekstremitas bawah

5 5

5 5
 31

Keterangan : 1. Tidak ada pergerakan/ terlihat adanya

kontraksi otot

2. Aada pergerakan sendi tapi tidak dapat

melawan gravitasi

3. Bisa melawan gravitasi tetapi tidak dapat

menahan tahanan pemeriksa

4. Bisa bergerak melawan tahanan pemeriksa

tetapi kekuatanya berkurang

5. Dapat melawan tahanan pemeriksa dengan

kekuatan maksimal

D. Persiapan operasi
Pada tanggal 15 november 2018 pukul 07.00
1. Mengenakan selimut pada pasien.
2. Pemeriksaan vital sign

a). Suhu : 36.8 C

b). Nadi : 100x/ menit

c). Tekanan darah : 110/80 mmHg

d). Respirasi : 20x/ menit

 32

3.1.2 Analisa Data Pre Operatif

Tabel 3.3 Analisa Data Pre Operatif
No Data Masalah Etiologi
1. DS: Pasien mengatakan takut karena Malfungsi Krisis situasi
akan menjalani operasi diferensiasi
DO: pembuluh darah
 TD 110/80 mmHg primitif
 HR 100 x/menit
 RR 20x/menit AVM

 S: 36,50C
 Tampak gelisah Pelebaran avm

 Akral dingin dan tekanan

seiktar saraf
 Sering bertanya tentang
kranial
operasinya

Pembedahan

Respon
psikologi pre
operatif

ansietas
3.1.3 Diagnosa keperawatan
1. Ansietas b/d krisis situasi yang di tandai dengan tampak gelisah, akral
dingin dan sering bertanya
 33

3.1.4 Intervensi Keperawatan Pre-Operatif

No. Diagnosa Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan Rasional

Dx Keperawatan

1 Ansietas b/d krisis NOC: Anxiety self- NIC: Anxiety Reduction

situasi control
1) Identifikasi tingkat kecemasan 1) Mengidentifikasi seberapa jauh
Tujuan : pasien penyakit menyebabkan kecemasan
pada pasien dan merupakan
Setealah dilakukan 2) Pahami perspektif pasien pedoman dalam menentukan
tindakan keperawatan terhadap kecemasan intervensi yang tepat bagi pasien
selama 1 x 2 jam 3) Bantu pasien untuk mengenal 2) Membantu menentukan teknik
situasi yang dapat menyebabkan untuk mengurangi kecemasan pada
diharapkan ansietas
cemas pasien
berkurang . 4) Motivasi klien untuk 3) Mencegah pasien mengalami
mengungkapkan apa yang cemas yang berulang akibat
Kriteria Hasil :
dirasakan klien. ketidakmampuan dalam mengenal
a. Mampu 5) Berikan infornasi mengenai situasi
mengidentifikasi dan penyakit dan tindakan 4) Perawat mengetahui apa yang
mengungkapkan pembedahan pada pasien dirasakan klien.
gejala cemas 5) Informasi yang tepat bisa
b. Mengidentifikasi, menurunkan tingkat kecemasan
mengungkapkan dan pasien
menunjukkan teknik
untuk mengontrol
 34

cemas
c. Tanda-tanda vital
dalam rentang normal
d. Postur tubuh ekspresi
wajah, bahasa tubuh
dan tingkat aktivitas
menunjukkan
berkurangnya
kecemasan
 35

3.1.5 Implementasi dan Evaluasi Keperawatan Pre-Operatif

NO TGL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
/DX
1. 15/11 07.30 1) Identifikasi tingkat S:
kecemasan pasien
/2018 Klien masih
Dx I 2) Pahami perspektif pasien mengatakan merasa
terhadap kecemasan
takut karena sebentar
3) Bantu pasien untuk
mengenal situasi yang dapat lagi akan menjalani
menyebabkan cemas
operasi
4) Motivasi klien untuk
mengungkapkan apa yang O:
dirasakan klien.
 Klien tampak sering
5) Memberikan informasi
mengenai penyakit dan menanyakan prosedur
tindakan pembedahan pada
operasi yang akan
pasien
dilakukan
 Klien tampak gelisah
 TTV: TD 110/70
mmHg, HR 100
x/menit, RR
20x/menit, S: 36,50C
A:
Masalah maalah belum
teratasi
P:
Lanjutkan intervensi no
4 dan 5 di ruang pre op

3.2. Asuhan Keperawatan Intra Operatif

1. persiapan perawat

Sebelum operasi scrub ners sebaiknya melakukan koordinasi dengan tim medis yang

lain yang akan mengikuti tindakan operasi tentang posisi klien, meja mayo, microskop, tiang
 36

infus, supaya tidak menggangu jalannya operasi dan memudahkan scrub ners mengambil

instrument.

Tim operasi :

1). Operator bedah : dr. Asrofin Sp. BS

2). Asisten 1 : dr. Andre Sp. Bs

3). Asisten 2: dr. Novan Sp. Bs

4). Scrub Ners 1 : Ners susi

5) Scrub Ners 2 : Ners Ika

6). Circulating Ners : Ners yahya

2. persiapan alat dan ruangan

a. persiapan ruangan

Persiapan di ruang OK :1
1) Mesin Suction
2) Mesin Diatermi dan Plat Diatermi
3) Lampu Operasi
4) Meja Mayo
5) Meja Operasi
6) Meja Besar
7) Rool Kabel extention
8) Korentang
9) Gunting Verband
10) AC (suhu AC 16o C)
11) Troli untuk alat
12) Troli baskom kassa
 37

13) Decontaminasi untuk alat

14) Hand scoen on steril
15) CHG 4% untuk skin preparation
16) Foto Rontgen dan CT-Scan
17) Tempat Sampah
18) Standar Infus
19) Spidol steril untuk marker

b. Persiapan alat

1) Alat steril : set trepanasi

No. Nama Jml

1 Whasing and dressing forcep 1 bh
2 Scalpel blade and handle No. 4 2 bh
3 Towel clamps 4 bh
4 Tooth / Dissecting forcep 2 bh
5 Non Tooth / Tissue forcep 2 bh
6 Metzenboum sciessor 1 bh
7 Surgical scissor mayo 1 bh
8 Surgical scissor 1 bh
9 Crani clip 12
bh
10 forcep artery mosquito curved 3 bh
11 Haemostatic forcep kokher straight 2 bh
12 Clow hak 1 bh
13 Raspatorium 1 bh
14 Knable forceps 1 bh
15 Elevatorium 1 bh
16 Needle holder 2 bh
17 Canul suction 1 bh
18 Skin flap haak 1 bh
 38

20 Canul suction (medicon) no.20cm 1

21 Canul suction bengkok ujung 1
22 Postcrania retractor no.20 cm 1
23 Ruskin 1
24 Kerezzen no.3/no.4 1/1
25 Curetage 1
26 Dura haak no.20 cm 1
27 Dura haak no. 22 cm 1
28 Dura spatel 1
29 Spatel 3
30 separator dura 1
31 Roinger 1
32 Rasparatorium 2
33 Etande tajam no.2 1
34 elevator 1
35 Mata bor otomatis (1 set) 1
36 Cucing 3
37 Kidney 1

Micro set

Forceps micro bayonet 2

Scissor micro 1

Desector micro bayonet 1

c. alat tambahan

1) Microskop khusus operasi bedah syaraf

2) Headframe
 39

d. Mempersiapkan set doek tulang

1) Jas operasi : 5

2) Doek kecil: 12

3) Doek besar: 5

4) Handuk kecil: 5

5) Kertas: 4

6) Doek meja mayo : 1

e. Bahan medis habis pakai

1) Handscoon : 6.5, 7 ,7.5 : 2,2,3

2) Kertas :3
3) Kresek :1
4) Mess no. 20,10, 15,11 : 1/1/1/1
5) Nacl 0,9% :2
6) Underpad :2
7) Op Site 45x55 cm :1
8) Pehacain :5
9) Aquabidest :5
10) Spuit 10 cc/20cc : 3/1
11) Jarum 25 G :1
12) Safil 2/0, 3/0 : 2, 1
13) Dermalon 2/0 :2
14) Zide 3/0 :2
15) Surgicel :3
16) Bone Wax :2
17) Redon Drain no 14 :1
18) Bactigras :1
 40

19) Antibiotic (ceftriaxon) : 2gr

20) Alkohol : secukupnya
21) Pavidon-iodine : secukupnya
22) Elastis 4 “ :2
23) Hipafix : sesuai kebutuhan
24) Natural safband 6 inci :1

f. Persiapan pasien

1) Pasien dipuasakan dari ruangan mulai 8 jam sebelum operasi

2) Pasien harus dalam keadaan bersih, oleh karena itu sebelum operasi pasien
diminta mandi dan kramas dulu
3) Perhiasan pasien dilepas semua baik cincin atau anting-anting dan juga gigi
palsu bila ada
4) pasien diganti baju pasien oleh petugas perawat, keluarga klien diinformasiakn
bahwa pasien akan segera di operasi dan meminta keluarga berdoa untuk
kelancaran operasi.
5) Masukkan antibiotic profilaksis 1 jam sebelum pembedahan yang sebelumnya
dilakukan skintest.
6) Pasien diposisikan dalam keadaan prone
Bahan yang perlu disiapkan :
(a) bantal
(b) Pengganjal penonjolan tulang

2. Prosedur operasi

OPERASI TEHNIK INSTRUMEN KETERANGAN

TEHNIK

pasien dilakukan pembiusan / SN melakukan CN membantu tali

general anastesi (GA) Scrubing, Gowning, gowning
dan Gloving dengan
teknik close gloving
dan mempertahankan
 41

teknik aseptic.
Positioning pada klien (prone) SN mengeset meja CN melakukan
instrument, Asisten 1 pemasangan arde
dan operator mengatur
posisi prone pada
klien
Pengecekan marking area Operator memberikan
marking pada area
yang akan dioperasi
Persiapan dan skin antisepsis SN meminta bantuan CN memasukkan
CN untuk povidon iodine 10%
memberikan povidon pada cucing.
iodine 10% pada
cucing.

Operator melakukan
antisepsis pada area
yang akan dioperasi.
Drapping 1. SN memberikan 4
doek kecil dan
kertas steril pada
operator untuk
menutupi sisi
samping
kanan,kiri, atas dan
bawah kepala
2. SN memberikan
doek besar 1
kepada asisten
/operator untuk
menutupi area
leher sampai badan
kebawah.
3. SN memberikan
doek besar 1
kepada asisten
/operator untuk
bagian samping.
4. SN memberikan
opsite untuk
menutupi area
operasi
5. Setelah itu SN
memberikan selang
suction dan kabel
diatermi yang telah
diikat untuk
ditaruh di atas
 42

doek besar dekat

daerah insisi
dengan difiksasi
dengan doek klem CN menyambungkan
kepada asisten op. dengan mesin masing-
6. SN mendekatkan masing
meja mayo
kelapangan operasi
tepatnya diantara
posisi operator dan
asisten op.
Time out CN membacakan time
out.
Infiltrasi area operasi 1. SN memberikan
campuran larutan
pehacain dan
aquabides spuit 10
cc pada operator
Insisi area cranial 2. SN memberikan
handle mess no. 4
mess no 20 dan
pinset chirugies
pada operator.
3. SN memberikan
pinset chirugis dan
1 kassa lepas pada
asisten 1 untuk
rawat perdarahan

Memperlebar insisi dan flap 1.SN memberikan

kulit cranial suction dan haak
tajam pada asisten
SN
2.SN memberikan
kassa basah kepada
operator untuk
membungkus kulit
kepala (flap)
3.Memberikan pengait
untuk menarik kulit
kepala kemudian
klemkan ke doek
Rawat perdarahan SN memberikan
couter bipolar dan
spul dengan NS untuk
rawat perdarahan dan
berikan asisten kassa
 43

dan suction untuk

perdarahan
melepas periosteum SN memberikan
raspotorium kepada
operator

Melubangi cranium Berikan boorhale

kepada operator dan
langen beck, spull
(spuit 10 cc berisi NS)
kepada assisten

Memotong tulang cranium Berikan bor

craniotomy untung
memotong cranium
pada operator
Mengambil tulang cranium Berikan adson dan
knabel pada operatur
untuk mengambl
potongan tulang
cranium

Membuka dan Mengantung Berikan speed mess (

durameter
mess no 11 ) untuk
membuka dura dan
Berikan gunting dura
untuk perlebar dura

Berikan benang non

absorbable 3.0 untuk
menggantung dura (
heat sticth )
 44

Rawat perdarahan Rawat perdarahan dg

bipolar + wathes

Berikan surgicel
sesuai ukuran untuk
homeostasis
perdarahan.

Persiapan menggunakan SN memberikan spull CN mendekatkan

mikroskop khusus bedah syaraf microskop pada area
( spuit 10 cc+
untuk ekscisi AVM operasi
aquabidest) pada
asissten. Operator
memulai ekcisi avm
menggunakan bipolar
dan asissten menyiram
dengan spull pada
bagian ekscisi.

Rawat perdarahan SN memberikan

woches pada operator.
Dan operator
melakukan koagulasi
menggunakan bipolar
Asissten memegang
suction untuk
menghisap
perdarahan.

Klip bagian pembuluh darah SN memberikan klip

yang sudah di ekscisi
khusus dan aplikator
micro pada operator

Penggunaan mikroskop di Teugel dura di tengah

 45

akhiri , Operator menutup lapangan operasi

lapisan demi lapisan kulit
dengan silk 3.0
kepala (pericranium hingga
connective tissue) menembus keluar
kulit. Periost dan
fascia ototo dijahit
dengan vicryl 2.0.
Pasang drain
subgaleal. Jahit galea
dengan vicryl 2.0.
Jahit kulit dengan
TNylon 3.0.
Hubungkan drain
dengan vaum drain
(Redon drain).

Pembersihan area sekitar luka 1) SN memberikan CN memplester dengan

kassa basah dan plester pada kassa
kassa kering pada
assist.Op
2) Asisten Op.
membersihkan
jahitan operasi
dengan kassa
basah dan
mengerinkannya
dengan kasa kering
3) SN memberikan
tule dan kassa
kering pada
assisten operator
4) Asissten Op.
menutupi jahitan
 46

dengan tule dan

menutupnya
dengan kassa

Operasi selasai 1) Menghitung alat Penghitungan alat yang

yang sudah dipakai dipakai dan perapian
2) Mencatat dikertas serta pemeliharaan alat
pemakaian alat dan yang telah digunakan.
mendokumentasika
n alat kotor dan
bersih
3) Memasukkan alat
yang kotor
kedalam larutan
dekontaminasi

1. analisa data
No. Tanggal Data Etiologi Masalah
dan jam
15-11-2018/ Ds = - Peningkatan Resiko infeksi
08.30 Do = pemajanan
1) Adanya luka insisi lingkungan
kepala. terhadap pathogen
2) Terdapat sarana
dan peralatan non
steril dikamar
operasi.
3) Terdapat 20 orang
dalam ruangan
operasi
15-11-2018/ Ds = - Faktor mekanik Resiko cedera
08.40 Do = (pengaturan posisi)
 47

1) posisi prone dan prosedure

2) durasi operasi invasive
berlangsung
selama 9 jam
3) terdapat bantal dan
pengganjal
penonjolan tulang

2. diagnosa keperawatan
a. Resiko infeksi b.d agent pathogen terhadap area insisi
b. Resiko cedera b.d faktor mekanik( penekanan)
 48

3. Perencanaan

No. Diagnosa Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan Rasional

Dx Keperawatan
1 Resiko infeksi b.d agent Tujuan : 1) Kaji perubahan warna pada 1) Indikator kesterilan alat akan
pathogen terhadap area Setelah dilakukan indikator kesterilan alat berubah jika sudah pernah di
insisi tindakan keperawatan 2) Monitor terhadap adanya sterilkan
selama 9 jam, pasien perubahan suhu dan kelembaban 2) Suhu dan kelembaban yang tidak
tidak mengalami infeksi 3) Lakukan skin preparation: hair sesuai akan menyebabkan
selama pasien menjalani cutting,skin washing dengan pertumbuhan MO
proses pembedahan. HCG 4% 3) Untuk non aktifkan MO dalam
4) Lakukan scrubing, gowning, batas minimal.
Kriteria Hasil : gloving 4) Prosedur wajib dalam melakukan
1. Lapangan operasi, 5) Lakukan skin antisepsis dengan operasi
instrument dan tim iodine 10% 5) Membunuh MO yang ada pada
operasi dalam6) Kolaborasi pemberian profilaksis kulit
keadaan steril
2. Menggunakan
teknik aseptic dalam
cuci tangan
3. Infeksi terkontrol
dengan antibiotik
2 Resiko cedera b.d Tujuan : 1) Meminimalkan penekanan pada 1) Mengurangi risiko maserasi akibat
Faktor mekanik Setelah dilakukan bagian tubuh penekanan
(pengaturan posisi) dan tindakan keperawatan 2) Posisikan pasien sesuai dengan 2) Memudahkan procedure
prosedure invasif selama 9 jam kulit tindakan operasi yang akan pembedahan
selama procedure dilakukan 3) Melindungi bagian tubuh dari
invasive tidak mengalami 3) Beri alat pengatur posisi penekanan
 49

kerusakan 4) Kaji pada area penekanan 4) Mengetahui apakah luka

mengalami perdarahan, dll.
Kriteria hasil : 5) Meminimalkan perpindahan M.O
1. Kulit tetap lembut, yang dapat integritas kulit.
utuh, tidak memerah,
tidak iritasi.
2. Tidak ada lepuh atau
maserasi pada kulit
 Tgl/dx Implementasi Evaluasi
Dx 1 1) Melakukan tehnik cuci tangan sesuai S:-
protap O:
15-11-
2) Menggunakan baju sesuai protap dan  Cuci tangan dengan
2018 sarung tangan sesuai dengan teknik teknik steril
closed gloving  Mempertahankan area
3) Mempertahankan teknik aseptic aseptic pada
4) Melakukan dekontasminasi pemasangan gaun op.
instrument pasca tindakan  Pemakaian sarung
pembedahan tangan dengan tehnik
5) Membatasi personil kedalam kamar closed gloving
operasi :  Terdapat 20 orang
a. Operator dalam ruangan
b. Asisten 1  Jarak area steril dengan
c. Asisten 2 tidak steril 30 cm
d. SN1 dan SN 2  Antibiotic ceftriaxon 2
e. Circulating ners gram
f. Perawat anasthesi  A : Masalah teratasi
6) Melakukan kolaborasi pemberian sebagian
antibiotic. P : Lanjutkan intervensi
7) Melakukan kolaborasi dengan nomor 6 di ruangan
asisten operator untuk antisepsis
dengan benar.
Dx 2 1) mengkaji pada area penekenan S:
2) Meminimalkan penekanan pada O:
15-11-
bagian tubuh  Pasien dalam posisi
2018 3) Memberi posisi pada pasien sesuai prone
dengan tindakan operasi yang akan  Pasien terpasang alat
dilakukan pengatur posisi
4) memberi alat pengatur posisi bantal, bantal dada
dan pinggang,
penopang lengan.
 Pasien terpasang
balutan dan drain
A : masalah teratasi
sebagian
P : lanjutkan intervensi

50
3.3 ASUHAN KEPERAWATAN POST-OPERATIF

Analisa data
NO DATA MASALAH ETIOLOGI
1 DS : Resiko Cedera kondisi pasca
DO : bedah

Klien dalam kondisi pemulihan pasca

pemberian general anestesi
2 DS hypotermi General
DO : anastesi
- suhu pasien : 35,8°C
- Akral dingin Relaksasi ssp
- N : 110x/menit
- RR : 24x/menit Saraf perifer
rileks

Pembuluh
darah sekitar
akan melebar

Evaporasi pada
tubuh

hypotermi

1.3.2. Diagnosa Keperawatan

1) Resiko cedera berhubungan dengan kondisi pasca bedah
2).Resiko perubahan suhu tubuh (hypotermi) dengan faktor resiko pemaparan
suhu ruangan post op, efek anastesi

51
 52

3.2.3 Intervensi Keperawatan Post-Operatif

No. Diagnosa Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan Rasional

Dx Keperawatan

1 Resiko Cedera b/d Tujuan : 1) Monitoring tanda – tanda vital 1) Penurunan TD dan peningkatan
kondisi pasca bedah nadi menunjukkan kehilangan
Setelah dilakukan volume cairan
tindakan keperawatan 2) Pantau tingkat kesadaran klien 2) Efek anestesi dan kondisi fisik
selama 1 x 24 jam tidak mempengaruhi tingkat kesadaran
terjadi cedera. 3) Berikan lingkungan yang aman 3) Mencegah resiko jatuh dan cedera
pada klien, pasang handrail, pada pasien.
jauhkan dari benda – benda
berbahaya
Kriteria hasil :

1. Tidak ada keluhan

pusing
2. Tidak ada cedera fisik
 53

2 Resiko perubahan Tujuan : 1. Observasi tanda-tanda 1. Perubahan ttv terutama suhu

suhu tubuh Tujuan : hypothermia menunjukkan ke hypothermi
(hypotermi) dengan Penurunan suhu tubuh 2. Pertahankan ruangan pada suhu 2. Suhu ruangan yang standar bisa
faktor resiko (hypothermi) pada klien yang standar mengurangi akral dingin klien
pemaparan suhu tidak terjadi 3. Berikan pasien selimut hangat 3. Dengan menyelimuti bertujuan
ruangan post op, untuk mencegah kehilangan panas
efek anastesi Kriteria Hasil :
Akral tubuh klien hangat
Suhu normal : 36,5-
37,5°C
 54

3.2.4 Implementasi dan Evaluasi Keperawatan Post-Operatif

TANGGAL IMPLEMENTASI EVALUASI
/DX
15/11/2018 1) Monitoring tanda – tanda vital S: -
2) Pantau tingkat kesadaran klien O:
1
3) Berikan lingkungan yang aman Pasien tidak sadar
pada klien, pasang handrail, TTV: TD 110/70
jauhkan dari benda – benda mmHg, HR 100 x/menit,
berbahaya RR 20x/menit, S: 36,50C
A:
Masalah belum teratasi
P:
lanjutkan intervensi no 3

15/11/2018 1. Melakukan observasi tanda-tanda S:-

2 terjadinya hypotermi O:
R/ mencegah terjadinya - Akral hangat
hypotermi pada klien dan - t klien : 37 °C
mendeteksi secara dini tanda-tanda - t ruang post op :
hypotermi 24°C
2. Mengatur suhu ruangan - Klien terpasang
R/ suhu ruangan dapat selimut
mempengaruhi suhu tubuh pada A:
klien (suhu ruangan post op 24 °C) masalah teratasi
3. Memberi selimut pada klien P:
R/ mencegah kehilangan panas Pantau kondisi umum
pada klien
klien
 55

Implementasi dan Evaluasi Keperawatan Intra-Operatif

Tgl/dx Implementasi Evaluasi

Dx 1 8) Melakukan tehnik cuci tangan sesuai protap S:-
9) Menggunakan baju sesuai protap dan sarung O:
15-11-2018
tangan sesuai dengan teknik closed gloving  Cuci tangan dengan
10) Mempertahankan teknik steril
teknik aseptic  Mempertahankan area
11) Melakukan aseptic pada pemasangan
dekontasminasi instrument pasca tindakan gaun op.
pembedahan  Pemakaian sarung tangan
12) Membatasi personil dengan tehnik closed
kedalam kamar operasi : gloving
g. Operator  Terdapat 20 orang dalam
h. Asisten 1 ruangan
i. Asisten 2  Jarak area steril dengan
j. SN1 dan SN 2 tidak steril 30 cm
k. Circulating ners  Antibiotic ceftriaxon 2
l. Perawat anasthesi gram
13) Melakukan kolaborasi  A : Masalah teratasi sebagian
pemberian antibiotic. P : Lanjutkan intervensi
14) Melakukan kolaborasi nomor 6 di ruangan
dengan asisten operator untuk antisepsis
dengan benar.
Dx 2 5) Meminimalkan penekanan pada bagian S:
tubuh O:
15-11-2018
6) Memberi posisi pada pasien sesuai dengan  Pasien dalam posisi
tindakan operasi yang akan dilakukan prone
7) Beri alat pengatur posisi  Pasien terpasang alat
8) Kaji pada area insisi pengatur posisi bantal,
9) Bersihkan dan balut area insisi pembedahan bantal dada dan
menggunakan prinsip steril pinggang, penopang
lengan.
 Pasien terpasang balutan
dan drain
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi