KARTU MENUJU SEHAT

TAHUN 2018 TAHUN 2019 FAKTOR RESIKO

PENYAKIT TIDAK MENULAR
(KMS FR-PTM)

IDENTITAS PASIEN

No. Urut : ……………………………………

Tgl kunj pertama : ……………………………………
No. KTP : ……………………………………
Nama Lengkap : ……………………………………
Tgl Lahir/Umur : ……………………………………
Jenis Kelamin : L / P *)
Suku : ……………………………………
Agama : ……………………………………
Pendidikan Terakhir : ……………………………………
Pekerjaan : ……………………………………
Status Perkawinan : Menikah / Tidak Menikah *)
Golongan Darah : A / B / AB / O *)

KUNJUNGAN PERTAMA
Riwayat Penyakit Tidak Pada Pada Diri
Menular Keluarga Sendiri
*) *)
Penyakit Diabetes Ya/Tidak Ya/Tidak
Penyakit Hipertensi Ya/Tidak Ya/Tidak
Penyakit Jantung Ya/Tidak Ya/Tidak
Penyakit Stroke Ya/Tidak Ya/Tidak
Penyakit Asma Ya/Tidak Ya/Tidak
Penyakit Kanker Ya/Tidak Ya/Tidak
Kolesterol Tinggi Ya/Tidak Ya/Tidak
*)coret yang tidak perlu

UPTD PUSKESMAS AIR PUTIH

Jl. P. Suryanata Rt 33 No. 41 Samarinda
(0541) 6291150; pkmairputih@yahoo.com
TAHUN 2018 TAHUN 2019