Laporan Pendahuluan (Tinjauan Teori)

A. Definisi
Pneumonia adalah salah satu penyakit peradangan akut parenkim paru
yang biasanya dari suatu infeksi saluran pernafasan bawah akut (ISNBA)
(NANDA, 2015).
Pneumonia adalah proses infeksi akut yang mengenai jaringan paru-paru
(alveoli). Juga bisa didefinisikan peradangan yang mengenai parenkim paru
distal dari bronkiolus terminalis yang mencakup bronkiolus respiratonius dan
alveoli, serta menimbulkan konsolidasi jaringan paru dan gangguan
pertukaran gas setempat, dan menimbulkan angka kesakitan yang tinggi,
dengan gejala batuk, demam, dan sesak nafas (Qauliyah, 2010).
Pneumonia merupakan penyakit infeksi saluran napas bawah akut
padaparenkim paru. Pneumonia disebabkan oleh mikroorganisme seperti
bakteri, virus, kamur dan bakteri (Djojodibroto, 2009).
Berdasarkan penjelasan diatas maka dapat disimpulkan bahwa
pneumonia adalah suatu infeksi saluran pernafasan akut bagian bawah yang
mengenai parenkim paru yang disebabkan oleh mikroorganisme (bakteri,
virus, jamur, parasit) maupun benda asing.

B. Anatomi Fisiologi

1. Anatomi
Organ pernafasan berguna bagi transgportasi gas-gas dimana organ-organ
pernafasan tersebut dibedakan menjadi bagian dimana udara mengalir
yaitu rongga hidung, pharynx, larynx, trakhea, dan bagian paru-paru yang
berfungsi melakukan pertukaran gas-gas antara udara dan darah.
a. Saluran nafas bagian atas, terdiri dari:
1) Hidung yang menghubungkan lubang-lubang sinus udara
paraanalis yang masuk kedalam rongga hidung dan juga lubang-
lubang naso lakrimal yang menyalurkan air mata kedalam bagian
bawah rongga nasalis kedalam hidung.
 2) Parynx (tekak) adalah pipa berotot yang berjalan dari dasar
tenggorokan sampai persambungannya dengan esophagus pada
ketinggian tulang rawan krikid maka letaknya di belakang hidung
(naso farynx), dibelakang mulut(oro larynx), dan dibelakang farinx
(farinx laryngeal).
b. Saluran pernafasan bagian bawah terdiri dari:
1) Larynx (Tenggorokan) terletak di depan bagian terendah pharnyx
yang memisahkan dari kolumna vertebra, berjalan dari farine-
farine sampai ketinggian vertebra servikalis dan masuk ke dalam
trakhea di bawahnya.
2) Trachea (Batang tenggorokan) yang kurang lebih 9 cm panjangnya
trachea berjalan dari larynx sampai kira-kira ketinggian vertebra
torakalis ke lima dan ditempat ini bercabang menjadi dua bronchus
(bronchi).
3) Bronchus yang terbentuk dari belahan dua trachea pada ketinggian
kira-kira vertebralis torakalis kelima, mempunyai struktur serupa
dengan trachea yang dilapisi oleh jenis sel yang sama. Cabang
utama bronchus kanan dan kiri tidak simetris. Bronchus kanan
lebih pendek, lebih besar dan merupakan lanjutan trachea dengan
sudut lancip. Keanehan anatomis ini mempunyai makna klinis
yang penting.Tabung endotrachea terletak sedemikian rupa
sehingga terbentuk saluran udara paten yang mudah masuk
kedalam cabang bronchus kanan. Kalau udara salah jalan, maka
tidak dapat masuk kedalam paru-paru akan kolaps (atelektasis).
Tapi arah bronchus kanan yang hampir vertical maka lebih mudah
memasukkan kateter untuk melakukan penghisapan yang dalam.
Juga benda asing yang terhirup lebih mudah tersangkut dalam
percabangan bronchus kanan ke arahnya vertikal. Cabang utama
bronchus kanan dan kiri bercabang-cabang lagi menjadi segmen
lobus, kemudian menjadi segmen bronchus. Percabangan ini
terusmenerus sampai cabang terkecil yang dinamakan bronchioles
terminalis yang merupakan cabang saluran udara terkecil yang
tidak mengandung alveolus. Bronchiolus terminal kurang lebih
bergaris tengah 1 mm. bronchiolus tidak diperkuat oleh cincin
tulang rawan, tetapi di kelilingi oleh otot polos sehingga
ukurannya dapat berubah, semua saluran udara dibawah
bronchiolus terminalis disebut saluran pengantar udara karena
fungsi utamanya dalah sebagai pengantar udara ke tempat
pertukaran gas paru-paru. Diluar bronchiolus terminalis
terdapatasinus yang merupakan unit fungsional paru-paru, tempat
 pertukaran gas. Asinus terdiri bronchiolus respiratorius, yang
kadang- kadang memiliki kantung udara kecil atau alveoli yang
bersal dari dinding mereka. Duktus alveolaris yang seluruhnya
dibatasi oleh alveolus dan sakus alveolaris terminalis merupakan
struktur akhir paru-paru.
4) Paru merupakan organ elastik berbentuk kerucut yang terletak
dalam rongga toraks atau dada. Kedua paru-paru saling terpisah
oleh mediastinum central yang mengandung jantung dan
pembuluh-pembuluh darah besar. Setiap paru mempunyai apeks
(bagian atas paru) dan dasar.Pembuluh darah paru dan bronchial,
bronkus, saraf dan pembuluh limfe memasuki tiap paru pada
bagian hilus dan membentuk akar paru. Paru kanan lebih daripada
kiri,paru kanan dibagi menjadi tiga lobus dan paru kiri dibagi
menjadi dua lobus. Lobus-lobus tersebut dibagi lagi menjadi
beberapa segmen sesuai dengan segmen bronchusnya. Paru kanan
dibagi menjadi 10 segmen sedangkan paru dibagi 10 segmen.Paru
kanan mempunyai 3 buah segmen pada lobus inferior, 2 buah
segmen pada lobus medialis, 5 buah pada lobus superior kiri. Paru
kiri mempunyai 5 buah segmen pada lobus inferior dan 5 buah
segmen pada lobus superior. Tiap-tiap segmen masih terbagi lagi
menjadi belahan-belahan yang bernama lobules. Didalam lobolus,
bronkhiolus ini bercabang- cabang banyak sekali, cabang ini
disebut duktus alveolus.Tiap duktus alveolus berakhir pada
alveolus yang diameternya antara 0,2- 0,3mm. Letak paru dirongga
dada di bungkus oleh selaputtipis yang bernama selaput pleura.
Pleura dibagi menjadi dua: 1.) pleura visceral (selaput dada
pembungkus) yaitu selaput paru yang langsung membungkus paru.
2.) pleura parietal yaitu selaput yang melapisi rongga dada sebelah
luar. Antara kedua pleura ini terdapat rongga (kavum) yang disebut
kavum pleura. Pada keadaan normal, kavum pleura ini vakum
(hampa udara) sehingga paru dapat berkembang kempis dan juga
terdapat sedikit cairan (eksudat) yang berguna untuk meminyaki
permukaannya (pleura), menghindarkan gesekan antara paru dan
dinding sewaktu ada gerakan bernafas. Tekanan dalam rongga
pleura lebih rendah dari tekanan atmosfir, sehingga mencegah
kolpas paru kalau terserang penyakit, pleura mengalami
peradangan, atau udara atau cairan masuk ke dalam rongga pleura,
menyebabkan paru tertekan atau kolaps.
2. Fisiologi
a. Pernafasan paru (pernafasan pulmoner)
Fungsi paru adalah pertukaran gas oksigen dan karbondioksida
pada pernafasan melalui paru/pernafasan eksternal, oksigen di pungut
melalui hidung dan mulut, pada waktu bernafas oksigen masuk
melalui trachea dan pipa bronchial ke alveoli, dan erat hubungan
dengan darah di dalam kapiler pulmonaris. Didalam paru,
karbondioksida salah satu buangan metabolisme menembus membrane
kapiler dan kapiler darah ke alveoli dan setelah melalui pipa bronchial
dan trachea di lepaskan keluar melalui hidung dan mulut.
Empat proses yang berhubungan dengan pernafasan pulmoner
pernafasan eksterna:
1) Ventilasi pulmoner, gerakan pernafasan yang menukar udara
dalam alveoli dengan udara luar.
2) Arus darah melaui paru, darah mengandung oksigen masuk
keseluruh tubuh, karbondioksida dari seluruh tubuh masuk paru.
3) Distribusi arus udara dan arus darah sedemikian sehingga
jumlahnya yang bisa dicapai untuk semua bagian.
4) Difusi gas yang membrane alveoli dan kapiler, karbondioksida
lebih mudah berdifusi daripada oksigen.
b. Pernafasan jaringan (pernafasan interna)
Darah yang menjenuhkan hemoglobinnya dengan oksigen
(oksihemoglobin) mengitari seluruh tubuh dan mencapai kapiler,
dimana darah bergerak sangat lambat. Sel jaringan memungut oksigen
dari hemoglobin untuk memungkinkan oksigen berlangsung dan darah
menerima sebagai gantinya hasil buangan oksidasi yaitu
karbondioksida.
Perubahan – perubahan berikut terjadi dalam komposisi udara
dalam alveoli, yang disebabkan pernafasan eksterna dan pernafasan
interna atau pernafasan jaringan.
Udara (atmosfer) yang dihirup:
Oksigen : 20%
Karbondioksida : 0-0,4%
Udara yang masuk alveoli mempunyai suhu dan kelembaban atmosfer.
Udara yang dihembuskan:
Nitrogen : 79%
Oksigen : 16%
Karbondioksida : 4-0,4%
 Udara yang dihembuskan jenuh dengan uap air dan mempunyai
suhunyang sama dengan badan (20 persen panas badan hilang untuk
pemanasan uadra yang dikeluarkan).

c. Daya muat paru

Besarnya daya muat udara dalam paru 4500 ml - 5000 ml (4,5 – 5
liter). Udara diproses dalam paru (inspirasi dan ekspirasi) hanya 10%
kurang lebih 500 ml disebut juga udara pasang surut (tidal air) yaitu
yang dihirup dan yang dihembuskan pada pernafasan biasa. Pada
seorang laki- laki normal (4-5 liter) dan pada seorang perempuan (3-4
liter).
d. Kecepatan pernafasan
Kecepatan pernafasan secara normal, ekspirasi akan menyusul
inspirasi dan kemudian istirahat, pada bayi ada kalanya terbalik,
inspirasi- istirahat –ekspirasi, disebut juga pernafasan terbalik.
Kecepatan normal setiap menit berdasarkan umur:
Bayi prematur : 40 – 90x/menit
Neonatus : 30 – 80 x/menit
1 Tahun : 20- 40x/ menit
Inspirasi atau menarik nafas adalah proses aktif yang diselenggarakan
oleh kerja otot. Kontraksi diafragma meluaskan rongga dada dari atas
sampai bawah, yaitu vertical. Kenaikan iga-iga dan sternum, yang
ditimbulkan oleh kontaksi otot interkostalis, meluaskan romgga dada
kedua sisi dari belakang ke depan. Paru yang bersifat elastis
mengembang untuk mengisi ruang yang membesar itu dan udara
ditarik masuk kedalam saluran udara, ototinterkostalis eksterna diberi
peran sebagai otot tambahan hanya bila inspirasi menjadi gerak
sadar.Pada ekspirasi, udara dipaksa oleh pengendoran otot dan karena
paru kempes kembali, disebakan sifat elastis paru itu gerakan ini
adalah proses pasif. Ketika pernafasan sangat kuat, gerakan dada
bertambah, otot leher dan bahu membantu menarik iga-iga dan
sternum ke atas. Otot sebelah belakang dan abdomen juga dibawa
bergerak.
e. Kebutuhan tubuh akan oksigen
Dalam banyak keadaan, termasuk yang telah disebut oksigen dapat
diatur menurut keperluan orang tergantung pada oksigen untuk
hidupnya, kalau tidak mendapatkannya selama kurang lebih 4 menit
dapat mengakibatkan kerusakan pada otak yang tidak dapat perbaiki
dan biasanya pasien meninggal. Keadaan genting timbul bila misalnya
seorang anak menutupi kepala dan mukanya dengan kantong plastic
 menjadi lemas. Tetapi hanya penyediaaan oksigen yang berkurang,
maka pasien menjadi kacau pikirannya, ia menderita anoxia serebralis.
Hal ini terjadi pada orang yang bekerja dalam ruangan sempit tertutup
seperti dalam ruang kapal, oksigen yang ada mereka habiskan dan
kalau mereka tidak diberi oksigen untuk bernafas atau tidak
dipindahkan ke udara yang normal, maka akan meninggal karena
anoxemia. Istilah lain adalah hypoxemia atau hipoksia. Bila oksigen
didalam darah tidak mencukupi maka warna merahnya hilang dan
berubah menjadi kebiru- biruan, bibir, telingga, lengan dan kaki pasien
menjadi kebiru- biruan dan keadaan itu disebut sianosis (Evelyn
C.Pearce, 2008).

C. Etiologi/ Predisposisi
Penyebaran infeksi terjadi melalui droplet dan sering disebabkan oleh
streptoccus pneumonia, melalui slang infuse oleh staphyloccus aureus
sedangkan pada pemakaian ventilator oleh p. Aeruginosa dan enterobacter.
Dan masa kini terjadi karena perubahan keadaan pasien seperti kekebalan
tubuh dan penyakit kronis, polusi lingkungan, penggunaan antibiotic yang
tidak tepat.
Setelah masuk keparu-paru organism bermultiplikasi dan, jika telah
berhasil mengalahkan mekanisme pertahanan paru, terjadi pneumonia. Selain
diatas penyebab terjadinya pneumonia sesuai penggolongannya yaitu:
(NANDA, 2015)
1. Bacteria: diplococcus pneumonia, pneumococcus, streptokokus
hemolyticus, streptococcus aureus, hemophilus influinzae,
mycobacterium tuberkolusis, bacillus friedlander.
2. Virus: respiratory syncytial virus, adeno virus, v.sitomegalitik, v.
Influenza.
3. Mycoplasma pneumonia.
4. Jamur: histoplasma capsuatum, cryptoccus neuroformans, blastomyces
dermatitides, coccicodies immitis, aspergilus species, candida albicans.
5. Aspirasi: makanan, kerosene (bensin, minyak tanah), cairan amnion,
benda asing.
6. Pneumonia hipostatik
7. Sindrom loeffler

D. Manifestasi Klinis/ Tanda dan Gejala

Menurut NANDA (2015):
1. Demam, sering tampak sebagai tanda infeksi yang pertama. Paling sering
terjadi pada usia 6 bulan-3 tahun dengan suhu mencapai 39,5-40,5°C
bahkan dengan infeksi ringan. Mungkin malas dan peka rangsang atau
 terkadang euforia dan lebih aktif dari normal, beberapa anak bicara
dengan kecepatan yang tidak biasa.
2. Meningismus, yaitu tanda-tanda meningeal tanpa infeksi meninges.
Terjadi dengan awitan demam yang tiba-tiba dengan disertai sakit kepala,
nyeri dan kekakuan pada punggung dan leher, adanya tanda kernig dan
brudzinski, dan akan berkurang saat suhu turrun.
3. Anoreksia, merupakan hal yang umum yang disertai dengan penyakit
masa kanak-kanak. Seringkali merupakan bukti awal dari prnyakit.
Menetap sampai derajat yang lebih besar atau lebih sedikit melalui tahap
demam dari penyakit, seringkali memanjang sampai ke tahap pemulihan.
4. Muntah, anak kecil mudah muntah bersamaan dengan penyakit yang
merupakan petunjuk untuk awitan infekdi. Biasanya berlangsung singkat,
tetapi dapat menetap selama sakit.
5. Diare, biasanya ringan, diare sementara tetapi dapat menjadi berat. Sering
menyertai infeksi pernapasan, khususnya karena virus.
6. Nyeri abdomen, merupakan keluhan umum, kadang tidak bisa dibedakan
dari nyeri apendiksitis.
7. Sumbatan nasal, pasase nasal kecil dari bayi mudah tersumbat oleh
pembengkakan mukosa dan eksudasi, dapat mempengaruhi pernafasan
dan menyusu pada bayi.
8. Keluaran nasal, sering menyertai infeksi pernapasan. Mungkin encerdan
sedikit (rinorea) atau kental dan purulen, bergantung pada tipe dan atau
tahap infeksi.
9. Batuk, merupakan gambaran umum dari penyakit pernafasan. Dapat
menjadi bukti hanya selama fase akut.
10. Bunyi pernafasan, seperti batuk, mengi, mengorok. Auskultasi terdengar
mengi, krekels.
11. Sakit tenggorokan, merupakan keluhan yang sering terjadi pada anak
yang lebih besar. Ditandai dengan anak akan menolak untuk minum dan
makan peroral.
12. Keadaan berat pada bayi tidak dapat menyusu atau makan/minum, atau
memuntahkan semua, kejang, letargis atau tidak sadar, sianosis, distress,
pernapasan berat.
13. Disamping batuk atau kesulitan bernapas, hanya terdapat napas cepat saja
a. Pada anak umur 2 bulan – 11 bulan : ≥50 kali/menit
b. Pada anak umur 1 tahun-5 tahun : ≥ 40 kali/menit

E. Patofisiologi
Adanya etiologi seperti jamur dan intalasi mikroba ke dalam tubuh
manusia melalui udara aspirasi, hematogen dapat menyebabkan reaksi
inflamasi hebat sehingga membrane paru-paru meradang dan berlubang dari
reaksi inflamasi akan muncul panas, anoreksia, mual, muntah, serta nyeri
pleuritis. Selanjutnya RBC, WBC dan cairan keluar masuk alveoli sehingga
terjadi sekresi, edema dan bronkuspasme yang menimbul manifestasi klinis
yang akan membuat daerah paru menjadi padat (kosolidasi). Konsolidasi paru
nyebabkan meluasnya permukaan membran respirasi dan penurunan rasio
ventilasi. Kedua hal ini dapat menyebabkan kapasitas difusi menurun dan
selanjutnya terjadi hipoksemia (Setiadi, 2007).
F. Pathway
G. Pemeriksaan Penunjang/ Diagnostik
Menurut NANDA (2015), pemeriksaan penunjang pneumonia yaitu:
1. Sinar x: mengidentifikasikan distribusi struktural (misal: lobar, bronchial
dapat juga menyatakan abses).
2. Biopsi paru: untuk menetapkan diagnosa
3. Pemeriksaan gram/kultur, sputum dan darah: untuk dapat mengidentifikasi
semua organisme yang ada.
4. Pemeriksaan serologi: membantu dalam membedakan diagnosis
organisme khusus.
5. Pemeriksaan fungsi paru: untuk mengetahui paru-paru menetapkan luas
berat penyakit dan membantu diagnosis keadaan.
6. Spirometrick static: untuk mengkaji jumlah udara yang diaspirasi.
7. Bronkostopi: untuk menetapkan diagnosis dan mengangkat benda asing.

H. Penatalaksanaan
Kepada penderita yang penyakitnya tidak terlalu berat, bisa diberikan
antibiotik per-oral dan tetap tinggal dirumah. Penderita yang lebih tua dan
penderita dengan sesak nafas atau dengan penyakit jantung atau penyakit paru
lainnya, harus dirawat dan antibiotik diberikan melalui infus. Mungkin perlu
diberikan oksigen tambahan, cairan intravena dan alat bantu napas mekanik.
Kebanyakan penderita akan memberikan respon terhadap pengobatan dan
keadaannya membaik dalam waktu 2 minggu. Penatalaksanaan umum yang
dapat diberikan antara lain:
1. Oksigen 1-2L/menit
2. IVFD dekstrose 10% NaCl 0,9% = 3:1 + KCl 10 mEq/ 500 ml cairan.
Jumlah cairan sesuai berat badan, kenaikan suhu, dan status hidrasi.
3. Jika sesak terlalu berat, dapat dimulai makanan enteral bertahap melalui
selang nasogastrik dengan feeding drip.
4. Jika sekresi lendir berlebihan dapat diberikan inhalasi dengan salin normal
dan beta agonis untuk memperbaiki transport mukosilier. Koreksi
gangguan keseimbangan asam basa dan elektrolit.
Penatalaksanaan untuk pneumonia bergantung pada penyebab, antibiotic
diberikan sesuai hasil kultur.
Untuk kasus pneumonia community based:
1. Ampisilin 100mg/kgBB/hari dalam 4 kali pemberian
2. Kloramfenikol 75mg/kgBB/hari dalam 4 kali pemberian
Untuk kasus pneumonia hospital based:
1. Sefatoksim 100mg/kgBB/hari dalam 2 kali pemberian
2. Amikasin 10-15mg/kgBB/hari dalam 2 kali pemberian.
 Asuhan Keperawatan Secara Teoritis

A. Pengkajian
Menurut Randy (2012):
1. Aktivitas/Istirahat
Gejala : kelemahan, kelelahan, insomnia
Tanda : letargi, penurunan toleransi terhadap aktivitas
2. Sirkulasi
Gejala : riwayat gagal jantung kronis
Tanda : takikardi, penampilan pucat
3. Integritas Ego
Gejala : banyak stressor, masalah financial
4. Makanan/Cairan
Gejala : kehilangan nafsu makan, mual/muntah, riwayat DM
Tanda : distensi abdomen, hiperaktif bunyi usus, kulit kering dengan
turgor buruk
5. Neurosensory
Gejala : sakit kepala dengan frontal
Tanda : perubahan mental
6. Nyeri/Kenyamanan
Gejala : sakit kepala, nyeri dada meningkat dan batuk, myalgia,
atralgia
7. Pernapasan
Gejala : riwayat PPOM, takipnea, dipsnea, pernapasan dangkal,
penggunaan otot aksesori, pelebaran nasal
Tanda : sputum merah muda, berkara atau purulen (perkusi; pekak
diatas area konsolidasi, fiksi pleural), bunyi napas; menurun
atau tidak ada di atas area yang terlibat atau napas bronchial
fremitus;taktil dan vocal meningkat dengan konsolidasi warna;
pucat atau sianosis.
8. Keamanan
Gejala : riwayat gangguan system imun, demam
Tanda :berkeringat, menggigil berulang, gemetar, kemerahan
9. Penyuluhan
Gejala :riwayat mengalami pembedahan, penggunaan alkohol kronis

B. Diagnosa Keperawatanyang Mungkin Muncul

1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan inflamasi dan
obstruksi jalan napas.
2. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan abses pneumatocele
(kerusakan jaringan parut).
3. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan intake oral tidak adekuat,
takipneu, demam.
4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan isolasi respirator.
 C. Intervensi
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Ketidakefektifan bersihan jalan
napas
Definisi: ketidakmampuan untuk
membersihkan sekresi atau bstruksi
dari saluran pernafasan untuk
mempertahankan kebersihan jalan
napas
Batasan karakteristik:
1. Tidak ada batuk
2. Suara napas tambahan
3. Perubahan frekuensi napas
4. Perubahan irama napas
5. Sianosis
6. Kesulitan berbicara atau
mengeluarkan suara
7. Penurunan bunyi napas
8. Dipsneu
9. Sputum dalam jumlah yang
berlebihan
10. Batuk yang tidak efektif
TUJUAN &
KRITERIA HASIL
NOC
a. Respiratory status: ventilation
b. Respiratory status: airway patency
Kriteria Hasil:
a. Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara
napas yang bersih, tidak ada sianosis dan
dyspneu (mampu mengeluarkan sputum,
mampu bernapas dengan mudah, tidak ada
pursed lips).
b. Menunjukan jalan napas yang paten (klien tidak
merasa tercekik, irama napas, frekuensi
pernapasan dalam rentang normal, tidak ada
suara napas abnormal).
c. Mampu mengidentifikasikan dan mencegah
factor yang dapat menghambat jalan napas.
INTERVENSI
NIC
Airway suction
1. Pastikan kebutuhan oral/ tracheal
suctioning.
2. Auskultasi suara napas sebelum dan
sesudah suctioning
3. Informasikan pada klien dan keluarga
tentang suctioning
4. Minta pasien napas dalam sebelum
suctioning dilakukan
5. Berikan O2 dengan menggunakan
nasal untuk memfasilitasi suction
nasotrakeal
6. Gunakan alat yang steril setiap
melakukan tindakan
7. Anjurkan pasien untuk istirahat dan
pas dalam setelah kateter di
keluarkan dari nasotrakeal
8. Monitor status oksigen pasien
9. Ajarkan keluarga bagaimana cara
melakukan suction
10. Hentikan suction dan berikan oksigen
11. Orthopneu
12. Gelisah
13. Mata terbuka lebar
Faktor yang berhubungan:
1. Lingkungan:
- Perokok pasif
- Mengisap asap
- Merokok
2. Obstruksi jalan napas:
- Spasme jalan napas
- Mukus dalam jumlah
berlebihan
- Eksudat dalam jalan alveoli
- Materi asing dalam jalan
napas
- Adanya jalan napas buatan
- Sekresi bertahan / sisa sekresi
- Sekresi dalam bronki
3. Fisiologi:
- Jalan napas alergik
- Asma
- Penyakit paru obstruktif
kronik
- Hiperplasi dinding bronkial
- Infeksi
apabila pasien menunjukkan
bradikardi, peningkatan saturasi O2,
dll.
Airway management
1. Buka jalan naps, gunakan teknik chin
lift atau jaw thrust bila perlu
2. Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
3. Identifikasi pasien perlunya
pemasangan alat jalan napas buatan
4. Pasang mayo bila perlu
5. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
6. Keluarkan secret dengan batuk atau
suction
7. Auskultasi suara napas, catat adanya
suara napas tambahan
8. Lakukan suction pada mayo
9. Berikan bronkodilator bila perlu
10. Berikan pelembab udara kassa basah
Nacl lembab
11. Atur intake untuk cairan
12. Monitor respirasi dan status O2
 - Disfungsi neuromuskular
Ketidakefektifan pola nafas
Definisi: inspirasi dan atau ekspirasi
yang tidak memberi ventilasi
Batasan karakteristik :
1. Perubahan kedalaman pernafasan
2. Perubahan ekskursi dada
3. Mengambil posisi tiga titik
4. Bradipneu
5. Penurunan tekanan ekspirasi
6. Penurunan ventilasi semenit
7. Penurunan kapasitas vital
8. Dipneu
9. Peningkatan diameter anterior-
posterior
10. Pernafasan cuping hidung
11. Ortopneu
12. Fase ekspirasi memanjang
13. Pernafasan bibir
14. Takipneu
15. Penggunaan otot aksesorius untuk
bernafas
Factor yang berhubungan:
1. Ansietas
a. Respiratory status : ventilation
b. Respiratory status : airway patency
c. Vital sign status
Kriteria hasil :
a. Mendemostrasikan batuk efektif dan suara nafas
yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspnea
(mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas
dengan mudah, tidak ada pursed lips)
b. Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak
merasa tercekik, irama nafas, frekuensi
pernafasan dalam rentang normal, tidak ada
suara nafas abnormal)
c. Tanda-tanda vital dalam rentang normal (
tekanan darah, nadi, pernafasan)
Airway Management
1. Buka jalan nafas, gunakan teknik
chin lift atau jaw thrust bila perlu
2. Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
3. Identifikasi pasien perlunya
pemasangan alat jalan nafas buatan
4. Pasang mayo bila perlu
5. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
6. Keluarkan secret dengan batuk atau
suction
7. Auskultasi suara nafas, catat adanya
suara tambahan
8. Lakukan suction pada mayo
9. Berikan bronkodilator bila perlu
10. Berikan pelembab udara kassa basah
Nacl lembab
11. Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan
12. Monitor respirasi dan status O2
Oxygen Therapy
1. Bersihkan mulut, hidung dan secret
trakea
2. Pertahankan jalan nafas yang paten
2. Posisi tubuh
3. Deformitas dinding tulang
4. Keletihan
5. Hiperventilasi
6. Sindrom hipoventilasi
7. Gangguan musculoskeletal
8. Kerusakan neurologis
9. Imaturitas neurologis
10. Disfungsi neuromuscular
11. Obesitas
12. Nyeri
13. Keletihan otot pernafasan cedera
medulla spinalis
3. Atur peralatan oksigenasiMonitor
aliran oksigen
4. Pertahankan posisi pasien
5. Observasi adanya tanda-tanda
hipoventilasi
6. Monitor adanya kecemasan pasien
terhadap oksigenasi
Vital sign monitoring
1. Monitor TD, Nadi, Suhu, dan RR
2. Catat adanya fluktuasi tekanan darah
3. Monitor VS saat pasien berbaring,
duduk, atau berdiri
4. Auskultasi TD pada kedua lengan
dan bandingkan
5. Monitor TD, Nadi, Suhu, dan RR
sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
6. Monitor kualitas dari nadi
7. Monitor frekuensi dan irama
pernafasan
8. Monitor suara paru
9. Monitor pola pernafasan abnormal
10. Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
11. Monitor sianosis perifer
12. Monitor adanya cushing triad

Kekurangan Volume Cairan
Definisi: Penurunan cairan
intravaskuler, interstisial, atau intrasel. c.
Diagnosis ini menrujuk pada dehidrasi
yang merupakan kehilangan cairan
Kriteria Hasil:
saja tanpa perubahan pada kadar
natrium.
Batasan Karakteristik:
1. Perubahan status mental
2. Penurunan tekanan darah
3. Penurunann tekanan nadi
4. Penurunan volume nadi
5. Penurunan turgor kulit
6. Penurunan turgor lidah
7. Penurunan haluaran urine
8. Penurunan pengisian vena
9. Membrane mukosa kering
10. Kulit kering
11. Peningkatan hematocrit
12. Peningkatan suhu tubuh
13. Peningkatan frekuensi nadi
14. Peningkatan konsentrasi urine
15. Penurunan BB
16. Haus
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
13. Identifikasi penyebab dari perubahan
vital sign
a. Fluid balance Fluid management:
b. Hydration 1. Timbang popok/pembalut jika
Nutritional status diperlukan
d. Fluid intake 2. Pertahankan catatan intake dan
output yang akurat
3. Monitor status hidrasi (kelembapan
1. Mempertahankan urine output sesuai dengan membrane mukosa, nadi adekuat,
usia dan BB, BJ urine normal, Ht normal tekanan darah ortostatik), jika
2. Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas diperlukan
normal 4. Monitor vital sign
3. Tidak ada tanda-tanda dehidrasi 5. Monitor masukan makanan/cairan
4. Elastisitas turgor kulit baik, membrane mukosa dan hitung intake kalori harian
lembap, tidak ada rasa haus yang berlebihan 6. Kolaborasikan pemberian ca teriran
IV
7. Monitor status nutrisi
8. Berikan cairan IV pada suhu ruangan
9. Dorong masukan oral
10. Berikan penggantian nesogastrik
sesuai output
11. Dorong keluarga untuk membantu
pasien makan
12. Tawarkan snack (jus buah, buah
segar)
13. Kolaborasi dengan dokter
14. Atur kemungkinan transfusi
 17. Kelemahan
Faktor yang berhubungan:
1. Kehilangan cairan aktif
2. Kegagalan mekanisme regulasi
Intoleransi aktivitas
Definisi: Ketidakcukupan energy
psikologis atau fisiologis untuk
melanjutkan atau menyelesaikan aktifitas
kehidupan sehari-hari yang harus atau
yang ingin dilakukan
Batasan Karakteristik:
1. Respon tekanan darah abnormal
terhadap aktivitas
2. Respon frekuensi jantung abnormal
terhadap aktivitas
15. Persiapan untuk transfusi
Hypovolemia management:
1. Monitor status cairan termasuk
intake dan output cairan
2. Pelihara IV line
3. Monitor tingkat Hb dan Ht
4. Monitor tanda vital
5. Monitor respon pasien terhadap
penambahan cairan
6. Monitor BB
7. Dorong pasien untuk menambah
intake oral
8. Pemberian cairan IV monitor adanya
tanda dan gejala kelebihan volume
cairan
9. Monitor adanya tanda gagal ginjal
a. Energy conservation Activity therapy:
b. Activity tolerance 1. Kolaborasikan dengan tenaga rehabilitasi
c. Self care: ADLs medik dalam merencanakan program
terapi yang tepat
Kriteria Hasil: 2. Bantu klien untuk mengidentifikasi
1. Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai aktivitas yang mampu dilakukan
peningkatan tekanan darah, nadi, dan RR 3. Bantu untuk memilih aktivitas konsisten
2. Mampu melakukan aktivitas sehari-hari (ADLs) yang sesuai de ngan kemampuan fisik,
secara mandiri psikologi, dan social
3. Tanda-tanda vital normal 4. Bantu untuk mengidentifikasi dan
4. Energy psikomotor mendapatkan sumber yang diperlukan
5. Level kelemahan untuk aktivvitas yang diinginkan
3. Perubahan EKG yang
mencerminkan aritmia
4. Perubahan EKG yang
mencerminkan iskemia
5. Ketidakyamanan setelah
beraktivitas
6. Dipsneu setelah beraktivitas
7. Menyatakan merasa letih
8. Menyatakan merasa lemah
Factor yang berhubungan:
1. Tirah baring atau imobilisasi
2. Kelemahan umum
3. Ketidakseimbangan antara
suplai dan kebutuhan oksigen
4. Imobilitas
5. Gaya hidup monoton
6. Mampu berpindah: dengan atau tanpa bantuan
alat
7. Status kardiopulmonari adekuat
8. Sirkulasi status baik
9. Statur respirasi: pertukaran gas dan ventilasi
adekuat
5. Bantu untuk mendapatkan alat bantuan
aktivitas seperti kursi roda, krek
6. Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas
yang disukai
7. Bantu klien untuk membuat jadwal latihan
di waktu luang
8. Bantu pasien atau keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan dalam
beraktivitas
9. Sediakan penguatan positif bagi yang
aktif beraktivitas
10. Bantu pasien untuk mengembangkan
motivasi diri dan penguatan
11. Monitor respon fisik, emosi, social, dan
spiritual
D. Evaluasi Keperawatan
1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan inflamasi dan
obstruksi jalan napas.
Kriteria evaluasi:
a. Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara napas yang bersih, tidak ada
sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernapas
dengan mudah, tidak ada pursed lips).
b. Menunjukan jalan napas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama
napas, frekuensi pernapasan dalam rentang normal, tidak ada suara
napas abnormal).
c. Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat
menghambat jalan napas.
2. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan abses pneumatocele
(kerusakan jaringan parut).
Kriteria evaluasi:
a. Mendemostrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada
sianosis dan dyspnea (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas
dengan mudah, tidak ada pursed lips).
b. Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama
nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas
abnormal).
c. Tanda-tanda vital dalam rentang normal ( tekanan darah, nadi,
pernafasan)
3. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan intake oral tidak adekuat,
takipneu, demam.
Kriteria evaluasi:
a. Memiliki konsentrasi urine yang normal. Sebutkan nilai dasar berat
jenis urine
b. Memiliki hemoglobin dan hematokrit dalam batas normal untuk pasien
c. Memiliki tekanan vena sentral dan pulmonal dalam rentang yang
diharapkan
d. Tidak mengalami haus yang tidak normal
e. Memiliki keseimbangan asupan dan haluaran yang seimbang dalam 24
jam
f. Menampilkan hidrasi yang baik (membrane mikosa lembab, mampu
berkeringat)
g. Memiliki asupan cairan oral dan intavena adekuat
4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan isolasi respirator.
Kriteria evaluasi:
a. Berpartisipasi dalam aktivitas fisik
b. Tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi, dan RR
c. Mampu melakukan aktivitas sehari-hari (ADLs) secara mandiri
d. Tanda tanda vital normal
e. Energy psikomotor
f. Level kelemahan
g. Mampu berpindah: dengan atau tanpa bantuan alat
h. Status kardiopulmunari adekuat
i. Sirkulasi status baik
j. Status respirasi: pertukaran gas dan ventilasi adekuat
 DAFTAR PUSTAKA

Amin, huda S.Kep.,Ns. dkk. 2015. Buku asuhan keperawatan berdasarkan diagnose
medis & NANDA NIC-NOC. Edisi revisi jilid 3. Jogjakarta: Penerbit
Mediaction Jogja.
Djojodibroto, D., 2009. Respirologi (Respiratory Medicine). Jakarta: EGC.
Evelyn C. Pearce. 2008. Anatomi dan fisiologi untuk para medis. Jakarta: PT
Gramedia.
Huda Nuarif, Amin, dkk. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan
Diagnosa Medis NANDA NIC NOC. Medication Publishing: Yogyakarta.
Qauliyah, A. 2008. Imunisasi: Pengertian, Jenis dan Ruang Lingkup. Available
online: http://www.astaqauliyah.com. Diakses pada tanggal 3 September
2018.
Rendy, M. Clevo & Margareth. 2012. Asuhan Keperawatan Medikal Bedah Penyakit
Dalam. Yogyakarta: NuhaMedika.
Setiadi. 2007. Anatomi fisiologi manusia. Yogyakarta: Graha Ilmu