Anda di halaman 1dari 20

PRODUK REVISI STANDAR DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN NANDA , NOC DAN NIC

PADA DIAGNOSA MEDIS GAGAL JANTUNG (CHF)

NO SAK : D022

Kelompok : GAGAL JANTUNG (CHF)

Diagnosa : PERUBAHAN PERFUSI JARINGAN PERIFER

U.P.F : DALAM
DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN TINDAKAN RENCANA TINDAKAN
1. Perubahan Perfusi Jaringan Perifer Setelah dilakukan tindakan keperawatan Perawatan Sirkulasi
berhubungan dengan mekanisme selama ….X 24 jam klien akan mengalami: 1. Lakukan pendekatan sirkulasi perifer secara menyeluruh
penurunan aliran darah vena /  Integritas jaringan : kulit dan (missal, cek denyut nadi, edema, kapilari refill, warna dan suhu
arteri, ditandai dengan: membrane mukosa (1101) pada skala ekstremitas)
 Edema …, dengan kriteria hasil: 2. Evaluasi edema dan nadi perifer
 Perubahan karakteristik kulit 1. temperature kulit dalam batas normal 3. Inspeksi kulit untuk adanya stasis ulser atau luka
(rambut, kuku, kelembaban) 2. sensasi dalam batas normal 4. Palpasi tungkai dengan hati-hati
 Kelemahan atau tidak adanya 3. elastisitas dalam batas normal 5. Kaji derajat ketidaknyamanan atau nyeri
nadi 4. hidrasi dalam batas normal 6. Rendahkan ekstremitas untuk meningkatkan sirkulasi arteri,
 Diskolorisasi kulit 5. pigmentasi dalam batas normal jika sesuai
 Perubahan temperatur kulit 6. perspirasi dalam batas normal 7. Pasang stoking antiemboli (missal, stoking pneumatic atau
 Perubahan tekanan darah di 7. warna dalam batas normal elastis), jika sesuai
ekstremitas 8. tekstur dalam batas normal 8. Lepaskan stoking antiemboli untuk 15-20 menit setiap 8 jam
9. ketebalan dalam batas normal 9. Elevasikan tungkai yang terpengaruh 20 derajat atau lebih dari
 Bruits
10. bebas dari lesi jaringan jantung untuk meningkatkan pengembalian vena, jika sesuai
11. perfusi kulit 10. Berikan obat antiplatelet atau antikoagulan, jika sesuai
12. pertumbuhan rambut pada kulit 11. Ubah posisi pasien setiap 2 jam
dalam batas normal 12. Gunakan tempat tidur / matras terapeutik, jika sesuai
13. kulit intak 13. Dorong latihan ROM pasif atau aktif selama bedres, jika sesuai
keterangan skala: 14. Dorong pasien untuk latihan sesuai toleransi
1 : terkompromasi secara ekstrim 15. Instruksikan pasien pentingnya pencegahan stasis vena ( tidak
2 : terkompromasi sebagian menyilangkan kaki, latihan)
3 : terkompromasi secara moderat 16. Instruksikan pasien perawatan kaki yang tepat
4 : sedikit terkompromasi 17. Pertahankan kecukupan hidrasi untuk mencegah peningkatan
5 : tidak terkompromasi viskositas darah
18. Monitor status cairan, termasuk intake dan output
 Perfusi jaringan: Perifer (0407) dalam 19. Kurangi merokok
skala…, dengan kriteria hasil:
1. Capillary refill brisk Manajemen cairan / elektrolit
2. Nadi perifer distal kuat 1. Monitor elektrolit
3. Nadi perifer proksimal kuat serum abnormal, sesuai kebutuhan
4. Tingkat sensasi normal 2. Tentuklan specimen
5. Warna kulit normal laboratorium untuk memonitor perubahan tingkat caioran dan
6. Fungsi otot intak elektrolit (missal, hematokrit, BUN, protein, natrium, klorida),
7. Suhu ekstremitas hangat jika sesuai
8. Tidak ada bruits pada ekstremitas 3. Timbang berat badan
9. Tidak ada edema perifer tiap hari dan catat tren
10. Tidak ada nyeri ekstremitas yang 4. Batasi intake cairan
terlokalisasi bbas dala adanya dilusi hiponatremia dengan level serum
Keterangan skala: kurang dari 130 mEq / liter
1 : terkompromasi secara ekstrim 5. Berikan cairan , jika
2 : terkompromasi sebagian sesuai
3 : terkompromasi secara moderat 6. Berikan penggantian
4 : sedikit terkompromasi nasogastrik yang diresepkan sesuai output, jika sesuai
5 : tidak terkompromasi 7. Berikan serat pada
apsien sesuai indikasi untuk p asien yang diit melalui selang
untuk mengurangi kehilangan cairan melalui diare
8. Minimalkan jumlah
konsumsi es atau jumlah intake oral untuk pasien dengan
selang lambung yang terhubung dengan suksion
9. Irigasi selang
lambung dnegan normal salin
10. Berikan cairan bebas
melalui selang makanan,jika sesuai
11. set infuse intravena
yang sesuai (atau transfuse darah ) dalam aliran rendah
12. Monitor hasil lab yang
sesuai untuk keseimbangan cairan (missal, hematokrit, BUN,
albumin, protein total, osmolalitas serum, dan gravity urin
khusus)
13. Monitor hasil lab
yang sesuai untuk kondisi retensi cairan (missal, peningkatan
gravity spesifik, peningkatan BUN, penurunan hematokrit, dan
peningkatan tingkat osmolalitas urin)
14. Monitr status
hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan tingak PCWP, jika
tersedia
15. Jaga keakuratan
catatan intake dan output
16. Monitor tanda dan
gejala retensi cairan
17. Tetapakan restriksi
cairan, jika sesuai
18. Monitor tanda vital,
jika ssuai
19. Pertahankan cairan
intravena yang mengandung elektrolit pada alira rendah, jika
sesuai
20. Monitor respon
pasien terhadap terapi elektrolit yang diberikan
21. Monitor manifestasi
ketidakseimbangan elektrolit
22. berikan diit yang
diresepkan secara tepat untuk ketidkaseimbangan cairan dan
elektrolit tertentu
23. Monitor efek samping
suplemen elektrolit yang dibertikan (missal iritasi GI)
24. Kaji membrane bucal
pasien, sclera, dan kulit untuk indikasi perubahan
keseimbangan cairan dan elektrolit
25. Konsultasikan dengan
dokter jika tanda dan gejala ketidakseimbngan cairan dan
elektrolit menetap atau membuiruk
26. Berikan suplemen
elektrolit yang diresepkan, jika sesuai
27. Tentukan pengkuran
kehil;angan elektrolit berlebihan (missal, pemberian antipiretik,
perubahan tipe diouresis)

Resusitasi
1. Monitor tingkat fungsi motorik, sensorik
2. Gunakan head tilt atau jaw trust untuk mempertahankan jalan
nafas
3. Bersihakn mulut, hidung dan sekresi trakea, jika sesuai
4. Berikan ventilasi manual, jika sesuai
5. Lakukan resusitasi jantung paru, jika sesuai
6. Bantu dengan massage pembukaan dada, jikas esuai
7. Panggil bantuan dokter, jika diperlukan
8. Hubungkan orang denga monitor EEG
9. Berikan IV linedan berikan cairan IV, jika diindikasikan
10. berikan obat / alat yang stand by
11. Lakukan EKG
12. Evaluasi perubahan nyeri dada
13. Bantu insersi selang ET
14. Kaji suara paru setelah intubasi untuk memastikan ketepatan
letak selang
15. Kaji dengan melakukan pemeriksaan roentgen setelah
intubasi
16. Persiapkan transport yang aman
Monitoring tanda – tanda vital
1. Monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan status respirasi, jika
sesuai
2. Catat trend an besarnya fluktuasi tekanan darah
3. Monitor tekanandarah selampasien berbaring, duduk dan
berdiri, jika sesuai
4. Monitor tanda dan gejala hipotyermi dan hipertermi
5. Monitor adanya nadi dan kualitas nadi
6. Monitor pulsus alternan
7. Monitor luas atau sempitnya tekanan nadi
8. Monitor denyut dan irama jantung
9. Monitor tonus jantung
10. Monitor kecepatan dan ritme respirasi
11. Monitor suara paru
12. Monitor pulsus oksimetri
13. Monitor kulit akan adanya warna, suhu, dan kelembaban
14. Monitor sianosiss sentral dan perifer
15. Monitor adanya clubbing nail beds
16. Identifikasi kemungkinan penyebab perubahan tanda vital
17. Cek secara berkala peralatan yang dipakai untuk
mengumpulkan data pasien

NO. SAK : D023


KELOMPOK : GAGAL JANTUNG (CHF)
DIAGNOSA : KELEBIHAN VOLUM CAIRAN TUBUH
UPF : DALAM

DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN TINDAKAN RENCANA TINDAKAN


2. Kelebihan volum cairan tubuh Setelah perawatan selama …X 24 jam klian Manajemen Cairan
berhubungan dengan mekanisme akan memiliki: 1. Timbang berat badan tiap hari dan monitor trend
regulasi terkompromasi, ditandai  Keseimbangan elektrolit dan asam / 2. hitung dan timbang dipers, sesuai ketepatan
dengan basa (0600) pada level …, dengan 3. Pertahankan keakuratan catatan intake dan output
 Perubahan berat badan melebihi kriteria hsil: 4. Pasang kateter urin, jika sesuai
waktu periode over short 1. Denyut jantung dbn 5. Monitor status hidrasi (missal membrane mukosa, keadekuatan nadi,
 Intake melebihi output 2. Ritme jantung dbn tekanan darah ortostatik) jika sesuai
 Perubahan tekanan darah, 3. Ritme respirasi dbn 6. Monitor hasil lab yang relevan untuk retensi cairan
perubahan tekana arteri pulmonal, 4. Natrium serum dbn 7. Monitor status hemodinamik, termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP, jika
peningkatan tekanan vena sentral 5. potassium serum dbn tersedia
 Edema, mungkin me;luas 6. chloride serum dbn 8. Monitor tanda vital, jika sesuai
menjadi anasarka 7. Kalsium serum dbn 9. Monitor uintuk indikasi kelebihan atau retensi cairan (missal crackel,
 Distensi vena jugularis 8. Magnesium serum dbn peningkatan CVP, edema, distensi vena leher, dan asites), jika sesuai
 Pertubahan pola respirasi, 9. pH serum WNL 10. Monitor perubahan berat badan pasien sebelum dan sesudah dialisa,
dispnea atau nafas pendek, 10. Albumin serum WNL jika sesuai
ortopneu, suara nafas abnormal, 11. Kreatinin serum WNL 11. Kaji lokasi dan perluasan edema jika ada
kongesti pau, efusi pleura. 12. Bikarbonat serum WNL 12. Monitor ingesti makanan / cairan dan jumlahkan intake kalori perhari,
 Penurunan HB dan hematokrit, 13. BUN WNL jika sesuai
perubahan elektrolit, perubahan pH urin WNL 13. Berikan terapi IV
gravity spesifik Mental alertness 14. Monitor status nutrisi
 Suara jantung ketiga 14. Orientasi kognitif 15. Berikan cairan, jika ssuai
15. 16. Berikan diuretic yang diresepkan, jika sesuai
 Refleks hepatojugular positif
Keterangan skala: 17. Tingkatkan intake oral, jika sesuai
 Oliguria, azzotemia
! : Ekstremely compromised 18. Dorong signifikan other untuk membantu psien makan
 Perubahan status mental, 2 : Substansialy Compromised 19. Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit
restlessness, kecemasan 3: Moderately copromised 20. Konsultasikan dengan dokter, jika tanda dan gejala kelebihan cairan
4: Mildly compromised menetap atau memburuk
5: Not compromised
dbn = dalam batas normal
WNL = Within normal limited Monitoring Cairan
1. Kaji riwayat jumlah dan tipe kebiasaan intake dan eliminasi
 Keseimbangan cairan (0601) 2. Kaji faktor resiko ketidakseimbangan cairan (missal, hipertermi, terapi
1. TD dalam batas normal diuretic, patologi renal, gagal jantung, disfungsi hati, infeksi, poliuri,
2. MAP dalam batas normal muntah dan diare
3. CVP dalam batas normal 3. Monitor berat badan
4. Nadiperifer dapat diraba 4. Monitor intake dan output
5. tidak adan hipotensi ortostatik 5. Monitor nilai elektrolit serum dan urin, jika sesuai
6. intake dan output 24 jam seimbang 6. Monitor tingkat albumin serum dan total protein
7. tidak ada suara nafas tambahan 7. Monitor TD, denyut jantung, dan status respirasi
8. berat badan stabil 8. Monitor tekanan darah ortostatik dan perubahan cardiac rithme, jika
9. tidak ada asites sesuai
10. distensi vena leher tidak ada 9. Monitor parameter hemodinamik invasive
11. tidak ada edema perifer 10. Jaga keakuratan catatan intake dan output
12. hidrasi kulit 11. Monitor membrane mukosa, turgor kulit, dan kehausan
13. elektrolit serum dalam batas normal 12. Monitor warna, kuantitas, dan gravity spesifik dari urin
14. hematokrit dalam batas normal 13. Monitor distensi vena leher, crackels paru, edema perifer, dan berat
Keterangan skala: badan
! : Ekstremely compromised 14. Monitor tanda dan gejala asites
2 : Substansialy Compromised 15. Catat adanya atau tidak adanya vertigo
3: Moderately copromised 16. Batasi dan alokasikan intake cairan, jika sesuai
4: Mildly compromised 17. Pertahankan jumlah tetesan IV yang diresepkan
5: Not compromised 18. Berikan agen farmakologis untuk meningkatkan output urin, jika sesuai
dbn = dalam batas normal 19. Berikan dialisa, jika sesuai tidak ada respon pasien.
WNL = Within normal limited
 Hidrasi (0602) Manajemen cairan / elektrolit
1. Hidrasi kulit 28. monitor elektrolit serum
2. Edema perifer tidak ada abnormal, sesuai kebutuhan
3. Asites tidak ada 29. Tentuklan specimen
4. TIdak ada suara nafas tambahan laboratorium untuk memonitor perubahan tingkat caioran dan elektrolit
5. Tidak ada nafas pendek (missal, hematokrit, BUN, protein, natrium, klorida), jika sesuai
6. tidak ada demamkemampuan 30. timbang berat badan tiap hari
berkeringat dan catat tren
7. urin outputr dalam batas normal 31. Batasi intake cairan bbas dala
8. TD dalam batas normal adanya dilusi hiponatremia dengan level serum kurang dari 130 mEq /
9. hematokit dalam batas normal liter
Keterangan skala: 32. Berikan cairan , jika sesuai
! : Ekstremely compromised 33. BNerikan penggantian
2 : Substansialy Compromised nasogastrik yang diresepkan sesuai output, jika sesuai
3: Moderately copromised 34. Berikan serat pada apsien
4: Mildly compromised sesuai indikasi untuk [asien yang diit melalui selang untuk mengurangi
5: Not compromised kehilangan cairan melalui diare
dbn = dalam batas normal 35. Minimalkan jumlah konsumsi
WNL = Within normal limited es atau jumlah intake oral untuk psien dengan selang lambung yang
terhubung dengan suksion
36. Irigasi selang lambung dnegan
normal salin
37. Berikan cairan bebas melalui
selang makanan,jika sesuai
38. set infuse intravena yang
sesuai (atau transfuse darah )dalam aliran rendah
39. Monitor hasil lab yang sesuai
untuk keseimbangan cairan (missal, hematokrit, BUN, albumin, protein
total, osmolalitas serum, dan gravity urin khusus)
40. Monitor hasil lab yang sesuai
untuk kondisi retensi cairan (missal, peningkatan gravity spesifik,
peningkatan BUN, penurunan hematokrit, dan peningkatan tingkat
osmolalitas urin)
41. Monitr status hemodinamik
termasuk CVP, MAP, PAP, dan tingak PCWP, jika tersedia
42. Jaga keakuratan catatan
intake dan output
43. Monitor tanda dan gejala
retensi cairan
44. Tetapakan restriksi cairan, jika
sesuai
45. Monitor tanda vital, jika ssuai
46. Pertahankan cairan intravena
yang mengandung elektrolit pada alira rendah, jika sesuai
47. Monitor respon pasien
terhadap terapi elektrolit yang diberikan
48. Monitor manifestasi
ketidakseimbangan elektrolit
49. berikan diit yang diresepkan
secara tepat untuk ketidkaseimbangan cairan dan elektrolit tertentu
50. Monitor efek samping
suplemen elektrolit yang dibertikan (missal iritasi GI0
51. Kaji membrane bucal pasien,
sclera, dan kulit untuk indikasi perubahan keseimbangan cairan dan
elektrolit
52. Konsultasikan dengan dokter
jika tanda dan gejala ketidakseimbngan cairan dan elektrolit menetap
atau membuiruk
53. Berikan suplemen elektrolit
yang diresepkan, jika sesuai
54. tentukan pengkuran
kehil;angan elektrolit berlebihan (missal, pemberian antipiretik,
perubahan tipe diouresis)
NO. SAK : D024
KELOMPOK : GAGAL JANTUNG (CHF)
DIAGNOSA : INTOLERANSI AKTIVITAS
U.P.F : DALAM
DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN TINDAKAN RENCANA INDAKAN
3. Intoleransi aktivitas berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Terapi aktivitas
dengan ketidakseimbangan antara selama …X 24 jam klien akan memiliki 1. Kolaborasikan dengan terapis kerja, terapis fisik, dan / atau terapis
suplai dan kebutuhan oksigen,  Toleransi aktivitas(0005) rekreasi dalam perencanaan dan monitoring program aktivitas, jika
dengan karakterist8k: 1. Saturasi oksigen sebagai respon sesuai
 Laporan verbal kelelahan atau terhadapa aktivitas dalam batas noprmal 2. Kaji komitmen pasien untuk meningkatkan frekuensi dan / atau rentang
kelemahan 2. Denyit jantungterhadap aktivitas Dalam aktivitas
 Denyut jantung abnormal atau batas normal 3. Bantu untuk mengeksplore arti personaldari aktivitas sehari-hari dan /
respon tekanan darah terhadap 3. RR sebagai respon terhadap aktivits atau aktivitas leisure favorit
aktivitas dalam batas normal 4. Bantu untuk memilih aktivitas yang kjonsisten dengan kemampuan fisik,
 Perubahan EKG menunjukan 4. Warna kulit psikologis, dan sosia
aritmia atau iskemia 5. Usaha bernafas sebagai respon terhadap 5. Bantu untuk memfokuskan pada apa yang dapat dilakukan pasien, dari
 Ketidaknyamanan atau dispea aktivitas pada pada deficit
6. Jarak berjalan 6. Bantu untuk mengidentifikasi dan menetapkan sumber yang diperlukan
7. Kekuatan untuk aktivitas yang diperlukan
8. melaporkan mampu melakukan kativitas 7. Bantu untuk menetapkan transportasi untuk aktivitas, jika sesuai
dasar sehari-hari 8. Bantu pasien untuk mengidentifikasi kesukaan untuk aktivitas
9. Kemampuan untuk berbicara selam 9. Bantu pasien untuk mengidentifikasi arti dari aktivitas
latihan 10. Bantu pasien untuk periode jadwal spesifik untuk aktivitas yang berbeda
Keterangan skala: ke dalam aktivitas rutin harian
! : Ekstremely compromised 11. Bantu pasien / keluarga untuk ,mengidentifikasi defisis tingkat kativitas
2 : Substansialy Compromised 12. Instruksikan psien / keluarga untuk menghargai peran aktivitas fisisk,
3: Moderately copromised social, spiritual, dan kognitif, dalam mempertahankan fungsi dan
4: Mildly compromised kesehatan
5: Not compromised 13. Instruksikan pasien / keluaraga bagaimana melakukan aktivityas yang
dibutuhkan atau dianjurkan
 Ketahanan pada level (0001) 14. Fasilitasi substitusi aktivitas saat pasien memiliki keterbatasan dalam
….,dengan kiteria hasil waktu, energi, atau pergerakan
1. Kemampuan untuk melakukan kegiatan 15. Bantu aktivitas fisik regular (missal ambulasi, transfer, dan perawatan
rutin diri), jika diperlukan
2. Aktivitas 16. Bnatu mengamankan lingkunag untuk pergerakan otot besar yang
3. Kelihatan istirahat kontinyu
4. konsentrasi 17. Berikan aktivitas motorik untuk mengurangi ketegangan otot
5. tertarik dengan lingkunga 18. Monitor respon emosi, fisik, social, dan spiritual terhadapa aktivitas
6. pola makan
7. Pemulihan energi setelah istirahat Manajemen Energi
8. tidak ada letargi 1. Kaji keterbatasan fisik pasien
9. Level oksigen darah dalam batas normal 2. Kaji persepsi pasien / signifikan other mengenai penyebab dari
10. hemoglobin dalam batas normal kelemahan
11. hematokrit dalam batas noprmal 3. dorong untuk memverbalisasi perasaan mengenai keterbatasan
12. glukosa darah dalam batas normal 4. Kaji apa dan bagaiamana banyaknya aktivitas yang dibutuhkan untuk
13. elektrolit seum dalanm batas normal membangun ketahanan
5. Monitor intake makananuntuk memastikan kecukupan sumber energi
Keterangan skala: 6. Konsulatsikan dengan ahli gizi mengenai cara untuk meningkatkan
! : Ekstremely compromised intake makanan tinggi energi
2 : Substansialy Compromised 7. Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik atau emosi yang berlebihan
3: Moderately copromised 8. Monitor respon kardiorespirasi terhadap aktivitas
4: Mildly compromised 9. Monitor / catat pola tidur pasien dan jumlah jam tidur
5: Not compromised 10. Monitor lokasi dan konsdisi ketidaknyamanan atau nyeri selama aktivitas
/ pergerakan
 Konservasi energi (0002)pada level …, 11. Kurangi ketidaknyamanan fisik yang dapat mengacu pada disfungsi
dengan kriteria hasil: kognitf dan monitoring atau regulasi aktivitas diri
1. Keseimbanmgan aktivitas dan istirahat 12. Batasi stimuli lingkungan untuk memfasilitasi relaksasi
2. Istirahat siang dalam batasan normal 13. Batasi jumlah dan interupsi oleh pengunjung, jika sesuai
3. pemulihan keterbatasn energi 14. Tingkatkan keterbatasan aktivitas / bedres
4. Menggunakan teknik konservasi energi 15. Dorong aktivitas alternative dan periode aktivitas
5. Adaptasi pola hidup terhadap 16. Susun aktivitas fisik untuk mengurangi kompetisi antara suplai oksigen
keterbatasan energi terhadap fungsi tubuh vital (missal, hindari aktivitas sedang setelah
6. Mempertahankan nutrisi yang cukup makan)
7. Keadekuatan level ketahanan untuk 17. Gunakan latihan ROM aktif / pasif untuk mengurangi ketegangan otot
aktivitas 18. Berikan aktivita menenangkan untuk meningkatkan relaksasi
19. dorong tidur di sore hari, jika sesuai
20. Bantu apsien untuk menjadwal periode tidur
21. Rencanakan aktivitas periodic saat pasien memiliki energi paling banyak
Keterangan skala: 22. Hindari perawatan selama periode waktu istirahat
! : not at all 23. Bantu pasien untuk duduk di sisi tempat tidur, jika tidak mungkin untuk
2 : to a slight extent berpindah atau berjalan
3: to a moderate extent 24. Monitor respon oksigen pasien terhadap aktivitas perawatan diri atau
4: to a great extent aktivitas kepearwatan
5: to a very great extent 25. ajarkan pasien dan signifikan other teknik perawatan diri yang akan
meminimalkan konsumsi oksigen
 Perawatyan diri : ADLs (0306)pada 26. INstruksikan pasien untuk melaporkan pada pemberi layanan
level…., dengan kriteria hasil: kesehatan jika tanda dan gejala kelelahan menetap
1. Makan 27. Bantu pasien untuk memahami konsep konservasi energi
2. Berpakaian 28. Bantu pasien untuk mengidentifikasi tugas-tugas keluarga atau teman
3. Toileting untuk melakukan di rumah untuk mencvegah kelelahan
4. mandi 29. Ajarkan aktivitas organisasi dan manajemen waktu untuk mencegah
5. Grooming kelelahan
6. Higiene 30. Dorong pasien untk memilih aktiviats yang secara bertahap
7. Oral hygiene meningkatkan ketahanan
8. Ambulasi : berjalan 31. Evaluasi program peningkatan tingkat aktfvitas
9. Ambulasi: Kursi roda
10. Kemampuan transfer Teaching : Prescribed Activity / Exercise
1. Gunakan pendekatan tingkat aktivitas dan pengetahuan pasien untuk
Keterangan skala: melakukan aktivitas yang diperbolehkan
!: tergantung, tidak berparttisipasi 2. Informasikan kepada pasien tujuan dan keuntungan aktyivitas yang
2 : Membutuhkan bantuan orang dan alat diperbolehkan
3: membutuhkan bantuan orang 3. Instruksikan pasien bagaimana melakukan aktivitas yang disarankan
4: membutuhkan bantuan alat 4. Instruksikan pasien untuk memonitor toleransi aktivitas / latihan
5: mandiri penuh 5. Instruksikan pasien bagaimana untuk menjaga aktivitas harian, jika
sesuai
6. Instruksikan spien bagaimana mengamankan peningkatan aktiviotas /
latihan
7. Ingatkan apsien menganai bahaya oiverestimate kemampuan
8. Instruksikan pasien metode konservasi energi
9. Instruksika psien bagaiamana untuk stretching secara tepat sebelum
dan sesudah aktivitas / latihan dan rasional untuk melakukannya
10. Instruyksikan psien postur yang baik da\n bodi mekanik, jika sesuai
11. Observasi pasien untuk melakukan aktivitas yang dianjurkan
12. Berikan informasi alat Bantu yang ccocok uyang dapat digunakan untuk
memfasilitasi kemampuan ketrampilan yang dibutuhkan
13. rujuk pasien ke terapis fisik, / terapis kerja, latihan fisiologis, jika sesuai
14. Ikutsertakan akeluarga atau signifikan other, jika sesuai
15. Rujuk pasien ke pusat rehabilitasi, jika sesuai
NO.SAK : D 025
KELOMPOK : GAGAL JANTUNG (CHF)
DIAGNOSA : KETIDAKEFEKTIFAN MANAJEMEN REGIMEN TERAPEUTIK KELUARGA
U.P.F : DALAM
DIAGNOSA KEPERAWATAN OUTCOME (NOC) INTERVENSI (NIC)
Ketidakefektifan manajemen regimen Setelah dilakukan tindakan keperawatan Mengikutsertakan Keluarga
terapeutik keluarga berhubungan dengan selama ….x 24 jam keluarga akan 1. Identifikasi kemampuan anggota keluargauntuk ikutserta dalam
kekomplekan regimen terapeutik.  Memfungsikan keluarga (2602) perawatan pasien
Batasan Karakteristik: 1. Mensosialisasikan anggota keluarga 2. Kaji sumber-sumber fisik emosional dan adukasional dari pemberi
 Aktivita keluarga tidak sesuai untuk baru layanan primer
mencapai tujuan pengobatan atau 2. Perawatan mandiri anggota keluarga 3. Identifikasi defisit selfcare pasien
untuk program pengobatan. 3. Regulasi perilaku anggota keluarga 4. Identifikasi kesukaan kelurga untuk ikutserta dengan klien
 Akselerasi gejala penyakit dari 4. Mengalokasikan tanggungjawab antara 5. Identifikasi harapan keluarga terhadap pasien
anggota keluarga anggota keluarga 6. Monitor struktur dan peran keluarga
 Atensi terhadap penyakit dan gejala 5. Anggota melalukan peran yang 7. Dorong perawatan oleh anggota keluarga selama hospitalisasi, ketika
sisanya jelek diperkirakan memungkinkan
 Mengatakan kesulitan dengan 6. Beradaptasi terhadap krisis yang tidak 8. berikan informsi kepada anggota keluarga mengenai kondisi pasien
regulasi / integrasi satu atau lebih terduga menurut keinginan pasien
dari efek pencegahan komplikasi 7. Menentkan sumber-sumber yang 9. fasilitasi pemahaman keluarga mengenai aspek medis dari penyakit
 Mengatakan keinginan untk adekuat untuk memenuhi kebutuhan 10. identifikasi persepsi individu anggota keluarga mengenai situasi dan
mengelola treatmen penyakit dan anggota keluarga kejadian pencetus
mencegah gejala sisa. 8. Ikut serta dalam menyelesaikan 11. identifikasi pemahaman anggota keluarga dan keyakinan terhadap
 Mengatakan bahwa keluarga tidak masalah anggota keluarga situasi
melkukan tindakan untk mengurangi 9. Anggota keluarga mendukung dan 12. identifiksi stresor situasional lain bagi keluarga
faktor resiko untuk progresi penyakit membantu satu sama lain 13. identifikais gejala fisik anggota keluarga terhadap stres
dan gejala sisa. Keterangan Skala: 14. Kaji tingkat ketergantungan pasien terhadap keluarga, jika sesuai
1 : tidak pernah ditunjukan untuk usia atau penyakit
2 : jarang ditunjukan 15. Dorong untuk memfokuskan pada aspek positif dari situasi pasien
3 : kadang-kadang menunjukan 16. Identifikai dan respek terhadap mekanisme koping anggota keluarga
4 : sering menunjukan 17. Dorong anggota keluarga untuk menjaga atau mempertahankan
5 : secara konsisten menunjukan hubungan keluarga, jika sesuai
18. Diskusikan pilihan untuk tipe home care, misal kelompok tempat
 Status kesehatan keluarga (2606) tinggal, perawatan residensial, jika sesuai
1. Akses terhadap penberi layanan 19. Penuhi kebutuhan pemberi layanan primer untuk mengurangi
kesehatan tanggungjawab kelanjutan perawatan
2. Kesehatan fisik anggota 20. Fasilitasi keluarga untukmengelola untuk mengelola aspek medis dari
3. Aktivitas fisik anggota keluarga penyakit
4. Kecukupan suplai makanan
5. Penggunaan sumber-sumber kesehatan Mempertahankan Proses Keluarga
Keterangan Skala: 1. Kaji tipe proses keluarga
1 : extremely compromised 2. Kaji disrupsi dalam proses keluarga
2 : Substansialy compromised 3. Identifikasi pengaruh perubahan peran terhadap proses keluarga
3 : moderately compromised 4. Dorong kunjungan oleh anggota keluarga, jika memungkinkan
4 : mildly compromised 5. Jaga kesempatan intuk berkunjung secara fleksibel untuk memenuhi
5 : not compromised kebutuhan anggota keluarga dan pasien
6. Diskusikan untuk normalisasi kehidupan keluarga dengan anggota
 Keluarga berpartisipasi dalam keluarga
perawatan profesional (2605) 7. Bantu keluarga untuk mengimplementasikan strategi untuk
1. Berpartisipasi dalam perencanaan normalisasi untuk situasi tersebut
perawatan 8. Diskusikan mekanisme soport sosial yang tersedia untuk keluarga
2. Berpartisispasi dalam pemberian 9. Bantu anggota keluarga untukmenggunakanmeknisme suport yang
perawatan tersedia
3. Memberikan informasi yang sesuai 10. Minimalkan gangguan terhadap rutinitas keluarga dengan
4. Menentukan kebutuhan informasi memfasilitasi rutinitas dan spiritual keluarga, seperti makan bersama
5. Mengidentifikasi faktor yang atau diskusi keluarga untuk komunikasi dan membuat keputusan
mempengaruhi perawatan 11. Berikan mekanisme kepada anggota keluarga untuk tinggal di
6. Berkolagorasi dalam menentukn lingkungan agensi pemberi layanan kesehatan untuk berkomunikasi
treatmen dengan anggota keluarga lain
7. Mendefinisikan kebutuhan dan masalah 12. Berikan mekanisme untuk komunikasi pasien dengan anggota
yang berhubungan dengan perawatan keluarga, seperti telepon, tape recorder, foto, surat
8. Membuat keputusan ketika pasien tidak 13. Berikan kesempatan untuk merawat anak bagi orang tua, jika anak
mampu melakukannya sakit
9. Berpartisipasi dalam memutuskan 14. Berikan kesempatan kepada anggota keluarga dewasa untuk
dengan pasien mempertahankan momitmen terhadap pekerjaan
10. Mengevaluasi keefektifan perawatan
Keterangan skala : Dukungan Keluarga
1 : tidak pernah ditunjukan 1. Yakinkan keluarga bahwa kita memberikan perawatan yang terbaik
2 : jarang ditunjukan terhadap pasien
3 : kadang-kadang menunjukan 2. Pahami reaksi emosi keluarga terhadap kondisi pasien
4 : sering menunjukan 3. Kaji batasan psikologis dari prognosis untuk keluarga
5 : secara konsisten menunjukan 4. Dorong harapan yang realistik
5. Perhatikan ketertarikan, perasaan dan pertanyaan keluarga
6. Fasilitasi komunikasi antara pasien dengan kelurga atau antara
anggota keluarga
7. Tingkatkan hubungan saling percaya dengan keluarga
8. Terima nilai-nilai keluarga tanpa menghakimi
9. Jawab pertanyaan anggota keluarga atau bantu mereka untuk
mendapat jawaban
10. Orientasikan keluarga terhadap seting perawatan, seperti rumah sakit
atau klinik
11. Berikan bantuan untuk memenuhi kebutuhan dasar keluarga
12. Identifikasi dukungan spiritrual terhadap keluarga
13. Identifikasi kesamaan antara pasien, keluarga, dan harapan pemberi
layanan
14. Bantu keluarga mengidentifikasi dan menyelesaikan konflik nilai
15. Respek dan dukung mekanisme koping adaptif keluarga
16. Berikan feedback untuk menghargai kopingnya
17. Berikan sumber-sumber spiritual untuk keluarga, jika sesuai
18. Berikan keluarga informasi mengenai kemajuan pasien secara sering,
sesuai dengan keinginan pasien
19. Ajarkan rencana perawatan medis dan keperawatan kepada keluarga
20. Berikan kebutuhan akan informasi kepada anggota keluarga yang
akan mereka butuhkan untuk membuat keputusan mengenai
perawatan pasien
21. Masukkan keluarga dengan pasien untuk membuat keputusan
mengenai perawatannya, jika sesuai
22. Dorong keluarga membuat keputusan untuk perencanaan jangka
panjang dari perawatan pasien yang mempengaruhi struktur dan
keuangan keluarga
23. Cari tahu pemahaman keluarga mengenai keputusan perawatan
setelah pulang
24. Bantu keluarga untuk memenuhi kebutuhan pengetahuan,
ketrampilan, dan peralatan untuk menukung perawatanpsien setelah
pulang
25. Advokasi keluarga, jika sesuai
26. Dorong keluarga secara asertif untuk mendapatkan pengetahuan
27. Berikan kesempatan untuk kunjungan oleh anggota keluarga besar,
jika sesuai
28. Kenalkan keluarga terhadap keluarga lain yang memiliki pengalaman
yang sama, jika sesuai
29. Berikan kesempatan untuk dukungan dari peer group
30. Rujuk ke terapi keluarga, jika sesuai
31. Bantu anggota keluarga melalui kematian dan proses berduka, jika
sesuai
Pencapaian Peran
1. Bantu pasien untuk mengidentifikasi berbagai peran dalam hidup
2. Bantu pasien untuk mengidentifikasi peran dalam keluarga
3. Bantu pasien untuk mengidentifikasi transisi peran dalam
kehidupannya
4. Bantu pasien mengidentifikasi insufisiensi peran
5. Bantu Pasien mengidentifikasi perilaku yang diperlukan untuk peran
baru atau perubahan peran
6. Bantu apsien mengidentifikasi perubahan peran khusus yang
diperlukan sehubungan dengan penyakit atau ketidakmampuan
7. Bantu anak dewasa untuk menerima ketergantungan orang tua yang
sudah tua dan perubahan peran yang terjadi, jika sesuai
8. Dorong pasien untuk mengidentifikasi gambaran peran yang realistis
9. Bantu pasien mengidentifikasi strategi yang positif untuk mengelola
perubahan peran
10. Fasilitasi diskusi adaptasi peran keluarga untuk mengkpompensasi
anggota keluarga yang sakit
11. Layani model peran untuk belajar perilaku peran baru, jika sesuai
12. Fasilitasi kesempatan pasien untuk memainkan peran perilaku baru
Teaching : Proses penyakit
1. Kaji tingkat pengetahuan orang tua sehubungan dengan proses
penyakit yang spesifik
2. Jelaskan patofisiologi penyakit dan bagaimana hubungannya dengan
anatomi fisiologi, jika sesuai
3. Gambarkan tanda gejala umum dari penyakit, jika sesuai
4. Jelaskan proses penyakit, jika sesuai
5. Identifikasi etiologi yang mungkin , jika sesuai
6. Berikan informasi kepada pasien mengenai kondisinya, jika sesuai
7. Hindari keyakinan kosong
8. Berikan kepada keluarga atau signifikan other mengenai informasi
tetang kemajuan pasien, jika sesuai
9. Berrikan informasi mengenai pemeriksaan diagnostik yang tersedia,
jika sesuai
10. Diskusikan perubahan pola hidup yang mungkin diperlukan untuk
mencegah komplikasi ke depan dan / atau mengontrol proses penyakit
11. Diskusikan pilihan terapi atau treatmen
12. Gambarkan rasional dibalik terapi / treatmen/manajemen yang
direkomendasikan
13. Dorong pasien untuk mengeksplor pilihan / mendapatkan second
opinion, jika sesuai atau diindikasikan
14. Gambarkan komplikasi kronik yang mungkin, jika sesuai
15. Instruksikan pasien untuk mencegah atau meminimallkan efek
samping penyakit, jika sesuai
16. Eksplor sumber-sumber/ dukungan yang ada
17. Rujuk pasien ke agensi masyarakat atau kelompok dukungan, jika
sesuai
18. Instruksikan ke pasien bagaimana tanda gejala untuk dilaporkan
kepada petugas
19. Reinforcemen informasi yang diberikan oleh anggota tim kesehatan
lain , jika sesuai
Teaching : Prosedur / treatmen
1. Informasikan kepada psien atau signifikan other mengenai dimana
dan kapan prosedur akan dilakukan, jika sesuai
2. Informasikan pasien / signifikan other mengenai berapa lama treatmen
diperkirakan akan berakhir
3. Informasikan pasien . signifikan other mengenai siapa yang akan
melakukan prosedur
4. Kaji pengalaman pasien sebelumnya dan tingkat pengetahuan
sehubungan dengan prosedur
5. Jelaskan tujuan dari prosedur / treatmen
6. Gambarkan aktivitas dari prosedur
7. Jelaskan prosedur / treatmen
8. Insruksikan pasien bagaimana bekerjasama selama prosedur
9. Kenalkan pasien kepada staf yang akan berperan dalam prosedur /
treatmen
10. Jelaskan kebutuhan akan peralatan dan fungsinya
11. Jelaskan pemeriksaan khusus selama prosedur, jika sesuai
12. Berikan informasi mengenai apa yang akan didengar, dirasakan,
dilihat, selama kejadian
13. Gambarkan pemeriksaan atau aktivitas setelah prosedur dan
rasionalnya
14. Informasikan pasien bagaimana dia dapat membantu untuk kooperatif
15. Reinforcemen informasi yang diberikan oleh anggota tim kesehatan
lain
16. Instruksikan pasien untuk menggunakan teknik koping langsung untk
mengontrol aspek khusus dari apa ayang dirasakan
17. Berikan informasi kapan dan bagaimana hasil akan tersedia dan siapa
yang akan menjelaskannya
18. Kaji harapan psien terhadap operasi
19. Diskusikan alternatif treatmen, jika sesuai
20. Berikan waktu kepada pasien untuk meminta pertanyaan atau
mendiskusikan
21. Ikutsertakan keluarga atau signifikan other, jika sesuai