Tórax Inestable y contusión pulmonar

Un tórax inestable ocurre cuando un segmento de la pared torácica no tiene continuidad ósea con
el resto de la caja torácica. Esta afección generalmente se debe a un trauma asociado con fracturas
de costillas múltiples (es decir, dos o más costillas adyacentes fracturadas en dos o más lugares),
aunque también puede ocurrir cuando hay una separación costocondral de una sola costilla del
tórax
Una contusión pulmonar es una contusión del pulmón, causada por un traumatismo torácico. La
sangre y otros fluidos se acumulan en el tejido pulmonar, lo que interfiere con la ventilación y puede
conducir a la hipoxia. La contusión pulmonar puede ocurrir sin fracturas de costillas o tórax
inestable, particularmente en pacientes jóvenes sin costillas completamente osificadas. Los niños
tienen paredes torácicas mucho más flexibles que los adultos y pueden sufrir contusiones y otras
lesiones internas en el tórax sin fracturas de costillas.
En los adultos, la contusión pulmonar se encuentra con mayor frecuencia en las fracturas de costillas
concomitantes, y es la lesión torácica potencialmente letal más común. La insuficiencia respiratoria
resultante puede ser sutil, desarrollándose con el tiempo en lugar de ocurrir instantáneamente. La
reserva ventilatoria limitada puede predisponer a pacientes adultos mayores a insuficiencia
respiratoria temprana.
Es posible que no se detecte un segmento golpeado en el examen físico, especialmente después de
la lesión. La disminución del esfuerzo respiratorio, combinado con contusión y atelectasia, puede
limitar el movimiento de la pared torácica. La musculatura gruesa de la pared torácica también
puede limitar la visualización del movimiento anormal del pecho. Si la lesión produce una contusión
pulmonar subyacente significativa, puede producirse una hipoxia grave. El movimiento restringido
de la pared torácica asociado con el dolor y la contusión subyacente de los pulmones puede
provocar insuficiencia respiratoria.
La observación del movimiento respiratorio anormal y la palpación de la crepitación de las fracturas
de las costillas o del cartílago pueden ayudar al diagnóstico. Una radiografía de tórax puede sugerir
múltiples vías costales, pero puede no mostrar una separación costocondral.
El tratamiento inicial del tórax inestable y la contusión pulmonar incluye la administración de
oxígeno humidificado, ventilación adecuada y reanimación cuidadosa de líquidos. En ausencia de
hipotensión sistémica, la administración de soluciones intravenosas cristaloides debe controlarse
cuidadosamente para evitar la sobrecarga de volumen, lo que puede comprometer aún más el
estado respiratorio del paciente.
Los pacientes con hipoxia significativa (es decir, PaO2 <60 mm Hg [8.6 kPa] o SaO2 <90%) en aire
ambiente pueden requerir intubación y ventilación dentro de la primera hora después de la lesión.
Las afecciones médicas asociadas, como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y la
insuficiencia renal, aumentan las probabilidades de requerir una intubación temprana y ventilación
mecánica.
El tratamiento definitivo del tórax inestable y la contusión pulmonar implica garantizar una
oxigenación adecuada, administrar fluidos con criterio y proporcionar analgesia para mejorar la
ventilación. El plan para el manejo definitivo puede cambiar con el tiempo y la respuesta del
paciente, lo que justifica un monitoreo y reevaluación cuidadosos del paciente.
La analgesia se puede lograr con narcóticos intravenosos o la administración de anestesia local, lo
que evita la depresión respiratoria potencial común con los narcóticos sistémicos. Las opciones para
administrar anestésicos locales incluyen bloqueo (s) de nervio intercostal intermitente y anestesia
transcutánea intrapleural, extrapleural o epidural. Cuando se usan correctamente, los agentes
anestésicos locales pueden proporcionar una excelente analgesia y evitar la necesidad de
intubación. Sin embargo, la prevención de la hipoxia es de suma importancia para los pacientes con
traumatismos, y puede ser necesario un corto período de intubación y ventilación hasta que los
médicos hayan diagnosticado el patrón de lesión completo. La evaluación cuidadosa de la frecuencia
respiratoria del paciente, la saturación de oxígeno arterial y el trabajo respiratorio indicarán el
momento adecuado para la intubación y la ventilación, si fuera necesario.
Prevención de fallas
Subestimación del efecto de la contusión pulmonar.
• Monitorización de la saturación arterial.
• Monitorear el CO2 final de la marea.
• Correlacionar con las medidas ABG.
• Monitorear la respiración.
• Intubar cuando sea necesario.
• Proporcionar el fluido cristaloide con criterio.
Lesión cardíaca contundente
Una revisión reciente de la literatura demuestra que el 50% de la lesión cardíaca contundente (BCI)
se relacionó con un accidente automovilístico (MVC), seguido de peatones golpeados por vehículos,
accidentes de motocicleta y luego caídas desde alturas superiores a 20 pies (6 metros). La lesión
cardíaca cerrada puede provocar contusión del músculo miocárdico, rotura de la cámara cardíaca,
disección de la arteria coronaria y / o trombosis y alteración valvular. La ruptura cardíaca
generalmente se presenta con taponamiento cardíaco y debe reconocerse durante el estudio
primario. Sin embargo, ocasionalmente los signos y síntomas de taponamiento se desarrollan
lentamente con una ruptura auricular. El uso temprano de FAST puede facilitar el diagnóstico.
Los miembros del equipo de trauma deben considerar la importancia de BCI debido al trauma. Los
pacientes con lesión miocárdica cerrada pueden reportar molestias en el pecho, pero este síntoma
a menudo se atribuye a la contusión de la pared torácica o fracturas del esternón y / o costillas. El
verdadero diagnóstico de lesión miocárdica cerrada se puede establecer solo mediante inspección
directa del miocardio lesionado. Las secuelas clínicamente significativas son hipotensión, arritmias
y / o anomalías del movimiento de la pared en la ecocardiografía bidimensional. Los cambios
electrocardiográficos son variables e incluso pueden indicar un infarto de miocardio franco. Las
contracciones ventriculares prematuras múltiples, la taquicardia sinusal sin explicación, la fibrilación
auricular, el bloqueo de rama (generalmente derecha) y los cambios en el segmento ST son los
hallazgos más comunes del ECG. La presión venosa central elevada sin causa obvia puede indicar
una disfunción ventricular derecha secundaria a contusión. Los médicos también deben recordar
que el evento traumático puede haber sido precipitado por un episodio isquémico de miocardio.
La presencia de troponinas cardíacas puede ser diagnóstica de infarto de miocardio. Sin embargo,
su uso en el diagnóstico de lesión cardíaca contundente no es concluyente y no ofrece información
adicional más allá de la disponible en el ECG. Los pacientes con una lesión cerrada en el corazón
diagnosticada por anomalías de conducción (un ECG anormal) tienen riesgo de sufrir arritmias
repentinas y deben ser monitoreados durante las primeras 24 horas. Después de este intervalo, el
riesgo de una arritmia parece disminuir sustancialmente.
Los pacientes sin anomalías en el ECG no requieren un seguimiento adicional.
Alteración aórtica traumática
La rotura aórtica traumática es una causa común de muerte súbita después de una colisión del
vehículo o una caída desde una gran altura. Los sobrevivientes de estas lesiones se recuperan con
frecuencia si la ruptura aórtica se identifica rápidamente y se trata de manera expedita. Aquellos
pacientes con la mejor posibilidad de sobrevivir tienden a tener una laceración incompleta cerca del
ligamento arterioso de la aorta. La continuidad se mantiene mediante una capa adventicia intacta
o un hematoma mediastínico contenido, lo que evita el desangrado inmediato y la expulsión.
La sangre puede escapar al mediastino, pero una característica compartida por todos los
sobrevivientes es que tienen un hematoma contenido. La hipotensión persistente o recurrente
generalmente se debe a un sitio de sangrado separado, no identificado. Aunque la ruptura libre de
una aorta transectada hacia el tórax izquierdo sí ocurre y puede causar hipotensión, generalmente
es fatal a menos que el equipo de trauma pueda repararla en unos pocos minutos.
Los signos y síntomas específicos de la alteración aórtica traumática están frecuentemente
ausentes. Mantenga un alto índice de sospecha provocado por un historial de fuerza de
desaceleración y sus hallazgos característicos en la radiografía de tórax, y evalúe al paciente más a
fondo. Otros signos radiográficos de lesión aórtica contundente incluyen:
Mediastino ensanchado
•• Obliteración del botón aórtico.
•• Desviación de la tráquea hacia la derecha.
•• Depresión del bronquio principal izquierdo
•• Elevación del bronquio principal derecho.
•• Obliteración del espacio entre la arteria pulmonar y la aorta (oscurecimiento de la ventana
aortopulmonar)
•• Desviación del esófago (tubo nasogástrico) hacia la derecha
•• Franja paratraqueal ensanchada
•• Interfaces paraspinales ampliadas
•• Presencia de tapón pleural o apical.
•• Hemotórax izquierdo
•• Fracturas de la primera o segunda costilla o escápula.
Pueden aparecer resultados falsos positivos y falsos negativos con cada signo de rayos X y, con poca
frecuencia (1% a 13%), no hay anomalía mediastínica o inicial de rayos X en el tórax en pacientes
con lesión de grandes vasos. Incluso una ligera sospecha de lesión aórtica merece la evaluación del
paciente en un centro capaz de reparar la lesión.
La tomografía computarizada (TC) de contraste helicoidal del tórax ha demostrado ser un método
de detección preciso para pacientes con sospecha de lesión aórtica roma. La tomografía
computarizada se debe realizar generosamente, porque los hallazgos en la radiografía de tórax,
especialmente en la vista supina, no son confiables. Si los resultados son equívocos, se debe realizar
una aortografía. En general, los pacientes con anomalías hemodinámicas no deben colocarse en un
escáner de tomografía computarizada. La sensibilidad y especificidad de la TC con contraste
helicoidal han demostrado ser cercanas al 100%, pero este resultado depende de la tecnología. Si
esta prueba es negativa para el hematoma mediastínico y la rotura aórtica, es probable que no sea
necesaria una imagen diagnóstica adicional de la aorta, aunque el consultor quirúrgico dictará la
necesidad de una imagenología adicional. La ecocardiografía transesofágica (ETE) parece ser una
herramienta de diagnóstico útil, menos invasiva. El cirujano de traumatología que atiende al
paciente se encuentra en la mejor posición para determinar qué pruebas diagnósticas, si las hay,
están justificadas.
La frecuencia cardíaca y el control de la presión arterial pueden disminuir la probabilidad de ruptura.
El dolor debe ser controlado primero con analgésicos. Si no existen contraindicaciones, se
recomienda el control de la frecuencia cardíaca con un bloqueador beta de acción corta para
alcanzar una frecuencia cardíaca objetivo de menos de 80 latidos por minuto (BPM) y un control de
la presión arterial con una presión arterial media objetivo de 60 a 70 mm Hg. Cuando el bloqueo
beta con esmolol no es suficiente o está contraindicado, se puede usar un bloqueador del canal de
calcio (nicardipina); Si eso falla, se puede agregar cuidadosamente nitroglicerina o nitroprusiato. La
hipotensión es una contraindicación obvia para estos medicamentos.
Un cirujano calificado debe tratar a los pacientes con lesión traumática aórtica contundente y
ayudar en el diagnóstico. La reparación abierta implica la resección y reparación del segmento
desgarrado o, con poca frecuencia, la reparación primaria. La reparación endovascular es la opción
más común para el tratamiento de la lesión aórtica y tiene excelentes resultados a corto plazo. Es
necesario un seguimiento cercano al alta hospitalaria para identificar las complicaciones a largo
plazo.
Las instalaciones de bajos recursos no deben retrasar la transferencia mediante la realización de
evaluaciones extensas de un amplio mediastino, ya que puede producirse la ruptura libre del
hematoma contenido y la muerte rápida por desangrado. Todos los pacientes con un mecanismo
de lesión y radiografías de tórax simples que sugieran una alteración aórtica deben transferirse a un
centro capaz de un diagnóstico y tratamiento rápidos y definitivos de esta lesión potencialmente
mortal.