Lampiran Formulir BOS K-7

Dibuat oleh Sekolah

Dikirim ke Tim Manajemen BOS Kab/Kota

PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : SUPARDI, M.Pd.

Jabatan : Kepala Sekolah Dasar Negeri 4 Tumang
Alamat : Jl. Cepogo-Ampel Km 2, Wonosari, Cepogo

dengan ini menyatakan bahwa:

1. Belanja Bantuan Operasional Sekolah (BOS) telah digunakan dalam rangka mendukung
operasional sekolah dan tidak untuk keperluan pribadi.
2. Penggunaan Belanja Bantuan Operasional Sekolah (BOS) adalah sebagai berikut:
No.Waktu Penerimaan (Rp) Penggunaan (Rp)
1 Triwulan I - -
2 Triwulan II - -
3 Triwulan III Rp 16.965.000 Rp 16.965.000
4 Triwulan IV - -
Jumlah Rp 16.965.000 Rp 16.965.000
3. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, saya
bersedia dikenakan sanksi administrasi dan atau dituntut ganti rugi dan atau tuntutan lainya
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan bermaterai cukup untuk
dipergunakana sebagaimana mestinya.

Boyolali, 30 September 2013

Kepala Sekolah
SD Negeri 4 Tumang

SUPARDI, M.Pd
NIP. 19590804 197911 1 001