Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIKEUSIK
Jl Alun-alun Selatan No. 4 Kec. Cikeusik, Kode Pos 42286

SURVEY KEPUASAN PASIEN


PELAYANAN KIA/KB
Petunjuk Pengisian Kuisioner :
1. Isilah Kuisioner ini setelah melakukan pelayanan dan pemeriksaan.
2. Isilah tingkat kepuasan untuk setiap Pos yang memberikan pelayanan untuk anda, jika
salah satu Pos dalam Kuisioner ini tidak anda masuki, lewati saja.
3. Check list ( √ ) di kolom yang disediakan, :

NO PERTANYAAN TINGKAT KEPUASAN NILAI


SP P TP STP
LOKET PENDAFTARAN
1 Menurut anda, bagaimana lama waktu tunggu untuk
mendaftar pada bagian Loket.
2 Menurut Anda, bagaimana sikap petugas di bagian
loket pendaftaran
SARAN

KIA/KB
1 Menurut Anda, bagaimana pelayanan yang diberikan
oleh petugas saat di poli KIA
2 Menurut Anda, tentang fasilitas di ruangan KIA
3 Menurut Anda, bagimana tanggapan yang diberikan
oleh bidan saat anda memberikan keluhan
4 Menurut Anda, Bagaimana kebersihan di POLI KIA
SARAN

LABORATORIUM
1 Menurut Anda, bagimana sikap petugas di bagian
Laboratorium
2 Menurut anda, bagaimana fasilitas yang diberikan
dibagian laboratorium
3 Menurut Anda, bagaimana lama tunggu untuk
mendapatkan hasil pemeriksaan laboratorium
4 Menurut anda, bagaimana tingkat kebersihan di
laboratorium
SARAN
APOTEK
1 Menurut Anda, bagaimana sikap petugas di Apotik
2 Menurut Anda, lama tunggu pemberian obat
3 Menurut Anda, bagaimana tanggapan yang
diberikan oleh petugas apotik saat anda
memberikan keluhan
4 Menurut anda petugas apotik menyampaikan
informasi obat yang diberikan petugas

SARAN

MTBS
1 Menurut Anda, bagaimana pelayanan yang diberikan
oleh petugas saat di klinik MTBS
2 Menurut Anda, tentang fasilitas di klinik MTBS
3 Menurut Anda, bagimana tanggapan yang diberikan
oleh bidan saat anda memberikan keluhan
4 Menurut Anda, Bagaimana kebersihan di klinik MTBS
SARAN

TATA USAHA
1 Menurut Anda, bagaimana pelayanan yang diberikan
oleh petugas saat di Tata Usaha
2 Menurut Anda, bagaimana tentang fasilitas di
Ruang Tata Usaha
3 Menurut Anda, bagaimana lama waktu tunggu saat
melakukan pelayanan di Tata Usaha
4 Menurut Anda, Bagaimana kebersihan di ruangan TU
SARAN

BALAI PENGOBATAN
1 Menurut Anda, bagaimana pelayanan yang diberikan
oleh petugas saat di Balai Pengobatan
2 Menurut Anda, bagaimana tentang fasilitas di
klinik Balai Pengobatan
3 Menurut Anda, bagaimana lama waktu tunggu saat
melakukan pelayanan di Balai Pengobatan
4 Menurut Anda, Bagaimana kebersihan di ruangan
Balai Pengobatan
SARAN
KAMAR BERSALIN
1 Menurut Anda, bagaimana pelayanan yang diberikan
oleh petugas saat di Kamar Bersalin
2 Menurut Anda, bagaimana tentang fasilitas di
Ruang Kamar Bersalin
3 Menurut Anda, bagaimana lama waktu tunggu saat
melakukan pelayanan di Kamar Bersalin
4 Menurut Anda, Bagaimana kebersihan di ruangan
Kamar Bersalin
SARAN

INSTALASI GAWAT DARURAT/IGD


1 Menurut Anda, bagaimana pelayanan yang diberikan
oleh petugas saat di Ruangan IGD
2 Menurut Anda, bagaimana tentang fasilitas di
Ruang IGD
3 Menurut Anda, bagaimana lama waktu tunggu saat
melakukan pelayanan di IGD
4 Menurut Anda, Bagaimana kebersihan di ruangan
IGD
SARAN

KAMAR BERSALIN
1 Menurut Anda, bagaimana pelayanan yang diberikan
oleh petugas saat di Kamar Bersalin
2 Menurut Anda, bagaimana tentang fasilitas di
Ruang Kamar Bersalin
3 Menurut Anda, bagaimana lama waktu tunggu saat
melakukan pelayanan di Kamar Bersalin
4 Menurut Anda, Bagaimana kebersihan di ruangan
Kamar Bersalin
SARAN