Rencana Asuhan Keperawatan
No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil
1 PK : Syok Setelah diberikan asuhan
keperawatan selama 3 x 60
menit diharapkan syok
sepsis dapat diatasi dengan
kriteria hasil :
 Tekanan darah sistolik
dalam rentang normal-
dewasa (100-140 mmHg)
 Kesadaran normal (GCS
13-15)
 CRT normal (<2 detik)
 Tekanan darah diastolic
dalam rentang normal
(60-90 mmHg)
 Nadi perifer dalam
rentang normal (80-
100x/menit)
 Suhu tubuh dalam
rentang normal (36,5◦-
Intervensi Rasional Evaluasi
1. Monitor vital sign, 1.Monitoring keempat hal S:-
urine output dan tersebut menjadi tindakan O:
status GCS penting pada pasien sepsis -GCS E3V3M3
(kesadaran) (delirium)
2. Monitor perfusi
2.Perfusi jaringan perifer -TD:100/80 mmHg
jaringan perifer
berhubungan dengan (masih )
seperti saturasi O2 ,
sirkulasi dari jantung -N : 100x/menit
suhu ekstremitas dan
-suhu:37,5◦ C
CRT
-RR:h0x/menit
3. Administrasikan
3. cairan kristaloid -ekstremitas masih
pemberian cairan
merupakan cairan yang teraba dingin
kristaloid (ringer
kandungannya hampir A : masalah teratasi
laktat) untuk
sama dengan cairan tubuh sebagian
mempertahankan
dan untuk stabilisasi di P:
tekanan darah dan
vaskuler - monitor tanda-tanda
cardiac output
4. Administrasikan vital pasien
vasoaktif medikasi 4. medikasi vasoaktif - pertahankan dan
dalam keadaan gawat memacu medula di adrenal monitor terapi O2
darurat seperti mengeluarkan hormon - Jika pasien jatuh
 37,3◦ C) golongan inotropik adrenalin untuk dalam keadaan
 Respiratory rate dalam dan vasopresor. Obat meningkatkan tahanan memburuk,
rentang normal (12- vasopresor yang vaskuler sehingga tekanan adminitrasikan
20x/menit) sering digunakan darah meningkat dan inotropik atau
 Irama nafas teratur adalah dopamin transport O2 dapat bertahan vasopresor
 Urine output dalam dengan dosis >8
rentang normal (0,5-1 mcg/kg/menit,
cc/kgBB/jam) norepinefrin 0,03-1,5
 Saturasi oksigen normal mcg/kg/menit, atau
(>95%) epinefrin 0,1-0,5
 Tidak terjadi mcg/kg/menit.
5. Adminitrasikan terapi
hipoglikemia dan
O2 sesuai kebutuhan
hiperglikemia (GDS : 5.untuk stabilisasi
6. Monitor urin output
110-140g/dl ) homeostasis dan supply O2
dengan pemasangan
6. pada keadaan sepsis,
kateter jika
cairan akan terkumpul di
diindikasikan
intrasel, sehingga
urinoutput yang berasal
7. Administrasikan
dari intravaskuler akan
medikasi
menurun/terjadi oliguria
antiinflamasi seperti
7. untuk menurunkan efek
golongan
inflamasi karena pada syok
 kortikosteroid sepsis terjadi
ketidakseimbangan proses
8.Monitor kadar glukosa inflamasi dan antiinflamasi
dan adminitrasikan dalam tubuh.
segera cairan glukosa
tinggi seperti D5% 8. kadar glukosa pada syok
apabila hipoglikemia. sepsis pada awalnya akan
Hiperglikemia tinggi dan dapat drop
dimodifikasi dengan secara cepat sehingga dapat
terapi cairan berisiko terjadi gagal organ
akibat penurunan nutrisi ke
jaringan.
2 PK Infeksi Setelah dilakukan asuhan Mandiri : Mandiri: S: -
keperawatan selama …x24
1. Pertahankan teknik 1. Mencegah timbulnya O:
jam, diharapkan px terhindar
aseptif infeksi
dari infeksi, dengan kriteria 2. Mengurangi terjadinya Tidak ada tanda dan
2. Batasi pengunjung
hasil : paparan patogen gejala infeksi pada
bila perlu
3. Mencegah timbulnya klien
1. Klien bebas dari tanda 3. Cuci tangan setiap
infeksi nasokomial
dan gejala infeksi sebelum dan 4. Menurunkan Klien tampak tenang
2. Menunjukkan
sesudah tindakan kemungkinan
kemampuan untuk Jumlah leukosit
keperawatan terjadinya infeksi.
mencegah timbulnya 5. Mengenal tanda gejala
 infeksi 4. Tingkatkan intake infeksi pada klien dalam batas normal
3. Jumlah leukosit dalam 6. Mengetahui
nutrisi
batas normal penyebaran infeksi A: tujuan tercapai
5. Inspeksi kulit dan
Kolaborasi :
membran mukosa P: Pertahankan
terhadap 1. Penanganan awal intervensi
kemerahan, panas, dapat membantu
drainase mencegah timbulnya
6. Evaluasi tanda dan sepsis.
gejala infeksi
Kolaborasi:

1. Kolaborasi
pemberian
antibiotik
3 Hipertermi berhubungan Setelah diberikan asuhan NIC Label : Fever S: -
O:
dengan peningkatan laju keperawatan selama 3x 60 Treatment
Suhu : 37,5 C
metabolisme ditandai menit diharapkan suhu tubuh 1. Pantau suhu tubuh 1. Mengidentifikasi Tidak terdapat
dengan peningkatan suhu klien kembali normal dengan klien peningkatan dan flushed
Tidak terdapat
tubuh diatas kisaran kriteria hasil : penurunan suhu yang
diaforesis
normal. NOC Label : mungkin terjadi
A:
2. Mengetahui adanya
Thermoregulation 2. Pantau perubahan Masalah teratasi
kemerahan pada kulit
 Penurunan suhu kulit warna kulit klien sebagian
klien
 dalam kisaran normal (5) 3. Untuk menangani et P:
 Perubahan warna kulit 3. Berikan terapi cairan causa demam akibat - Monitor terus
/tidak terjadi flushed kritaloid syok suhu tubuh
4. Untuk menurunkan
menjadi normal (5) pasien
efek demam sistemik
 Suhu tubuh dalam 4. Kolaborasi pemberian - Pertahankan
rentang normal (36,5- obat antipiretik sesuai dan monitor
37,3 C) (5) kebutuhan terapi cairan
 Tidak terjadi diaforesis - Adminitrasika
(5) n antipiretik

4 Ketidakefektifan pola Setelah dilakukan tindakan NIC Label : Respiratory Respiratory Monitoring S:-
nafas berhubungan dengan keperawatan selama …x 24 Monitoring
hiperventilasi ditandai jam pasien menunjukkan 1. Untuk mengetahui O:
dengan takipnea keefektifan pola nafas, 1. Monitor frekuensi perkembangan
pernafasan dan pernapasan Klien tampak tidak
dengan kriteria hasil: sesak
kedalaman. Catat 2. Kesulitan pernapasan
Tidak ada
NOC Label : Respiratory upaya pernafasan, dan munculnya bunyi
penggunaan otot
Status contoh adanya adventisius merupakan
bantu napas
penggunaan otot indikator dari kongesti RR dalam batas
1. RR klien dalam batas bantu pernafasan pulmonal, atelektasis
normal normal
2. Auskultasi bunyi 3. Untuk mengetahui A: Tujuan Tercapai
2. Tidak ada retraksi
 dada saat klien nafas adanya daya-daya P: pertahankan
bernapas. 3. Observasi tambahan yang intervensi
3. Tidak ada penyimpangan digunakan untuk Respiratory
penggunaan otot dada. Selidiki mendukung melakukan Monitoring dan
bantu napas penurunan ekspansi pernapasan Oxygen Therapy
4. Tidak ada sesak atau 4. untuk mengetahui
napas ketidaksimetrisan derajat kebutuhan O2
5. Ritme pernapasan gerakan dada yang tidak terpenuhi
normal 4. Lihat kulit dan secara konvensional
6. Saturasi oksigen klien membran mukosa
95%-100% untuk mengetahui
adanya sianosis Oxygen Therapy

1. Pola napas pasien

NIC label: Oxygen takipneu, memerlukan
Therapy terapi oksigen,
kelembapan udara dari
1. Atur kebutuhan humidifier
oksigen pasien dan 2. Kebutuhan oksigen
berikan humidifier pasien selama
sebagai pelembap perawatan
udara 3. Posisi selama
2. Monitor aliran pemberian oksigen
oksigen membantu dalam
3. Monitor posisi mengoptimalkan
selama pemberian pemberian oksigen
oksigen 4. Melihat efektifnya
4. Monitor keefektifan terapi oksigen yang
terapi oksigen diberikan
5. Observasi tanda 5. Cegah komplikasi dari
keracunan oksigen pemberian terapi
6. Konsultasikan oksigen
dengan dokter 6. Membantu
berhubungan dengan mengoptimalkan terapi
pemberian oksigen pasien dengan
kolaborasi dengan
tenaga kesehatan lain