Laporan Kasus

“CA MAMMAE”

Oleh:
Rahmaniar Irasanti Putri
H1A 014 066

Pembimbing:

dr. Ramses Indriawan,Sp.B (K) Onk

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN

KLINIK MADYA BAGIAN/SMF BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM /RSUP NTB
2018

1
 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena atas berkat dan
karunia-Nya penulis dapat menyelesaikan referat ini tepat pada waktunya. Laporan Kasus Ilmu
Bedah yang berjudul “Ca Mammae” disusun dalam rangka mengikuti Kepaniteraan Klinik
Madya di Bagian/SMF Ilmu Bedah, Rumah Sakit Umum Daerah Provinsi Nusa Tenggara Barat.
Pada kesempatan ini, penulis ingin mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada dr.
Ramses Indriawan,Sp.B (K) Onk dan semua pihak yang telah banyak memberikan bimbingan
kepada penulis,

Penulis menyadari bahwa dalam penulisan ini masih banyak kekurangan. Oleh karena itu,
kritik dan saran yang bersifat membangun sangat penulis harapkan demi kesempurnaan referat
ini. Semoga referat ini dapat memberikan manfaat dan tambahan pengetahuan khususnya bagi
penulis dan pembaca dalam menjalankan praktik sehari-hari sebagai dokter. Terima kasih.

Mataram, Oktober 2018

Penulis

2
 BAB I
Pendahuluan

Kanker payudara (KPD) merupakan keganasan pada jaringan payudara yang dapat
berasal dari epitel duktus maupun lobulusnya. Kanker payudara merupakan salah satu jenis
kanker terbanyak di Indonesia. Berdasarkan Pathological Based Registration di Indonesia, KPD
menempati urutan pertama dengan frekuensi relatif sebesar 18,6%. Diperkirakan angka
kejadiannya di Indonesia adalah 12/100.000 wanita, sedangkan di Amerika adalah sekitar
92/100.000 wanita dengan mortalitas yang cukup tinggi yaitu 27/100.000 atau 18% dari
kematian yang dijumpai pada wanita. Penyakit ini juga dapat diderita pada laki-laki dengan
frekuensi sekitar 1 %. Di Indonesia, lebih dari 80% kasus ditemukan berada pada stadium yang
lanjut, dimana upaya pengobatan sulit dilakukan1,2.

Terapi pada kanker payudara harus diawali dengan diagnosa yang lengkap dan akurat
yakni dalam penetapan stadium. Diagnosa dan terapi pada kanker payudara dilakukan dengan
pendekatan humanis dan komprehensif. Tujuan dari terapi kanker pada umumnya dibagi
menjadi 2 yakni tujuan kuratif dan tujuan paliatif. Pada tujuan kuratif, harapan terapi yang
diberikan akan memberikan kesembuhan dan memperpanjang surival. Pada tujuan paliatif
dan simptomatik, terapi yang diberikan akan memperbaiki keadaan umum penderita
dengan sedikit harapan memperpanjang survival 3.

3
 BAB II
LAPORAN KASUS
I. Identitas Pasien
Nama Lengkap : Ny Rh
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir : 2 November 1969
Alamat : Pagesangan Indah Mataram
No. RM : 015142
Tanggal Pemeriksaan : 15 Oktober 2018

II. Keluhan Utama : Benjolan pada payudara kiri

III. Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang dengan keluhan payu dara kiri membesar. Payu dara yang membesar ini
diawali dengan adanya benjolan yang kecil sejak 16 tahun yang lalu. Pasien mengaku
adanya benjolan tersebut setelah melahirkan anak keduannya. Benjolan makin bertambah
jumlahnya dan ukurannya sejak 3 tahun terakhir. Pasien mengaku tidak merasakan
adanya nyeri pada payu dara dan tidak pernah mengalami sesak nafas. Pasien
mengatakan pertama kali menstruasi saat pasien berusia 15 tahun. Tidak terdapat keluhan
demam. Nafsu makan pasien saat ini baik, tidak terdapat perubahan nafsu makan. Tidak
terdapat masalah saat buang air besar maupun buang air kecil. Pasien masih dapat
merawat dirinya dengan baik, kegiatan sehari-hari masih dapat dilakukan dengan baik.
IV. Riwayat Penyakit Dahulu:
Pasien pertama kalinya menderita keluhan seperti ini. Pasien menyangkal memiliki
riwayat hipertensi, Riwayat DM, dan asma.
V. Riwayat Penyakit Keluarga:
Pasien memiliki 2 saudara kandung perempuan yang memiliki riwayat kanker payu dara.
Riwayat DM (-), riwayat hipertensi (-), riwayat asma (-).

VI. Riwayat Pengobatan

Sebelumnya pasien pernah berkonsultasi ke dokter umum. Saat di dokter umum pasien
mendapatkan pengobatan yang diberikan secara injeksi, tetapi pasien tidak mengingat

4
 nama obat yang diberikan. Pasien juga sudah menggunakan pengobatan herbal, tetapi
keluhan tidak membaik dan payu dara bertambah besar.

VII. Riwayat Pribadi, Lingkungan, dan Sosial

Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga, pasien tinggal bersama suami dan 2 orang
anak. Pasien tidak memiliki riwayat operasi pada daerah dada, serta menyangkal riwayat
radiasi pada daerah dada sebelum keluhan muncul, riwayat haid pada usia 12 tahun.

VIII. Pemeriksaan Fisik (tanggal 30/07/2018 jam 12.00 WITA)

 KU : ringan
 Karnofsky score : 90 %
 Kesadaran : compos mentis (E4V5M6)

1. Tanda-Tanda Vital
 TD : 129/70
 HR : 86 ×/menit
 RR : 20 ×/menit
 Suhu : 36,60C

2. Penilaian status gizi

 Berat badan : 55 kg
 Tinggi badan : 155 cm
 BMI : 17,74 (Normal)

3. Kepala – Leher
Inspeksi
 Kepala : Normochepali, tidak tampak benjolan atau massa pada kepala, tidak terdapat
kelainan bentuk kepala.
 Mata : Konjungtiva palpebra anemis -/-, sclera ikterik -/-, reflek pupil +/+, pupil bulat
isokor.
 Wajah : ekspresi dalam batas normal.

5
  Telinga: deformitas (-), otorea (-), massa (-), tanda peradangan (-), simetris kiri dan kanan.
 Hidung : deformitas (-), rhinorrhea (-), deviasi septum (-), sekret (-).
 Mulut : bibir sianosis (-), stomatitis (-), lidah berwarna merah muda, atropi papil lidah (-)
tonsil hiperemis (-) T2/T2.
 Leher : Massa (-), pembesaran tiroid (-), pembengkakan submadibula (-), pembesaran
KGB (-).
Palpasi
 Kepala : Massa (-), nyeri (-).
 Mata : dalam batas normal.
 Telinga : Massa (-), nyeri (-).
 Hidung : krepitasi (-), nyeri (-), massa (-), dalam batas normal.
 Leher : Massa (-), pembesaran tiroid (-), pembengkakan submadibula (-)

4. Thoraks
 Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris, retraksi (-), ictus cordis tidak tampak,
tipe pernafasan thorakoabdominal.
 Palpasi : pengembangan dinding dada simetris, nyeri tekan (-), krepitasi (-), ictus
cordis teraba.
 Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru.
 Auskultasi
- Cor : S1 S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-).
- Pulmo : vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

5. Payudara
Inspeksi :
 Payudara sinistra: ditemukan warna kulit pada payu dara kiri lebih gelap, nipple discharge
(-), ulkus (-), peau d’orange (-), retraksi papilla (+).

6
  Payudara dextra: Luka (-), nipple discharge (-), perubahan warna kulit (-), ulkus (-), krusta
(-), peau d’orange (-), retraksi papilla (-).

Palpasi :
 Payudara sinistra : nyeri tekan (-), terdapat 2 massa pada daerah kuadran atas bagian
lateral dengan ukuran 3x4 cm dan 2x3 cm dengan permukaan rata, berbatas tegas dan
terfiksir, serta terdapat masa pada daerah kuadran atas bagian medial dengan ukuran
±15x10 cm dengan permukan yang berbonjol – bonjol, tidak berbatas tergas, dan terfiksir.
Serta terdapat pembesaran KGB pada axila sinistra.
 Payudara dextra : nyeri tekan (-), massa tumor (-), pembesaran KGB aksila dextra (-),
pembesaran KGB infra-klavikula dextra (-), pembesaran KGB supra-klavikula dextra (-)

6. Abdomen
 Inspeksi : distensi (-), jejas (-), skar (-), massa (-), pelebaran vena (-)

7
  Auskultasi : bising usus (+) normal
 Palpasi : massa (-), nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
 Perkusi : timpani (+) di seluruh lapang abdomen.

7. Ekstremitas
Atas :
 Akral hangat : +/+
 Edema : -/-
 Deformitas : -/-
Bawah :
 Akral hangat : +/+
 Edema : -/-
 Deformitas : -/-

IX. Pemeriksaan Penunjang

Hasil pemeriksaan
Laboratorium 15 oktober 2018
Jenis Hasil Nilai Normal
Pemeriksaan
12,6 12.0 – 16.0
hemoglobin
Leukosit 9260 4000 – 10000
Eritrosit 4,94 3.50 – 5.00
PLT 375000 150000 – 40000
HCT 40 36 - 48
GDP 198 70 – 106
G 2PP 234 <160.00

8
 Rontgen Thoraks

 Cor dan pulmo dalam batas normal

X. Resume
Pasien datang dengan keluhan payu dara kiri membesar. Payu dara yang membesar ini
diawali dengan adanya benjolan yang kecil sejak 16 tahun yang lalu. Pasien mengaku adanya
benjolan tersebut setelah melahirkan anak keduannya. Benjolan makin bertambah jumlahnya dan
ukurannya sejak 3 tahun terakhir. Pasien mengaku tidak merasakan adanya nyeri pada payu dara
dan tidak pernah mengalami sesak nafas. Pasien mengatakan pertama kali menstruasi saat pasien
berusia 15 tahun
Pada palpasi payudara sinistra didapatkan nyeri tekan (-), terdapat 2 massa pada daerah
kuadran atas bagian lateral dengan ukuran 3x4 cm dan 2x3 cm dengan permukaan rata, berbatas
tegas dan terfiksir, serta terdapat masa pada daerah kuadran atas bagian medial dengan ukuran
±15x10 cm dengan permukan yang berbonjol – bonjol, tidak berbatas tergas, dan terfiksir. Serta
terdapat pembesaran KGB pada axila sinistra.

9
XI. Diagnosis Kerja
Kanker payudara (T3N1Mx)  stadium II B

XII. Planning
Biopsi
Radiasi
Kemoterapi

XIII. Prognosis
Dubia

10
 BAB II
Tinjauan Pustaka
2.1 Definisi
Kanker payudara atau disebut sebagai karsinoma mamae merupakan kanker solid yang
mempunyai insidensi tertinggi nomor satu di Negara Barat/maju. Di Indonesia, kanker payudara
merupakan kanker dengan insidensi nomor dua setelah kanker leher Rahim dan diperkirakan
dalam waktu singkat akan merupakan kanker dengan insidensi tertinggi pada wanita. Angka
kejadian kanker payudara di Amerika Serikat adalah 27/100.000 dan diperkirakan terdapat lebih
dari 200.000 kasus per tahun dengan angka kematian lebih dari 40.000 kasus pertahun1,2

2.2 Klasifikasi Histopatologi Kanker Payudara

Klasifikasi histopatologi kanker payudara adalah berdasarkan atas1:
 WHO (WHO, Classification of Breast Tumors)
 Japanese Breast Cancer Society (1984) Histilogical Classification of Breast Tumors

Malignant (Carcinoma)1
1. Non Invasive Carcinoma
a. Non invasive ductal carcinoma
b. Lobuklar carcinoma in situ
2. Invasive Carcinoma
a. Invasive ductal carcinoma
a1. Papillobular carcinoma
a2. Solid-tubular carcinoma
b. Special type
b1. Mucinous carcinoma
b2. Medularry carcinoma
b3. Invasive lobular carcinoma
b4. Adenoid cystic carcinoma
b5. Squamous cell carcinoma
b6. Spindle cell carcinoma
b7. Apocrine carcinoma
11
 b8. Carcinoma with cartilaginous and or osseus metaplasia
b9. Tubular carcinoma
b10. Secretory carcinoma
b11. Others

Berdasarkan tipe histopatologi menurut Page 2005

 Pathology evolution of preinvasive breast cancer: the atypical ductal hyperplasia
 Pathology of in situ breast cancer: Lobular carcinoma in situ
 Ductal carcinoma in situ: paget’s disease
 Pathology of invasive breast cancer:
 Pathology of special forms of breast cancer:
o Mucinouus carcinoma
o Medullary carcinoma
o Adenocystic carcinoma
o Apocrine carcinoma
o Secretory carcinoma
o Tubular carcinoma
o Cribiform carcinoma
o Micropapillary carcinoma
o Metaplastic carcinoma
o Mammary carcinoma withosteoclast-like giant cell
o Lipid rich carcinoma
o Glycogen rich carcinoma
o Neuroendocrine carcinoma
o Inflammatory carcinoma
o Pyllodes tumor
o Sarcoma
o Angiosarcoma
o Malignant lymphoma
o Metastatic tumor to the breast

12
 Setiap keganasan dapat dibedakan menjadi 3 gradasi, dimana gradasi merupakan sebuah
keadaan penilaian variasi sel berdasarkan histopatologi untuk menentukan prognosis dan
optimalisasi pengobatan. Gradasi histologi kanker payudara dibuat berdasarkan pembentukan
tubulus, plemorfisme dari nucleus, jumlah mitosis/mitotic rate, dan dibagi menjadi sebagai
berikut2:
 Gradasi I: terdiferensiasi baik
 Gradasi II: terdiferensiasi sedang
 Gradasi III: terdiferensiasi buruk
 Gradasi X: apabila karena berbagai hal, gradasi histologis tidak dapat dinilai

Kanker payudara dengan grade I atau terdiferensiasi baik mempunyai prognosis yang lebih baik
dibandingkan dengan grade II dan grade III (terdiferensiasi sedang dan terdiferensiasi buruk).

2.3 Klasifikasi Stadium TNM

Klasifikasi stadium berdasarkan UICC (Union Internationale Contra Le Cancer) ataupun AJCC
(American Joint Committee on Cancer Staging and End Results Reporting) dari tahun 2002.
Klasifikasi stadium berdasarkan TNM berdasar pada1:
T= ukuran tumor primer kanker payudara
Ukuran dibuat berdasarkan ukuran klinis diameter tumor terpanjang dalam “cm”, ataupun
radiologis (MRI) yang lebih akurat dalam menilai volume tumor.
Tx: tumor primer tidak dapat dinilai
T0: tumor primer tidak ditemukan
Tis: karsinoma insitu
Tis (DCIS): Ductal Carcinoma insitu
Tis (LCIS): Lobular Carcinoma insitu
Tis (Paget): Penyakit Paget pada putting tanpa ada massa tumor

1. Kemenkes. Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara. Komite Penanggulangan

Kanker Nasional. 2014.

Tabel.1. Staging Kanker Payudara

13
14
 Gambar. 4. Staging Kanker Payudara4

Tujuan penentuan stadium kanker payudara secara klinis adalah2:

1. Memudahkan untuk melakukan penelitian multisenter
2. Untuk menentukan modalitas terapi yang diberikan
3. Untuk menentukan prognosis dari masing-masing stadium dengan pemerian modalitas
yang disepakati, dan
4. Pemeriksaan standar dari masing-masing stadium T, terutama untuk menentukan stadium
N ataupun M

15
T1 : Tumor dengan ukuran terpanjang 2 cm atau kurang
T1mic : ada mikroinvasi ukuran 0,1 cm atau kurang
T1a : Tumor dengan ukuran lebih dari 0,1 cm sampai 0,5 cm
T1b : Tumor dengan ukuran lebih dari 0,5 cm sampai 1 cm
T1c : Tumor dengan ukuran lebih dari 1 cm sampai 2 cm
T2 : Tumor dengan ukuran terpanjang lebih dari 2 cm sampai 5 cm
T3 : Tumor dengan ukuran terpanjangt lebih dari 5 cm
T4 : Tumor dengan ukuran berapapun dengan infiltrasi/ekstensi pada dinding dada atau kulit

Catatan: dinding dada termasuk iga/kosta, otot interkostalis dan otot serrratus anterior, tetapi
tidak termasuk otot pektoralis (eksterna ataupun interna).

T4a : Infiltrasi ke dinding dada (tidak termasuk otot pektoralis)

T4b : Infiltrasi ke kulit, dalan hal ini termasuk peau d’orange, ulserasi nodul satelit pada kulit
terbatas pada satu payudara yang terkena
T4c : Infiltrasi baik pada dinding dada maupun kulit
T4c : Mastitis karsinomatosa (Inflamatory Breast Cancer/IBC)

N = Nodes (Kelenjar Getah bening/KGB)

NX : Kelenjar getah bening tidak dapat dinilai
N0 : Tidak terdapat metastasis pada KGB
N1 : Metastasis ke KGB aksila ipsilateral, masih mobile
N2 : Metastasis ke KGB aksila ipsilateral terfikssasi, dan konglomerasi (beberapa KGB
menyatu), atau klinis adanya metastasi pada KGB mamaria interna meskipun tanpa
metastasis KGB aksila.
N2a : Metastasis ke KGB aksila terfiksasi atau konglomerasi ataupun melekat pada struktur
lain/jaringan sekitar.
N2b : Klinis metastasi hanya pada KGB mamaria interna ipsilateral dan tidak terdapat
metastasis pada KGB aksila.
N3 : Klinis ada metastasis pada KGB infraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa metastasi

16
 pada KGB aksila, atau klinis terdapat metastasis pada KGB mamaria interna dan
metastasis KGB aksila.
N3a : Metastasis ke KGB infraklavikula ipsilateral.
N3b : Metastasis ke KGB mamaria interna dan KGB aksila
N3c : Metastasis ke KGB supraklavikula

M = Metastasis jauh
Mx : Metastasis jauh belum dapat dinilai
M0 : Tidak terdapat metastasis jauh
M1 : Terdapat metastasis jauh

Regrouping (Grup Stadium)

STADIUM T N M
0 Tis N0 M0
I T1* N0 M0
IIA T0 N1 M0
T1* N1 M0
T2 N0 M0
IIB T2 N1 M0
T3 N0 M0
IIIA T0 N2 M0
T1 N2 M0
T2 N2 M0
T3 N1-N2 M0
IIIB T4 N0 M0
T4 N1 M0
T4 N2 M0
IIIC Tiap T N3 M0
IV Tiap T Tiap N M1

Tujuan penentuan stadium kanker payudara secara klinis adalah2:

1. Memudahkan untuk melakukan penelitian multisenter
2. Untuk menentukan modalitas terapi yang diberikan

17
 3. Untuk menentukan prognosis dari masing-masing stadium dengan pemerian modalitas
yang disepakati, dan
4. Pemeriksaan standar dari masing-masing stadium T, terutama untuk menentukan stadium
N ataupun M

2.4 FAKTOR RISIKO 5

Faktor risiko yang berkaitan dengan insiden kanker payudara antara lain :
- Jenis kelamin perempuan,
- Usia yang lebih tua (usia > 50 tahun)
- Riwayat reproduksi (tidak memiliki anak dan tidak menyusui)
- Kadar estrogen yang lebih tinggi,
- Paparan radiasi,
- Riwayat keluarga dengan kanker payudara
- Obesitas
- Merokok
- Kontrasepsi oral mungkin merupakan faktor predisposisi untuk perkembangan kanker
payudara premenopause.
- Diet lemak tinggi,
- Asupan alkohol,
- Kolesterol tinggi
- Kerentanan genetik dapat memainkan peran penting dalam perkembangan kanker
payudara dengan menyebabkan sindrom kanker payudara-ovarium herediter. Ini
termasuk yakni mutasi gen BRCA1, BRCA2, p53 (sindrom Li-Fraumeni), PTEN
(sindrom Cowden), danSTK11 (sindrom Peutz-Jeghers)

2.5 Diagnosis1,2
Anamnesis
a. Keluhan di Payudara dan Aksila
 Adanya benjolan padat

18
  Ada tidaknya rasa nyeri (awal pertumbuhan KPD sering tidak menimbulkan rasa
nyeri)
 Kecepatan tumbuh (agresivitas, doubling time tumor, Gompertz curve)
 Nipple discharge (satu sisi, satu muara, warna merah/ darah/ serosanguinous, disertai
masa tumor)
 Retraksi papilla mama
 Krusta dan eksim yang tidak sembuh pada areola atau papilla mama dengan atau
tampa masa tumor (Paget’s disease)
 Kelainan kulit diatas tumor (skin dimpling, ulceration, venous ectasia, peau d’orange,
satellite nodules)
 Perubahan warna kulit
 Adanya benjolan di aksila atau di leher/supraklavikula (pembesaran KGB aksila,
supraklavikula)
 Edem lengan disertai adanya benjolan di payudara atau aksila ipsilateral
b. Keluhan di tempat lain (berhubungan dengan metastasis)
 Nyeri tulang yang terus-menerus dan semakin berat (di daerah vertebra, pelvis,
femur)
 Rasa sakit, “nek” dan “penuh” di ulu hati
 Batuk yang kronis dan sesak napas
 Sakit kepala hebat, muntah dan gangguan sensorium
c. Factor-faktor risiko (terkena kanker payudara/KPD)
 Usia penderita (semakin tua semakin meningkat risikonya)
 Usia melahirkan anak pertama “aterm” (> 35 tahun semakin tinggi risiko)
 Paritas
 Riwayat laktasi (tidak laktasi sedikit meningkatkan risiko)
 Riwayat menstruasi (menarche yang awal dan menopause yang lambat)
 Pemakaian obat-obat hormonal (pil KB, HRT) yang digunakan jangka panjang
 Riwayat keluarga dengan KPD (pada keluarga wanita terutama KPD laki-laki
pada keluarga) dan kanker ovarium (family clustering breast cancer and
familial/Hariditary breast cancer, BRCA1 dan BRCA2)

19
  Riwayat operasi tumor payudara jinak seperti atypical ductal hyperplasia, florid
papilloma)
 Riwayat operasi kanker ovarium (pada usia muda)
 Riwayat radiasi di daerah dada/payudara pada usia muda (radiasi terhadap
Hodgkin disease/Non Hodgkin Lymphoma)

2.6 Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik meliputi pemeriksaan status lokalis, regionalis, dan sistemik. Biasanya
pemeriksaan fisik dimulai dengan menilai status generalis (tanda vital-pemeriksaan menyeluruh
tubuh) untuk mencari kemungkinan adanya metastase dan atau kelainan medis sekunder.
Selanjutnya dilakukan pemeriksaan untuk menilai status lokalis dan regionalis.
Pemeriksaan ini dilakukan secara sistematis, inspeksi dan palpasi. Inspeksi dilakukan dengan
pasien duduk, pakaian atas dan bra dilepas dan posisi lengan di samping, di atas kepala dan
bertolak pinggang. Inspeksi pada kedua payudara, aksila dan sekitar klavikula yang bertujuan
untuk mengidentifikasi tanda tumor primer dan kemungkinan metastasis ke kelenjar getah
bening.
Palpasi payudara dilakukan pada pasien dalam posisi terlentang (supine), lengan
ipsilateral di atas kepala dan punggung diganjal bantal. kedua payudara dipalpasi secara
sistematis, dan menyeluruh baik secara sirkular ataupun radial. Palpasi aksila dilakukan
dilakukan dalam posisi pasien duduk dengan lengan pemeriksa menopang lengan pasien. Palpasi
juga dilakukan pada infra dan supraklavikula.

Kemudian dilakukan pencatatan hasil pemeriksaan fisik berupa :

a. Status generalis dihubungkan dengan Performance Status: Karnofsky Score, WHO/ECOG
score)

20
b. Status lokalis
 Pemeriksaan payudara kanan dan kiri (ipsilateral dan kontralateral)
 Masa tumor
 Lokasi (kuadran)
 Ukuran (diameter terpanjang)
 Konsistensi
 Permukaan tumor
 Bentuk dan batas tumor
 Jumlah tumor (yang palpable)
 Fiksasi tumor pada kulit, muskulus pektoralis, dinding thoraks.
 Perubahan kulit
 Kemerahan, edematous, dimpling, ulkus, satellite nodules
 Gambaran kulit jeruk peu d’orange
 Papilla mamae
 Retraksi
 Erosi
 Krusta
 Eksim
 Discharge (ipsilateral, satu muara, bloody)
 KGB regional

21
  KGB aksila, palpable, ukuran, konsistensi, konglomerasi, fiksasi satu dengan yang
lain atau dengan jaringan sekitar
 KGB infra-klavikula
 KGB supra-klavikula
 Pemeriksaan organ yang menjadi tempat dan dicurigai terjadi metastasis

Gambar 1: Teknik melakukan Inspeksi Payudara

Gambar 2: Teknik malakukan palpasi parenkim payudara untuk mengidentifikasi tumor

primer

2.7 Pemeriksaan Penunjang6,7

 Pemeriksaan Radiologi-Diagnostik/Oncologic Imaging
a. Diharuskan (recommended)

22
- Mamografi
Mamografi adalah pencitraan menggunakan sinar X pada jaringan payudara
yang dikompresi. Mamogram adalah gambar hasil mamografi. Untuk memperoleh
interpretasi hasil pencitraan yang baik, dibutuhkan dua posisi mamogram dengan
proyeksi berbeda 45 derajat (kraniokaudal dan mediolateralobligue). Mamografi
dapat bertujuan skrining kanker payudara, diagnosis kanker payudara, dan follow up /
kontrol dalam pengobatan. Mammografi dikerjakan pada wanita usia diatas 35 tahun,
namun karena payudara orang Indonesia lebih padat maka hasil terbaik mamografi
sebaiknya dikerjakan pada usia >40 tahun.
Pemeriksaan Mamografi sebaiknya dikerjakan pada hari ke 7-10 dihitung dari
hari pertama masa menstruasi; pada masa ini akan mengurangi rasa tidak nyaman
pada wanita pada waktu di kompresi dan akan memberi hasil yang optimal. Untuk
standarisasi penilaian dan pelaporan hasil mamografidigunakan
BIRADS yang dikembangkan oleh American College of Radiology.
Tanda primer berupa:
a. Densitas yang meninggi pada tumor
b. Batas tumor yang tidak teratur oleh karena adanya proses infiltrasi ke jaringan
sekitarnya atau batas yang tidak jelas (komet sign).
c. Gambaran translusen disekitar tumor
d. Gambaran stelata.
e. Adanya mikrokalsifikasi sesuai kriteria Egan
f. Ukuran klinis tumor lebih besar dari radiologis.
Tanda sekunder:
1. Retraksi kulit atau penebalan kulit
2. Bertambahnya vaskularisasi
3. Perubahan posisi putting
4. Kelenjar getah bening aksila (+)
5. Keadaan daerah tumor dan jaringan fibroglandular tidak teratur
6. Kepadatan jaringan sub areolar yang berbentuk utas.

- USG mamae

23
  Salah satu kelebihan USG adalah dalam mendeteksi massa kistik.
 Gambaran USG pada benjolan yang harus dicurigai ganas di antaranya:
o Permukaan tidak rata
o Taller than wider
o Tepi hiperekoik
o Echo interna heterogen
o Vaskularisasi meningkat, tidak beraturan dan masuk ke dalam tumor
membentuk sudut 90 derajat.
- Foto thoraks
- USG abdomen (hepar)
b. Optional (atas indikasi)
- Bone scanning (diameter KPD > 5 cm, T4/LABC, klinis dan sitology mencurigakan)
- Bone survey
- CT-scan
- MRI (untuk evaluasi volume tumor)
 Pemeriksaan Biopsi Jarum Halus (Fine Needle Aspiration Biopsy/FNAB/FNA)
- Dilakukan pada lesi/tumor payudara yang klinis dan radiologis/imaging dicurigai
ganas.
- Biopsy terbuka memberikan informasi lebih detail, terutama sebagai factor predictor
dan prognostic.
 Pemeriksaan Histopatologi (Gold Standard Diagnostic)
- Stereotatic biopsy dengan bantuan USG atau mammografi pada lesi nonpalpable
- Core Neddle Biopsi (micro-specimen)
- Vacuum assisted biopsy (mammotome)
- Biopsy insisional untuk tumor:
 KPD operable dengan diameter > 3 cm, sebelum operasi definitive
 Inoperable  diagnostic, factor predictor dan prognostic
- Specimen mastektomi disertai pemeriksaan KGB regional
- Pemeriksaan Imunohistokimia (IHC) terhadap ER, PR, Her-2, Cethepsin-D, VEGF,
BCL-2, P53.

24
 Gambar 3: Teknik Biopsi Jarum Halus, Core dan Biopsi Terbuka Incisional/Excisional1.

2.9 Pemeriksaan Laboratorium1,2

Pemeriksaan laboratorium rutin dan kimia darah untuk kepentingan pengobatan dan mencari
kemungkinan metastasis (transaminase, alkali-fosfatase, kalsium darah, tumor marker ‘CA 15-
3;CEA’):
o Enzim transaminase  penting dilakukan untuk memperkirakan adanya metastasis pada
liver
o Alkali fosfatase dan kalsium  untuk memprediksi adanya metastasis tulang
o Kadar kialsium darah  terutama dikerjakan pada kanker payudara stadium lanjut dan
merupakan keadaan kedaruratan onkologi yang memerlukan pengobatan segera
o Penenda CA 15-3 dan CAE  untuk menentukan rekurensi dari kanker payudara

2.10 Prevensi dan Deteksi Dini

25
 Pencegahan (primer) adalah usaha agar tidak terkena kanker payudara. Pencegahan
primer berupa mengurangi atau meniadakan faktor-faktor risiko yang diduga sangat erat
kaitannya dengan peningkatan insiden kanker payudara. Pencegahan primer atau supaya tidak
terjadinya kanker secara sederhana adalah mengetahui faktor-faktor risiko kanker payudara,
seperti yang telah disebutkan di atas, dan berusaha menghindarinya1,2.
Pencegahan sekunder adalah melakukan skrining kanker payudara. Skrining kanker
payudara adalah pemeriksaan atau usaha untuk menemukan abnormalitas yang mengarah pada
kanker payudara pada seseorang atau kelompok orang yang tidak mempunyai keluhan1,2.
Beberapa tindakan untuk skrining adalah:
 Periksa Payudara Sendiri (SADARI)
 Periksa Payudara Klinis (SADANIS)
 Mammografi skrining
Mamografi dilakukan secara periodic dengan interval: (rekomendasi American Cancer
Society)
a. Wanita berusia 35-39 tahun dilakukan 1 kali sebagai basal mammogram
b. Wanita berusia 40-49 tahun dilakukan seitan 2 tahun
c. Wanita berusia 50-60 tahun seitan 1 tahun
d. Wanita > 60 tahun biasanya mempunyai compliance yang rendah, tetapi
dianjurkan seitan 1 tahun.

2.11 TERAPI
Modalitas terapi pada kanker payudara meliputi pembedahan, radioterapi, kemoterapi, terapi
biologis (terapi target molekul/terapi imunologi), dan terapi hormonal .
1. Pembedahan
Terapi bedah: terutama untuk kanker payudara stadium awal. Tipe
pembedahan :
- Mastektomi radikal (Halstedt Radical Mastectomy)
- Modified Radical Mastectomy (Patey : memotong m. Pectoralis minor untuk
dapat melakukan diseksi axilla sampai level 3)
- Modified Radical Mastectomy (Unchincloss & Maaden) : mempertahankan m.
Pectoralis mayor dan minor)

26
 - Mastektomi simple (Mc Whirter) ditambah radioterapi t.u. pada axilla
- BCS (Breast Conserving Surgery) : eksisi tumor primer dengan atau tanpa
diseksi axilla dan radioterapi.
Pembedahan pada kanker payudara2:
a. Mastektomi
- Mastektomi Radikal Modifikasi (MRM)
Mastektomi Radikal Modifikasi (MRM) adalah tindakan pengangkatan tumor
payudara dan seluruh payudara termasuk kompleks puting-areola, disertai
diseksi kelenjar getah bening aksilaris level I sampai II secara en bloc. Indikasi
MRM antara lain kanker payudara stadium I, II, IIIA dan IIIB. Bila diperlukan
pada stadium IIIb, dapat dilakukan setelah terapi neoajuvan untuk pengecilan
tumor.
- Mastektomi Radikal Klasik (Classic Radical Mastectomy)
Mastektomi radikal adalah tindakan pengangkatan payudara, kompleks puting-
areola, otot pektoralis mayor dan minor, serta kelenjar getah bening aksilaris level
I, II, III secara en bloc. Indikasi mastektomi radikal klasik yakni (1) Kanker
payudara stadium IIIB yang masih operable, atau (2) Tumor dengan infiltrasi ke
muskulus pektoralis mayor
- Mastektomi dengan teknik onkoplasti adalah rekonstruksi bedah yang dapat
dipertimbangkan pada institusi yang mampu ataupun ahli bedah yang
kompeten dalam hal rekonstruksi payudara tanpa meninggalkan prinsip bedah
onkologi. Rekonstruksi dapat dilakukan dengan menggunakan jaringan autolog
seperti flap latissimus dorsi (LD) atau flap transverse rectus abdominis
myocutaneous (TRAM); atau dengan prosthesis seperti silikon. Rekonstruksi
dapat dikerjakan satu tahap ataupun dua tahap, misal dengan menggunakan tissue
expander sebelumnya.
- Mastektomi Simpel
Mastektomi simpel adalah pengangkatan seluruh payudara beserta kompleks
puting- areolar, tanpa diseksi kelenjar getah bening aksila. Indikasi mastektomi
simple adalah Phyllodes tumour besar, keganasan payudara stadium lanjut dengan

27
 tujuan paliatif menghilangkan tumor, penyakit Paget tanpa massa tumor, dan
DCIS
- Mastektomi subkutan adalah pengangkatan seluruh jaringan payudara, dengan
preservasi kulit dan kompleks puting-areola, dengan atau tanpa diseksi
kelenjar getah bening aksila. Indikasi mastektomi subkutan antara lain
mastektomi profilaktik, dan prosedur onkoplasti.

b. Breast Conserving Therapy (BCT)

Pengertian BCT secara klasik meliputi: BCS (=Breast Conserving Surgery), dan
Radioterapi (whole breast dan tumor sit). Breast Conserving Surgery adalah
pembedahan atas tumor payudara dengan mempertahankan bentuk payudara,
dengan atau tanpa rekonstruksi. Tindakan yang dilakukan adalah lumpektomi atau
kuadrantektomi disertai diseksi kelenjar getah bening aksila level 1 dan level 2.
Tujuan utama dari BCT adalah eradikasi tumor secara onkologis dengan
mempertahankan bentuk payudara dan fungsi sensasi. BCT merupakan salah satu
pilihan terapi lokal kanker payudara stadium awal. Indikasi BCT yakni Kanker
payudara stadium I dan II, Kanker payudara stadium III dengan respon parsial
setelah terapi neoajuvan.
Kontra indikasi BCT yakni Kanker payudara yang multisentris, terutama
multisentris yang lebih dari 1 kuadran dari payudara, kanker payudara dengan
kehamilan, Penyakit vaskuler dan kolagen (relatif), dan Tumor di kuadran sentral
(relatif)
Syarat dari BCT yakni Terjangkaunya sarana mamografi, potong beku, dan
radioterapi, proporsi antara ukuran tumor dan ukuran payudara yang memadai,
pilihan pasien dan sudah dilakukan diskusi yang mendalam, dilakukan oleh dokter
bedah yang kompeten dan mempunyai tim yang berpengalaman (Spesialis bedah
konsultan onkologi).

2. Radioterapi3

28
 Radioterapi merupakan terapi loko-regional dan pada umumnya eksternal dengan Co60
ataupun terapi dengan sinar X. Radioterapi dengan brachytherapy hanya dikerjakan pada
kasus selektif dan hanya pada senter yang mempunyai fasilitas.
Radioterapi dapat dilakukan sebagai:
a. Radioterapi neoadjuvant (sebelum pembedahan)
b. Radioterapi adjuvant (setelah pembedahan)
c. Radioterapi palliative diberikan sebagai terapi paliatif, baik pada tumor primer
ataupun pada metastatis tulang, cerebral, dan sebagainya.

3. Kemoterapi 3
Kemoterapi diberikan sebagai obat kombinasi. Kombinasi kemoterapi yang telah menjadi
standar adalah:
- CMF (Cyclophosphamide-Methotrexate-5Fluoro Uracil)
- CAF; CEF (Cyclophosphamide-Adriamycin/Epirubicin-5Fluoro Uracil)
- TA (Taxanes-Adriamycin)
- Gapecitabine (Xeloda-oral)
- Beberapa kemoterapi lain, seperti Navelbine, Gemcitabine (+cisplatinum)
digunakan sebagai obat kemoterapi lini ke 3

Pemberian kemoterapi dapat dilakukan sebagai:

- Neoadjuvant
- Adjuvant
- Therapeutic Chemotherapy diberikan pada Metastatic Breast Cancer dengan
tujuan paliatif, sebagai usaha untuk memperbaiki kualitas hidup
- Sebagai metronomic chemotherapy (Cyclophosphamide)  anti-angiogenesis

Dosis dan jenis kombinasi kemoterapi

- Kemoterapi adjuvant : 6 siklus

29
 - Kemoterapi neoadjucant : 3 siklus
- Kemoterapi terapeutik : Diberikan sampai metastatis hilang atau terjadi
intoksikasi
- Kemoterapi paliatif : diberikan jangka panjang dengan tujuan paliatif
 CEF
- Cyclophospamide 500 mg/m2, hari 1
- Epirubicin 70 mg/m2, hari 1
- 5 Fluoro Uracil 500 mg/m2, hari 1
Diulang setiap 3 minggu / 21 hari
 CAF
- Cyclophospamide 500 mg/m2, hari 1
- Doxorubin 50 mg/m2, hari 1
- 5 Fluoro Uracil 500 mg/m2, hari 1
Diulang setiap 3 minggu / 21 hari
 AC
- Adriamicin 80 mg/m2,hari 1
- Cyclophospamide 600 mg/m2,hari 1
Diulang setiap 3 minggu
 TA (Taxane – Doxorubicin)
- Paclitaxel 170 mg/m2, hari 1
- Doxorubin 90 mg/m2, hari 1
Atau
- Docetaxel 90mg/m2, hari 1
- Doxorubicin 90 mg/m2, hari 1
Diulang setiap 3 minggu
 CMF
- Cyclophospamide100 mg/m2, hari 1 s/d 14
- Methotrexate 50 mg / m2 IV, hari 1 & 8
- 5 Fluoro-uracil 500 mg/m2 IV,hari 1 & 8
Diulang setiap 3-4 minggu

30
4. Obat-obat target (molecular targeting therapy) 3
Ditujukan terutama jika ada indikasi yaitu adanya ekspresi protein tertentu pada jaringan
kanker, seperti:
Ekspresi Her2/Neu protein : Trastuzumab (diberikan minimal 1 tahun)
Ekspresi VEGF/R : Bevacizumab
Pada umumnya, molecular targeting therapy diberikan bersama kemoterapi

5. Terapi Hornomal 3
Pemberian terapi hormonal terutama pada penderita kanker payudara dengan reseptor
hormonal (steroid receptors) yang positif, teruma ER (estrogen receptor) dan PR
(Progesteron receptor) positif. Idealnya pemberian terapi hormonal diberikan pada ER +,
dan PR +, tetapi pada kombinasi dengan salah satu reseptor negative juga dapat
dilakukan. Adanya reseptor hormonal ER/PR positif pada wanita premenopause dan
postmenopause juga berbeda dan memerlukan pertimbangan tersendiri. Kombinasi
ER/PR positif yang disertai dengan HER2/NEU yang positif memerlukan pertimbangan
tersendiri.
Pemberian terapi hormonal dapat bersifat :
- Additive (memberikan terapi hormonal tambahan)
- Ablative (menghilangkan sumber hormonal tertentu)
Beberapa obat-obat tertentu yang dipergunakan sebagai terapi hormonal adalah:
- Tamoxifen
- Aromatase inhibitors (Letrozole, Anastrozole & Exemestan)
- GnRH (Gonadotropin Releasing Hormones)

31
2.12 PROGNOSIS2
Prognosis pasien ditentukan oleh tingkat penyebaran dan potensi metastasis. Berikut 5 years
survival berdasarkan stadium tumor:
Stadium T N M 5 years survival
0 Tis N0 M0 100 %
I T1 N0 M0 100%
IIA T0 N1 M0 92%
T1 N1 M0
T2 N0 M0
IIB T2 N1 M0 81%
T3 N0 M0
IIIA T0 N2 M0 67%
T1 N2 M0
T2 N2 M0
T3 N1-N2 M0
IIIB T4 N0 M0 54%
T4 N1 M0
T4 N2 M0
IIIC Tiap T N3 M0 40%
IV Tiap T Tiap N M1 20%

32
 Daftar Pustaka
1. Kemenkes. Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara. Komite Penanggulangan
Kanker Nasional. 2014.
2. Manuaba T.W. Panduan Penatalaksanaan Kanker Solid: PERABOI 2010; Pg 17-48.
Jakarta: SagungSeto.

3. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran

Kanker Payudara. 2017;

4. Roche. Breast Cancer A Guide for Jounalists on Breast Cancer and its Treatment. 2016
5. Kabel AM, Baali FH. Breast Cancer : Insights into Risk Factors , Pathogenesis ,
Diagnosis and Management. J Cancer Res Treat [Internet]. 2015;3(2):28–33. Available
from: http://pubs.sciepub.com/jcrt/3/2/3
6. Price SA., Wilson LM., Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit
Volume 1 Edisi . 2006. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.
7. Haryono S.J, Sukasah C, Swantari N.M, Manuaba T.W, Bisono. Payudara. Dalam Buku
Ajar Ilmu Bedah De Jong. Ed: 3; P 471-497. 2010. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran
EGC.

33
34