UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

DECANA DE AMERICA
FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

ACTIVIDAD DE RESPONSABILIDAD SOCIAL UNIVERSITARIA

Asignatura: Enfermería en el cuidado especializado

Docente:

Integrantes: Cuipal Rioja, Liliana

Magallanes Medrano, Maria

Mora, Vizurraga Martha

Quezada Cerna, Andrea

Lima – Perú

2018

1
 INDICE

INTRODUCCIÓN ...................................................................................................................................3
CAPITULO I: VALORACIÓN DE ENFERMERÍA .............................................................................4
A. Situación problemática…………………………………………………........4
B. Listado de problemas…………………………………………...……………4
C. Priorización de problemas…………………………………………….…..………4
D. Confrontación de los problema y análisis de los problemas priorizados a
atender……………………………………………………………………………….5

CAPITULO II: Diagnósticos de enfermería……………………………………………

CAPÍTULO III: INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA ........................ Error! Bookmark not defined.

CAPÍTULO IV: EJECUCIÓN…………………………………………………………………

CAPITULO V: EVALUACIÓN………………………………………….

BIBLIOGRAFÍA…………………………………………………………………………...….
ANEXOS………………………………………………………………………………………………………………………………….

2
 INTRODUCCIÓN

Según la Organización Mundial de la Salud, la salud se define como el

bienestar biopsicosocial de la persona y no solamente la ausencia de
enfermedad. Por tanto, es menester de las entidades rectoras velar por ello ya
que como vemos la salud tiene un amplio radio en la vida de las personas y su
ambiente inmediato. Entonces, es aquí donde enfermería, como parte del
equipo de salud, interviene en esta labor.

Los cuidados de enfermería es el conjunto de acciones dirigidas al paciente y/o

comunidad el fin de satisfacer las necesidades. De esta manera, se promueve
la autonomía del paciente y/o comunidad y, a su vez, mejor desenvolvimiento
en las actividades de vida diaria.

El presente documento consta de 5 capítulos: valoración, diagnóstico,

planificación, ejecución, evaluación:

En el Capítulo I, con respecto a la fase de valoración, mediante la observación

y experiencia en el servicio de Emergencias del Hospital Nacional de
Emergencias José Casimiro Ulloa, se realiza la recolección de datos, su
organización y posterior análisis.

En el Capítulo II, con respecto a la fase de diagnóstico, con previo análisis de la

información recogida, se delimita una lista de problemas, priorizando aquellos
de mayor necesidad, teniendo en cuenta las dimensiones humanas.

En el Capítulo III, con respecto a la fase de planeamiento, se delimita las

acciones de enfermería según problemas priorizados, teniendo en cuenta la
disposición del centro de salud y la población objeto, para ejecutarlos
posteriormente en el Capítulo IV del presente trabajo.

Con respecto a la fase evaluación, Capítulo V, se contrasta los objetivos

esperados con los observados identificando la proporción del cumplimiento de
los primeros (esperados). Además de ello, se identifica las limitaciones para
cada fase, proporcionando las recomendaciones respectivas.

3
CAPITULO I: VALORACIÓN DE ENFERMERÍA

A. Situación problemática

En el Hospital Nacional de Emergencias José Casimiro Ulloa,

servicio de emergencia, en el cual desarrollamos nuestras actividades,
observamos durante la práctica clínica y atención integral brindada al
paciente, los siguientes aspectos:

Un gran porcentaje de ingresos de pacientes al servicio de trauma

shock por casos de paro cardiorrespiratorio secundario a enfermedades
coronarias, sobredosis, entre otros. Asimismo, de los pacientes
hospitalizados, podemos observar en su mayoría casos de traumatismo
encefalocraneano y lesión medular, presentándose en los pacientes
alteración de la conciencia, ventilación inadecuada, limitación de la
movilidad, entre otros.

B. Listado de problemas:
1. Paro cardiorrespiratorio
2. Limitación de la movilidad
3. Alteración del patrón respiratorio
4. Traumatismo encefalocraneano
5. Lesión medular
6. Ansiedad

C. Priorización de problemas
1. Paro cardiorrespiratorio
2. Traumatismo encefalocraneano
3. Lesión medular

4
D. Confrontación de los problema y análisis de los problemas priorizados a atender

RECOLECCIÓN DE DATOS CONFRONTACIÓN CON LA LITERATURA ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN

Paro Cardiorrespiratorio La parada cardiorrespiratoria (PCR) es la De acuerdo con la confrontación con la

interrupción brusca, inesperada y potencialmente literatura se puede interpretar que los
reversible de la respiración y circulación pacientes del Hospital de Emergencias
espontáneas en un paciente cuya situación José Casimiro Ulloa que ingresan por
previa no hacía esperar en ese momento un Paro cardiorrespiratorio al servicio de
desenlace mortal. traumashock requieren una
intervención rápida y eficaz de todo el
Dentro de la etiopatogenia del paro equipo de salud para la supervivencia
cardiorrespiratorio se encuentran: del paciente con el menor daño posible.
Ya que la magnitud del daño producido
CARDIOVASCULARES dependerá de la condición previa del
 Infarto Miocárdico Agudo paciente y del tiempo que tome el
 Disrritmias (Fibrilación Ventricular, retornar a la circulación normal. El daño
taquicardia ventricular sin pulso, bloqueos producido al corazón y al cerebro,
auriculo ventriculares) especialmente al cerebro, determinan
 Embolismo pulmonar el pronóstico del paciente que ha
 Taponamiento Cardiaco sufrido un PCR. El personal de
enfermería debe estar capacitado para
RESPIRATORIAS la realizar de manera inmediata la
 Obstrucción de la vía aérea Resucitación Cardiopulmonar con el
 Depresión del centro respiratorio gran objetivo del restablecimiento lo
 Broncoaspiración más pronto posible de un gasto
cardiaco normal, acorde con las
 Ahogamiento o asfixia
necesidades de perfusión tisular,
 Insuficiencia respiratoria
evitando de esa manera daños

5
METABÓLICAS irreversibles, complicaciones y/o hasta
 Hiperpotasemia la muerte.
 Hipopotasemia

TRAUMATISMO
 Craneoencefálico
 Torácico
 Lesión de grandes vasos
 Hemorragia Interna o externa

SHOCK
HIPOTERMIA

IATROGÉNICAS
 Sobredosificación de agentes anestésicos

El paro cardiorrespiratorio (PCR) significa un

colapso en la perfusión tisular cuyas
consecuencias son determinadas por el daño
producido a los órganos más temprana y
severamente afectados. La magnitud del daño
producido dependerá de la condición previa del
paciente y del tiempo que tome el retornar a la
circulación normal. Los órganos más
tempranamente afectados por el colapso
circulatorio son el cerebro y corazón. El daño
producido a estos órganos, especialmente al
cerebro, determinan el pronóstico del paciente
que ha sufrido un PCR. Dicho de otro modo, a
mayor tiempo de isquemia cerebral, mayor daño

6
por el PCR. La detención de la circulación
significa un abrupto corte en el aporte de oxígeno
y glucosa a las células de los diferentes tejidos.
El aporte de oxígeno depende de la mantención
de un adecuado flujo tisular, cuya suma total
conocemos como gasto cardiaco, y de un nivel
de hemoglobina que actúe como transportador
del oxígeno. En el caso del PCR el problema
surge mayoritariamente de la inexistencia de
gasto cardíaco más que de un déficit en la
saturación con oxígeno de la hemoglobina. Pese
a que la consecuencia final es la misma, ya que
una detención de la circulación lleva a una
detención de la ventilación y viceversa, el hecho
de que el fenómeno circulatorio sea mucho más
frecuente nos lleva a priorizar este aspecto en las
medidas de reanimación.
Si la causa del PCR es de tipo circulatoria, en
general el nivel de saturación de la hemoglobina
previo al evento será normal, por lo que la real
necesidad tisular será que se genere un flujo
sanguíneo adecuado que lleve el oxígeno a las
células. El tiempo que el flujo sanguíneo esté
detenido o muy disminuido determina en gran
parte el pronóstico que tendrá el evento para el
paciente. Visto de esta manera, resulta evidente
que el gran objetivo de las medidas de
reanimación será el restablecimiento lo más
pronto posible de un gasto cardiaco normal,
acorde con las necesidades de perfusión tisular.

7
 El diagnóstico de la parada cardiaca es
fundamentalmente clínico y se manifiesta
clínicamente como:
 Pérdida brusca de la conciencia
 Ausencia de pulsos centrales (carotídeo,
femoral, radial)
 Cianosis
 Apnea
 Midriasis
TEC El traumatismo craneoencefálico (TCE)
De acuerdo a la confrontación con la
o traumatismo encéfalo craneano (TEC)
literatura se puede interpretar que los
o embolia encefalocraneal (EEC) es la alteración
pacientes del Hospital de Emergencias
en la función neurológica u otra evidencia de Jose Casimiro Ulloa que ingresan por
patología cerebral a causa de
un TEC sea de grado leve, moderado o
un Traumatismo que ocasione un daño físico en severo sugiere una rápida intervención
el encéfalo. El TCE representa un grave por parte del equipo de salud debido a
problema de salud y es la causa más común de las consecuencias, en algunos casos
muerte y discapacidad en la gente joven, sin mortales, que pueden ser evitadas para
contar las grandes repercusiones económicas lograr que exista un menor daño,
relacionadas. proveniente de la lesipon, en el
También puede definirse como la lesión directapaciente; ya que el TEC es la causa
de las estructuras craneales, encefálicas o más común de muerte y/o discapacidad
meníngeas que se presentan como
en las personas, sobre todo en los
consecuencia de un agente mecánico externo y jóvenes.
puede originar un deterioro funcional del Y es responsabilidad del personal de
contenido craneal. enfermería cumplir con la atención
El traumatismo cráneoencefálico se clasifica integral, eficaz y oportuna en todo
según Gennarelli momento y sobre todo en el proceso de
en leve, moderado o severo dependiendo del recuperación, ya que es donde el
paciente se encuentra más vulnerable.

8
nivel de conciencia objetivado a través de
la escala de coma de Glasgow valorada durante
la evaluación inicial de la víctima.
 Leve
En el TCE leve (ECG 14-15) los pacientes han
experimentado una pérdida de la conciencia
menor a treinta minutos y las quejas que se
presentan incluyen dolor de cabeza, confusión y
amnesia. Existe una recuperación neurológica
completa a pesar de que algunos de estos
pacientes tienen dificultades de concentración o
memoria pasajeras.
 Moderado
En el TCE moderado (ECG 9-13) el paciente se
encuentra letárgico o estuporoso. Clínicamente,
los pacientes con TCE moderado requieren
hospitalización y pueden necesitar una
intervención neuroquirúrgica además están
asociados con una mayor probabilidad de
hallazgos anormales en las técnicas de
neuroimagen. Estos pacientes también pueden
desarrollar un síndrome posconmoción. El
síndrome posconmoción se refiere a un estado
de inestabilidad nerviosa después de un TCE
leve o moderado. Las características principales
son fatiga, mareo, cefalea y dificultad para la
concentración.
 Grave

9
Pupila anisocórica, un signo de un daño cerebral
grave
En el TCE grave o severo (ECG 3-8) el paciente
tiene un estado comatoso, no puede abrir sus
ojos, seguir órdenes y sufre de lesiones
neurológicas significativas. Por lo general tiene
una neuroimagen anormal, es decir, a
la tomografía computarizada (TAC/TC) se
observa fractura del cráneo o hemorragia
intracraneal. Estos pacientes requieren ingreso a
la unidad de cuidados intensivos (UCI) y la toma
de medidas urgentes para el control de la vía
aérea, ventilación mecánica, evaluación
o intervención neuroquirúrgica y monitorización
de la presión intracraneal (PIC). La recuperación
es prolongada y generalmente incompleta. Un
porcentaje significativo de pacientes con TCE
grave no sobrevive más de un año.
Una lesión en la cabeza durante el período de
recuperación puede resultar en síndrome del
segundo impacto que se observa sobre todo en
niños y adolescentes. Se ha asociado
significativamente con resultados clínicos peores.
El manejo médico actual de un TCE se enfoca en
minimizar el daño secundario optimizando
la perfusión y oxigenación cerebral y prevenir o
tratar morbilidad no neurológica. Tiene un buen
pronóstico si se usan medidas terapéuticas

10
 basadas en evidencias científicas.
Lesion Medular La médula espinal forma parte del Sistema
Nervioso Central y constituye la vía principal por
la que el cerebro recibe información del resto del
organismo y envía las órdenes que regulan los
movimientos. Es un cordón nervioso que,
protegido por la columna vertebral, se extiende
desde la base del cerebro hasta la región lumbar.
Los nervios raquídeos aparecen a lo largo de la
columna vertebral y, según la región de la que
emergen, se denominan: cervicales, torácicos,
lumbares o sacros.
Cuando se produce una lesión medular esta
conexión nerviosa se ve interrumpida o alterada
pudiendo producir parálisis de la movilidad
voluntaria y ausencia de toda sensibilidad por
debajo de la zona afectada, falta de control sobre
los esfínteres, trastornos en el campo de la
sexualidad y la fertilidad, alteraciones del
Sistema Nervioso Vegetativo y riesgo de sufrir
otras complicaciones (úlceras de decúbito,
espasticidad, procesos renales, etc.)
De la confrontación con la literatura se
puede interpretar que los pacientes del
Hospital de Emergencias Jose Casimiro
Ulloa que ingresan al servicio de
traumashock por lesion medular tienen
un mayor grado de dependecia, es
decir, requieren de mucho cuidado ya
que pueden padecer de una paralisis o
pérdida de la sensibilidad parcial o
total. Lo que conlleva a un mayor riesgo
de sufrir complicaciones como úlceras,
caídas, alteracion de los procesos
renales, dificultad respiratoria. Los
cuales como profesionales de
enfermeria debemos prevenir e
intervenir de manera integral para favor
de dichos pacientes

La lesión medular puede ser consecuencia de un

traumatismo (accidente laboral, deportivo,
fortuito, de tráfico, etc.), una enfermedad
(tumoral, infecciosa, vascular, etc.) o de origen
congénito (espina bífida) .
En función del grado de afectación podemos

11
clasificar la lesión medular en completa o parcial,
y en función del nivel en que ésta se produce, las
consecuencias de la lesión medular serán más o
menos graves.

Una lesión medular a nivel cervical da lugar a

una TETRAPLEJIA, que es la pérdida o
disminución de la sensibilidad y / o movilidad
voluntaria de las extremidades superiores e
inferiores y de todo el tronco.

La lesión medular a nivel torácico y lumbar da

lugar a una PARAPLEJIA, que se manifiesta por
una falta de sensibilidad y / o parálisis total o
parcial de las extremidades inferiores, y de la
parte del tronco sublesional.

La lesión medular a nivel del cono medular y de

la cola de caballo produce afectación de la
sensibilidad y reducción de la movilidad
voluntaria, pero en la mayoría de los casos se
preserva la capacidad de marcha. La secuela
más notable es la pérdida del control sobre los
esfínteres y la alteración en la esfera sexual.

De la lesión medular se derivan también otras

consecuencias, que se presentarán en función
del grado y nivel de lesión, tales como:

-Falta de control de esfínteres

12
-Dolor neuropático
-Espasticidad
-Alteración de la esfera sexual
-Problemas en la piel, como úlceras por presión
-Alteración de la función respiratoria
-Osteoporosis
-Trastornos de la regulación de la temperatura
corporal
Hasta ahora, las consecuencias de una lesión
medular son irreversibles dado que la médula
espinal no se regenera y su complejidad y
estructura hacen que la reparación quirúrgica con
las técnicas actuales sea imposible.

13