BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

Nomor: ................................................

Berdasarkan :
1. Surat dari …………………………………… Nomor .......................... tanggal ............................... perihal Permohonan
Penyerahan Hasil Pekerjaan, pada hari ini .......... tanggal ............. bulan .............. tahun .................
2. Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan Nomor ………….……………………. tanggal …………………….. Untuk
Pekerjaan…………………………….

kami yang bertanda-tangan di bawah ini masing-masing:

1. Nama : .....................................................
NIP : .....................................................
Jabatan : .....................................................
Alamat : .....................................................
Selanjutnya disebut Pihak Kesatu

2. Nama : .....................................................
Jabatan : .....................................................
Alamat : .....................................................
Selanjutnya disebut Pihak Kedua

Pihak Kedua telah menyerahkan hasil pekerjaan kepada Pihak Pertama untuk pekerjaan sebagai berikut:

Nama Paket Pekerjaan : .....................................................

Nomor Kontrak : .....................................................
Nilai Kontrak : Rp.......................... (..............................)
Nama PPK : .....................................................
Penyedia : .....................................................
Wakil Penyedia : .....................................................

Pihak Pertama telah melakukan pemeriksaan hasil pekerjaan paket tersebut diatas. Berdasarkan
pemeriksaan tersebut menunjukan bahwa:
1. Prestasi pekerjaan telah mencapai 100% (seratus persen) sesuai dengan ketentuan dalam Kontrak;
2. Barang berfungsi dengan baik; dan
3. Telah dilakukan pelatihan kepada operator.
4. ……………………………………………

Pemeriksaan hasil pekerjaan sebagaimana terlampir dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan
dengan Berita Acara ini.

Dengan demikian Pihak Pertama telah menerima Hasil Pekerjaan yang diserahkan oleh Pihak Kedua.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Pihak Pertama Pihak Kedua

Pejabat Pembuat Komitmen Penyedia Barang/Jasa

....................................................... .......................................................
NIP. .......................................
Lampiran Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan
Nomor ...............................................

DAFTAR PENERIMAAN HASIL PEKERJAAN

No. Uraian Sesuai Kontrak Keterangan

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.

Pihak Pertama Pihak Kedua

Pejabat Pembuat Komitmen Penyedia Barang/Jasa

....................................................... .......................................................
NIP. .......................................