SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
No. KTP :
Jenis Kelamin :
Agama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saat ini tidak sedang menjadi anggota /

pengurus parpol atau organisasi yang berafiliasi dengan parpol. Apabila saya

membuat keterangan palsu maka saya akan diproses secara hukum.

Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sebenarnya dan dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Aceh Utara, 17 Juni 2012

Tertanda,

____________________