Anda di halaman 1dari 250

FOI

formularium
obat inhealth
dengan harga
i

DAFTAR ISI
PETUNJUK TEKNIS
PELAKSANAAN FORMULARIUM OBAT INHEALTH (FOI) _______ iii

Indeks kelas terapi _______________________________________ xvii

Daftar Obat I :
Formularium Obat Inhealth _______________________________ 1

Daftar Obat II :
Obat Manfaat Tambahan __________________________________ 173

Kode Perusahaan Farmasi _________________________________ 181

Singkatan istilah _________________________________________ 184

Indeks nama generik _____________________________________ 185

Indeks nama dagang _____________________________________ 199


ii
PETUNJUK TEKNIS
PELAKSANAAN FORMULARIUM OBAT INHEALTH iii
(FOI)

FOI merupakan panduan dalam pelayanan obat mulai dari pengadaan,


peresepan hingga pemberian obat bagi Peserta Mandiri Inhealth.
1. Obat dalam Formularium Obat Inhealth (FOI) telah melalui proses
seleksi dan rekomendasi Tim Ahli FOI serta kesepakatan kerjasama
dengan perusahaan farmasi dan distributor tertentu.
2. Obat yang diresepkan oleh dokter Provider Mandiri Inhealth dan
tertera dalam FOI ditanggung oleh Mandiri Inhealth.
3. FOI terdiri dari :
- Daftar Obat I yaitu obat untuk manfaat utama yang dapat
diberikan ke peserta Mandiri Inhealth beserta ketentuannya.
- Daftar Obat II yaitu obat untuk manfaat tambahan.
4. Untuk mengoptimalkan pelayanan obat bagi peserta Mandiri
Inhealth, maka perlu diperhatikan hal-hal terkait peresepan,
pengadaan dan pemberian obat bagi peserta Mandiri Inhealth.
5. Apotek/IFRS Provider Mandiri Inhealth yang menerima resep obat
FOI harus memberikan obat FOI sesuai dengan resep tersebut.
6. Apabila obat FOI yang diresepkan oleh dokter tidak ada di Apotek/
IFRS Provider MI, maka Apotek/IFRS harus melakukan konfirmasi
tidak tersedianya obat tersebut ke dokter penulis resep, serta
berkewajiban untuk mengganti dengan obat pendamping dalam
FOI (obat dengan kelas terapi dan kandungan zat aktif serta sediaan
yang sama) yang tersedia di Apotek/IFRS tersebut.

I. DEFINISI DAN ISTILAH


A. Aplikasi SIMO (Sistem Informasi Manajemen Obat) adalah
sistem informasi yang digunakan dalam hal pengelolaan
manajemen obat mulai dari tahap awal penyusunan hingga
tahap transaksi obat di Provider Mandiri Inhealth.
B. Apotek/Instalasi Farmasi Rumah Sakit (IFRS) Provider
Mandiri Inhealth adalah suatu tempat dilakukannya pekerjaan
kefarmasian penyaluran obat-obatan ke peserta Mandiri
Inhealth dan telah bekerjasama dengan Mandiri Inhealth.
C. Bentuk sediaan adalah bentuk formulasi suatu obat yang siap
diberikan ke pasien guna mencapai efek terapi yang diinginkan.
D. Catatan (dalam FOI) adalah informasi mengenai bentuk sediaan
iv dan kekuatan obat, serta restriksi penggunaan dan peresepan
maksimal obat dalam Formularium Obat Inhealth (FOI).
E. Distributor Obat adalah perusahaan yang mendistribusikan
atau menyalurkan obat–obatan produksi perusahaan farmasi
yang tercantum dalam Formularium Obat Inhealth (FOI) dan
bekerjasama dengan Mandiri Inhealth.
F. Formularium Obat Inhealth yang selanjutnya disingkat FOI
adalah daftar obat yang digunakan oleh Mandiri Inhealth yang
disusun berdasarkan item obat melalui kesepakatan kerjasama
dengan perusahaan farmasi untuk memenuhi kebutuhan
peresepan obat bagi Peserta Mandiri Inhealth dengan prinsip
Evidence Based Medicine, Patient Safety dan registrasi yang
disetujui oleh Badan Pengawas Obat dan Makanan (BPOM);
G. Harga Satuan Obat FOI (HNA+PPN) adalah harga satuan
terkecil obat yang diberikan oleh distributor obat kepada
Provider Mandiri Inhealth dimana harga tersebut sudah
termasuk PPN 10% (sepuluh persen) di seluruh Indonesia sesuai
kesepakatan antara Mandiri Inhealth dengan perusahaan
farmasi.
H. Kantor Layanan (KLy) adalah kantor Mandiri Inhealth yang
melakukan fungsi pelayanan kesehatan dan berada di bawah
binaan atau tanggungjawab dari Kantor Operasional (KOps).
I. Kantor Operasional (KOps) adalah kantor Mandiri Inhealth
yang melakukan fungsi pelayanan kesehatan dan pelayanan
pelanggan.
J. Kekuatan sediaan obat adalah jumlah zat aktif yang terkandung
dalam sediaan obat.
K. Kelas terapi obat adalah penggolongan obat dalam
Formularium Obat Inhealth (FOI) berdasarkan efek terapi yang
dihasilkannya.
L. Nama Dagang (Brand Name) adalah obat yang penamaannya
sesuai dengan kehendak perusahaan farmasi (pabrik obat)
yang memproduksinya, tidak sesuai dengan zat aktif yang
dikandungnya.
M. Nama Generik (Generic Name) adalah obat yang penamaannya
didasarkan pada zat aktif yang dikandungnya sesuai dengan
nama resmi yang tercantum dalam International Non Proprietary
Names (INN). v
N. Nama Obat adalah nama yang diberikan oleh perusahaan
farmasi yang memproduksi dan memperdagangkan obat
tersebut dimana nama obat dapat berupa nama generik (generic
name) maupun nama dagang (brand name).
O. Obat Rawat Inap (RI) adalah obat yang diresepkan oleh
dokter untuk pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat
spesialistik atau sub spesialistik untuk keperluan observasi,
perawatan, diagnostik, pengobatan, rehabilitasi medis dan
atau pelayanan medis lainnya, yang dilaksanakan pada Provider
Tingkat Lanjutan dimana Peserta Mandiri Inhealth dirawat inap
di ruang perawatan paling sedikit 1 (satu) hari kalender.
P. Obat Rawat Jalan Pertama (RJP) adalah obat yang diresepkan
oleh dokter untuk pelayanan kesehatan perorangan yang
bersifat umum yang dilaksanakan pada Provider Tingkat Pertama
untuk keperluan observasi, diagnosis, pengobatan dan atau
pelayanan kesehatan lainnya.
Q. Obat Rawat Jalan Lanjutan (RJL) adalah obat yang diresepkan
oleh dokter untuk pelayanan kesehatan perorangan yang
bersifat spesialistik atau sub spesialistik, tanpa menginap di
ruang perawatan, dan dilaksanakan pada Provider Tingkat
Lanjutan sebagai rujukan dari Provider Tingkat Pertama.
R. Peresepan maksimal adalah batasan jumlah dan lama
pemakaian obat untuk tiap kasus/episode pada pengobatan
Rawat Jalan Pertama (RJP), Rawat Jalan Lanjutan (RJL) dan Rawat
Inap (RI).
S. Provider adalah sarana pelayanan kesehatan yang bekerjasama
dengan Mandiri Inhealth untuk memberikan pelayanan
kesehatan bagi peserta berdasarkan tingkat pelayanan yang
diberikan. Provider terbagi atas Provider Tingkat Pertama dan
Provider Tingkat Lanjutan.
T. Provider Tingkat Pertama adalah sarana pelayanan kesehatan
yang memberikan pelayanan kesehatan umum yang menyeluruh
dan mengutamakan pelayanan promotif dan preventif.
U. Provider Tingkat Lanjutan adalah sarana pelayanan kesehatan
yang memberikan pelayanan kesehatan spesialis dan
subspesialis untuk keperluan observasi, diagnosis, pengobatan
vi dan rehabilitasi medis dan atau pelayanan medis lainnya.
V. Surat Pesanan Obat (SPO) adalah permintaan tertulis dari
Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit kepada distributor
yang berisikan item obat yang dipesan untuk memenuhi
kebutuhan obat peserta Mandiri Inhealth.
W. Restriksi penggunaan adalah batasan terkait indikasi
penggunaan obat, kewenangan penulis resep, serta kondisi lain
yang harus dipenuhi agar obat dapat diresepkan dengan baik
dan benar.

II. PERESEPAN OBAT FOI


A. Ketentuan Umum
1. Peresepan maksimal :
Berdasarkan tujuan pemberian obat, peresepan maksimal
obat FOI dibedakan menjadi :
a. Obat simptomatis : peresepan 3-5 hari
b. Obat kausatif :
1) Akut : peresepan maksimal 5 (lima) hari
2) Kronis : peresepan maksimal 30 (tiga puluh) hari
2. Restriksi
Ketentuan dalam pemberian obat FOI dengan restriksi
beserta kelengkapan pendukung sesuai dengan ketentuan
yang dipersyaratkan.
3. Pengambilan Obat
Pengambilan obat FOI dapat dilakukan di Apotek/Instalasi
Farmasi Rumah Sakit (IFRS) yang bekerjasama dengan
Mandiri Inhealth.
B. Peresepan Obat dengan Ketentuan Khusus
Obat-obatan yang pemberiannya harus disertai dengan :
1. Keterangan medis dari dokter yang merawat,
2. Protokol terapi dan mengacu pada restriksi pemberian,
3. Resep harus dilegalisasi oleh Mandiri Inhealth.
C. Peresepan Antibiotika
1. Obat-obatan Antibiotika dapat diresepkan sesuai dengan
ketentuan pada Formularium Obat Inhealth (FOI) yang
berlaku.
2. Khusus antibiotika yang mempersyaratkan hasil uji resistensi,
obat dapat diberikan tanpa hasil uji resistensi pada kasus ICU/ vii
ICCU selama 7 (tujuh) hari dan pada kasus bedah 1 (satu) hari
sebelum dan 3 (tiga) hari sesudah tindakan pembedahan.
Penggunaan setelah waktu tersebut harus melampirkan
hasil uji resistensi. Jika hasil uji resistensi menyatakan bahwa
antibiotika yang diberikan sebelum uji resistensi tidak
sensitif untuk infeksi pasien, maka antibiotika yang diberikan
selanjutnya harus sesuai dengan hasil uji resistensi tersebut.
3. Antibiotika lini ketiga (misal : injeksi Vankomisin, Meropenem
dan Teicoplanin) dapat diberikan jika penggunaan
antibiotika lini pertama dan kedua (misal: injeksi Cefotaxim)
telah resisten terhadap infeksi pasien.
D. Peresepan Obat Kanker
1. Peresepan obat kanker sesuai dengan stadium penyakit serta
kondisi pasien.
2. Hanya boleh diresepkan oleh Dokter Ahli Onkologi Medis
dan harus dilengkapi dengan protokol terapi.
3. Peserta yang tidak dirawat langsung oleh Dokter Ahli
Onkologi Medis harus dilengkapi dengan protokol terapi
yang diketahui/disetujui oleh Dokter Ahli Onkologi Medis.
4. Peresepan pertama obat kanker harus diberikan oleh Dokter
Ahli Onkologi Medis dan peresepan selanjutnya dapat
diberikan oleh Dokter Spesialis yang telah direkomendasikan
oleh Dokter Ahli Onkologi Medis.
5. Provider Mandiri Inhealth yang tidak memiliki Dokter Ahli
Onkologi Medis, protokol terapi dan peresepan pertamanya
dapat dikonsultasikan ke Dokter Ahli Onkologi Medis
setempat.
6. Obat dengan kandungan zat aktif Goserelin Asetat dan
Leuprorelin Asetat untuk terapi endometriosis dapat
diresepkan dan disetujui oleh Dokter Ahli Obstetri dan
Ginekologi.
7. Resep harus dilegalisasi terlebih dahulu oleh petugas Mandiri
Inhealth.
E. Peresepan obat dalam Daftar Obat II (Obat untuk manfaat
viii tambahan)
1. Daftar Obat II merupakan daftar obat-obatan pada pelayanan
obat di Rawat Jalan maupun Rawat Inap yang hanya dapat
diberikan pada peserta Mandiri Inhealth yang mengambil
manfaat tertentu sesuai kesepakatan yang tertuang pada
polis.
2. Resep harus dilegalisasi terlebih dahulu oleh petugas Mandiri
Inhealth.

III. PENGADAAN OBAT FOI


Untuk menjamin pengadaan obat bagi peserta Mandiri Inhealth,
maka perusahaan farmasi, distributor obat dan Apotek/IFRS harus
menyediakan obat FOI sesuai kebutuhan peserta Mandiri Inhealth.
Untuk mengoptimalkan pelayanan obat peserta, Mandiri Inhealth
dan Apotek/IFRS membuat rencana kebutuhan obat (RKO) FOI,
meliputi jenis obat, jumlah dan teknis pemesanan obat FOI.
Rencana kebutuhan obat FOI tersebut dikoordinasikan dengan
distributor setempat agar dapat dipenuhi sesuai dengan rencana
yang telah dibuat. Rencana Kebutuhan Obat FOI di-review secara
periodik untuk melihat kesesuaian antara rencana kebutuhan
dengan pemakaian obat peserta MI.
A. Proses Pemesanan Obat
Apotek/IFRS melakukan pemesanan obat FOI ke distributor obat
FOI melalui Aplikasi SIMO (Sistem Informasi Manajemen Obat)
dengan langkah-langkah sebagai berikut:
1. Login SIMO
Apotek/IFRS melakukan akses aplikasi melalui link https://
simo.inhealth.co.id/ dengan menggunakan username dan
password yang telah terdaftar.
2. Buat Surat Pemesanan Obat (SPO)
Pada saat membuat Surat Pemesanan Obat (SPO), Apotek/
IFRS perlu memperhatikan Rencana Kebutuhan Obat
yang telah disepakati sebelumnya, pemilihan distributor
dan cabang distributor, serta minimal faktur yang harus
terpenuhi.
Selain itu, Apotek/IFRS juga harus mempertimbangkan :
a. Jumlah dan jenis obat yang dipakai pada bulan ix
sebelumnya.
b. Perkiraan penambahan atau pengurangan jenis dan
jumlah obat yang dibutuhkan (dilihat dari rekapitulasi
jumlah dan jenis obat dari tagihan Apotek/IFRS).
3. Verifikasi SPO oleh Mandiri Inhealth
Petugas Mandiri Inhealth yang melakukan verifikasi SPO
adalah Provider Relation Officer (selanjutnya disebut “PRO”).
PRO melakukan verifikasi terhadap SPO yang telah di-publish
oleh Apotek/IFRS dengan mengecek kembali kesesuaian :
a. distributor dan cabang distributor yang dipilih,
b. kesesuaian jenis obat, jumlah pemesanan, stok obat dan
jumlah obat yang digunakan.
Apabila telah sesuai maka SPO akan di-approve, namun
apabila SPO belum sesuai maka SPO tidak dapat disetujui
(approve) dan dikembalikan ke Provider untuk direvisi.
PRO melakukan approval SPO yang terdapat aplikasi SIMO
dengan SLA (Service Level Aggrement) sebagai berikut :
- SPO yang di-publish Provider dibawah jam 14.00 harus
disetujui (approve) pada hari yang sama.
- SPO yang di-publish Provider diatas jam 14.00 harus
disetujui (approve) maksimal pada pukul 12.00 hari
berikutnya.
4. SPO Distributor
SPO yang telah disetujui (approve) oleh PRO akan terkirim ke
distributor melalui aplikasi SIMO.
Selain itu, Apotek/IFRS juga dapat mencetak dan
mengirimkan cetak SPO yang telah disetujui oleh petugas
Mandiri Inhealth dan menyerahkannya ke distributor.
Pemesanan Obat Narkotik, Psikotropik dan Prekursor tetap
melampirkan Surat Pemesanan Obat Narkotik, Psikotropik
dan Prekursor sesuai dengan undang-undang yang berlaku.
5. Tindaklanjut SPO oleh distributor
SPO yang telah diterima distributor ditindaklanjuti dengan
cara membuat DO (Delivery Order) pada aplikasi SIMO dan
mengirim obat ke Provider maksimal 3 (tiga) hari sejak SPO
di-approve petugas MI. (sesuai gambar 1. Alur Pemesanan
x Obat melalui SIMO).
6. Penerimaan Obat oleh Apotek/IFRS
Setelah obat diterima, Apotek/IFRS wajib sesegera mungkin
mengecek kembali kesesuaian obat antara SPO, faktur dan
fisik obat.
Gambar 1. Alur pemesanan obat melalui SIMO

PROVIDER MANDIRI INHEALTH DISTRIBUTOR

Login SIMO

Buat SPO Verifikasi SPO

tidak
Approved?

ya

SPO
yang telah
diapprove

Cetak SPO SPO

Buat DO

Kirim Obat Ke
Obat diterima
Provider

Kroscek
penerimaan

Stok

SELESAI

Keterangan :
Maksimal pengiriman obat dari distributor adalah 3 (tiga) hari
kerja sejak SPO di-approve petugas Mandiri Inhealth.
B. Obat dengan Kode Perusahaan Farmasi “APTK”
Proses pengadaan obat FOI dengan kode perusahaan farmasi xi
“APTK” diserahkan ke Apotek/IFRS sehingga obat dapat berasal
dari perusahaan farmasi/distributor obat manapun dengan nilai
penggantian sesuai dengan yang tercantum dalam Formularium
Obat Inhealth (FOI) yang berlaku.

IV. MONITORING KETERSEDIAAN OBAT FOI DI APOTEK ATAU


INSTALASI FARMASI RUMAH SAKIT (IFRS)
A. Monitoring Ketersediaan Obat FOI
Kantor Operasional (KOps) atau Kantor Layanan (KLy) Mandiri
Inhealth harus melakukan monitoring ketersediaan obat FOI,
meliputi:
1. Implementasi SIMO di provider pada masing-masing wilayah,
2. Surat Pemesanan Obat (SPO) dari provider pada aplikasi
SIMO,
3. Tindak lanjut SPO oleh distributor pada aplikasi SIMO sejak
SPO di-approve oleh Mandiri Inhealth,
4. Pemakaian obat peserta Mandiri Inhealth.
B. KENDALA PENGADAAN OBAT
Apabila Apotek atau IFRS mengalami kendala pengadaan obat
FOI bagi kebutuhan peserta Mandiri Inhealth melalui SIMO
dapat segera menghubungi PRO Kantor Operasional (KOps) atau
Kantor Layanan (KLy) Mandiri Inhealth terdekat.
Apabila terdapat informasi mengenai kekosongan obat FOI
atau harga obat FOI yang diberikan distributor kepada Apotek/
IFRS tidak sesuai dengan kesepakatan Mandiri Inhealth dengan
perusahaan farmasi, maka PRO KOps/KLy harus melakukan :
1. pengecekan segera ke Apotek/IFRS dan berkoordinasi
dengan distributor obat setempat, lalu mengupayakan
penyelesaiannya.
2. bila tidak dapat diselesaikan oleh KOps/KLy setempat, maka
dapat dieskalasi ke Kantor Pusat Mandiri Inhealth dengan
memberikan kronologis yang jelas dan spesifik, meliputi :
a. Nama Provider,
b. Nama Obat, Nama Pabrik,
c. Nama dan cabang distributor,
d. Tanggal dan Nomor SPO,
e. Tanggal dan hasil konfirmasi dengan distributor obat
xii atau perusahaan farmasi setempat,
f. Alasan kekosongan/perbedaan harga.

V. PERHITUNGAN BIAYA OBAT DI APOTEK ATAU INSTALASI


FARMASI RUMAH SAKIT (IFRS)
A. Ketentuan Perhitungan Biaya Obat
1. Harga Satuan Obat yang tercantum dalam FOI adalah
HNA+PPN 10% (sepuluh persen).
2. Khusus untuk Daerah Otoritas Batam harga obat mengacu
pada harga obat yang tercantum dalam FOI tanpa PPN 10%.
3. Apotek/IFRS mendapat faktor pelayanan sebagai berikut :

Faktor Pelayanan*)
Harga satuan
Maksimal
≤ Rp 50.000,- 0.20
Rp 50.001,- s/d Rp 250.000,- 0.15
Rp 250.001,- s/d Rp 500.000,- 0.10
Rp 500.001,- s/d Rp 1.000.000,- 0.05
> Rp 1.000.001,- 0.02

*) Faktor Pelayanan adalah faktor pengali harga obat yang diberikan


terhadap harga obat yang diresepkan.

Misal :
Harga Satuan FOI (HNA+PPn) Azitromisin sirup adalah Rp.
56.320,- maka faktor pelayanan = Rp. 56.320 x 0,15 = Rp.
8.448,-
4. Apotek/IFRS mendapat imbalan embalage (biaya proses
pelayanan obat yang diresepkan, baik obat jadi maupun
racikan) untuk setiap resep :
a. obat jadi : Rp. 400,- (empat ratus rupiah)
b. obat racikan : Rp. 600,- (enam ratus rupiah)
5. Apabila obat racikan dimasukkan dalam kapsul, maka
Apotek/IFRS mendapat biaya tambahan sebesar Rp. 75,-
(tujuh puluh lima rupiah) untuk setiap kapsul.
B. Contoh Perhitungan Biaya Obat
1. Resep Obat Jadi xiii
R/ Irbesartan tab 150 mg XXX
S 1 dd I

Harga Irbesartan tab 150 mg @ Rp. 1300,-


Biaya Obat :
((Jumlah Obat x Harga Obat) x (1+Faktor Pelayanan)) + Embalage

Irbesartan tab 150 mg : 30 x Rp. 1.300 x 1,20 = Rp. 46.800,-


Embalage = Rp. 400,-
Rp. 47.200,-
Jumlah yang dibayar oleh Mandiri Inhealth = Rp. 47.200,-

2. Resep Obat Racikan


R/ Parasetamol 500 mg
Kodein 10 mg
m.f.pulv.da in cap dtd X
S 3 dd cap I

Kebutuhan :
- Parasetamol 500 mg x 10 = 5000 mg. Sediaan dalam FOI
adalah tab 500 mg, jadi untuk membuat obat tersebut
dibutuhkan 10 tab.
- Kodein 10 mg x 10 = 100 mg. Sediaan dalam FOI adalah
tab 10 mg, jadi untuk membuat obat tersebut dibutuhkan
10 tab.
Perhitungan Biaya Obat :
- Parasetamol tab 500 mg @ Rp. 130,-
- Kodein tab 10 mg @ Rp. 685,-

Biaya Obat =
((Jumlah Obat x Harga Obat) x (1+Faktor Pelayanan)) +
(Jumlah kapsul x harga kapsul) + embalage
Parasetamol tab 500 mg = 10 x Rp. 130 x 1,20 = Rp. 1.560,-
xiv Kodein tab 10 mg = 10 x Rp. 685 x 1,20 = Rp. 8.220,-
Biaya kapsul = 10 x Rp. 75 = Rp. 750,-
Embalage/Service = Rp. 600,-
Rp. 11.130,-
Jumlah yang dibayar oleh Mandiri Inhealth = Rp. 11.130,-

VI. PENUTUP
1. Petunjuk Teknis Pelaksanaan Formularium Obat Inhealth (FOI) ini
berlaku sejak tanggal 1 Januari 2019.
2. Petunjuk Teknis ini akan di-review secara berkala dan akan
dilakukan penyesuaian apabila terdapat hal-hal yang belum
diatur atau karena adanya perubahan ketentuan eksternal/
internal yang terkait.
3. Kantor Operasional (KOps) atau Kantor Layanan (KLy) Mandiri
Inhealth harus melakukan pertemuan secara periodik dengan
perusahaan Farmasi dan distributor cabang serta Apotek/
IFRS untuk melakukan evaluasi terhadap pengadaan dan
pemanfaatan obat dalam FOI di lapangan.
xv
TIM AHLI
Formularium Obat Inhealth (FOI) Edisi XI Tahun 2019

xv

1. Prof. dr. Iwan Dwiprahasto, M.Med.Sc., Ph.D


2. Prof. Dr. dr. Aru W. Sudoyo, SpPD, K-HOM, FINASIM, FACP
3. Prof. Dr. dr. Aryono D. Pusponegoro, SpB-KBD
4. Prof. dr. Darto Satoto, SpAn-KAR
5. Prof. Dr. Faisal Yunus, Ph.D., SpP(K)
6. Prof. Dr. Helmi, Sp.THT(K)
7. Prof. Dr. dr. Sidartawan Soegondo, SpPD-KEMD, FACE
8. Prof. Dr. dr. Suhardjono, SpPD-KGH, KGer
9. Dr. dr. Andon Hestiantoro, SPOG(K), MPH
10. dr. Dede Gunawan, SpS(K)
11. Dr. dr. Fathema D. Rachmat, SpB, SpBTKV(K), MPH
12. Dr. Isman Firdaus, SpJP(K), FIHA, FAPSIC, FESC, FSCAI
13. Dr. Prasetyo Widhi Buwono, SpPD, K-HOM, FINASIM
14. Dr. Purnamawati S. Pujiarto, SpA(K), MMPed
15. Dr. Tjahjadi K. Robert Tedjasaputra, SpPD, K-GEH, FINASIM
16. Dr. dr. Tjut Nurul Alam Jacoeb, SpKK(K)
17. Dra. Herawati, Apt, M. Biomed
xvi
NO
KELAS KELAS TERAPI HAL xvii
TERAPI

1- ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, 3


ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI
1.1 ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK 3
1.2 ANTIINFLAMASI NON STEROID (AINS) 5
1.3 ANTIPIRAI 8
2- ANESTESI 9
2.1 ANESTESI UMUM 9
2.2 ANESTESI LOKAL 11
3- ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS 12
3.1 ANTIALERGI 12
3.2 ANAFILAKSIS 14
4- ANTIDOTUM DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN 15
4.1 ANTIDOTUM UMUM 15
4.2 ANTIDOTUM KHUSUS 15
4.2 ANTIDOTUM KHUSUS (DO II) 175
5- OBAT YANG BEKERJA PADA SYARAF 16
5.1 ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI 16
5.2 ANTI NYERI PADA SARAF 18
6- ANTIINFEKSI 19
6.1 ANTELMINTIK 19
6.2 ANTIBAKTERI 20
6.2.1 BETA LAKTAM 20
6.2.2 TETRASIKLIN 23
6.2.3 KLORAMFENIKOL 23
6.2.4 KOTRIMOKSAZOL 24
6.2.5 MAKROLID 25
6.2.6 AMINOGLIKOSIDA 27
6.2.7 KUINOLON 28
NO
xviii KELAS KELAS TERAPI HAL
TERAPI

6.2.8 SEFALOSPORIN 29
6.2.9 GLIKOPEPTIDA 32
6.2.10 ANTI BAKTERI LAIN 33
6.3 ANTITUBERKULOSIS 33
6.4 ANTIFUNGI 37
6.5 ANTIPROTOZOA 39
6.5.1 ANTIAMUBA DAN ANTIGIARDIASIS 39
6.5.2 ANTIMALARIA 40
6.5.3 ANTIPROTOZOA GOLONGAN LAIN 41
6.6 ANTI VIRUS 41
6.6.1 ANTI HERPES 41
6.6.2 ANTI HEPATITIS 42
6.6.3 ANTI SITOMEGALOVIRUS (CMV) 47
7- ANTIMIGREN DAN VERTIGO 48
7.1 ANTIMIGREN 48
7.2 ANTIVERTIGO 48
8- ANTIPARKINSON 49
9- ANTIMIASTENIA GRAVIS 50
10 - OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK 51
DARAH
10.1 ANTIANEMIA 51
10.2 OBAT YANG MEMPENGARUHI KOAGULASI 53
10.3 HEMATOPOIETIK 57
11 - ANTISEPTIK DAN DESINFEKTAN 60
11.1 ANTISEPTIK 60
11.2 DESINFEKTAN 61
12 - DIURETIK DAN OBAT UNTUK SALURAN KEMIH 61
12.1 DIURETIK 61
NO
KELAS KELAS TERAPI HAL xix
TERAPI

12.2 OBAT UNTUK HIPERTROFI PROSTAT 62


12.3 OBAT UNTUK SALURAN KEMIH 63
13 - HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN, ANTIDIABETES 65
PARENTERAL DAN KONTRASEPSI
13.1 ANTIDIABETES ORAL 65
13.1.1 SULFONIL UREA 65
13.1.2 BIGUANID 66
13.1.3 ALFA GLUKOSIDA INHIBITOR 67
13.1.4 TIAZOLIDINEDION 67
13.1.5 DIPEPTIDYL PEPTIDASE-4 (DPP-4) INHIBITOR 68
13.1.6 ANTIDIABETES ORAL KOMBINASI 69
13.2 ANTIDIABETES PARENTERAL 71
13.3 HORMON REPRODUKSI DAN KONTRASEPSI 72
13.3.1 HORMON REPRODUKSI 72
13.3.2 KONTRASEPSI 74
13.4 HORMON TIROID DAN ANTITIROID 74
13.4.1 HORMON TIROID 74
13.4.2 ANTITIROID 74
13.5 KORTIKOSTEROID 75
14 - OBAT KARDIOVASKULAR 76
14.1 ANTIANGINA 76
14.2 ANTIARITMIA 78
14.3 ANTIHIPERTENSI 79
14.3.1 ACE INHIBITOR 79
14.3.2 BETA BLOKER 80
14.3.3 KALSIUM ANTAGONIS 81
14.3.4 ANGIOTENSIN II ANTAGONIS 82
14.3.5 ANTIHIPERTENSI LAIN 84
NO
xx KELAS KELAS TERAPI HAL
TERAPI

14.3.6 ANTIHIPERTENSI KOMBINASI 85


14.4 GAGAL JANTUNG 87
14.5 ANTITROMBOTIK 88
14.6 TROMBOLITIK 90
15 - OBAT UNTUK SYOK 91
16 - DISLIPIDEMIA 92
16.1 GOLONGAN STATIN 92
16.2 GOLONGAN FIBRAT 94
17 - PREPARAT TOPIKAL UNTUK KULIT 94
17.1 ANTIBAKTERI TOPIKAL 94
17.2 ANTIFUNGI TOPIKAL 95
17.3 ANTIINFLAMASI TOPIKAL 96
17.4 ANTISKABIES DAN ANTIPEDIKULOSIS 97
17.5 PREPARAT TOPIKAL LAIN 98
18 - ELEKTROLIT DAN NUTRISI 99
18.1 ELEKTROLIT DAN NUTRISI ORAL 99
18.2 ELEKTROLIT DAN NUTRISI PARENTERAL 100
19 - PREPARAT MATA 106
19.1 ANTIMIKROBA MATA 106
19.2 ANTIINFLAMASI MATA 108
19.3 MIDRIATIK 109
19.4 MIOTIK DAN ANTIGLAUKOMA 109
19.5 PREPARAT MATA LAIN 112
19.6 ANESTETIK LOKAL MATA 114
19.7 ANTI NEOVASKULARISASI 115
20 - OBAT TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN 116
20.1 ANTIBAKTERI TELINGA 116
20.2 KORTIKOSTEROID NASAL 116
NO
KELAS KELAS TERAPI HAL xxi
TERAPI

20,3 PREPARAT TELINGA, HIDUNG DAN 117


TENGGOROKAN LAINNYA
21 - OKSITOSIK DAN RELAKSAN UTERUS 117
21.1 OKSITOSIK 117
21.2 RELAKSAN UTERUS 118
22 - PSIKOFARMAKA 118
22.1 ANTIANSIETAS DAN ANTIINSOMNIA 118
22.1 ANTIANSIETAS DAN ANTIINSOMNIA (DO II) 175
22.2 ANTIDEPRESI DAN ANTIMANIA 118
22.3 ANTIPSIKOSIS (DO II) 176
22.4 GANGGUAN PEMUSATAN PERHATIAN/ 178
HIPERAKTIVITAS (GPP/H) ATAU ADHD (DO II)
23 - OBAT SALURAN CERNA 120
23.1 ANTASIDA DAN ANTIULKUS 120
23.2 ANTIEMETIK 123
23.3 ANTIHEMOROID 125
23.4 ANTISPASMODIK 125
23.5 OBAT DIARE 126
23.6 KATARTIK 127
23.7 OBAT SALURAN CERNA LAIN 128
24 - OBAT SALURAN NAPAS 129
24.1 ANTI ASMA 129
24.2 PPOK 135
24.3 ANTITUSIF 136
24.4 EKSPEKTORAN 137
24.5 SURFAKTAN 137
24.6 MUKOLITIK 138
24.7 OBAT SALURAN NAPAS LAIN 138
NO
xxii KELAS KELAS TERAPI HAL
TERAPI

25 - VITAMIN DAN MINERAL 139


26 - OBAT PENYAKIT NEURODEGENERATIF 144
27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI 145
PALIATIF
27.1 IMUNOSUPRESAN 145
27.2 ANTIHORMON 147
27.3 SITOTOKSIK 150
27.4 GROWTH COLONY STIMULATING FACTOR (GCSF) 165
28 - ANALGESIK NARKOTIK 165
29 - PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA 168
29.1 PENGGANTI PLASMA DAN PLASMA EKSPANDER 168
29.2 PRODUK DARAH (DO II) 178
30 - RELAKSAN OTOT PERIFER DAN PENGHAMBAT 169
KOLINESTERASE
31 - IMUNOGLOBULIN, SERUM DAN VAKSIN 170
31.1 IMUNOGLOBULIN 170
31.2 VAKSIN 171
32 - LAIN - LAIN 171
33 - ALAT KESEHATAN 172
Daftar Obat I
Formularium
Obat Inhealth
■ Daftar Obat I

HARGA
NO HARGA
KELAS KELAS TERAPI - KODE SATUAN
KODE
KELAS NAMA OBAT CATATAN 3
TERAPI OBAT PABRIK SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
1- ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI
NONSTEROID DAN ANTIPIRAI

1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI


1.1 ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK

1 Asam Mefenamat Meningkatkan risiko


gastrointestinal bleeding.
Risiko meningkat dengan
lamanya penggunaan.
Tidak untuk pemberian jangka
panjang, maks pemberian
5 hari.

Asam Mefenamat tab 500 mg


Mefenamic Acid HEXP 170
Asam mefenamat BERN 178
Molasic MOLA 198
Mefentan KALB 239

2 Ketorolak Untuk nyeri berat (standar


Trometamin visual analog score 6-10) dan
nyeri post operatif

Ketorolak
Trometamin tab 10 mg
Ketorolac NLAB 1.518
Thromethamin
R Maks : 4 tab/hari, maks
Ketorolac BERN 1.518
5 hari
Ketorolac NOVE 1.657
Torasic DANK 2.000

Ketorolak
Trometamin inj 10 mg/ml, amp 1 ml
Ketorolac NLAB 4.499
R Maks : 9 amp/hari, maks
Tromethamine
2 hari
Ketorolac BERN 4.500

Ketorolak
Trometamin inj 30 mg/ml, amp 1 ml
Ketorolac HEXP 1.975
Trometamol
R Maks : 3 amp/hari, maks
Ketorolac DAVA 2.169
2 hari
Tromethamine
Lactor PHAP 2.420
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2019

HARGA
NO HARGA
KELAS KELAS TERAPI - KODE SATUAN
KODE
4 KELAS NAMA OBAT CATATAN
TERAPI OBAT PABRIK SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
3 Metampiron 1. Tidak untuk penggunaan
jangka panjang
1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI

2. Dapat menyebabkan
anemia aplastik

Metampiron tab 500 mg


Antalgin BERN 154
Lexagin 500 MOLA 158 R Maks : 3 tab/hari, maks
Metamizol KIFA 240 5 hari
Infalgin GRAF 252

4 Parasetamol Pemberian dalam dosis


besar dan jangka panjang
dapat meningkatkan risiko
hepatotoksik

Parasetamol drop 100 mg/ml, btl 15 ml


Parasetamol INFA 6.515
Alphamol MOLA 6.578
R Maks : 1 btl/kasus
Grafadon GRAF 7.831
Fasidol IFAR 8.800

Parasetamol sir 120 mg/5 ml, btl 60 ml


Parasetamol INFA 3.080
Alphamol MOLA 3.614
Paracetamol BERN 4.000 R Maks : 2 btl/kasus
Dapyrin HEXP 4.600
Paracetamol KIFA 4.697

Parasetamol tab 500 mg


Paracetamol BERN 130
Erlamol ERLA 137
Fasgo FINU 165
Dapyrin HEXP 180
Parasetamol KIFA 195

Parasetamol inf 10 mg/ml, btl 50 ml


Tamoliv KALB 35.000
R Maks : 4 btl/hari
Farmadol 50 PRAT 36.575

Parasetamol inf 10 mg/ml, btl 100 ml


Paracetamol DAVA 19.800
Paracetamol BERN 19.800
R Maks : 4 btl/hari
Sanmol SANB 39.000
Tamoliv KALB 39.000
■ Daftar Obat I

HARGA
NO HARGA
KELAS KELAS TERAPI - KODE SATUAN
KODE
KELAS NAMA OBAT CATATAN 5
TERAPI OBAT PABRIK SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
Parasetamol supp 125 mg
Pamol 125 INTR 6.500 Hanya dapat diberikan apabila

1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI


tidak dimungkinkan pemberian
per oral pada anak
R Maks : 4 supp/hari

Parasetamol supp 250 mg


Pamol 250 INTR 9.500 Hanya dapat diberikan apabila
tidak dimungkinkan pemberian
per oral pada anak
R Maks : 4 supp/hari

5 Tramadol Untuk nyeri berat (standar


visual analog score 6-10) dan
nyeri post operatif

Tramadol kaps 50 mg
Tramadol INFA 257
R Maks : 3 kaps/hari, maks
Tramadol KIFA 515
5 hari
Centrasic GRAF 535

Tramadol inj 50 mg/ml, amp 2 ml


Tramadol NOVE 4.000
Kamadol KIFA 4.100 R Maks : 4 amp/hari
Tramadol INFA 4.157

1.2 ANTIINFLAMASI NON STEROID (AINS)

Hati-hati terhadap efek


kardiovaskular dan
gastrointestinal bleeding pada
pemberian AINS.

1 Dexketoprofen Tidak untuk penggunaan


jangka panjang.
Pemberian pada anak tidak
direkomendasi.

Dexketoprofen inj 25 mg/ml, amp 2 ml


Dexketoprofen PRAT 18.480
Dexketoprofen NOVE 20.240 R Maks : 3 amp/hari, selama
Trometamol 3 hari
Dextofen DAVA 26.500
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2019

HARGA
NO HARGA
KELAS KELAS TERAPI - KODE SATUAN
KODE
6 KELAS NAMA OBAT CATATAN
TERAPI OBAT PABRIK SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
2 Ibuprofen Hati-hati pemberian untuk
anak < 2 tahun
1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI

Ibuprofen susp 100 mg/5 ml, btl 60 ml


Ibuprofen INFA 3.556
Farsifen IFAR 4.300 R Maks : 1 btl/kasus
Ibuprofen TEMP 6.260

Ibuprofen susp 200 mg/5 ml, btl 60 ml


Ibuprofen INFA 5.350
R Maks : 1 btl/kasus
Farsifen Forte IFAR 6.300

Ibuprofen tab 200 mg


Farsifen 200 IFAR 200
Lexaprofen 200 MOLA 206
Mofen ERLI 300

Ibuprofen tab 400 mg


Lexaprofen 400 MOLA 264
Ribunal COMB 475
Ifen 400 KALB 650

3 Ketoprofen

Ketoprofen tab 50 mg
Ketoprofen NOVE 457

Ketoprofen tab 100 mg


Molaflam MOLA 566
Protofen KIFA 635
Ketoprofen BERN 660
Ketoprofen HEXP 850

Ketoprofen inj 50 mg/ml, amp 2 ml


Ketoprofen NOVE 4.150 R Maks : 2 amp/hari selama
Ketoprofen BERN 5.085 3 hari

Ketoprofen supp 100 mg


Protofen KIFA 4.436 Untuk nyeri berat post
Kaltrofen KALB 5.150 operatif, UGD dan luka bakar
Profenid AVEN 5.300 pada keadaan pasien yang
tidak dapat menggunakan
sediaan oral
R Maks : 2 supp/hari, maks
3 hari
■ Daftar Obat I

HARGA
NO HARGA
KELAS KELAS TERAPI - KODE SATUAN
KODE
KELAS NAMA OBAT CATATAN 7
TERAPI OBAT PABRIK SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
4 Kalium Diklofenak Pemberian dalam dosis
besar dan jangka panjang
dapat meningkatkan risiko

1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI


kardiovaskular

Kalium Diklofenak tab 50 mg


Flamigra GRAF 259
R Maks : 150 mg/hari pada
Kalium Diklofenak HEXP 270
hari pertama, selanjutnya 100
Erphaflam ERLI 280
mg/hari dalam dosis terbagi
Kaditic IFAR 280

5 Meloksikam

Meloksikam tab 7,5 mg


Meloxicam KIFA 230
Meloxicam HEXP 280
Meloxicam NOVE 363 R Maks : 30 tab/bln
Melogra 7,5 GRAF 486
Cameloc 7,5 DEXA 655

Meloksikam tab 15 mg
Meloxicam HEXP 368
Meloxicam KIFA 370
Meloxicam NOVE 540 R Maks : 30 tab/bln
Melogra 15 GRAF 570
Cameloc 15 DEXA 1.069

Meloksikam inj 15 mg/1,5 ml, amp 1,5 ml


Movi-Cox BOEH 22.594

6 Natrium Diklofenak Pemberian tidak lebih dari 7 hari.


Pemberian dalam dosis
besar dan jangka panjang
dapat meningkatkan risiko
kardiovaskular.

Natrium Diklofenak tab 25 mg


Natrium Diklofenak KIFA 325 R Maks : 150 mg/hari pada
Klotaren 25 KIFA 400 hari pertama, selanjutnya 100
mg/hari dalam dosis terbagi

Natrium Diklofenak tab 50 mg


Natrium Diklofenak BERN 160
R Maks : 150 mg/hari pada
Dicloflam 50 MOLA 194
hari pertama, selanjutnya 100
Gratheos 50 GRAF 230
mg/hari dalam dosis terbagi
Divoltar KALB 320
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2019

HARGA
NO HARGA
KELAS KELAS TERAPI - KODE SATUAN
KODE
8 KELAS NAMA OBAT CATATAN
TERAPI OBAT PABRIK SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
Natrium Diklofenak gel 1%, tube 20 g
Megatic IFAR 10.000
R Maks : 1 tube/kasus
1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI

Flamar SANB 15.500

7 Parecoxib Na Hanya untuk nyeri post


operasi

Parecoxib Na serb inj 40 mg, vial


Dynastat PFIZ 81.000 R Maks : 2 vial/hari

8 Piroksikam Untuk artritis berat.


Penggunaan tidak lebih dari
5 hari.
Risiko gastrointestinal
bleeding besar.

Piroksikam tab 10 mg
Piroxicam KIFA 110
Piroxicam NOVE 112
R Maks : 5 hari
Grazeo 10 GRAF 138
Lexicam 10 MOLA 149

Piroksikam tab 20 mg
Piroxicam KIFA 119 Untuk artritis berat yang tidak
Denicam ERLI 150 respon dengan dosis 10 mg,
Lexicam 20 MOLA 157 pemberian maks 5 hari.
Grazeo 20 GRAF 187 Bila masih diperlukan dapat
dilanjutkan dengan dosis
maintenance 10 mg atau obat
artritis lain.
PERINGATAN : Cek fungsi
ginjal
R Maks : 5 hari

1.3 ANTIPIRAI

1 Allopurinol Tidak untuk nyeri akut

Allopurinol tab 100 mg


Allopurinol HEXP 135
Allopurinol KIFA 155
R Maks : 30 tab/bln
Pritanol 100 MOLA 157
Alodan DANK 180
■ Daftar Obat I

HARGA
NO HARGA
KELAS KELAS TERAPI - KODE SATUAN
KODE
KELAS NAMA OBAT CATATAN 9
TERAPI OBAT PABRIK SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
Allopurinol tab 300 mg
Allopurinol HEXP 264

1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI


Allopurinol BERN 330
R Maks : 30 tab/bln
Alodan 300 DANK 370
Sinoric 300 MERS 440

2 Kolkisin Hanya untuk :


1. Artritis Gout akut
2. Short term profilaksis pada
initial theraphy bersamaan
dengan pemberian
allopurinol dan urikosurik

Kolkisin tab 0,5 mg


Recolfar PRAT 5.170

3 Probenesid 1. Untuk Gout kronik


dan hiperurisemia
2. Tidak untuk nyeri akut

Probenesid tab 500 mg


Probenid DEXA 1.901

2- ANESTESI
2.1 ANESTESI UMUM

1 Dexmedetomidin HCl Hanya untuk sedasi pada


kasus di ICU

Dexmedetomidin HCl inj 100 mcg/ml, vial 2 ml


Precedex PFIZ 300.000 R Maks :
Loading Dose : 1 mcg/kg BB
selama 10 menit.
Maintenance Dose : 0,6 mcg/
kg BB/jam. Titrasi dengan
dosis 0,2-1 mcg/kg BB/jam
2 - ANESTESI

2 Ketamin Hanya untuk anestesi pada


tindakan bedah

Ketamin inj 50 mg/ml, vial 10 ml


Ketamin Hameln COMB 127.875
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2019

HARGA
NO HARGA
KELAS KELAS TERAPI - KODE SATUAN
KODE
10 KELAS NAMA OBAT CATATAN
TERAPI OBAT PABRIK SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
3 Isofluran Induksi dan pemeliharaan
anestesi umum.
2 - ANESTESI

Jika tidak termasuk dalam


paket operasi.

Isofluran cairan inh. 5%, btl 100 ml


Terrel 100 PRAT 514.800

Isofluran cairan inh. 5%, btl 250 ml


Terrel 250 PRAT 1.514.700

4 Midazolam Untuk premedikasi sebelum


induksi anestesi dan
maintenance selama anestesi
umum
R Maks :
Dosis maintenance = 1 mg/
jam (24 mg/hari).
Dosis premedikasi = 2,5-5 mg
(hanya 1x pemberian)

Midazolam inj 1 mg/ml, amp 5 ml


Fortanest KALB 9.000

Midazolam inj 5 mg/ml, amp 3 ml


Fortanest KALB 19.750

5 Propofol Hanya untuk kasus anestesi


dan sedasi pada pemasangan
ventilator di ICU

Propofol inj 10 mg/ml, amp 20 ml


Fresofol 1% MCT/LCT FRES 43.560
Proanes 1% MCT/LCT SANB 53.000

6 Rocuronium Br Hanya untuk anestesi pada


tindakan bedah

Rocuronium Br inj 50 mg/5 ml, vial 5 ml


Rocuronium Bromide BERN 65.450
Roculax KALB 82.000
■ Daftar Obat I

HARGA
NO HARGA
KELAS KELAS TERAPI - KODE SATUAN
KODE
KELAS NAMA OBAT CATATAN 11
TERAPI OBAT PABRIK SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
7 Sevofluran Induksi dan pemeliharaan
anestesi umum

2 - ANESTESI
Sevofluran inh, btl 250 ml
Sevodex DEXA 2.717.000

8 Tiopental Hanya untuk anestesi pada


tindakan bedah

Tiopental serb inj 0,5 g, vial


Thiopental BERN 68.000

Tiopental serb inj 1 g, vial


Thiopental BERN 85.000

2.2 ANESTESI LOKAL

1 Bupivakain HCl

Bupivakain HCl inj 5 mg/ml, amp 4 ml


Bupivacaine HCl NOVE 20.500
Heavy
Bupivacaine HCl NLAB 35.550
Spinal Heavy
Bucain Spinal BERN 48.400

2 Levobupivakain

Levobupivakain inj 5 mg/ml, amp 10 ml


Levica DEXA 49.500

3 Lidokain HCl

Lidokain HCl inj 2%, amp 2 ml


Lidocaine HCl BERN 1.155
Lidocaine HCl NLAB 1.155
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2019

HARGA
NO HARGA
KELAS KELAS TERAPI - KODE SATUAN
KODE
12 KELAS NAMA OBAT CATATAN
TERAPI OBAT PABRIK SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
4 Komb : Lidokain, Hanya untuk analgesik pada
Prilokain saat insersi kateter IV
2 - ANESTESI

Komb (per g) :
Lidokain 25 mg,
Prilokain 25 mg krim, tube 5 g
Topsy GALE 39.000
Dolones SANB 41.000 R Maks : 1 tube/kasus
Emla ASCA 53.000

3- ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS


3 - ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS

3.1 ANTIALERGI

1 Klorfeniramin
Maleat (CTM)

Klorfeniramin
Maleat (CTM) tab 4 mg
Klorfeniramin APTK 104
Maleat (CTM)

2 Cetirizine HCl

Cetirizine HCl drop 10 mg/ml, btl 10 ml


Histrine FERR 47.850 R Maks : 1 btl/kasus

Cetirizine HCl drop 10 mg/ml, btl 12 ml


Cetirizine INFA 24.750 R Maks : 1 btl/kasus

Cetirizine HCl drop 10 mg/ml, btl 15 ml


Lerzin IFAR 14.000 R Maks : 1 btl/kasus

Cetirizine HCl sir 5 mg/5 ml, btl 60 ml


Trisela ERLA 4.500
Lerzin IFAR 5.300 R Maks : 1 btl/kasus
Cetirizine INFA 8.500

Cetirizine HCl tab 10 mg


Cetirizine NOVE 172
Cetirizine HEXP 184
R Maks : 1 tab/hari
Cetirizine LAND 198
Trisela ERLA 275
■ Daftar Obat I

HARGA
NO HARGA
KELAS KELAS TERAPI - KODE SATUAN
KODE
KELAS NAMA OBAT CATATAN 13
TERAPI OBAT PABRIK SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
3 Fexofenadine

3 - ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS


Fexofenadine tab 30 mg
Telfast 30 AVEN 2.250 R Maks : 2 tab/hari, maks
5 hari

Fexofenadine tab 120 mg


Fexoven OD DIPA 3.080 R Maks : 1 tab/hari, maks
Telfast OD AVEN 5.250 5 hari

4 Komb : Hanya untuk kasus rinitis


Pseudoefedrin HCl, alergi.
Triprolidin HCl Tidak untuk anak < 5 tahun

Komb (tiap 5 ml) :


Pseudoefedrin HCl
30 mg, Triprolidin
1,25 mg sir, btl 60 ml
Protifed GRAF 6.483
Tremenza SANB 12.000

Komb (tiap 5 ml) :


Pseudoefedrin HCl
60 mg, Triprolidin
2,5 mg sir, btl 60 ml
Librofed DANK 16.600

Komb :
Pseudoefedrin HCl
30 mg, Triprolidin
HCl 2,5 mg tab
Librofed DANK 700

Komb :
Pseudoefedrin HCl
60 mg, Triprolidin
2,5 mg tab
Neo Protifed GRAF 680
Tremenza SANB 850
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2019

HARGA
NO HARGA
KELAS KELAS TERAPI - KODE SATUAN
KODE
14 KELAS NAMA OBAT CATATAN
TERAPI OBAT PABRIK SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
5 Komb : Tidak untuk anak < 12 tahun
Pseudoefedrin,
3 - ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS

Loratadin

Komb :
Pseudoefedrin 60
mg, Loratadin 5 mg kaps
Rhinos SR DEXA 5.068 R Maks : 2 kaps/hari

6 Loratadin Tidak untuk jangka panjang

Loratadin sir 5 mg/5 ml, btl 60 ml


Lorihis ERLI 11.110 R Maks : 1 btl/kasus

Loratadin tab 10 mg
Loratadine HEXP 180
Loratadine BERN 200
R Maks : 1 tab/hari
Lorihis ERLI 240
Clatatin MOLA 244

3.2 ANAFILAKSIS

1 Deksametason

Deksametason inj 5 mg/ml, amp 1 ml


Deksamethason BERN 1.800
R Maks : 4 amp/hari
Dexamethasone INFA 2.000

2 Difenhidramin

Difenhidramin inj 10 mg/ml, amp 1 ml


Difenhidramin APTK 1.402

3 Epinefrin (Adrenalin)

Epinefrin (Adrenalin) inj 1 mg/ml, amp 1 ml


Epinephrine ETHI 8.250
■ Daftar Obat I

HARGA
NO HARGA
KELAS KELAS TERAPI - KODE SATUAN
KODE
KELAS NAMA OBAT CATATAN 15
TERAPI OBAT PABRIK SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
4- ANTIDOTUM DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN
4.1 ANTIDOTUM UMUM

4 - ANTIDOTUM DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN


1 Magnesium Sulfat

Magnesium Sulfat serb, kantong 30 g


Magnesium Sulfat APTK 1.774

4.2 ANTIDOTUM KHUSUS

1 Atropin Sulfat

Atropin Sulfat inj 0,25 mg/ml, amp 1 ml


Atropine ETHI 2.000 R Maks : 10 amp/hari

2 Efedrin Hanya untuk vasopresor pada


spinal anestesi

Efedrin inj 50 mg/ml, amp 1 ml


Ephedrine HCl ETHI 22.250 R Maks : 3 amp/hari

3 Kalsium Glukonas

Kalsium Glukonas inj 100 mg/ml, amp 10 ml


Calcium Gluconate ETHI 17.000

4 Natrium Tiosulfat

Natrium Tiosulfat inj 25%, amp 10 ml


Natrium Tiosulfat APTK 5.184

5 Mesna Untuk kasus dengan


pemberian :
1. Siklofosfamid dosis tinggi
2. Ifosfamid

Mesna inj 100 mg/ml, amp 4 ml


Uromitexan TMIN 98.000 R Maks : Sesuai dengan dosis
Siklofosfamid dan Ifosfamid
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2019

HARGA
NO HARGA
KELAS KELAS TERAPI - KODE SATUAN
KODE
16 KELAS NAMA OBAT CATATAN
TERAPI OBAT PABRIK SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
6 Nalokson HCl Hanya untuk mengatasi
depresi pernapasan akibat
morfin/opioid
4 - ANTIDOTUM DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN

Nalokson HCl inj 0,4 mg/ml, amp 2 ml


Nokoba PRAT 94.600

7 Neostigmin

Neostigmin inj 0,5 mg/ml, amp 1 ml


Neostigmin Hameln COMB 14.960
Prostigmin TMIN 15.100

8 Sevelamer Hanya untuk kasus


Karbonat hiperfosfatemia yang
dikontraindikasikan pada
pemberian Ca Phosphat
Binder yang lain

Sevelamer Karbonat tab 800 mg


Renvela AVEN 14.500 R Maks : 14,4 g/hari

5- OBAT YANG BEKERJA PADA SARAF


5.1 ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI
5 - OBAT YANG BEKERJA PADA SYARAF

1 Diazepam

Diazepam inj 5 mg/ml, amp 2 ml


Valdimex MERS 6.875 R Maks : 10 amp/kasus,
kecuali untuk kasus di ICU

Diazepam lar. rektal 2 mg/ml, tube 2,5 ml


Diazepam APTK 16.093 Hanya untuk kasus di
emergensi
R Maks : 2 tube/hari, bila
kejang

Diazepam lar. rektal 4 mg/ml, tube 2,5 ml


Diazepam APTK 23.973 Hanya untuk kasus di
emergensi
R Maks : 2 tube/hari, bila
kejang
■ Daftar Obat I

HARGA
NO HARGA
KELAS KELAS TERAPI - KODE SATUAN
KODE
KELAS NAMA OBAT CATATAN 17
TERAPI OBAT PABRIK SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
2 Fenitoin Na

5 - OBAT YANG BEKERJA PADA SYARAF


Fenitoin Na kaps 100 mg
Phenytoin Sodium IKAP 300
Kutoin 100 MERS 685 R Maks : 90 kaps/bln
Curelepz NOVE 924

Fenitoin Na inj 100 mg/2 ml, amp 2 ml


Fenitoin MERS 4.950 Untuk status konvulsivus
Phenytoin NOVE 16.087 R Maks : Dosis awal maks 10
Phenytoin Sodium IKAP 16.500 amp, dilanjutkan dengan dosis
maintenance 200 - 500 mg/
hari dalam dosis terbagi

3 Fenobarbital

Fenobarbital tab 30 mg
Phenobarbital KIFA 200

Fenobarbital inj 100 mg/ml, amp 1 ml


Phental COMB 8.593 R Maks : 6 amp/hari

4 Karbamazepin

Karbamazepin tab 200 mg


Bamgetol 200 MERS 495

5 Lamotrigin 1. Pada pasien yang gagal


terapi dengan 1 atau 2 obat
lini pertama antikonvulsan.
2. Untuk epilepsi pada ibu
hamil.

Lamotrigin tab 50 mg
Lamictal 50 GLAX 4.500

Lamotrigin tab 100 mg


Lamictal 100 GLAX 8.700

6 Levetiracetam Pemberian untuk anak < 16


tahun tidak direkomendasi

Levetiracetam tab 250 mg


Keppra GLAX 8.200 R Maks : 3 g/hari dalam dosis
terbagi
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2019

HARGA
NO HARGA
KELAS KELAS TERAPI - KODE SATUAN
KODE
18 KELAS NAMA OBAT CATATAN
TERAPI OBAT PABRIK SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
Levetiracetam tab 500 mg
Eterlox NOVE 5.005 R Maks : 3 g/hari dalam dosis
5 - OBAT YANG BEKERJA PADA SYARAF

Keppra GLAX 16.000 terbagi

7 Topiramat 1. Hanya untuk epilepsi


2. Tidak untuk profilaksis migrain

Topiramat tab 25 mg
Topamax 25 JOHN 5.175 R Maks : 60 tab/bln

Topiramat tab 50 mg
Topamax 50 JOHN 7.796 R Maks : 60 tab/bln

Topiramat tab 100 mg


Topamax 100 JOHN 12.079 R Maks : 120 tab/bln

8 Valproat Untuk epilepsi umum (general


epilepsy)

Valproat sir 250 mg/5 ml, btl 120 ml


Valproic Acid NOVE 32.802
Ikalep IKAP 33.500 R Maks : 5 btl/bln
Depakene ABBT 93.188

Valproat tab 250 mg


Ikalep IKAP 2.650
R Maks : 90 tab/bln
Depakote ABBT 4.463

Valproat tab ER 250 mg


Depakote ER 250 ABBT 4.935 R Maks : 60 tab/bln

Valproat tab ER 500 mg


Depakote ER 500 ABBT 8.243 R Maks : 60 tab/bln

5.2 ANTI NYERI PADA SARAF

1 Gabapentin Hanya untuk kasus nyeri


neuropati dan hanya boleh
diresepkan oleh dokter
spesialis

Gabapentin kaps 300 mg


Gabapentin NOVE 2.668
Nepatic DANK 3.700
■ Daftar Obat I

HARGA
NO HARGA
KELAS KELAS TERAPI - KODE SATUAN
KODE
KELAS NAMA OBAT CATATAN 19
TERAPI OBAT PABRIK SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
2 Pregabalin Hanya untuk kasus nyeri
neuropati dan hanya boleh

5 - OBAT YANG BEKERJA PADA SYARAF


diresepkan oleh dokter
spesialis

Pregabalin kaps 50 mg
Lyrica PFIZ 6.200 R Maks : 60 kaps/bln

Pregabalin kaps 75 mg
Pregabalin NOVE 5.225
Provelyn 75 KALB 6.950
R Maks : 60 kaps/bln
Leptica 75 DEXA 7.920
Lyrica PFIZ 8.800

Pregabalin kaps 150 mg


Pregabalin NOVE 8.047
Provelyn 150 KALB 9.450
R Maks : 60 kaps/bln
Leptica 150 DEXA 11.880
Lyrica PFIZ 13.650

6 - ANTIINFEKSI
6- ANTIINFEKSI
6.1 ANTELMINTIK

1 Albendazol

Albendazol susp 200 mg/5 ml, btl 10 ml


Vermic PRMS 7.000

Albendazol tab 400 mg


Albendazole KIFA 366

2 Mebendazol

Mebendazol tab kunyah 500 mg


Vermox JOHN 11.500 R Maks : 2 tab/hari, maks
3 hari

3 Pirantel

Pirantel tab 125 mg


Pyrantel Pamoate KIFA 380
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2019

HARGA
NO HARGA
KELAS KELAS TERAPI - KODE SATUAN
KODE
20 KELAS NAMA OBAT CATATAN
TERAPI OBAT PABRIK SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
6.2 ANTIBAKTERI
6 - ANTIINFEKSI

6.2.1 BETA LAKTAM

1 Amoksisilin

Amoksisilin sir kering 125 mg/5 ml, btl


60 ml
Amoksisillin BERN 3.960
Pritamox MOLA 4.659
R Maks : 7 hari
Amoxicillin NLAB 5.940
Bintamox HEXP 6.000

Amoksisilin sir kering 250 mg/5 ml, btl


60 ml
Amoxicillin NLAB 6.600
Yusimox Forte IFAR 6.700 R Maks : 7 hari
Topcillin DANK 10.000

Amoksisilin tab 250 mg


Amoksisillin BERN 258

Amoksisilin tab 500 mg


Amoxicillin MERS 264
Amoksisillin BERN 346
Moxigra 500 GRAF 427
Pritamox 500 MOLA 410
Bintamox 500 HEXP 420

2 Komb : Amoksisilin,
Asam Klavulanat

Komb (tiap 5 ml) :


Amoksisilin 125 mg,
Asam Klavulanat
31,25 mg sir kering, btl 60 ml
Capsinat DS CAPR 29.832
R Maks : 2 btl/kasus
Claneksi DS SANB 33.500

Komb : Amoksisilin
500 mg, Asam
Klavulanat 125 mg tab
Co Amoxiclav 625 INFA 5.227
Capsinat 500 CAPR 6.831
Claneksi 500 SANB 6.900
■ Daftar Obat I

HARGA
NO HARGA
KELAS KELAS TERAPI - KODE SATUAN
KODE
KELAS NAMA OBAT CATATAN 21
TERAPI OBAT PABRIK SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
3 Ampisilin

6 - ANTIINFEKSI
Ampisilin serb inj 1 g, vial
Ampicillin BERN 10.560

4 Komb : Ampisillin, Hanya jika terjadi resisten


Sulbaktam terhadap pemberian ampicillin
tunggal

Komb : Ampisilin
500 mg, Sulbaktam
250 mg serb inj, vial
Bactesyn KALB 52.500 R Maks : 12 g (Ampisillin 8 g
Picyn 750 BERN 65.000 dan Sulbaktam 4 g)/hari, maks
pemberian 14 hari

Komb : Ampisilin
1000 mg,
Sulbaktam 500 mg serb inj, vial
Cinam SANB 73.500 R Maks : 12 g (Ampisillin 8 g
Bactesyn KALB 90.000 dan Sulbaktam 4 g)/hari, maks
pemberian 14 hari

5 Fenoksimetil Hanya untuk faringitis


Penisilin (Penicilin V) yang disebabkan oleh
Streptococcus beta-
haemolyticus grup A

Fenoksimetil
Penisilin (Penicilin V) tab 500 mg
Fenoksimetil APTK 805
Penisilin (Penicilin V)
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2019

HARGA
NO HARGA
KELAS KELAS TERAPI - KODE SATUAN
KODE
22 KELAS NAMA OBAT CATATAN
TERAPI OBAT PABRIK SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
6 Meropenem 1. Hanya untuk terapi
lini ketiga antara lain:
6 - ANTIINFEKSI

Infeksi berat appendicitis


dengan peritonitis, Infeksi
meningitis berat kecuali
yang disebabkan oleh
Streptococcus
2. Pemeriksaan kultur harus
dilakukan jika bakteri
penyebab masih sensitif
terhadap antibiotik lini
1, maka meropenem
dihentikan dan diganti
dengan antibiotik yang
sesuai.
3. Tidak untuk profilaksis
bedah, kecuali bedah
jantung.
R Maks :
1) Febril netropenia dosis 1-3
g/hari sampai ANC diatas
500/m3;
2) Sepsis & infeksi berat
lainnya dosis 1-3 g/hari
maks 7 hari

Meropenem serb inj 500 mg, vial


Meropenem BERN 67.500
Meropenem NLAB 67.500

Meropenem serb inj 1 g, vial


Meropenem HEXP 50.000
Meropenem BERN 70.200
Meropenem NLAB 70.200

7 Sulbenicillin
Sodium

Sulbenicillin Sodium serb inj 1 g, vial


Sulbenicillin BERN 22.275
■ Daftar Obat I

HARGA
NO HARGA
KELAS KELAS TERAPI - KODE SATUAN
KODE
KELAS NAMA OBAT CATATAN 23
TERAPI OBAT PABRIK SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
6.2.2 TETRASIKLIN

6 - ANTIINFEKSI
1 Doksisiklin Tidak digunakan untuk anak
usia < 6 tahun, ibu hamil dan
menyusui

Doksisiklin kaps 100 mg


Doxycycline Hyclate INFA 291

2 Oksitetrasiklin HCl

Oksitetrasiklin HCl inj 50 mg/ml, vial 10 ml


Terramycin PFIZ 5.800

3 Tetrasiklin HCl Tidak digunakan untuk anak


usia < 6 tahun, ibu hamil dan
menyusui

Tetrasiklin HCl kaps 250 mg


Tetracycline KIFA 614

Tetrasiklin HCl kaps 500 mg


Tetracycline KIFA 1.280

4 Tigesiklin Hanya digunakan untuk


kasus di ICU dengan infeksi
berat yang tidak dapat diatasi
dengan lini pertama Antibiotik
spektrum luas.

Tigesiklin serb inj 50 mg, vial


Tygacil PFIZ 652.000 R Maks : 4 vial/hari, maks
14 hari

6.2.3 KLORAMFENIKOL

1 Kloramfenikol Hati-hati penggunaan pada


anak

Kloramfenikol susp 125 mg/5 ml, btl 60 ml


Chlorexol IFAR 6.000
Kloramfenikol KIFA 7.900
Kalmicetine KALB 13.585
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2019

HARGA
NO HARGA
KELAS KELAS TERAPI - KODE SATUAN
KODE
24 KELAS NAMA OBAT CATATAN
TERAPI OBAT PABRIK SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
Kloramfenikol kaps 250 mg
Kloramfenikol BERN 450
6 - ANTIINFEKSI

Grafacetin GRAF 550


Kalmicetine KALB 748

Kloramfenikol serb inj 1 g, vial


Chlorbiotic BERN 10.560 Hanya untuk infeksi
Colsancetine SANB 10.692 Salmonella typhi dan
Haemophillus influenzae

2 Tiamfenikol Hati-hati penggunaan pada


anak

Tiamfenikol sir kering 125 mg/5 ml, btl


60 ml
Thiamfilex DS MOLA 5.005
Dionicol IFAR 5.800
Thiamphenicol BERN 12.000

Tiamfenikol kaps 500 mg


Sithiam 500 MERS 550
Thiamfilex 500 MOLA 695
Thianicol 500 DANK 819

6.2.4 KOTRIMOKSAZOL

1 Kotrimoksazol
(pediatrik)

Kotrimoksazol
(Pediatrik) Komb
(tiap 5 ml) :
Sulfametoksazol
200 mg,
Trimetoprim 40 mg sir, btl 60 ml
Cotrimoksazole KIFA 5.200
Graprima GRAF 5.600
■ Daftar Obat I

HARGA
NO HARGA
KELAS KELAS TERAPI - KODE SATUAN
KODE
KELAS NAMA OBAT CATATAN 25
TERAPI OBAT PABRIK SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
2 Kotrimoksazol
(Dewasa)

6 - ANTIINFEKSI
Kotrimoksazol
(Dewasa) Komb :
Sulfametoksazol
400 mg,
Trimetoprim 80 mg tab
Kotrimoksazol BERN 200
Infatrim MOLA 204
Cotrimoksazole KIFA 231
Graprima Adult GRAF 270

3 Kotrimoksazol Forte

Kotrimoksazol
(Forte) Komb :
Sulfametoksazol
800 mg,
Trimetoprim 160 mg tab
Infatrim Forte MOLA 326
Fasiprim Forte IFAR 410
Sultrimmix DS BERN 510

6.2.5 MAKROLID

1 Azitromisin Pemberian jangka panjang dan


dosis besar dapat menyebabkan
ototoksik dan hepatotoksik

Azitromisin sir kering 200 mg/5 ml, btl


15 ml
Iztron DS DEXA 52.514
R Maks : 2 btl/kasus, selama
Trozin DS TEMP 54.120
5 hari
Azithromycin NLAB 56.320

Azitromisin tab 250 mg


Mezatrin SANB 9.000 R Maks : 1 tab/hari selama
5 hari

Azitromisin tab 500 mg


Azithromycin NOVE 4.455
Azithromycin KIFA 4.500 R Maks : 1 tab/hari selama
Azithromycin OTTO 5.500 5 hari
Zistic BERN 22.687
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2019

HARGA
NO HARGA
KELAS KELAS TERAPI - KODE SATUAN
KODE
26 KELAS NAMA OBAT CATATAN
TERAPI OBAT PABRIK SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
2 Eritromisin
6 - ANTIINFEKSI

Eritromisin sir kering 200 mg/5 ml, btl


60 ml
Trovilon IFAR 9.450
Erythromycin INFA 9.710

Eritromisin kaps 250 mg


Erythromycin KIFA 790

Eritromisin tab 500 mg


Eritromisin APTK 960

3 Klaritromisin

Klaritromisin tab 500 mg


Orixal IFAR 3.700
Clarithromycin NOVE 6.160

4 Klindamisin

Klindamisin kaps 150 mg


Dacin 150 MERS 509
Clindamycin INFA 667
Clindamycin NOVE 756

Klindamisin kaps 300 mg


Dacin 300 MERS 660
Clindamycin NOVE 1.306

5 Linkomisin HCl

Linkomisin HCl kaps 500 mg


Pritalinc 500 MOLA 1.011
Lincomycin HCl INFA 1.485

6 Roksitromisin

Roksitromisin kaps 150 mg


Uplores SANB 3.150 R Maks : 10 hari/kasus

Roksitromisin tab 300 mg


Sitro 300 INTR 5.550 R Maks : 10 hari/kasus
■ Daftar Obat I

HARGA
NO HARGA
KELAS KELAS TERAPI - KODE SATUAN
KODE
KELAS NAMA OBAT CATATAN 27
TERAPI OBAT PABRIK SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
7 Spiramisin

6 - ANTIINFEKSI
Spiramisin tab 500 mg
Spiramycin NOVE 1.964

6.2.6 AMINOGLIKOSIDA

1 Amikasin sulfat Untuk kasus yang sudah


resisten dengan gentamisin

Amikasin sulfat inj 250 mg/2 ml, vial 2 ml


Mikaject 250 MBFA 49.500
Mikasin DANK 54.800
Glybotic 250 SANB 58.000

Amikasin sulfat inj 500 mg/2 ml, vial 2 ml


Mikasin DANK 89.000
Glybotic 500 SANB 94.000

2 Gentamisin

Gentamisin inj 40 mg/ml, amp 2 ml


Gentamicin INFA 3.396
Sagestam SANB 8.800
Salticyn INTR 9.375

3 Kanamisin Hanya diberikan pada kasus


TB kategori 2 (relaps, putus
obat atau gagal) dan diberikan
bila pasien telah resisten
terhadap streptomisin

Kanamisin serb inj 1 g, vial


Kanabiotic BERN 7.500

4 Streptomisin

Streptomisin serb inj 1 g, vial


Streptomisin APTK 6.656
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2019

HARGA
NO HARGA
KELAS KELAS TERAPI - KODE SATUAN
KODE
28 KELAS NAMA OBAT CATATAN
TERAPI OBAT PABRIK SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
6.2.7 KUINOLON
6 - ANTIINFEKSI

1 Levofloksasin Tidak diberikan untuk anak <


18 tahun

Levofloksasin tab 500 mg


Levofloxacin KIFA 750
Levofloxacin NOVE 750 R Maks : 14 hari
Levofloxacin INFA 884

Levofloksasin inf 500 mg/100 ml, btl 100 ml


Levofloxacin IKAP 30.000
R Maks : 1 btl/ hari, maks
Levofloxacin INFI 38.725
14 hari
Levofloxacin NOVE 44.000

Levofloksasin inf 750 mg/150 ml, bag 150 ml


Levofloxacin HEXP 120.000 R Maks : 1 bag/hari, maks
14 hari

2 Moksifloksasin
Hanya dapat diberikan pada :
1. Pasien berusia > 18 tahun
2. Pasien Community
Acquired Pneumoniae
(CAP) yang mempunyai
komorbid atau mempunyai
riwayat pemakaian
antibiotik 3 bulan
sebelumnya
3. Terapi lini ke-3 (dibuktikan
dengan uji resistensi).

Moksifloksasin tab 400 mg


Avelox BAYR 46.329 R Maks : 1 tab/hari, maks
21 hari

Moksifloksasin inf 400 mg/250 ml, btl 250 ml


Moxifloxacin BERN 250.000
R Maks : 1 btl/hari, maks
Movibect MBFA 264.000
5 hari
Avelox BAYR 405.000
■ Daftar Obat I

HARGA
NO HARGA
KELAS KELAS TERAPI - KODE SATUAN
KODE
KELAS NAMA OBAT CATATAN 29
TERAPI OBAT PABRIK SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
3 Ofloksasin Untuk infeksi saluran nafas,
kulit, saluran kemih, prostat,

6 - ANTIINFEKSI
dan ginekologi

Ofloksasin tab 200 mg


Ofloxacin INFA 501 R Maks : 2 tab/hari, maks
Ofloxacin NOVE 501 pemberian 10 hari

Ofloksasin tab 400 mg


Ofloxacin INFA 741
R Maks : 2 tab/hari, maks
Ofloxacin NOVE 742
pemberian 10 hari
Grafloxin 400 GRAF 1.157

4 Siprofloksasin Tidak diberikan untuk anak


usia <12 tahun

Siprofloksasin tab 500 mg


Ciprofloxacin HCl HEXP 400
Ciprofloxacin BERN 450
Siflox 500 MERS 550
Floxigra 500 GRAF 568

Siprofloksasin inf 200 mg/100 ml, btl 100 ml


Ciprofloxacin HEXP 19.000
Ciprofloxacin BERN 34.199
R Maks : 4 btl/hari
Ciprofloxacin NLAB 34.199
Ciprofloxacin NOVE 34.199

6.2.8 SEFALOSFORIN

1 Cefadroxil

Cefadroxil sir kering 125 mg/5 ml, btl


60 ml
Cefadroxil HEXP 6.700
Cefadroxil BERN 7.084
Cefadroxil IFAR 7.260

Cefadroxil sir kering 250 mg/5 ml, btl


60 ml
Cefadroxil BERN 12.375
Lostacef IFAR 12.375
Cefadroxil DS NOVE 18.810
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2019

HARGA
NO HARGA
KELAS KELAS TERAPI - KODE SATUAN
KODE
30 KELAS NAMA OBAT CATATAN
TERAPI OBAT PABRIK SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
Cefadroxil kaps 500 mg
Cefadroxil BERN 605
6 - ANTIINFEKSI

Cefadroxil NLAB 605


Dexadrox 500 DEXA 963
Librocef HEXP 1.180

2 Cefazolin Untuk profilaksis pada bedah

Cefazolin serb inj 1 g, vial


Cefazoline Sodium DAVA 13.500
Selama 24 jam
Cefazol DANK 70.000

3 Cefepime Diberikan kepada pasien


yang telah resisten dengan
antibiotik lain yang ada dalam
FOI (dibuktikan dengan hasil
resistensi test)

Cefepime inj 1 g, vial


Cefepime DAVA 25.025
Cefepime INFI 42.000 R Maks : 2 vial/hari, maks
Cefepime BERN 60.000 10 hari
Cefepime NOVE 61.875

4 Cefixime

Cefixime sir kering 100 mg/5 ml, btl


30 ml
Cefixime Trihydrate HEXP 11.800
Helixim IFAR 12.100

Cefixime kaps 100 mg


Cefixime HEXP 799
Helixim IFAR 1.200
Befixim 100 DEXA 1.788

Cefixime kaps 200 mg


Cefixime NOVE 2.521
Befixim 200 DEXA 3.003
Cefixime BERN 3.960
Cefixime NLAB 3.960
■ Daftar Obat I

HARGA
NO HARGA
KELAS KELAS TERAPI - KODE SATUAN
KODE
KELAS NAMA OBAT CATATAN 31
TERAPI OBAT PABRIK SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
5 Cefoperazone Dapat digunakan untuk
mengatasi infeksi pada pasien

6 - ANTIINFEKSI
yang mengalami penurunan
fungsi ginjal

Cefoperazone serb inj 1 g, vial


Cefoperazone BERN 44.000

6 Cefotaxime

Cefotaxime serb inj 1 g, vial


Cefotaxime HEXP 7.000
Cefotaxime INFA 10.528

7 Ceftazidime Terapi lini ke-3


Diberikan kepada pasien
yang telah resisten dengan
antibiotik lain yang ada dalam
FOI (dibuktikan dengan hasil
uji resistensi)

Ceftazidime serb inj 1 g, vial


Ceftazidime BERN 26.400
R Maks : 10 hari
Ceftazidime NOVE 33.000

8 Ceftriaxon

Ceftriaxon serb inj 1 g, vial


Ceftriaxone HEXP 8.000
Ceftriaxone Sodium INFA 10.444
Ceftriaxone BERN 11.550

9 Cefuroxime

Cefuroxime tab 250 mg


Zinnat 250 GLAX 6.791 R Maks : 10 tab/kasus

Cefuroxime tab 500 mg


Zinnat 500 GLAX 9.878
R Maks : 10 tab/kasus
Anbacim SANB 11.000

Cefuroxime serb inj 750 mg, vial


Cefuroxim DAVA 29.975
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2019

HARGA
NO HARGA
KELAS KELAS TERAPI - KODE SATUAN
KODE
32 KELAS NAMA OBAT CATATAN
TERAPI OBAT PABRIK SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
Cefuroxime serb inj 1 g, vial
Anbacim SANB 63.500
6 - ANTIINFEKSI

10 Cephalexin

Cephalexin kaps 500 mg


Cephalexin INFA 1.090
Lexipron IFAR 1.100

11 Komb :
Cefoperazone,
Sulbaktam

Komb :
Cefoperazone 500
mg, Sulbaktam
500 mg serb inj, vial
Cefoperazone / HEXP 29.000
Sulbactam
Cefoperazone INFI 44.500 R Maks : 8 vial/hari
sulbactam
Fopebac NOVE 80.000

6.2.9 GLIKOPEPTIDA

1 Teicoplanin Hanya untuk MRSA atau


MRSE positif (dibuktikan
dengan hasil kultur)

Teicoplanin inj 400 mg/ml, vial 3 ml


Targocid AVEN 395.000

2 Vankomisin HCl Hanya untuk MRSA atau


MRSE positif (dibuktikan
dengan hasil kultur)

Vankomisin HCl serb inj 500 mg, vial


Vancep PRAT 209.000
■ Daftar Obat I

HARGA
NO HARGA
KELAS KELAS TERAPI - KODE SATUAN
KODE
KELAS NAMA OBAT CATATAN 33
TERAPI OBAT PABRIK SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
6.2.10 ANTI BAKTERI LAIN

6 - ANTIINFEKSI
1 Komb : Imipenem, Pemeriksaan kultur harus
Cilastatin dilakukan. Jika bakteri
penyebab masih sensitif
terhadap antibiotik lini
pertama, maka pemberian
dihentikan dan diganti dengan
antibiotik yang sesuai.

Komb : Imipenem
500 mg, Cilastatin
500 mg serb inj, vial
Imipenem Cilastatin BERN 175.000 R Maks : 50 mg/kg/hari atau
Imiclast NOVE 175.000 4 g/hari

2 Linezolid 1. Hanya untuk MRSA


(Methicillin-resistant
Staphylococcus Aureus).
2. Pemberian harus disertai
dengan hasil uji resistensi

Linezolid inj 600 mg/300 ml, polybag


300 ml
Zyvox PFIZ 551.000 R Maks : 3 polybag/hari maks
pemberian 14 hari

3 Sulfasalazin Untuk colitis ulcerativa

Sulfasalazin tab 500 mg


Sulfasalazine BERN 1.760
R Maks : 60 tab/bln
Sulfitis PRAT 2.860

6.3 ANTITUBERKULOSIS

Pemilihan terapi Tuberkulosis


mengikuti pedoman
penatalaksanaan Tuberkulosis
di Indonesia.

1 Rifampisin

Rifampisin kaps 300 mg


Rifampicin INFA 1.268
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2019

HARGA
NO HARGA
KELAS KELAS TERAPI - KODE SATUAN
KODE
34 KELAS NAMA OBAT CATATAN
TERAPI OBAT PABRIK SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
Rifampisin tab 450 mg
Merimac 450 MERS 1.100
6 - ANTIINFEKSI

Rifabiotic 450 BERN 1.320


Rifampicin BERN 1.500
Rifampicin KIFA 1.589
Rifampicin INFA 1.646

Rifampisin tab 600 mg


Rifampicin KIFA 1.871
Rifampicin BERN 2.228
Rifabiotic 600 BERN 2.229
Rifampicin INFA 2.289

2 Etambutol HCl

Etambutol HCl tab 500 mg


Ethambutol BERN 550
Tibigon HEXP 600
Ethambutol KIFA 650

3 Isoniazid

Isoniazid tab 100 mg


Isoniazid KIFA 123

Isoniazid tab 300 mg


Isoniazid KIFA 200

4 Pirazinamid

Pirazinamid tab 500 mg


Pyrazinamid KIFA 350
Pyratibi IFAR 545
Siramid 500 MERS 550

5 Komb : Isoniazid,
vitamin B6

Komb : Isoniazid
400 mg, vit B6
10 mg tab
Inoxin DEXA 454
■ Daftar Obat I

HARGA
NO HARGA
KELAS KELAS TERAPI - KODE SATUAN
KODE
KELAS NAMA OBAT CATATAN 35
TERAPI OBAT PABRIK SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
6 Komb : Rifampisin,
Isoniazid

6 - ANTIINFEKSI
Komb :
Rifampisin 75 mg,
Isoniazid 50 mg tab dispersible
Pro TB 2 Kid PHAP 2.970 R Maks : 5 tab/hari pada fase
lanjutan

Komb : Rifampisin
150 mg, Isoniazid
150 mg tab
RifaNH PRMS 2.137 Pasien dengan hasil BTA (+)
PRO TB2 PHAP 6.521 yang telah diobati sebelumnya:
1. pasien kambuh,
2. pasien gagal atau,
3. pasien dengan pengobatan
setelah putus obat
R Maks : 5 tab/hari pada fase
lanjutan

7 Komb : Rifampisin,
Isoniazid,
Pirazinamid

Komb : Rifampisin
75 mg, Isoniazid
50 mg, Pirazinamid
150 mg tab dispersible
Pro TB 3 Kid PHAP 4.207 R Maks : 6 tab/hari pada fase
lanjutan
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2019

HARGA
NO HARGA
KELAS KELAS TERAPI - KODE SATUAN
KODE
36 KELAS NAMA OBAT CATATAN
TERAPI OBAT PABRIK SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
8 Komb : Rifampisin,
Isoniazid,
6 - ANTIINFEKSI

Pirazinamid,
Etambutol

Komb : Rifampisin
150 mg, Isoniazid
75 mg, Pirazinamid
400 mg, Etambutol
275 mg tab
Rifastar PRMS 4.700 Pasien dengan hasil BTA (+)
PRO TB4 PHAP 4.882 yang telah diobati sebelumnya:
1. pasien kambuh,
2. pasien gagal atau,
3. pasien dengan pengobatan
setelah putus obat
R Maks : 5 tab/hari pada fase
lanjutan

9 Paket Obat TB

Paket Obat TB
Dewasa :
Kotak 1 - Komb :
Rifampisin 150 mg,
Isoniazid 75 mg,
Pirazinamid 400 mg,
Etambutol 275 mg
Kotak 2 - Komb : Paket terdiri dari :
Rifampisin 150 mg, Kotak 1 : 6 blister @ 28 tab
Isoniazid 150 mg Kotak 2 : 6 blister @ 28 tab
Paket Stop TB KIFA 632.688
Kategori 1

Paket Obat TB
Anak :
Kotak 1 - Komb :
Rifampisin 75 mg,
Isoniazid 50 mg,
Pirazinamid 150 mg
Kotak 2 - Komb : Paket terdiri dari :
Rifampisin 75 mg, Kotak 1 : 6 blister @ 28 tab
Isoniazid 50 mg Kotak 2 : 12 blister @ 28 tab
Paket Stop TB OAT KIFA 377.845
Anak
■ Daftar Obat I

HARGA
NO HARGA
KELAS KELAS TERAPI - KODE SATUAN
KODE
KELAS NAMA OBAT CATATAN 37
TERAPI OBAT PABRIK SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
6.4 ANTIFUNGI

6 - ANTIINFEKSI
1 Flukonazol Untuk kandidiasis sistemik

Flukonazol kaps 150 mg


Kifluzol KIFA 25.000
R Maks : 1 kaps/hari
Flucoral KALB 29.700

Flukonazol inj 200 mg/100 ml, vial 100 ml


Fluconazole NOVE 57.750
Fluconazole BERN 70.000
R Maks : 2 vial/hari
Fluconazole NLAB 70.000
Diflucan PFIZ 96.000

2 Itrakonazol 1. Hati-hati interaksi obat


pada penggunaan bersama
obat lain.
2. Tidak boleh diberikan pada
pasien dengan gangguan
fungsi liver.

Itrakonazol kaps 100 mg


Itraconazole BERN 3.740 R Maks : 2 kaps/hari

3 Ketokonazol 1. Hati-hati interaksi obat


pada penggunaan bersama
obat lain.
2. Tidak boleh diberikan pada
pasien dengan gangguan
fungsi liver.

Ketokonazol tab 200 mg


Ketokonazole HEXP 360
Tokasid GRAF 650
Dexazol DEXA 680
Mycazol ERLI 814
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2019

HARGA
NO HARGA
KELAS KELAS TERAPI - KODE SATUAN
KODE
38 KELAS NAMA OBAT CATATAN
TERAPI OBAT PABRIK SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
4 Vorikonazol Hanya untuk :
1. Penggunaan di ICU
6 - ANTIINFEKSI

2. Kasus Aspergilosis yang


invasif (dibuktikan dengan
hasil kultur)
3. Digunakan atas
rekomendasi 2 dokter
spesialis
4. Hanya boleh digunakan
jika pemberian antifungi
lain tidak menunjukkan
perbaikan dalam waktu 7
hari pemberian

Vorikonazol serb inj 200 mg, vial


Vfend PFIZ 1.178.000 R Maks : 4 vial/hari

5 Griseofulvin

Griseofulvin tab 125 mg


Griseofulvin KIFA 270
Griseofulvin INFA 330

Griseofulvin tab 500 mg


Griseofulvin DAVA 1.400
Rexavin 500 IFAR 1.460

6 Micafungin Sodium Untuk kasus Candidiasis


yang sudah resisten dengan
Flukonazol (dibuktikan dengan
hasil kultur)

Micafungin Sodium serb inj 50 mg, vial


Mycamine ASTE 472.500

7 Nistatin

Nistatin susp 100.000 IU/ml, btl 12 ml


Nystatin BERN 19.360 Untuk infeksi jamur oral
Nymiko SANB 20.000 R Maks : 2 btl/kasus selama
Enystin DANK 22.000 1 minggu
Fungatin FERR 23.100
■ Daftar Obat I

HARGA
NO HARGA
KELAS KELAS TERAPI - KODE SATUAN
KODE
KELAS NAMA OBAT CATATAN 39
TERAPI OBAT PABRIK SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
8 Terbinafin HCl Hati-hati :
1. pemberian pada anak

6 - ANTIINFEKSI
2. pemberian lebih dari 6 minggu

Terbinafin HCl tab 250 mg


Interbi INTR 15.125 R Maks : 1 tab/hari, maks 6
minggu

6.5 ANTIPROTOZOA
6.5.1 ANTIAMUBA DAN ANTIGIARDIASIS

1 Metronidazol

Metronidazol susp 125 mg/5 ml, btl 60 ml


Farizol IFAR 5.250

Metronidazol tab 250 mg


Metronidazole KIFA 190

Metronidazol tab 500 mg


Molazol MOLA 208
Metronidazole BERN 211
Erbifin ERLA 240
Grafazol GRAF 326

Metronidazol inf 500 mg/100 ml, btl 100 ml


Metronidazole DAVA 8.250
Metronidazole IKAP 13.300 R Maks : 3 btl/hari
Metronidazole FINU 15.500

Metronidazol ovula 500 mg


Vagizol KIFA 6.150

2 Komb : Metronidazol,
Nistatin

Komb :
Metronidazol
500 mg, Nistatin
100.000 IU ovula
Neo Gynoxa KALB 9.108
Vagistin COMB 10.285
Flagystatin AVEN 12.950
Trichodazol plus SANB 13.695
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2019

HARGA
NO HARGA
KELAS KELAS TERAPI - KODE SATUAN
KODE
40 KELAS NAMA OBAT CATATAN
TERAPI OBAT PABRIK SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
6.5.2 ANTIMALARIA
6 - ANTIINFEKSI

1 Artemether

Artemether inj 80 mg/ml, amp 1 ml


Artemether APTK 34.419

2 Komb : Artemether, Terapi lini pertama untuk


Lumefantrin malaria P. falsiparum

Komb : Artemether
20 mg, Lumefantrin
120 mg tab
Komb : Artemether APTK 5.152 R Maks : 24 tab/kasus
20 mg, Lumefantrin
120 mg

3 Komb : 1. Untuk malaria yang


Dihidroartemisin, disebabkan oleh
Piperakuin Fosfat P.falciparum dan/atau
P.vivax
2. Hasil pemeriksaan darah
Malaria (+)

Komb :
Dihydroartemisinin
40 mg, Piperaquine
Fosfat 320 mg tab
DHP-Frimal MERS 4.400

4 Komb :
Sulfadoksin,
Pirimetamin

Komb : Sulfadoksin
500 mg, Pirimetamin
25 mg tab
Sulfadoksin- KIFA 594
Pirimetamin

5 Kuinin Untuk malaria cerebral

Kuinin tab 222 mg


Quinine KIFA 641
Kina KIFA 1.230
■ Daftar Obat I

HARGA
NO HARGA
KELAS KELAS TERAPI - KODE SATUAN
KODE
KELAS NAMA OBAT CATATAN 41
TERAPI OBAT PABRIK SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
Kuinin inj 25%, amp 2 ml
Kuinin APTK 6.213

6 - ANTIINFEKSI
6 Primakuin

Primakuin tab 15 mg
Primakuin APTK 335

6.5.3 ANTIPROTOZOA GOLONGAN LAIN

1 Pirimetamin

Pirimetamin tab 25 mg
Primet KIFA 1.320

6.6 ANTI VIRUS


6.6.1 ANTI HERPES

1 Asiklovir

Asiklovir tab 200 mg


Asiklovir KIFA 420
Acyclovir NOVE 453

Asiklovir tab 400 mg


Acyclovir HEXP 420
Asiklovir KIFA 660
Lovires GRAF 720
Poviral KALB 850

2 Valasiklovir Hanya untuk :


1. Herpes Simplex
2. Herpes Zoster

Valasiklovir tab 500 mg


Norus ERLI 7.332
R Maks : 6 tab/hari, maks
Valvir ETHI 7.500
pemberian 7 hari
Inclovir 500 INTR 9.220
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2019

HARGA
NO HARGA
KELAS KELAS TERAPI - KODE SATUAN
KODE
42 KELAS NAMA OBAT CATATAN
TERAPI OBAT PABRIK SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
6.6.2 ANTI HEPATITIS
6 - ANTIINFEKSI

1 Adefovir dipivoxil Diberikan pada :


1. Pasien Hepatitis B kronik
HBeAg negatif, dengan
DNA HBV rendah dan ALT
tinggi
2. Pasien dengan riwayat
gagal terapi dengan
pemberian analog
nukleotida.
Tidak diberikan pada :
1. Pasien Hepatitis B kronik
dengan gangguan ginjal
2. Pasien dalam pengobatan
adefovir yang tidak
menunjukkan respon pada
minggu ke-24.

Adefovir dipivoxil tab 10 mg


Hepsera GSKI 37.780 R Maks : 30 tab/bln, dievaluasi
setiap 6 bulan

2 Entecavir Entecavir dapat diberikan


pada:
1. Pasien Hepatitis B naif
2. Pasien Hepatitis B kronik
dan sirosis

Entecavir tab 0,5 mg


Atevir DEXA 32.560 R Maks : 30 tab/bln
■ Daftar Obat I

HARGA
NO HARGA
KELAS KELAS TERAPI - KODE SATUAN
KODE
KELAS NAMA OBAT CATATAN 43
TERAPI OBAT PABRIK SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
3 Lamivudin 1. Lamivudin dapat
digunakan pada:

6 - ANTIINFEKSI
a. Pasien naif dengan DNA
VHB <2 x 108 IU/ml
dan ALT >2x batas atas
normal
b. Lamivudin diteruskan
bila pada:
- minggu ke-4
mencapai DNA VHB
<2 x 103 IU/ml
- minggu ke-24
mencapai DNA VHB
<2 x 102 IU/ml
2. Lamivudin tidak boleh
diberikan pada pasien
yang sudah resisten
terhadap lamivudin,
telbivudin, atau entecavir.

Lamivudin tab 100 mg


Heplav KIFA 4.400 R Maks : 30 tab/bln

4 Telbivudin 1. Telbivudin dapat digunakan


pada:
a. Pasien naif dengan DNA
VHB <2 x 108 IU/ml,
status HBeAg positif,
ALT >2x batas atas
normal
b. Telbivudin diteruskan
bila pada minggu ke-24
mencapai DNA VHB tak
terdeteksi
2. Telbivuidn tidak boleh
diberikan pada pasien yang
sudah resisten terhadap
lamivudin, telbivudin, atau
entecavir

Telbivudin tab 600 mg


Sebivo NOVA 48.700 R Maks : 30 tab/bln
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2019

HARGA
NO HARGA
KELAS KELAS TERAPI - KODE SATUAN
KODE
44 KELAS NAMA OBAT CATATAN
TERAPI OBAT PABRIK SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
5 Tenofovir 1. Tenofovir dapat digunakan
pada:
6 - ANTIINFEKSI

a. Pasien Hepatitis B naif


b. Pasien dengan Hepatitis B
kronik dan sirosis
2. Tenofovir tidak disarankan
diberikan pada pasien
Hepatitis B dengan gangguan
ginjal
3. Direkomendasi oleh KGEH

Tenofovir tab 300 mg


Ricovir KIFA 18.205 R Maks : 30 tab/bln

6 Pegylated 1. Hanya untuk Hepatitis B


Interferon α-2a dan C
2. Diresepkan oleh KGEH
3. Interferon tidak boleh
diberikan pada pasien
dengan:
a. Pasien sirosis
dekompensata
b. Pasien dengan
gangguan psikiatri
c. Pasien yang sedang
hamil
d. Pasien dengan penyakit
autoimun aktif

Pegylated
Interferon α-2a inj 135 mcg/0,5 ml, pfs 0,5 ml
Pegylated Interferon APTK 1.092.000
α-2a

Pegylated
Interferon α-2a inj 180 mcg/0,5 ml, pfs 0,5 ml
Pegylated Interferon APTK 1.248.000
α-2a
■ Daftar Obat I

HARGA
NO HARGA
KELAS KELAS TERAPI - KODE SATUAN
KODE
KELAS NAMA OBAT CATATAN 45
TERAPI OBAT PABRIK SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
7 Daclatasvir 1. Hati-hati adanya interaksi
obat-obatan yang bekerja

6 - ANTIINFEKSI
mempengaruhi enzim
CYP3A4
2. Diberikan pada pasien
Hepatitis C genotip 1,3 dan
4 pada orang dewasa > 18
tahun.
3. Diberikan dalam bentuk
kombinasi dengan
Sofosbuvir untuk genotip
1 dan 3, PegIntron α dan
Ribavirin untuk genotip 4.

Daclatasvir tab 30 mg
MyDekla KIFA 44.000 R Maks : 30 tab/bln

Daclatasvir tab 60 mg
MyDekla KIFA 67.964 R Maks : 30 tab/bln
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2019

HARGA
NO HARGA
KELAS KELAS TERAPI - KODE SATUAN
KODE
46 KELAS NAMA OBAT CATATAN
TERAPI OBAT PABRIK SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
8 Simeprevir 1. Tidak digunakan sebagai
monoterapi.
6 - ANTIINFEKSI

2. Kombinasi dengan
pegylated (peg)-interferon
alfa dan ribavirin untuk
pengobatan infeksi virus
hepatitis C genotipe 1
(monoinfeksi atau ko-
infeksi HIV, dengan atau
tanpa sirosis) dan genotipe
4 (monoinfeksi, dengan
atau tanpa sirosis) pada
pasien naive atau prior
relapser.
3. Kombinasi dengan
sofosbuvir untuk pasien
dengan infeksi virus
hepatitis C genotipe 1
(monoinfeksi tanpa sirosis)
pada pasien naive atau
treatment-experience .
4. Tidak digunakan untuk
pasien dengan perburukan
fungsi hati sedang hingga
berat (child pugh kelas B
atau C).
5. Tidak dianjurkan untuk
pasien yang sebelumnya
gagal dengan terapi
protease inhibitor.
6. Hanya boleh diresepkan
oleh KGEH.

Simeprevir kaps 150 mg


Simeprevir APTK 196.714 R Maks : 30 kaps/bln
■ Daftar Obat I

HARGA
NO HARGA
KELAS KELAS TERAPI - KODE SATUAN
KODE
KELAS NAMA OBAT CATATAN 47
TERAPI OBAT PABRIK SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
9 Sofosbuvir 1. Infeksi Hepatitis C
genotipe 1 (naïve), 2

6 - ANTIINFEKSI
atau 3 termasuk pada
pasien dengan karsinoma
hepatoselular sesuai kriteria
MILAN dan pada pasien
ko-infeksi VHC/HIV-1.
2. Tidak digunakan sebagai
monoterapi, diberikan
dalam bentuk kombinasi
dengan Ribavirin.
3. Hanya boleh diresepkan
oleh KGEH

Sofosbuvir tab 400 mg


Myhep KIFA 122.000 R Maks : 30 tab/bln

10 Ribavirin

Ribavirin tab 200 mg


Ribavirin APTK 4.000

6.6.3 ANTI SITOMEGALOVIRUS (CMV)

1 Gansiklovir Hanya untuk pasien


immunocompromised dengan
hasil pemeriksaan CD4 <
100 serta dibuktikan adanya
kelainan organik (retinitis
CMV/CMV serebral), selain
pada kasus HIV/AIDS

Gansiklovir inj 500 mg, vial 10 ml


Gansiklovir APTK 448.916 R Maks :
1. Terapi induksi : 10 mg/kg
BB/hari selama 14-21 hari.
2. Terapi Maintenance :
- 6 mg/kg BB, pemberian
5 hari/minggu, atau
- 5 mg/kg BB, pemberian
7 hari/minggu.
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2019

HARGA
NO HARGA
KELAS KELAS TERAPI - KODE SATUAN
KODE
48 KELAS NAMA OBAT CATATAN
TERAPI OBAT PABRIK SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
2 Valgansiklovir Hanya untuk pasien
immunocompromised dengan
6 - ANTIINFEKSI

hasil pemeriksaan CD4 <


100 serta dibuktikan adanya
kelainan organik (retinitis
CMV/CMV serebral), selain
pada kasus HIV/AIDS

Valgansiklovir tab 450 mg


Valgansiklovir APTK 176.250 R Maks :
1. Dosis induksi : 4 tab/hari
7 - ANTIMIGREN DAN VERTIGO

selama 21 hari.
2. Dosis maintenance : 2 tab/
hari.

7- ANTIMIGREN DAN VERTIGO


7.1 ANTIMIGREN

1 Komb : Ergotamin, Untuk serangan migren akut


Kafein

Komb : Ergotamin
1 mg, Kafein 50 mg tab
Ergotamine Coffeine KIFA 200 R Maks : 10 tab/7 hari

Komb : Ergotamin 1
mg, Kafein 100 mg tab
Ericaf TEMP 5.064 R Maks : 10 tab/7 hari

7.2 ANTIVERTIGO

1 Betahistin di-HCl Hanya untuk penyakit


Meniere's

Betahistin di-HCl tab 8 mg


Vertikaf KIFA 1.750
R Maks : 6 tab/hari
Betaserc ABBT 3.339

Betahistin di-HCl tab 24 mg


Betaserc ABBT 8.492 R Maks : 2 tab/hari
■ Daftar Obat I

HARGA
NO HARGA
KELAS KELAS TERAPI - KODE SATUAN
KODE
KELAS NAMA OBAT CATATAN 49
TERAPI OBAT PABRIK SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
2 Betahistin Mesilat Hanya untuk penyakit
Meniere's

7 - ANTIMIGREN DAN VERTIGO


Betahistin Mesilat tab 6 mg
Lexigo MOLA 290
Betahistine 6 NOVE 508
R Maks : 6 tab/hari
Vastigo 6 DEXA 644
Kurtigo IKAP 860

Betahistin Mesilat tab 12 mg


Merislon 12 EISA 3.148 R Maks : 3 tab/hari

8- ANTIPARKINSON

1 Pramipexole HCl Sebagai terapi awal pada

8 - ANTIPARKINSON
penderita parkinson usia
dibawah 50 tahun

Pramipexole HCl tab 0,125 mg


Pramivex 0,125 NOVE 2.695
R Maks : 3 tab/hari
Sifrol 0,125 BOEH 6.254

Pramipexole HCl tab ER 0,375 mg


Sifrol ER 0,375 BOEH 13.780 R Maks : 12 tab/hari

Pramipexole HCl tab ER 0,75 mg


Sifrol ER 0,75 BOEH 23.850 R Maks : 6 tab/hari

2 Rivastigmin Demensia ringan hingga


sedang pada penyakit
Alzheimer atau parkinson

Rivastigmin patch 9 mg/5 cm


Exelon Patch NOVA 22.550 R Maks : 1 patch/hari

Rivastigmin patch 18 mg/10 cm


Exelon Patch NOVA 22.550 R Maks : 1 patch/hari

3 Ropinirole

Ropinirole tab prolonged release 2 mg


Requip PD 24 Hour GLAX 6.600 R Maks : 1 tab/hari
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2019

HARGA
NO HARGA
KELAS KELAS TERAPI - KODE SATUAN
KODE
50 KELAS NAMA OBAT CATATAN
TERAPI OBAT PABRIK SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
Ropinirole tab prolonged release 4 mg
Requip PD 24 Hour GLAX 8.000 R Maks : 1 tab/hari
8 - ANTIPARKINSON

Ropinirole tab prolonged release 8 mg


Requip PD 24 Hour GLAX 9.200 R Maks : 1 tab/hari

4 Triheksifenidil HCl

Triheksifenidil HCl tab 2 mg


Trihexyphenidyl INFA 116
Hexymer 2 MERS 350
9 - ANTIMIASTENIA GRAVIS

5 Komb : Levodopa,
Benzerasid

Komb : Levodopa
100 mg,
Benzerasid 25 mg tab
Levoben MERS 2.750
R Maks : 8 tab/hari
Leparson DEXA 2.839

6 Komb : Levodopa, Tidak digunakan sebagai terapi


Carbidopa dan awal pada parkinson
Entecapone

Komb : Levodopa
100 mg, Carbidopa
25 mg, Entecapone
200 mg tab
Stalevo NOVA 14.400 R Maks : 8 tab/hari

9- ANTIMIASTENIA GRAVIS

1 Piridostigmin Hanya dapat diresepkan


dengan persetujuan dokter
spesialis saraf

Piridostigmin tab 60 mg
Mestinon TMIN 8.950 R Maks : 4 tab/hari
■ Daftar Obat I

HARGA
NO HARGA
KELAS KELAS TERAPI - KODE SATUAN
KODE
KELAS NAMA OBAT CATATAN 51
TERAPI OBAT PABRIK SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
10 - OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH

10 - OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH


10.1 ANTIANEMIA

1 Asam Folat

Asam Folat tab 0,4 mg


Starfolat DEXA 176

Asam Folat kapl 1 mg


Anelat IFAR 141

2 Zat besi (Fe)

Zat besi (Fe) drop 50 mg/ml, btl 30 ml


Maltofer COMB 57.475 R Maks : 1 btl/kasus

Zat besi (Fe) sir 50 mg/5 ml, btl 150 ml


Maltofer COMB 59.895 R Maks : 1 btl/kasus

Zat besi (Fe) tab kunyah 100 mg


Maltofer chew COMB 2.682 R Maks : 1 tab/hari

3 Komb : Zat Besi


(Fe), Asam Folat

Komb (tiap ml) :


Fe polymaltose
complex 23,53 mg,
Asam Folat 80 mcg drop, btl 15 ml
Sangobion Baby MERC 32.500 R Maks : 1 btl/kasus

Komb : Zat Besi (Fe)


100 mg, Asam Folat
0,35 mg tab kunyah
Maltofer Fol Chew COMB 2.873 Hanya untuk wanita hamil
R Maks : 30 tab/bln

4 Vitamin B12
(Sianokobalamin)

Vitamin B12
(Sianokobalamin) tab 50 mcg
Vitamin B12 KIFA 88
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2019

HARGA
NO HARGA
KELAS KELAS TERAPI - KODE SATUAN
KODE
52 KELAS NAMA OBAT CATATAN
TERAPI OBAT PABRIK SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
5 Low Molecule Iron Hanya untuk kasus HD dengan
(III) Sucrose defisiensi zat besi dimana
10 - OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH

kadar Hb < 10 g/dl

Low Molecule Iron


(III) Sucrose inj 100 mg/5 ml, amp 5 ml
Dialifer NOVE 75.845
Nefrofer KALB 76.750

6 Zat Besi Kombinasi

Komb (tiap 5 ml) :


Ferrazone 113 mg,
vit B1 0,8 mg, vit B2
1 mg, vit B6 1,5 mg,
vit B3 15 mg, vit B7
(biotin) 0,3 mg sir, btl 100 ml
Sangobion Kids MERC 24.000 R Maks : 1 btl/kasus

Komb (tiap 15 ml) :


Ferrazone 113 mg,
copper sulfat 45
mcg, manganese
sulfat 65 mcg, vit B1
3,5 mg, vit B2 2 mg,
vit B3 15 mg, vit B5
4,5 mg, vit B6 2,2
mg, vit B12 7,5 mcg sir, btl 250 ml
Sangobion Vitatonik MERC 22.200 R Maks : 1 btl/kasus

Komb : Fe Glukonat
250 mg, Mg Sulfat
0,2 mg, Copper
Sulfat 0,2 mg, Vit C
50 mg, Asam Folat 1
mg, Vit B12 7,5 mcg kaps
Sangobion MERC 1.100 R Maks : 2 kaps/hari
■ Daftar Obat I

HARGA
NO HARGA
KELAS KELAS TERAPI - KODE SATUAN
KODE
KELAS NAMA OBAT CATATAN 53
TERAPI OBAT PABRIK SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
10.2 OBAT YANG MEMPENGARUHI KOAGULASI

10 - OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH


1 Anagrelid HCl 1. Harus dibuktikan adanya
thrombositemia dan hasil
(+) pada pemeriksaan JAK2
(Janus Kinase 2)
2. Hanya diresepkan oleh
dokter spesialis KHOM.

Anagrelid HCl kaps 0,5 mg


Thromboreductin COMB 49.762

2 Antitrombin III 1. Hanya digunakan


pada kasus sepsis dan
DIC (Disseminated
Intravascular Coagulation)
dengan kadar Antitrombin
III < 70%
2. Hanya boleh diresepkan
oleh hematologist (KHOM)

Antitrombin III inj 50 IU/ml, vial 10 ml


Kybernin DEXA 4.368.100 R Maks : 250 IU antitrombin
III/kg BB/hari

3 Asam Traneksamat Hanya untuk fibrinolisis lokal,


menoragia.

Asam Traneksamat tab 500 mg


Lexatrans 500 MOLA 900
Nexa 500 DANK 1.249
Nexitra IFAR 1.300
Kalnex KALB 1.900

Asam Traneksamat inj 250 mg/5 ml, amp 5 ml


Asam Traneksamat MBFA 3.300 Untuk perdarahan masif atau
Asam Traneksamat BERN 4.620 berpotensi perdarahan >
Kalnex KALB 5.900 600 ml

Asam Traneksamat inj 500 mg/5 ml, amp 5 ml


Asam Traneksamat HEXP 4.000 Untuk perdarahan masif atau
Tramix 10 % FERR 6.798 berpotensi perdarahan >
Kalnex KALB 8.800 600 ml
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2019

HARGA
NO HARGA
KELAS KELAS TERAPI - KODE SATUAN
KODE
54 KELAS NAMA OBAT CATATAN
TERAPI OBAT PABRIK SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
4 Dabigatran Etexilate 1. Untuk pencegahan
VTE (Venous Thrombo
10 - OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH

Embolism) dan DVT (Deep


Vein Thromboembolism)
pada hip and knee
replacement
2. Tidak untuk kasus SPAF
(Stroke Prevention in Atrial
Fibrillation)

Dabigatran Etexilate kaps 75 mg


Pradaxa 75 BOEH 15.600 R Maks : 60 kaps, pasca operasi

Dabigatran Etexilate kaps 110 mg


Pradaxa 110 BOEH 15.600 R Maks : 60 kaps, pasca operasi

5 Enoxaparine Untuk tromboemboli dan


Sodium sindrom koroner akut
Bahan dasar terbuat dari babi

Enoxaparine
Sodium inj 20 mg/0,2 ml, pfs 0,2 ml
Lovenox AVEN 64.100 R Maks : 2 pfs/hari

Enoxaparine
Sodium inj 40 mg/0,4 ml, pfs 0,4 ml
Lovenox AVEN 116.000 R Maks : 2 pfs/hari

Enoxaparine
Sodium inj 60 mg/0,6 ml, pfs 0,6 ml
Lovenox AVEN 162.000 R Maks : 2 pfs/hari

6 Fondaparinux Untuk tromboemboli dan


sindrom koroner akut

Fondaparinux inj 2,5 mg, pfs 0,5 ml


Arixtra TANA 340.000 R Maks : 1 pfs/hari

Fondaparinux inj 7,5 mg, pfs 0,6 ml


Arixtra TANA 372.000 R Maks : 1 pfs/hari
■ Daftar Obat I

HARGA
NO HARGA
KELAS KELAS TERAPI - KODE SATUAN
KODE
KELAS NAMA OBAT CATATAN 55
TERAPI OBAT PABRIK SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
7 Fibrinogen Hanya untuk kasus/tindakan
konsentrat, bedah

10 - OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH


Koagulasi Faktor XIII

Fibrinogen
konsentrat
dengan 90 mg
human fibrinogen
& koagulasi faktor
XIII 60 IU inj 1 ml, combiset 1 ml
Beriplast DEXA 3.082.750

8 Heparin Natrium

Heparin Natrium inj 5.000 IU/ml, vial 5 ml


Inviclot PRAT 69.300 R Maks : Dosis sesuai dengan
target APTT (maks 20.000-
40.000 IU/hari)

9 Octreotide Hanya untuk kasus


Pendarahan Esophageal
Varices

Octreotide inj 0,1 mg/ml, amp 1 ml


Octide PRAT 156.750 R Maks : 25 mcg/jam selama
Sandostatin NOVA 250.000 5 hari

10 Prothrombin Complex Hanya untuk perioperatif pada


Concentrate : pasien yang mendapat terapi
Koagulasi Faktor II, warfarin.
Koagulasi Faktor VII,
Koagulasi Faktor IX,
Koagulasi Faktor X

Prothrombin
Complex
Concentrate :
Koagulasi Faktor
II (280-760 IU)
Koagulasi Faktor
VII (180-480
IU), Koagulasi
Faktor IX (500 IU),
Koagulasi Faktor serb inj 500 IU, vial 20 ml
X (360-600 IU) (pelarut)
Octaplex 500 IU SAPH 5.445.000
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2019

HARGA
NO HARGA
KELAS KELAS TERAPI - KODE SATUAN
KODE
56 KELAS NAMA OBAT CATATAN
TERAPI OBAT PABRIK SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
11 Rivaroxaban
10 - OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH

Rivaroxaban tab 10 mg
Xarelto BAYR 29.792 Untuk pencegahan VTE
(Venous Thrombo Embolism)
dan DVT (Deep Vein
Thromboembolism) pada hip
and knee replacement
R Maks : 30 tab, pasca operasi

Rivaroxaban tab 15 mg
Xarelto BAYR 29.792 1. Untuk terapi DVT dan VTE
2. Untuk SPAF non valvular
dengan nilai CHADS2 score
≥2
3. Diresepkan oleh dokter
spesialis
R Maks :
1. DVT dan VTE: 2 tab/hari,
selama 21 hari
2. SPAF non valvular : 30 tab/
bln

Rivaroxaban tab 20 mg
Xarelto BAYR 29.792 1. Untuk terapi DVT dan VTE
2. Untuk SPAF non valvular
dengan nilai CHADS2 score
≥2
3. Diresepkan oleh dokter
spesialis
R Maks : 30 tab/bln

12 Somatostatin Hanya untuk kasus Pendarahan


Esophageal Varices

Somatostatin serb inj 3.000 mcg, vial


Somanovell NOVE 646.800 R Maks : 3,5 mcg/kg BB/jam,
maks pemberian 5 hari.

13 Vitamin K
(Fitomenadion)

Vitamin K
(Fitomenadion) tab 10 mg
Vitamin K APTK 909 R Maks : 3 tab/hari
(Fitomenadion)
■ Daftar Obat I

HARGA
NO HARGA
KELAS KELAS TERAPI - KODE SATUAN
KODE
KELAS NAMA OBAT CATATAN 57
TERAPI OBAT PABRIK SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
Vitamin K
(Fitomenadion) inj 2 mg/ml, amp 1 ml

10 - OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH


Vitamin K BERN 7.040 Untuk bayi baru lahir
Phydion BERN 10.890
R Maks : 1 amp/kasus
Neo K COMB 10.912

Vitamin K
(Fitomenadion) inj 10 mg/ml, amp 1 ml
Fitomenadion APTK 4.713
(Vit K)

14 Warfarin Untuk terapi trombosis


Pemberian harus dihentikan
5-7 hari sebelum operasi

Warfarin tab 1 mg
Warfarin EISA 995 R Maks : Dosis harian sesuai
dengan INR (2-3)

Warfarin tab 2 mg
Notisil 2 NOVE 885 R Maks : Dosis harian sesuai
Simarc 2 PRAT 1.155 dengan INR (2-3)

10.3 HEMATOPOIETIK

1 Eltrombopag Hanya untuk ITP (Immune


Olamin Thrombocytopenic Purpura)
kronik dengan risiko
pendarahan setelah tidak
respon pada pemberian
steroid atau imunoglobulin
atau splenektomi

Eltrombopag
Olamin tab 25 mg
Rebozet NOVA 240.000 R Maks : 1 tab/hari

Eltrombopag
Olamin tab 50 mg
Rebozet NOVA 490.000 R Maks : 1 tab/hari
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2019

HARGA
NO HARGA
KELAS KELAS TERAPI - KODE SATUAN
KODE
58 KELAS NAMA OBAT CATATAN
TERAPI OBAT PABRIK SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
2 Eritropoetin-Alfa
10 - OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH

Eritropoetin-Alfa inj 2.000 IU, pfs 0,5 ml


Epotrex 2.000 NOVE 77.002 Hanya untuk :
Epodion 2.000 INFI 97.500 1. Pasien yang sudah
Eprex JOHN 197.505 menjalani HD lebih dari 3
bulan.
(sesuai kesepakatan
Mandiri Inhealth dengan
institusi)
2. Pasien gagal ginjal kronik.
Dengan persyaratan :
1. Kadar Hb < 10 g/dl (terapi
awal) dan < 10-12 g/dl
(terapi maintenance)
2. Kadar besi normal (SI > 60
mcg/dl) dan/atau indeks
saturasi besi (SI/TIBC x
100%) > 20%
R Maks : 50-100 IU/kg BB
diberikan maks 2x seminggu

Eritropoetin-Alfa inj 2.000 IU, pfs 1 ml


Hemapo KALB 103.000 Hanya untuk :
1. Pasien yang sudah
menjalani HD lebih dari 3
bulan.
(sesuai kesepakatan
Mandiri Inhealth dengan
institusi)
2. Pasien gagal ginjal kronik.
Dengan persyaratan :
1. Kadar Hb < 10 g/dl (terapi
awal) dan < 10-12 g/dl
(terapi maintenance)
2. Kadar besi normal (SI > 60
mcg/dl) dan/atau indeks
saturasi besi (SI/TIBC x
100%) > 20%
R Maks : 50-100 IU/kg BB
diberikan maks 2x seminggu
■ Daftar Obat I

HARGA
NO HARGA
KELAS KELAS TERAPI - KODE SATUAN
KODE
KELAS NAMA OBAT CATATAN 59
TERAPI OBAT PABRIK SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
Eritropoetin-Alfa inj 3.000 IU, pfs 0,3 ml
Epodion 3.000 INFI 105.000 Hanya untuk :

10 - OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH


1. Pasien yang sudah
menjalani HD lebih dari 3
bulan.
(sesuai kesepakatan
Mandiri Inhealth dengan
institusi)
2. Pasien gagal ginjal kronik.
Dengan persyaratan :
1. Kadar Hb < 10 g/dl (terapi
awal) dan < 10-12 g/dl
(terapi maintenance)
2. Kadar besi normal (SI > 60
mcg/dl) dan/atau indeks
saturasi besi (SI/TIBC x
100%) > 20%
R Maks : 50-100 IU/kg BB
diberikan maks 2x seminggu

Eritropoetin-Alfa inj 3.000 IU, pfs 1 ml


Hemapo KALB 154.591 Hanya untuk :
1. Pasien yang sudah
menjalani HD lebih dari 3
bulan.
(sesuai kesepakatan
Mandiri Inhealth dengan
institusi)
2. Pasien gagal ginjal kronik.
Dengan persyaratan :
1. Kadar Hb < 10 g/dl (terapi
awal) dan < 10-12 g/dl
(terapi maintenance)
2. Kadar besi normal (SI > 60
mcg/dl) dan/atau indeks
saturasi besi (SI/TIBC x
100%) > 20%
R Maks : 50-100 IU/kg BB
diberikan maks 2x seminggu
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2019

HARGA
NO HARGA
KELAS KELAS TERAPI - KODE SATUAN
KODE
60 KELAS NAMA OBAT CATATAN
TERAPI OBAT PABRIK SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
Eritropoetin-Alfa inj 4.000 IU, pfs 0,4 ml
Epodion 4000 INFI 220.000 Hanya untuk :
10 - OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH

Eporon 4000 COMB 233.750 1. Pasien yang sudah


menjalani HD lebih dari 3
bulan.
(sesuai kesepakatan
Mandiri Inhealth dengan
institusi)
2. Pasien gagal ginjal kronik.
Dengan persyaratan :
1. Kadar Hb < 10 g/dl (terapi
awal) dan < 10-12 g/dl
(terapi maintenance)
2. Kadar besi normal (SI > 60
mcg/dl) dan/atau indeks
saturasi besi (SI/TIBC x
100%) > 20%
R Maks : 50-100 IU/kg BB
diberikan maks 2x seminggu

Eritropoetin-Alfa inj 10.000 IU, pfs 1 ml


Eporon 10000 COMB 369.000 Anemia akibat kemoterapi
Epotrex 10000 NOVE 684.464 dengan kadar Hb ≤ 11 g/dl
(6,8 mmol/l)
R Maks : 40.0000 IU/ml SC
seminggu sekali
11 - ANTISEPTIK DAN DESINFEKTAN

Eritropoetin-Alfa inj 40.000 IU, pfs 1 ml


Eprex 40000 JOHN 2.173.498 Anemia akibat kemoterapi
dengan kadar Hb ≤ 11 g/dl
(6,8 mmol/l)
R Maks : 40.0000 IU/ml SC
seminggu sekali

11 - ANTISEPTIK DAN DESINFEKTAN


11.1 ANTISEPTIK

1 Kalium Permanganat

Kalium
Permanganat serb, kantong 5 g
Kalium Permanganat APTK 1.250 Encerkan menggunakan
air dengan perbandingan
1:10.000
■ Daftar Obat I

HARGA
NO HARGA
KELAS KELAS TERAPI - KODE SATUAN
KODE
KELAS NAMA OBAT CATATAN 61
TERAPI OBAT PABRIK SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
2 Povidone Iodine

11 - ANTISEPTIK DAN DESINFEKTAN


Povidone Iodine lar. 10%, btl 30 ml
Povidone Iodin KIFA 5.000

Povidone Iodine lar. 10%, btl 60 ml


Povidone Iodin KIFA 7.300

Povidone Iodine gargle 1%, btl 190 ml


Betadine MBFA 15.708 R Maks : 1 btl/kasus

11.2 DESINFEKTAN

1 Alkohol

12 - DIURETIK DAN OBAT UNTUK SALURAN KEMIH


Alkohol lar. 70%, btl 100 ml
Alkohol 70% MOLA 3.157

12 - DIURETIK DAN OBAT UNTUK SALURAN KEMIH


12.1 DIURETIK

1 Furosemid

Furosemid tab 40 mg
Furosemid KIFA 110
Gralixa GRAF 172
Furosemide INFA 182

Furosemid inj 10 mg/ml, amp 2 ml


Furosemide INFA 2.058
Edemin IKAP 2.500

2 Hidroklorotiazid (HCT)

Hidroklorotiazid (HCT) tab 25 mg


Hidroklorotiazid KIFA 149 R Maks : 30 tab/bln

3 Manitol

Manitol Inf 20%, btl 250 ml


Otsu-Manitol 20 OTSU 40.000 R Maks : 2 btl/hari
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2019

HARGA
NO HARGA
KELAS KELAS TERAPI - KODE SATUAN
KODE
62 KELAS NAMA OBAT CATATAN
TERAPI OBAT PABRIK SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
Manitol inf 20%, btl 500 ml
12 - DIURETIK DAN OBAT UNTUK SALURAN KEMIH

Mannitol FINU 48.400


Infusan M20 SANB 52.000 R Maks : 2 btl/hari
Otsu-Manitol 20 OTSU 70.000

4 Spironolakton

Spironolakton tab 25 mg
Spironolakton OTTO 365

Spironolakton tab 100 mg


Spironolactone OTTO 1.111

5 Tolvaptan 1. Hanya untuk Gagal Jantung


dengan kadar natrium <
125 mEq.
2. Resistensi diuretik yang
ditandai dengan pemberian
diuretik, namun diuresis
masih < 1 cc/kg/jam.
3. Hanya untuk pasien rawat
inap.
4. Evaluasi penggunaan 1
minggu.

Tolvaptan tab 15 mg
Samsca OTSU 141.800 R Maks : 4 tab/hari

12.2 OBAT UNTUK HIPERTROFI PROSTAT

1 Doksazosin Mesilat

Doksazosin Mesilat tab 1 mg


Cardura PFIZ 3.700 R Maks : 30 tab/bln

Doksazosin Mesilat tab 2 mg


Cardura PFIZ 5.800 R Maks : 30 tab/bln

2 Dutasterid

Dutasterid kaps lunak 0,5 mg


Terod IKAP 6.800
R Maks : 30 kaps lunak/bln
Avodart GSKI 9.000
■ Daftar Obat I

HARGA
NO HARGA
KELAS KELAS TERAPI - KODE SATUAN
KODE
KELAS NAMA OBAT CATATAN 63
TERAPI OBAT PABRIK SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
3 Finasteride Hanya untuk Benign Prostatic

12 - DIURETIK DAN OBAT UNTUK SALURAN KEMIH


Hyperplasia (BPH) sedang
sampai berat

Finasteride tab 5 mg
Prostacom COMB 6.958 R Maks : 30 tab/bulan

4 Silodosin Untuk Benign Prostatic


Hyperplasia (BPH)

Silodosin tab 4 mg
Urief EISA 4.413 R Maks : 2 tab/hari

5 Tamsulosin HCl

Tamsulosin HCl tab dispersible 0,2 mg


Harnal D ASTE 11.000 R Maks : 30 tab/bln

Tamsulosin HCl tab lepas lambat 0,4 mg


Harnal Ocas ASTE 11.300 R Maks : 30 tab/bln

6 Terazosin HCl Untuk hipertropi prostat


dengan hipertensi

Terazosin HCl tab 1 mg


Hytroz 1 DEXA 3.604 R Maks : 30 tab/bln

Terazosin HCl tab 2 mg


Hytroz 2 DEXA 6.445 R Maks : 30 tab/bln

12.3 OBAT UNTUK SALURAN KEMIH

1 Asam Pipemidat

Asam Pipemidat tab 400 mg


Urinter INTR 2.300
Urotractin SANB 3.150 R Maks : 28 tab/kasus
Urixin ABBT 5.710

2 Desmopressin 1. Diabetes Insipidus


2. Enuresis pada usia > 12
tahun

Desmopressin tab 0,1 mg


Minirin 0,1 ABBT 17.950 R Maks : 3 tab/hari
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2019

HARGA
NO HARGA
KELAS KELAS TERAPI - KODE SATUAN
KODE
64 KELAS NAMA OBAT CATATAN
TERAPI OBAT PABRIK SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
Desmopressin tab 0,2 mg
12 - DIURETIK DAN OBAT UNTUK SALURAN KEMIH

Minirin 0,2 ABBT 32.950 R Maks : 3 tab/hari

3 Phenazopyridine Hanya untuk nyeri pada


saluran kemih
Tidak boleh diberikan berulang

Phenazopyridine tab 100 mg


Urogetix TMIN 4.750 R Maks : 6 tab/hari

4 Solifenacin Suksinat 1. Hanya untuk Overactive


Bladder (OAB) pada pasien
dengan OAB score sedang
(6-11) dan tinggi (≥12)
2. Hanya boleh diresepkan
oleh dokter urologi atau
geriatri
3. Evaluasi keberhasilan
pengobatan setelah 3
bulan pengobatan. Apabila
tidak ada perbaikan,
maka pengobatan harus
dihentikan.

Solifenacin Suksinat tab 5 mg


Vesicare ASTE 14.000 R Maks : 30 tab/bln

Solifenacin Suksinat tab 10 mg


Vesicare ASTE 15.500 R Maks : 30 tab/bln

5 Mirabegron 1. Hanya untuk Overactive


Bladder (OAB) pada pasien
dengan OAB score sedang
(6-11) dan tinggi (≥12)
2. Hanya boleh diresepkan
oleh dokter urologi atau
geriatri
3. Evaluasi keberhasialan
pengobatan setelah 3
bulan pengobatan. Apabila
tidak ada perbaikan,
maka pengobatan harus
dihentikan.

Mirabegron tab prolonged release 50 mg


Betmiga ASTE 17.712 R Maks : 30 tab/bln
■ Daftar Obat I

HARGA
NO HARGA
KELAS KELAS TERAPI - KODE SATUAN
KODE
KELAS NAMA OBAT CATATAN 65
TERAPI OBAT PABRIK SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
6 Imidafenacin 1. Hanya untuk Overactive
Bladder (OAB) pada pasien

13 - HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN, ANTIDIABETES PARENTERAL DAN KONTRASEPSI


dengan OAB score sedang
(6-11) dan tinggi (>12).
2. Hanya boleh diresepkan
oleh dokter urologi atau
geriatri.
3. Evaluasi keberhasilan
pengobatan setelah 3
bulan pengobatan. Apabila
tidak ada perbaikan,
maka pengobatan harus
dihentikan.

Imidafenacin tab 0,1 mg


Uritos EISA 3.644 R Maks : 2 tab/hari

13 - HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN, ANTIDIABETES PARENTERAL DAN


KONTRASEPSI
13.1 ANTIDIABETES ORAL
13.1.1 SULFONIL UREA

1 Glibenklamid

Glibenklamid tab 5 mg
Glibenclamide INFA 145
Glibenclamide KIFA 170

2 Gliclazid

Gliclazid tab lepas lambat 60 mg


Diamicron MR 60 SERV 5.665 R Maks : 60 tab/bln

Gliclazid tab 80 mg
Glucodex DEXA 424 R Maks : 90 tab/bln

3 Glikuidon Untuk pasien DM Tipe 2


dengan gangguan fungsi ginjal
ringan sampai berat

Glikuidon tab 30 mg
Lodem DEXA 1.300
R Maks : 120 tab/bln
Glurenorm BOEH 1.398
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2019

HARGA
NO HARGA
KELAS KELAS TERAPI - KODE SATUAN
KODE
66 KELAS NAMA OBAT CATATAN
TERAPI OBAT PABRIK SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
4 Glimepirid
13 - HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN, ANTIDIABETES PARENTERAL DAN KONTRASEPSI

Glimepirid tab 1 mg
Glimepiride HEXP 236
Glimepirid KIFA 283 R Maks : 30 tab/bln
Diaversa 1 DEXA 800

Glimepirid tab 2 mg
Glimepiride HEXP 440
Glimepirid KIFA 440 R Maks : 30 tab/bln
Diaversa 2 DEXA 1.240

Glimepirid tab 3 mg
Glimepiride HEXP 649
Glimepirid KIFA 650 R Maks : 30 tab/bln
Diaversa 3 DEXA 2.079

Glimepirid tab 4 mg
Glimepiride HEXP 880
Glimepirid KIFA 890 R Maks : 60 tab/bln
Diaversa 4 DEXA 2.553

5 Glipizid

Glipizid tab lepas lambat 5 mg


Glucotrol XL PFIZ 3.400 R Maks : 30 tab/bln

Glipizid tab lepas lambat 10 mg


Glucotrol XL PFIZ 3.400 R Maks : 60 tab/bln

13.1.2 BIGUANID

1 Metformin

Metformin tab 500 mg


Metformin HEXP 140
Metformin BERN 150
R Maks : 90 tab/bln
Glucotika 500 IKAP 242
Diabemin 500 DEXA 308

Metformin tab 850 mg


Metformin TEMP 227
Metformin BERN 300 R Maks : 90 tab/bln
Glucotika 850 IKAP 385
■ Daftar Obat I

HARGA
NO HARGA
KELAS KELAS TERAPI - KODE SATUAN
KODE
KELAS NAMA OBAT CATATAN 67
TERAPI OBAT PABRIK SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
Metformin tab lepas lambat 500 mg
Diabemin XR 500 DEXA 1.200

13 - HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN, ANTIDIABETES PARENTERAL DAN KONTRASEPSI


Nevox XR KALB 1.298 R Maks : 30 tab/bln
Glucophage XR 500 MERC 2.005

Metformin tab lepas lambat 750 mg


Glumin XR FERR 1.500
R Maks : 30 tab/bln
Glucophage XR 750 MERC 2.091

Metformin tab lepas lambat 1.000 mg


Glucophage XR 1000 MERC 3.530 R Maks : 30 tab/bln

13.1.3 ALFA GLUKOSIDA INHIBITOR

1 Acarbose 1. Tidak diberikan pada pasien


yang baru terdiagnosa
Diabetes (early Diabetes)
2. Sebagai terapi tambahan
pada pemberian metformin
atau sulfonilurea

Acarbose tab 50 mg
Glubose FERR 891
Acarbose PRAT 1.096 R Maks : 90 tab/bln
Glucobay BAYR 1.694

Acarbose tab 100 mg


Glubose FERR 1.479
R Maks : 60 tab/bln
Acarbose PRAT 1.768

13.1.4 TIAZOLIDINDION

1 Pioglitazone Tidak diberikan pada pasien :


1. Gagal ginjal
2. Gagal jantung
3. Riwayat keluarga bladder
cancer

Pioglitazon tab 15 mg
Pionix 15 DANK 4.400
Deculin 15 DEXA 5.140
R Maks : 30 tab/bln
Prabetic 15 PRAT 5.225
Actos TAKE 6.400
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2019

HARGA
NO HARGA
KELAS KELAS TERAPI - KODE SATUAN
KODE
68 KELAS NAMA OBAT CATATAN
TERAPI OBAT PABRIK SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
Pioglitazon tab 30 mg
Pionix 30 DANK 6.499
13 - HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN, ANTIDIABETES PARENTERAL DAN KONTRASEPSI

Prabetic 30 PRAT 7.315


R Maks : 30 tab/bln
Deculin 30 DEXA 7.800
Actos TAKE 9.700

13.1.5 DIPEPTIDYL PEPTIDASE-4 (DPP-4) INHIBITOR

1 Linagliptin 1. Tidak diberikan pada pasien


yang baru terdiagnosa
Diabetes (early Diabetes)
2. Sebagai terapi tambahan
pada pemberian metformin
atau sulfonilurea

Linagliptin tab 5 mg
Trajenta BOEH 8.873 R Maks : 30 tab/bln

2 Sitagliptin 1. Tidak diberikan pada pasien


yang baru terdiagnosa
Diabetes (early Diabetes)
2. Sebagai terapi tambahan
pada pemberian metformin
atau sulfonilurea

Sitagliptin tab 50 mg
Januvia 50 MSDI 9.410 R Maks : 30 tab/bln

Sitagliptin tab 100 mg


Januvia 100 MSDI 9.410 R Maks : 30 tab/bln

3 Vildagliptin 1. Tidak diberikan pada pasien


yang baru terdiagnosa
Diabetes (early Diabetes)
2. Sebagai terapi tambahan
pada pemberian metformin
atau sulfonilurea

Vildagliptin tab 50 mg
Galvus NOVA 6.000 R Maks : 60 tab/bln
■ Daftar Obat I

HARGA
NO HARGA
KELAS KELAS TERAPI - KODE SATUAN
KODE
KELAS NAMA OBAT CATATAN 69
TERAPI OBAT PABRIK SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
13.1.6 ANTIDIABETES ORAL KOMBINASI

13 - HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN, ANTIDIABETES PARENTERAL DAN KONTRASEPSI


1 Komb : Metformin, 1. Tidak diberikan sebagai
Glibenklamid initial therapy
2. Hanya dapat diberikan pada
pasien yang telah stabil
pada pemberian dosis
tunggal-tunggalnya
3. Hasil pemeriksaan HbA1C >
7%

Komb : Metformin
500 mg,
Glibenklamid 2,5 mg tab
Glucovance 500/2,5 MERC 3.311 R Maks : 60 tab/bln

Komb : Metformin
500 mg,
Glibenklamid 5 mg tab
Glucovance 500/5 MERC 4000 R Maks : 60 tab/bln

2 Komb : Metformin, 1. Tidak diberikan sebagai


Glimepirid initial therapy
2. Hanya dapat diberikan pada
pasien yang telah stabil
pada pemberian dosis
tunggal-tunggalnya
3. Hasil pemeriksaan HbA1C >
7%

Komb : Metformin
500 mg,
Glimepirid 2 mg tab
Velacom Plus 2/500 NOVE 1.797 R Maks : 60 tab/bln
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2019

HARGA
NO HARGA
KELAS KELAS TERAPI - KODE SATUAN
KODE
70 KELAS NAMA OBAT CATATAN
TERAPI OBAT PABRIK SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
3 Komb : Metformin, 1. Tidak diberikan sebagai
Linagliptin initial therapy
13 - HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN, ANTIDIABETES PARENTERAL DAN KONTRASEPSI

2. Hanya dapat diberikan pada


pasien yang telah stabil
pada pemberian dosis
tunggal-tunggalnya
3. Hasil pemeriksaan HbA1C >
7%

Komb : Metformin
500 mg,
Linagliptin 2,5 mg tab
Trajenta Duo 500 BOEH 8.000 R Maks : 60 tab/bln

4 Komb : Metformin, 1. Tidak diberikan sebagai


Sitagliptin initial therapy
2. Hanya dapat diberikan pada
pasien yang telah stabil
pada pemberian dosis
tunggal-tunggalnya
3. Hasil pemeriksaan HbA1C >
7%

Komb : Metformin
500 mg,
Sitagliptin 50 mg tab
Janumet 50/500 MSDI 5.973 R Maks : 60 tab/bln

Komb : Metformin
1000 mg,
Sitagliptin 50 mg tab
Janumet 50/1000 MSDI 5.973 R Maks : 60 tab/bln

5 Komb : Metformin, 1. Tidak diberikan sebagai


Vildagliptin initial therapy
2. Hanya dapat diberikan pada
pasien yang telah stabil
pada pemberian dosis
tunggal-tunggalnya
3. Hasil pemeriksaan HbA1C >
7%

Komb : Metformin
500 mg,
Vildagliptin 50 mg tab
Galvusmet 50/500 NOVA 6.000 R Maks : 60 tab/bln
■ Daftar Obat I

HARGA
NO HARGA
KELAS KELAS TERAPI - KODE SATUAN
KODE
KELAS NAMA OBAT CATATAN 71
TERAPI OBAT PABRIK SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
Komb : Metformin
850 mg,

13 - HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN, ANTIDIABETES PARENTERAL DAN KONTRASEPSI


Vildagliptin 50 mg tab
Galvusmet 50/850 NOVA 6.000 R Maks : 60 tab/bln

13.2 ANTIDIABETES PARENTERAL

1 Human Insulin 1. Untuk Diabetes Mellitus


tipe 1 atau 2 yang
resisten dengan golongan
Sulfonilurea
2. DM tipe 2 pada kondisi
khusus (misal: perioperatif)
dapat langsung diberikan
insulin

Fast Acting-
Human Insulin inj 100 IU/ml, penfill 3 ml
Actrapid HM Penfill NOVO 111.180

2 Analog Insulin 1. Untuk Diabetes Mellitus


tipe 1 atau 2 yang
resisten dengan golongan
Sulfonilurea
2. DM tipe 2 pada kondisi
khusus (misal: perioperatif)
dapat langsung diberikan
insulin

Long Acting-
Insulin Analog
Ezelin KALB 90.000 inj 100 IU/ml, cartridge 3 ml
Levemir NOVO 153.000 inj 100 IU/ml, flexpen 3 ml

Basal Insulin Analog


Lantus Solostar Pen AVEN 142.000 inj 100 IU/ml, solostar pen 3 ml
Basaglar Kwikpen ELLY 150.000 inj 100 IU/ml, kwikpen 3 ml

Rapid Insulin Analog


Apidra Solostar Pen AVEN 119.000 inj 100 IU/ml, solostar pen 3 ml
NovoRapid Flexpen NOVO 142.800 inj 100 IU/ml, flexpen 3 ml
Humalog Kwikpen ELLY 154.000 inj 100 IU/ml, kwikpen 3 ml
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2019

HARGA
NO HARGA
KELAS KELAS TERAPI - KODE SATUAN
KODE
72 KELAS NAMA OBAT CATATAN
TERAPI OBAT PABRIK SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
Mix Insulin Analog
NovoMix 30 NOVO 142.800 inj 100 IU/ml, flexpen 3 ml
13 - HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN, ANTIDIABETES PARENTERAL DAN KONTRASEPSI

Humalog Mix 25 ELLY 154.000 inj 100 IU/ml, kwikpen 3 ml


Kwikpen

13.3 HORMON REPRODUKSI DAN KONTRASEPSI


13.3.1 HORMON REPRODUKSI

1 Dydrogesterone Hanya untuk pasien defisiensi


progesteron

Dydrogesterone tab 10 mg
Duphaston ABBT 11.518 R Maks : 42 tab/bln

2 Medroksi Hanya untuk amenore


Progesteron Asetat sekunder, pendarahan uterus
abnormal dan endometriosis

Medroksi
Progesteron Asetat tab 10 mg
Provera 10 PFIZ 8.600 R Maks : 30 tab/bln

3 Noretisteron Hanya untuk amenore


sekunder, pendarahan uterus
abnormal dan endometriosis

Noretisteron tab 5 mg
Norelut 5 DEXA 3.080
Regumen CAPR 3.080 R Maks : 180 tab/bln
Primolut N BAYR 3.924

4 Dienogest Hanya untuk kasus


endometriosis

Dienogest tab 2 mg
Visanne BAYR 16.482 R Maks : 30 tab/bln
■ Daftar Obat I

HARGA
NO HARGA
KELAS KELAS TERAPI - KODE SATUAN
KODE
KELAS NAMA OBAT CATATAN 73
TERAPI OBAT PABRIK SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
5 Komb : Estradiol, 1. Harus disertai dengan
Didrogesteron pemeriksaan kadar

13 - HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN, ANTIDIABETES PARENTERAL DAN KONTRASEPSI


estrogen
2. Hasil pemeriksaan kadar
estrogen rendah (<35 pg/
ml)
3. Tidak untuk < 18 tahun

Komb : Estradiol 2
mg, Didrogesteron
10 mg tab, strip 28 tab
Femoston ABBT 285.628

6 Komb : Estradiol 1. Untuk Climateric Syndrome


valerat, Norgestrel 2. Lakukan evaluasi setelah
3-6 bulan pengobatan

Komb : Estradiol
Valerat 2 mg,
Norgestrel 0,5 mg tab, strip 21 tab
Cyclo Progynova BAYR 130.658 R Maks : 1 strip/bln

7 Testosteron Hanya untuk :


Undecanoat 1. Terapi sulih hormon pada
defisiensi testosterone,
dibuktikan dengan
pemeriksaan kadar
testoteron.
Diberikan apabila kadar
testosteron 250-300 ng/dL
2. Kasus infertilitas dan
kongenital
(sesuai kesepakatan
Mandiri Inhealth dengan
institusi)

Testosteron
Undecanoat inj 1.000 mg/4 ml, vial 4 ml
Nebido BAYR 2.096.182 R Maks : 1 vial/hari
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2019

HARGA
NO HARGA
KELAS KELAS TERAPI - KODE SATUAN
KODE
74 KELAS NAMA OBAT CATATAN
TERAPI OBAT PABRIK SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
13.3.2 KONTRASEPSI
13 - HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN, ANTIDIABETES PARENTERAL DAN KONTRASEPSI

1 Komb. :
Etinilestradiol,
Norgestrel

Komb :
Etinilestradiol 30
mcg, Norgestrel
150 mcg tab, strip 28 tab
Mikrodiol KIFA 6.212 R Maks : 1 strip/bln

2 Levonorgestrel Kontrasepsi pada ibu


menyusui

Levonorgestrel tab 0,03 mg, strip 35 tab


Microlut BAYR 25.615 R Maks : 1 strip/bln

13.4 HORMON TIROID DAN ANTITIROID


13.4.1 HORMON TIROID

1 Natrium Tiroksin

Natrium Tiroksin tab 0,05 mg


Euthyrox 50 MERC 1.009 R Maks : 30 tab/bln

Natrium Tiroksin tab 0,1 mg


Euthyrox 100 MERC 1.794 R Maks : 60 tab/bln

13.4.2 ANTITIROID

1 Karbimazol

Karbimazol tab 5 mg
Karbimazol APTK 1.434

2 Propiltiourasil

Propiltiourasil tab 100 mg


Propylthiouracil INFA 428 R Maks : 90 tab/bln
■ Daftar Obat I

HARGA
NO HARGA
KELAS KELAS TERAPI - KODE SATUAN
KODE
KELAS NAMA OBAT CATATAN 75
TERAPI OBAT PABRIK SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
3 Thiamazol

13 - HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN, ANTIDIABETES PARENTERAL DAN KONTRASEPSI


Thiamazol tab 5 mg
Thyrozol 5 MERC 1.034 R Maks : 120 tab/bln

Thiamazol tab 10 mg
Thyrozol 10 MERC 1.607 R Maks : 120 tab/bln

13.5 KORTIKOSTEROID

1 Deksametason

Deksametason tab 0,5 mg


Molacort 0,5 MOLA 67
Deksamethason BERN 92
Danasone HEXP 92

2 Metil Prednisolon

Metil Prednisolon tab 4 mg


Metilprednisolon MBFA 200
Methylprednisolone HEXP 250
Methylprednisolon BERN 300
Grasolon 4 GRAF 454

Metil Prednisolon tab 8 mg


Metilprednisolon MBFA 350
Methylprednisolon BERN 470
Grasolon 8 GRAF 766

Metil Prednisolon tab 16 mg


Methylprednisolone NOVE 828
Methylprednisolone HEXP 930

Metil Prednisolon inj 125 mg, vial 2 ml


Metilprednisolon MBFA 20.000
Methylprednisolone OTTO 24.640

Metil Prednisolon inj 500 mg, vial 8 ml


Methylprednisolon BERN 77.000
Methylprednisolone NLAB 77.000
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2019

HARGA
NO HARGA
KELAS KELAS TERAPI - KODE SATUAN
KODE
76 KELAS NAMA OBAT CATATAN
TERAPI OBAT PABRIK SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
3 Prednison
13 - HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN, ANTIDIABETES PARENTERAL DAN KONTRASEPSI

Prednison tab 5 mg
Lexacort MOLA 107
Prednison BERN 158

4 Triamsinolon
Asetonida

Triamsinolon
Asetonida tab 4 mg
Triamcinolone NOVE 597
Trinolon KIFA 610
Ziloven IFAR 618

Triamsinolon
Asetonida inj 40 mg/ml, vial 1 ml
Trilac 40 NOVE 69.300 Pemberian dosis besar
menyebabkan miopati
proksimal, hindari pengobatan
kronik
R Maks : 60 mg/hari

Triamsinolon
Asetonida inj 10 mg/ml, vial 5 ml
Trilac 10 NOVE 77.000 Pemberian dosis besar
menyebabkan miopati
proksimal, hindari pengobatan
kronik
R Maks : 60 mg/hari

14 - OBAT KARDIOVASKULAR
14.1 ANTIANGINA
14 - OBAT KARDIOVASKULAR

1 Diltiazem HCl

Diltiazem HCl tab 30 mg


Diltiazem KIFA 174 R Maks : 120 tab/bln

2 Gliseril Trinitrat

Gliseril Trinitrat tab sublingual 500 mcg


Gliseril Trinitrat APTK 2.420
■ Daftar Obat I

HARGA
NO HARGA
KELAS KELAS TERAPI - KODE SATUAN
KODE
KELAS NAMA OBAT CATATAN 77
TERAPI OBAT PABRIK SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
Gliseril Trinitrat kaps 2,5 mg

14 - OBAT KARDIOVASKULAR
Nitrokaf Retard KIFA 2.200

Gliseril Trinitrat kaps 5 mg


Nitrokaf Retard KIFA 3.300
Forte

Gliseril Trinitrat inj 10 mg/10 ml, amp 10 ml


NTG FERR 60.060

Gliseril Trinitrat inj 50 mg/10 ml, amp 10 ml


Glyceril Trinitrate TEMP 154.469

3 Isosorbid Dinitrat

Isosorbid Dinitrat tab sublingual 5 mg


Isosorbide Dinitrat INFA 165
Farsorbid 5 PRAT 141
Cedocard 5 DAVA 980

Isosorbid Dinitrat tab sublingual 10 mg


Farsorbid 10 PRAT 286
Isonat KIFA 440
Cedocard 10 DAVA 1.450

Isosorbid Dinitrat tab 20 mg


Cedocard retard DAVA 2.300

Isosorbid Dinitrat inj 10 mg/10 ml, amp 10 ml


Nosorbid NOVE 30.800 Sediaan injeksi untuk kasus
Cedocard DAVA 65.000 rawat inap dan UGD
Farsorbid PRAT 65.835

4 Isosorbid 1. Tidak untuk first line


5-Mononitrat therapy
2. Tidak untuk angina pektoris
akut
3. Hanya untuk pasien angina
yang tidak responsif
terhadap pemberian ISDN

Isosorbid-5-
Mononitrat tab 20 mg
Cardismo PHAP 2.170
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2019

HARGA
NO HARGA
KELAS KELAS TERAPI - KODE SATUAN
KODE
78 KELAS NAMA OBAT CATATAN
TERAPI OBAT PABRIK SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
Isosorbid-5-
14 - OBAT KARDIOVASKULAR

Mononitrat tab SR 60 mg
Imocard SR NOVE 3.465 R Maks : 2 tab/hari

5 Trimetazidin HCl 1. Untuk kasus angina


pektoris yang terdapat
penyempitan koroner
(pada pemeriksaan melalui
kateterisasi atau MSCT)
hingga dilakukan tindakan
revaskularisasi PCI atau
CABG. Setelah 2 bulan
pemberian harus dilakukan
evaluasi pengobatan,
apabila sudah asimptomatis
maka pemberian obat ini
dapat dihentikan atau jika
sudah dilakukan complete
revaskularisasi PCI atau
CABG.
2. Tidak untuk pasien dengan
CrCl < 30 ml/min

Trimetazidin HCl tab MR 35 mg


Angintriz MR NOVE 2.211
R Maks : 2 tab/hari
Trizedon MR SERV 3.054

14.2 ANTIARITMIA

1 Amiodaron HCl

Amiodaron HCl tab 200 mg


Rexidron NOVE 2.860
Kendaron DAVA 4.525 R Maks : 30 tab/bln
Cordarone AVEN 4.900

Amiodaron HCl inj 150 mg/3 ml, amp 3 ml


Amiodarone DAVA 8.700 Untuk kasus rawat inap
Cordarone AVEN 25.900

2 Epinefrin (Adrenalin)

Epinefrin (Adrenalin) inj 1 mg/ml, amp 1 ml


Epinephrine ETHI 8.250
■ Daftar Obat I

HARGA
NO HARGA
KELAS KELAS TERAPI - KODE SATUAN
KODE
KELAS NAMA OBAT CATATAN 79
TERAPI OBAT PABRIK SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
3 Propafenon HCl Hanya untuk kasus :

14 - OBAT KARDIOVASKULAR
1. Non valvular atrial
fibrilation
2. Atrial aritmia

Propafenon HCl tab 150 mg


Rytmonorm ABBT 3.900 R Maks : 90 tab/bln

4 Propranolol HCl

Propranolol HCl tab 10 mg


Propranolol HCl APTK 107 R Maks : 90 tab/bln

14.3 ANTIHIPERTENSI
Pemberian antihipertensi
didasarkan pada prinsip titrasi
dosis
14.3.1 ACE INHIBITOR

1 Kaptopril

Kaptopril tab 12,5 mg


Captopril INFA 109
R Maks : 90 tab/bln
Captopril KIFA 110

Kaptopril tab 25 mg
Captopril LAND 103
R Maks : 90 tab/bln
Dexacap 25 DEXA 277

Kaptopril tab 50 mg
Captopril INFA 191 R Maks : 90 tab/bln

2 Lisinopril

Lisinopril tab 5 mg
Lisinopril NOVE 316
R Maks : 30 tab/bln
Lisinopril DEXA 339

Lisinopril tab 10 mg
Lisinopril DEXA 523
Lisinopril NOVE 544
R Maks : 30 tab/bln
Odace DAVA 570
Nopril KIFA 680
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2019

HARGA
NO HARGA
KELAS KELAS TERAPI - KODE SATUAN
KODE
80 KELAS NAMA OBAT CATATAN
TERAPI OBAT PABRIK SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
3 Perindopril Arginin
14 - OBAT KARDIOVASKULAR

Perindopril Arginin tab 5 mg


Bioprexum 5 SERV 2.640 R Maks : 30 tab/bln

4 Ramipril

Ramipril tab 2,5 mg


Tenapril 2,5 DEXA 2.503 R Maks : 30 tab/bln

Ramipril tab 5 mg
Ramipril NOVE 571
R Maks : 30 tab/bln
Tenapril 5 DEXA 3.575

Ramipril tab 10 mg
Ramipril NOVE 1.062
R Maks : 30 tab/bln
Tenapril 10 DEXA 3.575

14.3.2 BETA BLOKER

1 Atenolol

Atenolol tab 50 mg
Betablok KALB 550 R Maks : 30 tab/bln

Atenolol tab 100 mg


Betablok KALB 951 R Maks : 30 tab/bln

2 Bisoprolol Hanya untuk kasus hipertensi

Bisoprolol tab 5 mg
Bisoprolol NOVE 650
Bisoprolol Fumarate HEXP 671 R Maks : 30 tab/bln
Biscor 5 DEXA 1.327

3 Metoprolol Tartrat Hanya untuk kasus Infark


Miokard Akut

Metoprolol Tartrat inj 1 mg/ml, amp 1 ml


Metoprolol Tartrat APTK 68.992
■ Daftar Obat I

HARGA
NO HARGA
KELAS KELAS TERAPI - KODE SATUAN
KODE
KELAS NAMA OBAT CATATAN 81
TERAPI OBAT PABRIK SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
4 Propranolol HCl

14 - OBAT KARDIOVASKULAR
Propranolol HCl tab 10 mg
Propranolol HCl APTK 107 R Maks : 90 tab/bln

Propranolol HCl tab 40 mg


Propranolol KIFA 265 R Maks : 30 tab/bln

14.3.3 KALSIUM ANTAGONIS

1 Amlodipin

Amlodipin tab 5 mg
Amlodipine besylate HEXP 176
Amlodipin Besylat LAND 180
Gravask 5 GRAF 400 R Maks : 30 tab/bln
Dilavask 5 DEXA 761
Norvask PFIZ 2.150

Amlodipin tab 10 mg
Amlodipin Besylat LAND 270
Amlodipine besylate HEXP 295
R Maks : 30 tab/bln
Gravask 10 GRAF 650
Dilavask 10 DEXA 1.394

2 Diltiazem HCl

Diltiazem HCl tab lepas lambat 90 mg


Cordila SR 90 DEXA 3.850 R Maks : 30 tab/bln

Diltiazem HCl tab lepas lambat 180 mg


Cordilla SR 180 DEXA 5.450 R Maks : 30 tab/bln

Diltiazem HCl inj 25 mg/5 ml, vial 5 ml


Farmabes-5 PRAT 108.900 Untuk hipertensi berat atau angina
pektoris pada kasus rawat inap
R Maks : 4 vial/hari
3 Nifedipin

Nifedipin tab 10 mg
Nifedipin KIFA 167 Hanya untuk kasus
preeklamsia dan tokolitik
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2019

HARGA
NO HARGA
KELAS KELAS TERAPI - KODE SATUAN
KODE
82 KELAS NAMA OBAT CATATAN
TERAPI OBAT PABRIK SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
Nifedipin tab oros 30 mg
14 - OBAT KARDIOVASKULAR

Adalat Oros BAYR 4.380 R Maks : 30 tab/bln

4 Nikardipin HCl Untuk hipertensi berat pada


kasus rawat inap

Nikardipin HCl inj 10 mg/10 ml, amp 10 ml


Nicardipine LAND 54.000
hydrochloride
R Maks : 4 amp/hari
Nicardipine PRAT 85.800
Nicafer FERR 104.500

5 Nimodipin Hanya untuk perdarahan


subaraknoid spontan

Nimodipin tab 30 mg
Nimotop BAYR 6.420

Nimodipin inf 10 mg/50 ml, btl 50 ml


Nimodipine NOVE 134.750
Nimox BERN 195.000
Nimotop BAYR 248.400

6 Verapamil

Verapamil tab 80 mg
Verapamil KIFA 370 R Maks : 90 tab/bln

Verapamil tab 240 mg


Isoptin SR ABBT 11.980 R Maks : 90 tab/bln

14.3.4 ANGIOTENSIN II ANTAGONIS

1 Candesartan Untuk hipertensi yang


Cilexetil intoleransi terhadap ACE
inhibitor

Candesartan
Cilexetil tab 8 mg
Candesartan NOVE 2.970
Canderin 8 DEXA 5.005 R Maks : 30 tab/bln
Candepress 8 BERN 5.362
■ Daftar Obat I

HARGA
NO HARGA
KELAS KELAS TERAPI - KODE SATUAN
KODE
KELAS NAMA OBAT CATATAN 83
TERAPI OBAT PABRIK SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
Candesartan

14 - OBAT KARDIOVASKULAR
Cilexetil tab 16 mg
Candesartan NOVE 4.290
Candesartan Cilexetil BERN 4.620 R Maks : 30 tab/bln
Canderin 16 DEXA 7.425

2 Irbesartan Untuk hipertensi yang


intoleransi terhadap ACE
inhibitor

Irbesartan tab 150 mg


Irbesartan INFA 981
Irbesartan LAND 1.300
R Maks : 30 tab/bln
Irbesartan OTTO 1.320
Irtan 150 IKAP 1.750

Irbesartan tab 300 mg


Irbesartan NOVE 2.375
Irbesartan HEXP 2.400
Irbesartan LAND 2.500 R Maks : 30 tab/bln
Irbesartan OTTO 2.700
Irtan 300 IKAP 2.900

3 Losartan Untuk hipertensi yang


intoleransi terhadap ACE
inhibitor

Losartan tab 50 mg
Lifezar 50 DAVA 1.100
Losartan Potassium HEXP 1.500 R Maks : 30 tab/bln
Losartan K NOVE 2.079

4 Olmesartan Untuk hipertensi yang


intoleransi terhadap ACE
inhibitor

Olmesartan tab 20 mg
Olmetec PFIZ 9.350 R Maks : 30 tab/bln

Olmesartan tab 40 mg
Olmetec PFIZ 11.350 R Maks : 30 tab/bln
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2019

HARGA
NO HARGA
KELAS KELAS TERAPI - KODE SATUAN
KODE
84 KELAS NAMA OBAT CATATAN
TERAPI OBAT PABRIK SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
5 Telmisartan Untuk hipertensi yang intoleransi
14 - OBAT KARDIOVASKULAR

terhadap ACE inhibitor

Telmisartan tab 40 mg
Micardis 40 BOEH 4.655 R Maks : 30 tab/bln

Telmisartan tab 80 mg
Micardis 80 BOEH 8.268 R Maks : 30 tab/bln

6 Valsartan Untuk hipertensi yang intoleransi


terhadap ACE inhibitor

Valsartan tab 80 mg
Diovan 80 SOHO 655
Valsartan NOVE 2.420 R Maks : 30 tab/bln
Valdix 80 DEXA 3.630

Valsartan tab 160 mg


Diovan 160 SOHO 999
Valsartan NOVE 3.432 R Maks : 30 tab/bln
Valdix 160 DEXA 5.280

14.3.5 ANTIHIPERTENSI LAIN

1 Beraprost Sodium Untuk hipertensi pulmonary


primer

Beraprost Sodium tab 20 mcg


Dorner ASTE 5.400 R Maks : 180 mcg/hari

2 Klonidin HCl

Klonidin HCl tab 0,15 mg


Clonidin KIFA 184
Clonidine INFA 205

Klonidin HCl inj 150 mcg/ml, amp 1 ml


Catapres BOEH 42.120 Untuk hipertensi berat pada
kasus rawat inap
R Maks : 2 amp/hari

3 Metildopa Selektif untuk wanita hamil

Metildopa tab 250 mg


Metildopa APTK 1.211
■ Daftar Obat I

HARGA
NO HARGA
KELAS KELAS TERAPI - KODE SATUAN
KODE
KELAS NAMA OBAT CATATAN 85
TERAPI OBAT PABRIK SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
4 Sildenafil Sitrat Hipertensi pulmonal pada anak

14 - OBAT KARDIOVASKULAR
dan dewasa yang dibuktikan
dengan pemeriksaan
objektif Ekokardiografi atau
kateterisasi jantung kanan
dengan hasil :
1. Pemeriksaan Ekokardiografi
ditemukan mPAP > 25
mmHg atau terdapat
regurgitasi trikuspid
dengan velocity > 3,5 m/s
2. Pemeriksaan kateterisasi
jantung kanan ditemukan
mPAP > 25 mmHg

Sildenafil Sitrat tab 20 mg


Revatio PFIZ 77.000 R Maks : 3 tab/hari

14.3.6 ANTIHIPERTENSI KOMBINASI

1 Komb : Amlodipin, 1. Tidak diberikan sebagai


Telmisartan initial theraphy
2. Hanya dapat diberikan pada
pasien yang telah stabil
pada pemberian dosis
tunggal-tunggalnya.

Komb : Amlodipin
5 mg, Telmisartan
40 mg tab
Twynsta 40-5 BOEH 5.182 R Maks : 30 tab/bln

Komb : Amlodipin
5 mg, Telmisartan
80 mg tab
Twynsta 80-5 BOEH 15.986 R Maks : 30 tab/bln
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2019

HARGA
NO HARGA
KELAS KELAS TERAPI - KODE SATUAN
KODE
86 KELAS NAMA OBAT CATATAN
TERAPI OBAT PABRIK SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
2 Komb : Amlodipin, 1. Tidak diberikan sebagai
14 - OBAT KARDIOVASKULAR

Olmesartan initial theraphy


2. Hanya dapat diberikan pada
pasien yang telah stabil
pada pemberian dosis
tunggal-tunggalnya.

Komb : Amlodipin
5 mg, Olmesartan
20 mg tab
Normetec PFIZ 9.300 R Maks : 30 tab/bln

Komb : Amlodipin
5 mg, Olmesartan
40 mg tab
Normetec PFIZ 9.300 R Maks : 30 tab/bln

3 Komb : Amlodipin, 1. Tidak diberikan sebagai


Valsartan initial theraphy
2. Hanya dapat diberikan pada
pasien yang telah stabil
pada pemberian dosis
tunggal-tunggalnya.

Komb : Amlodipin
5 mg, Valsartan
80 mg tab
Exforge NOVA 13.313 R Maks : 30 tab/bln

Komb : Amlodipin
5 mg, Valsartan
160 mg tab
Exforge NOVA 15.515 R Maks : 30 tab/bln

4 Komb : Amlodipin, 1. Tidak diberikan sebagai


Perindopril initial theraphy
2. Hanya dapat diberikan pada
pasien yang telah stabil
pada pemberian dosis
tunggal-tunggalnya.

Komb : Amlodipin
5 mg, Perindopril
5 mg tab
Coveram 5/5 SERV 9.240 R Maks : 30 tab/bln
■ Daftar Obat I

HARGA
NO HARGA
KELAS KELAS TERAPI - KODE SATUAN
KODE
KELAS NAMA OBAT CATATAN 87
TERAPI OBAT PABRIK SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
Komb : Amlodipin

14 - OBAT KARDIOVASKULAR
5 mg, Perindopril
10 mg tab
Coveram 10/5 SERV 12.705 R Maks : 30 tab/bln

14.4 GAGAL JANTUNG

1 Bisoprolol Hanya untuk gagal jantung


kronis dengan penurunan
fungsi ventrikel kiri sistolik
yang sudah terkompensasi

Bisoprolol tab 2,5 mg


Beta-One DANK 1.750 R Maks : 30 tab/bln

Bisoprolol tab 5 mg
Bisoprolol NOVE 650
Bisoprolol Fumarate HEXP 671
Biscor 5 DEXA 1.327

2 Carvedilol 1. Hanya untuk gagal jantung


kronis dengan penurunan
fungsi ventrikel kiri sistolik
yang sudah terkompensasi
2. Tidak direkomendasikan
untuk angina pektoris stabil

Carvedilol tab 6,25 mg


V-bloc KALB 1.999 R Maks : 30 tab/bln

Carvedilol tab 25 mg
V-bloc KALB 4.999
R Maks : 30 tab/bln
Blorec PRAT 6.270

3 Digoksin Hanya untuk gagal jantung


dengan atrial fibrilasi atau
sinus takikardia

Digoksin tab 0,25 mg


Fargoxin PRAT 181 R Maks : 30 tab/bln
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2019

HARGA
NO HARGA
KELAS KELAS TERAPI - KODE SATUAN
KODE
88 KELAS NAMA OBAT CATATAN
TERAPI OBAT PABRIK SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
4 Ivabradin Hanya dapat diberikan pada
14 - OBAT KARDIOVASKULAR

pasien yang intoleransi Beta


Bloker dan penderita asma

Ivabradin tab 5 mg
Coralan 5 SERV 8.150 R Maks : 60 tab/bln

14.5 ANTITROMBOTIK

1 Asam Asetil
Salisilat (Asetosal)

Asam Asetil
Salisilat (Asetosal) tab 80 mg
Mini-aspi 80 MERS 165
Cartylo KIFA 380
R Maks : 60 tab/bln
Aspilets Chewable DAVA 440
Thrombo Aspilet EC DAVA 560

Asam Asetil
Salisilat (Asetosal) tab 100 mg
Gramasal GRAF 210
R Maks : 60 tab/bln
Astika IKAP 242

2 Cilostazol Hanya untuk kasus Peripheral


Artherial Disease (PAD)

Cilostazol tab 50 mg
Citaz 50 DANK 4.500
R Maks : 60 tab/bln
Pletaal 50 OTSU 5.500

Cilostazol tab 100 mg


Citaz 100 DANK 7.450
Cilostazol BERN 7.838 R Maks : 60 tab/bln
Pletaal 100 OTSU 9.000

Cilostazol kaps SR 100 mg


Pletaal SR OTSU 12.000 R Maks : 60 tab/bln
■ Daftar Obat I

HARGA
NO HARGA
KELAS KELAS TERAPI - KODE SATUAN
KODE
KELAS NAMA OBAT CATATAN 89
TERAPI OBAT PABRIK SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
3 Clopidogrel 1. Untuk pasien jantung pasca

14 - OBAT KARDIOVASKULAR
tindakan Percutaneous
Transluminal Coronary
Angioplasty (PTCA) dan
Vascular Stenting
2. Pasien yang menderita
recent myocardial
infarction, ischaemic stroke
atau established Peripheral
Arterial Disease (PAD)
3. Pasien yang menderita
sindrom koroner akut :
NON STEMI (unstable
angina) dan STEMI
4. Hati-hati interaksi
obat pada pasien yang
menggunakan obat-obat
golongan Proton Pump
Inhibitor (PPI)
5. Pemberian harus dihentikan
3-5 hari sebelum operasi

Clopidogrel tab 75 mg
Clopidogrel HEXP 2.998 R Maks :
Bisulfate 1. Saat akan dilakukan
Clopidogrel IKAP 2.999 tindakan Percutaneous
Clopidogrel TEMP 2.999 Transluminal Coronary
Platogrix AVEN 4.400 Angioplasty (PTCA)
Trombikaf KIFA 4.740 diberikan 4-8 tab.
Selanjutnya 2 tab/hari
selama 1 minggu.
2. Dosis pemeliharaan 1 tab/
hari selama 1 tahun.
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2019

HARGA
NO HARGA
KELAS KELAS TERAPI - KODE SATUAN
KODE
90 KELAS NAMA OBAT CATATAN
TERAPI OBAT PABRIK SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
4 Ticagrelor Untuk pencegahan kejadian
14 - OBAT KARDIOVASKULAR

trombosis pada :
1. Pasien Acute Coronary
Syndrome atau ACS
(unstable angina, STEMI,
dan NSTEMI)
2. Pasien ACS (unstable
angina, STEMI, dan
NSTEMI) yang mendapat
tindakan Percutaneous
Coronary Intervention (PCI)
3. Pasien ACS (unstable
angina, STEMI, dan
NSTEMI) yang mendapat
tindakan Coronary Artery
Bypass Grafting (CABG)

Ticagrelor tab 90 mg
Brilinta 90 ASCA 14.000 R Maks : 60 tab/bln, maks
pemberian 12 bulan

14.6 TROMBOLITIK

1 Alteplase 1. Hanya untuk kasus infark


miokard akut di ICCU dan
stroke infark
2. Dapat diberikan hingga 4,5
jam

Alteplase serb inj 50 mg, vial


Actilyse BOEH 5.670.000 R Maks : 2 vial/kasus

2 Streptokinase Hanya untuk kasus infark


miokard akut di ICCU

Streptokinase inj 1.500.000 IU, vial 6 ml


Fibrion DEXA 3.971.000 R Maks : 1 vial/kasus
■ Daftar Obat I

HARGA
NO HARGA
KELAS KELAS TERAPI - KODE SATUAN
KODE
KELAS NAMA OBAT CATATAN 91
TERAPI OBAT PABRIK SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
3 Tenecteplase 1. Hanya untuk Infark Miokard

14 - OBAT KARDIOVASKULAR
Akut (IMA) dan boleh
diberikan oleh dokter yang
sudah mengikuti ACLS
(Advanced Cardiac Life
Support).
2. Syarat penyuntikan:
- Tidak ada stroke, baik
hemoragik maupun
iskemia
- Tidak ada tumor otak
- Tidak dalam keadaan
cedera kepala
- Tidak ada riwayat sectio

15 - OBAT UNTUK SYOK


- Tidak ada riwayat
operasi besar
- Tidak ada pendarahan
aktif

Tenecteplase serb inj 10.000 unit (50 mg),


vial 10 ml
Metalyse BOEH 13.826.538 R Maks : 1 vial/kasus

15 - OBAT UNTUK SYOK

1 Dobutamin HCl Hanya untuk:


1. Infark miokard akut
2. Dekompensasi kordis akut

Dobutamin HCl inj 250 mg/5 ml, amp 5 ml


Dobutamine HCl LAND 26.500
Dobutamine NOVE 26.526 R Maks : 5 amp/hari
Doburan DIPA 27.500

2 Dopamin HCl Hanya untuk:


1. Syok kardiogenik
2. Dekompensasi kordis akut
3. Syok septik
Tidak untuk syok hipovolemik

Dopamin HCl inj 40 mg/ml, amp 5 ml


Udopa DIPA 18.000
R Maks : 5 amp/hari
Indop PRAT 21.780
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2019

HARGA
NO HARGA
KELAS KELAS TERAPI - KODE SATUAN
KODE
92 KELAS NAMA OBAT CATATAN
TERAPI OBAT PABRIK SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
3 Norepinefrin
15 - OBAT UNTUK SYOK

Norepinefrin inj 4 mg/4 ml, amp 4 ml


Norepinefrin ETHI 52.250
Norephinephrine BERN 52.800
Raivas DEXA 70.000

16 - DISLIPIDEMIA
16.1 GOLONGAN STATIN

1 Atorvastatin Ca Hanya untuk pasien


16 - DISLIPIDEMIA

hiperlipidemia dengan
komplikasi Penyakit Jantung
Koroner dan Diabetes Mellitus.
Setelah 6 bulan dilakukan
evaluasi ketaatan pasien
terhadap kontrol diet dan
pemeriksaan laboratorium LDL
dilampirkan setiap 6 bulan.

Atorvastatin tab 20 mg
Atorvastatin NOVE 2.400
Atorvastatin Calcium HEXP 2.700
R Maks : 30 tab/bln
Tavora FINU 4.299
Lipitor PFIZ 5.250

Atorvastatin tab 40 mg
Atorvastatin NOVE 3.850
R Maks : 30 tab/bln
Lipitor PFIZ 5.350

2 Pravastatin Sodium Hanya untuk hiperlipidemia


dengan kadar LDL > 160 mg,
pada penyakit jantung koroner
dan diabetes mellitus disertai
makroalbuminuria.
Pemberian selama 6 bulan,
selanjutnya harus dievaluasi
kembali

Pravastatin Sodium tab 20 mg


Pravastatin NOVE 2.664 R Maks : 30 tab/bln
■ Daftar Obat I

HARGA
NO HARGA
KELAS KELAS TERAPI - KODE SATUAN
KODE
KELAS NAMA OBAT CATATAN 93
TERAPI OBAT PABRIK SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
3 Rosuvastatin Hanya untuk pasien
hiperlipidemia dengan

16 - DISLIPIDEMIA
komplikasi Penyakit Jantung
Koroner dan Diabetes Mellitus.
Setelah 6 bulan dilakukan
evaluasi ketaatan pasien
terhadap kontrol diet dan
pemeriksaan laboratorium LDL
dilampirkan setiap 6 bulan.

Rosuvastatin tab 10 mg
Suvesco 10 DIPA 2.530
Recansa AVEN 6.150 R Maks : 30 tab/bln
Crestor 10 ASCA 7.000

Rosuvastatin tab 20 mg
Suvesco 20 DIPA 4.620
Recansa AVEN 6.450 R Maks : 30 tab/bln
Crestor 20 ASCA 8.000

4 Simvastatin Sebagai terapi tambahan


terhadap terapi diet pada
pasien hiperlipidemia dengan :
1. Pasien tanpa komplikasi
DM/PJK dengan kadar LDL
> 130 mg/dl, atau
2. Pasien DM dengan kadar
LDL > 100 mg/dl, atau
3. Pasien PJK dengan kadar
LDL > 70 mg/dl
Setelah 6 bulan dilakukan
evaluasi ketaatan pasien
terhadap kontrol diet dan
pemeriksaan laboratorium LDL
dilampirkan setiap 6 bulan

Simvastatin tab 10 mg
Simvastatin HEXP 187
Simvastatin KIFA 190
Simvastatin TEMP 239 R Maks : 30 tab/bln
Norpid 10 GRAF 298
Esvat 10 DEXA 565
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2019

HARGA
NO HARGA
KELAS KELAS TERAPI - KODE SATUAN
KODE
94 KELAS NAMA OBAT CATATAN
TERAPI OBAT PABRIK SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
Simvastatin tab 20 mg
Simvastatin TEMP 332
16 - DISLIPIDEMIA

Simvastatin KIFA 390


Simvastatin BERN 473 R Maks : 30 tab/bln
Norpid 20 GRAF 595
Esvat 20 DEXA 1.033

16.2 GOLONGAN FIBRAT


17 - PREPARAT TOPIKAL UNTUK KULIT

1 Fenofibrat Hanya untuk pasien


hipertrigliseridemia dengan
kadar trigliserid > 250 mg/dl

Fenofibrat kaps 100 mg


Fenofibrate HEXP 1.340
R Maks : 60 kaps/bln
Hyperchol 100 IKAP 1.485

Fenofibrat kaps 300 mg


Fenofibrate HEXP 1.825
R Maks : 30 kaps/bln
Hyperchol 300 IKAP 2.150

2 Gemfibrozil

Gemfibrozil kaps 300 mg


Gemfibrozil INFA 384 R Maks : 30 kaps/bln

17 - PREPARAT TOPIKAL UNTUK KULIT


17.1 ANTIBAKTERI TOPIKAL

1 Asam Fusidat

Asam Fusidat krim 2%, tube 5 g


Fucilex MOLA 6.600
Acdat IFAR 8.100 R Maks : 2 tube/kasus
Fusigra GRAF 22.703

2 Framisetin Sulfat

Framisetin Sulfat kasa steril 1%, lembar


10x10 cm
Daryant Tulle 10x10 DAVA 16.600
R Maks : 1 lembar/kasus
Sofra-Tulle AVEN 20.100
■ Daftar Obat I

HARGA
NO HARGA
KELAS KELAS TERAPI - KODE SATUAN
KODE
KELAS NAMA OBAT CATATAN 95
TERAPI OBAT PABRIK SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
3 Mupirocin

17 - PREPARAT TOPIKAL UNTUK KULIT


Mupirocin krim 2%, tube 5 g
Bactoderm IKAP 25.500 R Maks : 1 tube/kasus

Mupirocin salep 2%, tube 10 g


Mupirocin 2% NOVE 24.750
R Maks : 1 tube/kasus
Pibaksin SANB 42.900

4 Perak Sulfadiazin

Perak Sulfadiazin krim 1%, tube 35 g


Burnazin 35 DAVA 47.600 R Maks : 1 tube/kasus

Perak Sulfadiazin krim 1%, pot 500 g


Burnazin 500 DAVA 371.000 Hanya untuk luka bakar yang
luas
R Maks : 2 pot/kasus

5 Komb : Perak
Sulfadiazin, Asam
Hialuronat

Komb (tiap g) :
Perak Sulfadiazin
10 mg, Asam
Hialuronat 2 mg krim, tube 25 g
Burnazin Plus DAVA 90.000

17.2 ANTIFUNGI TOPIKAL

1 Ketokonazol

Ketokonazol krim 2%, tube 10 g


Zoloral IKAP 3.500
R Maks : 2 tube/kasus
Ketoconazole HEXP 3.899

2 Mikonazol

Mikonazol krim 2%, tube 10 g


Moladerm MOLA 2.842
R Maks : 2 tube/kasus
Miconazol KIFA 3.414
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2019

HARGA
NO HARGA
KELAS KELAS TERAPI - KODE SATUAN
KODE
96 KELAS NAMA OBAT CATATAN
TERAPI OBAT PABRIK SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
3 Terbinafin HCl
17 - PREPARAT TOPIKAL UNTUK KULIT

Terbinafin HCl krim 1%, tube 5 g


Interbi INTR 15.200 R Maks : 2 tube/kasus

17.3 ANTIINFLAMASI TOPIKAL

1 Betametason

Betametason krim 0,1%, tube 5 g


Betametason KIFA 2.000
Betason KIFA 2.800 R Maks : 2 tube/kasus
Orsaderm IFAR 3.100

2 Desoksimetason

Desoksimetason krim 0,25%, tube 10 g


Dexocort 10 KIFA 12.500 R Maks : 1 tube/kasus

Desoksimetason salep 0,25%, tube 15 g


Desoximetasone NOVE 19.144
0,25% R Maks : 1 tube/kasus
Inerson INTR 32.200

3 Desonide

Desonide krim 0,05%, tube 5 g


Calacort GALE 13.200 R Maks : 2 tube/kasus

Desonide krim 0,05%, tube 10 g


Dermanide INTR 14.500 R Maks : 1 tube/kasus

4 Fluosinolon Asetonid

Fluosinolon Asetonid krim 0,25 mg/g, tube 10 g


Cinolon SANB 13.600 R Maks : 1 tube/kasus

5 Hidrokortison Asetat

Hidrokortison
Asetat krim 1%, tube 5 g
Hydrocortisone KALB 3.800 R Maks : 2 tube/kasus
Acetate
■ Daftar Obat I

HARGA
NO HARGA
KELAS KELAS TERAPI - KODE SATUAN
KODE
KELAS NAMA OBAT CATATAN 97
TERAPI OBAT PABRIK SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
Hidrokortison
Asetat krim 2,5%, tube 5 g

17 - PREPARAT TOPIKAL UNTUK KULIT


Hidrokortison Asetat KIFA 3.300
Lexacorton MOLA 3.630
R Maks : 2 tube/kasus
Hydrocortisone INFA 4.419
Cortigra GRAF 5.897

6 Klobetasol
propionat

Klobetasol propionat krim 0,05% tube 10 g


Ikaderm IKAP 27.000
Lotasbat INTR 27.100

Klobetasol propionat salep 0,05% tube 10 g


Lotasbat INTR 24.000
Ikaderm IKAP 27.000

7 Mometason Furoat Untuk meringankan


manifestasi inflamasi dan
pruritus dari dermatosis
yang responsif terhadap
kortikosteroid seperti psoriasis
dan dermatitis atopik

Mometason Furoat krim 0,1%, tube 5 g


Elomox IFAR 9.295
Metagra GRAF 12.265 R Maks : 2 tube/kasus
Mometason 5 NOVE 12.375

Mometason Furoat krim 0,1%, tube 10 g


Mometason 10 NOVE 19.800
R Maks : 1 tube/kasus
Dermovel FERR 34.500

17.4 ANTISKABIES DAN ANTIPEDIKULOSIS

1 Permetrin

Permetrin krim 5%, tube 10 g


Scabimite GALE 26.000 R Maks : 3 tube/kasus
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2019

HARGA
NO HARGA
KELAS KELAS TERAPI - KODE SATUAN
KODE
98 KELAS NAMA OBAT CATATAN
TERAPI OBAT PABRIK SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
2 Komb : Asam
salisilat, Sulfur
17 - PREPARAT TOPIKAL UNTUK KULIT

Komb : Asam
salisilat 2%, Sulfur
4% salep, pot 30 g
Komb : Asam APTK 2.917 R Maks : 1 pot/kasus
Salisilat 2%, Sulfur
4%

17.5 PREPARAT TOPIKAL LAIN

1 Bedak Salisil

Bedak Salisil serb 2%, ktk 60 g


Bedak Salisil APTK 7.143

2 Calcipotriol Untuk kasus psoriasis

Calcipotriol salep 0,005%, tube 30 g


Daivonex LEOP 224.400 R Maks : 2 tube/minggu

3 Komb : Hanya untuk psoriasis


Calcipotriol, Pemberian tidak boleh lebih
Betametason dari 2 minggu
Dipropionat

Komb (tiap g) :
Calcipotriol 50
mcg, Betametason
Dipropionat 0,5 mg salep, tube 30 g
Daivobet LEOP 343.145 R Maks : 2 tube/minggu

4 Urea

Urea krim 10%, tube 20 g


Moisderm 10% INTR 17.150 R Maks : 1 tube/kasus

Urea krim 20%, tube 20 g


Moisderm 20% INTR 29.000 R Maks : 1 tube/kasus

Urea krim 20%, tube 40 g


Soft U Derm Hydro GALE 29.900 R Maks : 1 tube/kasus
Forte 20 %
■ Daftar Obat I

HARGA
NO HARGA
KELAS KELAS TERAPI - KODE SATUAN
KODE
KELAS NAMA OBAT CATATAN 99
TERAPI OBAT PABRIK SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
18 - ELEKTROLIT DAN NUTRISI

18 - ELEKTROLIT DAN NUTRISI


18.1 ELEKTROLIT DAN NUTRISI ORAL

1 Kalsium Polistiren Hanya untuk kondisi gagal


Sulfonat ginjal akut/kronik dengan
kadar kalium > 5,5 mEq/l
guna menunda dilakukannya
Hemodialisa.

Kalsium Polistiren
Sulfonat serb 5 g, sachet
Kalitake DIPA 8.500 R Maks : 15-30 g/hari dibagi
Kalquest NOVE 9.108 dalam 2-3 kali pemberian.
Maks selama 5 hari sampai
dengan dialisa dilakukan.

2 Garam Oralit

Garam Oralit serb 4,1 g, sachet


Oralit KIFA 790

3 K,L Aspartat

K,L Aspartat tab 300 mg


Kalipar TEMP 700
R Maks : 3 tab/hari
Aspar K TANA 1.945

4 Kalium Klorida

Kalium Klorida tab SR 600 mg


KSR 600 MERC 2.840 R Maks : 90 tab/bln

5 L-Ornitin-L- 1. Hiperamonemia pada


Aspartat penyakit hati akut dan
kronis, seperti sirosis
hati, perlemakan hati dan
hepatitis;
2. Precoma pada hepatic
encephalopathy

L-Ornitin-L-
Aspartat serb 3 g, sachet
Ornispar Oral NOVE 22.000 R Maks : 3 sachet/hari
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2019

HARGA
NO HARGA
KELAS KELAS TERAPI - KODE SATUAN
KODE
100 KELAS NAMA OBAT CATATAN
TERAPI OBAT PABRIK SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
6 Natrium Bikarbonat
18 - ELEKTROLIT DAN NUTRISI

Natrium Bikarbonat kaps 500 mg


Natrium Bikarbonat APTK 200

7 Zink Diberikan bersama oralit

Zink drop 10 mg/ml, btl 15 ml


Zincpro COMB 21.000
R Maks : 2 btl/kasus
Daryazinc DAVA 27.000

Zink sir 10 mg/5 ml, btl 100 ml


Zinkid PRMS 27.225 R Maks : 2 btl/kasus

Zink sir 20 mg/5 ml, btl 60 ml


Zidiar TEMP 15.711
R Maks : 2 btl/kasus
Interzinc INTR 18.500

Zink tab dispersible 20 mg


Zipha ERLI 350
Zinc INFA 355 R Maks : 20 tab/kasus
Diazink KIFA 480

18.2 ELEKTROLIT DAN NUTRISI PARENTERAL

1 Glukosa

Glukosa inf 5%, btl 500 ml


Otsu - D5 500 OTSU 9.900
R Maks : 3 btl/hari
Wida D5 WIDA 10.820

Glukosa inf 10%, btl 500 ml


Wida D10 WIDA 12.870 R Maks : 3 btl/hari

Glukosa inf 40%, btl 25 ml


Otsu-D40 OTSU 8.580 R Maks : 3 btl/hari

2 Natrium Klorida

Natrium Klorida inf 0,9%, amp 25 ml


Otsu NS 25 OTSU 5.500
■ Daftar Obat I

HARGA
NO HARGA
KELAS KELAS TERAPI - KODE SATUAN
KODE
KELAS NAMA OBAT CATATAN 101
TERAPI OBAT PABRIK SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
Natrium Klorida inf 0,9%, btl 500 ml
Otsu NS 500 OTSU 9.900 R Maks : 3 btl/hari, kecuali

18 - ELEKTROLIT DAN NUTRISI


Wida NS WIDA 10.820 untuk Pasca Operasi TUR
Prostat, Operasi Buli-buli, DHF
(Dengue Hemorrhagic Fever),
Dehidrasi

Natrium Klorida inf 0,9%, btl 1.000 ml


Natrium Klorida WIDA 19.720 R Maks : 3 btl/hari, kecuali
untuk Pasca Operasi TUR
Prostat, Operasi Buli-buli, DHF
(Dengue Hemorrhagic Fever),
Dehidrasi

3 Kalium Klorida Untuk hipokalemia

Kalium Klorida inj 7,46%, vial 25 ml


Otsu - KCl 7,46% OTSU 7.700 R Maks : 4 vial/hari

4 Natrium Bikarbonat

Natrium Bikarbonat inj 8,4%, vial 25 ml


Meylon OTSU 12.980 R Maks : 6 vial/hari

5 Ringer Laktat

Ringer Laktat inf, btl 500 ml


Otsu RL OTSU 9.900 R Maks : 3 btl, kecuali
Wida RL WIDA 11.770 pada pasien DHF (Dengue
Hemorrhagic Fever), dehidrasi
dan pasien operasi

Ringer Laktat inf, btl 1.000 ml


Wida RL WIDA 19.720 R Maks : 3 btl/hari, kecuali
pada pasien DHF (Dengue
Hemorrhagic Fever), dehidrasi
dan pasien operasi

6 Kombinasi
Karbohidrat

Komb : Dekstrosa
2,5%, Natrium
Klorida 0,45% inf, btl 500 ml
Otsu - D2,5, 1/2 NS OTSU 12.100
R Maks : 3 btl/hari
Wida 2A WIDA 13.520
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2019

HARGA
NO HARGA
KELAS KELAS TERAPI - KODE SATUAN
KODE
102 KELAS NAMA OBAT CATATAN
TERAPI OBAT PABRIK SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
Komb : Dekstrosa
5%, Natrium
18 - ELEKTROLIT DAN NUTRISI

Klorida 0,225% inf, btl 500 ml


Infusan D5 + 1/4 SANB 11.500
NS SP
R Maks : 3 btl/hari
Otsu D5, 1/4 NS OTSU 12.100
Wida D5-1/4 NS WIDA 12.550

Komb : Dekstrosa
5%, Natrium
Klorida 0,45% inf, btl 500 ml
Infusan D5 + 1/2 SANB 11.500
NS SP
R Maks : 3 btl/hari
Otsu D5, 1/2 NS OTSU 12.100
Wida D5-1/2 NS WIDA 12.550

Komb : Dekstrosa
5%, Natrium
Klorida 0,9% inf, btl 500 ml
Wida D5-NS WIDA 11.600
R Maks : 3 btl/hari
Otsu-D5 NS OTSU 12.100

Komb (tiap L) :
NaCl 2,34 g,KCl
0,75 g, Na Laktat
2,24 g,Dekstrosa
Anhidrat 27 g inf, bag 500 ml
Tridex 27A SANB 13.500
R Maks : 3 bag/hari
KA EN 3 A OTSU 18.975

Komb (tiap L) :
NaCl 1,75 g, KCl
1,5 g, Na Laktat
2,24 g, Dekstrosa
Anhidrat 27 g inf, bag 500 ml
Tridex 27B SANB 13.500
Wida HSD WIDA 18.370 R Maks : 3 bag/hari
KA EN 3 B OTSU 18.975

Komb : Fruktosa
60 g, Glukosa 33
g, Xylitol 30 g inf, btl 500 ml
Triofusin 500 KALB 55.000
R Maks : 2 btl/hari
Enerton 500 SANB 57.000
■ Daftar Obat I

HARGA
NO HARGA
KELAS KELAS TERAPI - KODE SATUAN
KODE
KELAS NAMA OBAT CATATAN 103
TERAPI OBAT PABRIK SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
7 Kombinasi Asam
Amino

18 - ELEKTROLIT DAN NUTRISI


Komb : Asam
Amino Esensial,
Asam Amino Non
Esensial inf, btl 250 ml
Nephrosteril FRES 65.219 Hanya untuk kasus gagal ginjal
akut dan kronik
R Maks : 1 btl/hari

Komb : Asam
Amino Rantai
Cabang Kadar
Tinggi, Asam
Amino Aromatik
Kadar Rendah,
Natrium Klorida inf, btl 500 ml
Aminofusin Hepar KALB 105.000 R Maks : 1 btl/hari

Komb (tiap L)
: Asam Amino
Esensial 18 g,
Histidin 69 g inf, btl 250 ml
Eas Pfrimmer FINU 57.750 R Maks : 1 btl/hari

Komb (tiap L) :
Asam Amino 100
mg, Nitrogen 15,7
mg, Natrium 2
mEq, Asetat 120
mEq inf, btl 500 ml
Kalbamin FINU 95.000
R Maks : 2 btl/hari
Amiparen OTSU 131.890

Komb : Asam
Amino 100 mg,
Xylitol, Vitamin,
Mineral (Ni 15,7,
Na 2 mEq, Asetat
120 mEq) inf, btl 500 ml
Comafusin Hepar FINU 112.000 Hanya untuk pasien dengan
Aminoleban OTSU 141.900 sirosis hati dan hepatic failure
R Maks : 1 btl/hari
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2019

HARGA
NO HARGA
KELAS KELAS TERAPI - KODE SATUAN
KODE
104 KELAS NAMA OBAT CATATAN
TERAPI OBAT PABRIK SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
Komb (tiap L) :
Asam Amino 50
18 - ELEKTROLIT DAN NUTRISI

g/L, D.Sorbitol
100 g/L, Asam
Askorbat (Vit. C)
0,4 gr/L, Inositol 0,5
g/L, Nikotinamida
(Niasinamida) 0,06
g/L, Piridoksin HCl
(Vit. B6) 0,04 g/L,
Riboflavin Natrium
Fosfat 2,5 mg/ml,
Rutosid (Rutin) 0,4
g/L, Mineral inf, btl 500 ml
Aminofusin L 600 KALB 66.000 R Maks : 2 btl/hari

Komb : Asam
Amino 2,72%,
Sorbitol 15% inf, btl 500 ml
Pan Amin G OTSU 66.000 R Maks : 2 btl/hari

8 Kombinasi Lipid Hanya untuk pasien yang tidak


memungkinkan pemberian
nutrisi secara enteral dan
sangat memerlukan nutrisi
parenteral

Nutrisi Lipid MCT/


LCT inf 20%, btl 100 ml
Lipomed 20% MCT/ SANB 98.000 R Maks : 2 btl/hari maks
LCT selama 7 hari

Nutrisi Lipid MCT/


LCT inf 20%, btl 250 ml
Clinoleic 20% KALB 240.000 R Maks : 2 btl/hari maks
selama 7 hari

9 Elektrolit

Komb (tiap L) :
Na 140 mEq, K 4
mEq, Cl 109 mEq,
Ca 3 mEq, Asetat
28 mEq inf, btl 500 ml
Infusan Ring-AS SP SANB 12.750
R Maks : 3 btl/hari
Asering OTSU 18.975
■ Daftar Obat I

HARGA
NO HARGA
KELAS KELAS TERAPI - KODE SATUAN
KODE
KELAS NAMA OBAT CATATAN 105
TERAPI OBAT PABRIK SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
10 Larutan Nutrisi Hanya untuk pasien yang tidak
Kombinasi memungkinkan pemberian

18 - ELEKTROLIT DAN NUTRISI


nutrisi secara enteral dan
sangat memerlukan nutrisi
parenteral

Komb (tiap L) :
Na 100 mEq, K 18
mEq, Ca 4 mEq,
Mg 6 mEq, Cl 90
mEq, Asetat 38
mEq, Sorbitol 50 g inf, bag 500 ml
Tutofusin Ops KALB 43.800
R Maks : 3 bag/hari
Futrolit SANB 45.000

Komb : Asam
Amino 40 g,
Glukosa, Elektrolit
80 g inf, btl 1.000 ml
Clinimix N9G15E KALB 260.000 R Maks : 2 btl/hari

Komb : Glukosa inf, dual chamber bag


7,5%, Elektrolit, Zn 500 ml
Aminofluid 500 OTSU 130.000 R Maks : 2 bag/hari

Komb : Glukosa inf, dual chamber bag


7,5%, Elektrolit, Zn 1.000 ml
Aminofluid 1.000 OTSU 210.000 R Maks : 2 bag/hari

11 L-Alanin-L- 1. Hanya untuk kasus post


Glutamin operasi bedah digestin
2. Penggunaan maksimum 1
minggu

L-Alanin-L-Glutamin inf 200 mg/ml, btl 100 ml


Glutiven DEXA 480.150 R Maks : 1 btl/kasus
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2019

HARGA
NO HARGA
KELAS KELAS TERAPI - KODE SATUAN
KODE
106 KELAS NAMA OBAT CATATAN
TERAPI OBAT PABRIK SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
12 L-Ornitin-L- 1. Hiperamonemia pada
Aspartat penyakit hati akut dan
18 - ELEKTROLIT DAN NUTRISI

kronis, seperti sirosis


hati, perlemakan hati dan
hepatitis;
2. Precoma pada hepatic
encephalopathy

L-Ornitin-L-Aspartat inj 500 mg/ml, amp 10 ml


Ornispar NOVE 61.600 R Maks : 4 amp/hari

19 - PREPARAT MATA
19.1 ANTIMIKROBA MATA

1 Amfoterisin
19 - PREPARAT MATA

Amfoterisin salep mata 1%, tube 3,5 g


Fungicid 1 % CEND 21.700 R Maks : 1 tube/kasus

2 Asiklovir Hanya untuk kasus keratitis


herpetiformis

Asiklovir salep mata 30 mg/g, tube 3,5 g


Lacyvir ERLA 20.500
Temiral SANB 33.500 R Maks : 1 tube/kasus
Hervis CEND 36.750

3 Gentamisin

Gentamisin salep mata 0,3%, tube 3,5 g


Genoint ERLA 8.085 R Maks : 1 tube/kasus

Gentamisin tts mata 0,3%, btl 5 ml


Genoint ERLA 8.833 R Maks : 1 btl/kasus

4 Kloramfenikol

Kloramfenikol salep mata 1%, tube 3,5 g


Erlamycetin ERLA 7.634
R Maks : 1 tube/kasus
Cendo Fenicol CEND 23.500

Kloramfenikol salep mata 1%, tube 5 g


Chloramphenicol 1% KIFA 3.201 R Maks : 1 tube/kasus
■ Daftar Obat I

HARGA
NO HARGA
KELAS KELAS TERAPI - KODE SATUAN
KODE
KELAS NAMA OBAT CATATAN 107
TERAPI OBAT PABRIK SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
Kloramfenikol tts mata 0,25%, strip 5 tube
@ 0,6 ml

19 - PREPARAT MATA
Fenicol MD 0,25% CEND 17.700 R Maks : 1 strip/kasus

Kloramfenikol tts mata 0,5%, strip 5 tube


@ 0,6 ml
Fenicol MD 0,5% CEND 18.750 R Maks : 1 strip/kasus

Kloramfenikol tts mata 0,5%, btl 10 ml


Erlamycetin ERLA 9.449 R Maks : 1 btl/kasus

5 Natamicin

Natamicin tts mata 5%, strip 5 tube


@ 0,6 ml
Natacen MD CEND 44.200 R Maks : 1 strip/kasus

6 Tobramisin

Tobramisin tts mata 3 mg/ml, strip 5


tube @ 0,6 ml
Tobro MD CEND 20.500 R Maks : 1 strip/kasus

Tobramisin tts mata 3 mg/ml, btl 5 ml


Bralifex SANB 20.000 R Maks : 1 btl/kasus

7 Levofloksasin Hanya untuk post operasi


katarak, tidak dapat diberikan
sebagai profilaksis pada
operasi katarak

Levofloksasin tts mata 5 mg/ml, strip 5


tube @ 0,6 ml
LFX MD CEND 73.750 R Maks : 1 strip/kasus

Levofloksasin tts mata 5 mg/ml, btl plastik


5 ml
Optiflox ERLA 21.500
R Maks : 1 btl/kasus
Levocin SANB 50.000

8 Moksifloksasin Hanya untuk kasus keratitis


bakterialis

Moksifloksasin tts mata 0,5%, btl 5 ml


Vigamox NOVA 110.000 R Maks : 1 btl/kasus
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2019

HARGA
NO HARGA
KELAS KELAS TERAPI - KODE SATUAN
KODE
108 KELAS NAMA OBAT CATATAN
TERAPI OBAT PABRIK SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
9 Ofloksasin
19 - PREPARAT MATA

Ofloksasin tts mata 3 mg/ml, strip 5


tube @ 0,6 ml
Floxa MD CEND 28.750 R Maks : 1 strip/kasus

Ofloksasin tts mata 3 mg/ml, btl 5 ml


Tarivid FERR 39.682 R Maks : 1 btl/kasus

10 Oksitetrasiklin

Oksitetrasiklin HCl salep mata 1%, tube 3,5 g


Oxytetracyclin KIFA 2.970 R Maks : 1 tube/kasus

19.2 ANTIINFLAMASI MATA

1 Betametason

Betametason tts mata 1 mg/ml, strip 5


tube @ 0,6 ml
Vosama MD CEND 18.900 R Maks : 1 strip/kasus

2 Fluorometolon

Fluorometolon tts mata 0,1%, strip 5 tube


@ 0,6 ml
Posop MD CEND 56.700 R Maks : 1 strip/kasus

Fluorometolon tts mata 0,1%, btl 5 ml


Flumetholon FERR 55.000 R Maks : 1 btl/kasus

3 Natrium Diklofenak

Natrium Diklofenak tts mata 1 mg/ml, strip 5


tube @ 0,6 ml
Noncort MD CEND 45.750 R Maks : 1 strip/kasus

Natrium Diklofenak tts mata 1 mg/ml, btl 5 ml


Flamar SANB 30.000 R Maks : 1 btl/kasus

4 Prednisolon Asetat

Prednisolon tts mata 10 mg/ml, strip 5


Asetat tube @ 0,6 ml
P Pred MD CEND 41.200 R Maks : 1 strip/kasus
■ Daftar Obat I

HARGA
NO HARGA
KELAS KELAS TERAPI - KODE SATUAN
KODE
KELAS NAMA OBAT CATATAN 109
TERAPI OBAT PABRIK SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
19.3 MIDRIATIK

19 - PREPARAT MATA
1 Atropin Sulfat

Atropin Sulfat tts mata 0,5%, strip 5 tube


@ 0,6 ml
Cendo Tropin 0,5% CEND 16.700 R Maks : 1 strip/kasus

2 Fenilefrin HCl

Fenilefrin HCl tts mata btl 5 ml


Efrisel 10 % ED CEND 16.500

3 Homatropin

Homatropin tts mata 20 mg/ml, btl 5 ml


Homatro CEND 38.000 R Maks : 1 btl/kasus

4 Tropikamid

Tropikamid tts mata 1%, btl 5 ml


Cendo Mydriatil CEND 41.000 R Maks : 1 btl/kasus
1% ED

Tropikamid tts mata 1%, strip 5 tube


@ 0,6 ml
Cendo Mydriatyl CEND 31.500 R Maks : 1 strip/kasus
1% MD

19.4 MIOTIK DAN ANTIGLAUKOMA

1 Asetazolamid

Asetazolamid tab 250 mg


Glauseta SANB 3.413 R Maks : 120 tab/bln

2 Betaxolol Hanya untuk pasien glaukoma


sudut terbuka yang memiliki
riwayat asma, batuk kronik,
dan kelainan jantung

Betaxolol tts mata 5 mg/ml, strip 5


tube @ 0,6 ml
Tonor 0,5% MD CEND 26.500
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2019

HARGA
NO HARGA
KELAS KELAS TERAPI - KODE SATUAN
KODE
110 KELAS NAMA OBAT CATATAN
TERAPI OBAT PABRIK SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
Betaxolol tts mata 5 mg/ml, btl 5 ml
Optibet SANB 26.000
19 - PREPARAT MATA

3 Brinzolamid Diberikan sebagai tambahan


pada kasus yang tidak
merespon dengan pemberian
latanoprost atau travoprost

Brinzolamid tts mata 1%, btl 5 ml


Azopt NOVA 208.000 R Maks : 1 btl/bln

4 Carteolol Untuk glaukoma sudut terbuka


dan hipertensi okular

Carteolol tts mata 2%, btl 2,5 ml


Arteoptic LA OTSU 124.000 R Maks : 1 btl/bln

5 Latanoprost Untuk pasien yang tidak


memberikan respon dengan
Timolol

Latanoprost tts mata 0,005%, strip 5


tube @ 0,6 ml
Glaopen MD CEND 96.300 R Maks : 2 strip/bln

Latanoprost tts mata 0,005%, btl 2,5 ml


Xalatan PFIZ 135.000 R Maks : 1 btl/bln

6 Pilokarpin

Pilokarpin tts mata 2%, strip 5 tube


@ 0,6 ml
Carpin 2% MD CEND 19.200 R Maks : 2 strip/kasus

Pilokarpin tts mata 2%, btl 5 ml


Carpin 2% ED CEND 20.400 R Maks : 2 btl/kasus

7 Timolol

Timolol tts mata 0,25%, btl 5 ml


Isotic Adretor PRAT 14.500 R Maks : 2 btl/kasus
0,25%

Timolol tts mata 0,5%, btl 5 ml


Isotic Adretor 0,5% PRAT 16.400 R Maks : 2 btl/kasus
■ Daftar Obat I

HARGA
NO HARGA
KELAS KELAS TERAPI - KODE SATUAN
KODE
KELAS NAMA OBAT CATATAN 111
TERAPI OBAT PABRIK SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
Timolol tts mata 0,5%, strip 5 tube
@ 0,6 ml

19 - PREPARAT MATA
Timol 0,5 % MD CEND 27.500 R Maks : 2 strip/kasus

8 Travoprost Untuk pasien yang tidak


memberikan respon dengan
Timolol

Travoprost tts mata 0,004%, btl 2,5 ml


Travatan NOVA 293.750 R Maks : 1 btl/bln

9 Komb : 1. Untuk kasus glaukoma


Latanoprost, sudut terbuka dan
Timolol hipertensi okular
2. Tidak dapat diberikan
bersamaan dengan obat
kombinasi Timolol lainnya.
3. Tidak diberikan sebagai
initial treatment.

Komb (tiap ml) :


Latanoprost 0,05 tts mata, strip 5 tube @
mg, Timolol 5 mg 0,6 ml
Glaoplus MD CEND 103.000 R Maks : 1 strip/kasus

10 Komb : Travoprost, 1. Untuk kasus glaukoma


Timolol sudut terbuka dan
hipertensi okular
2. Tidak dapat diberikan
bersamaan dengan obat
kombinasi Timolol lainnya
3. Tidak diberikan sebagai
initial treatment

Komb (tiap ml) :


Travoprost 40 mcg,
Timolol 5 mg tts mata, btl 2,5 ml
Duotrav NOVA 370.000 R Maks : 1 btl/kasus
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2019

HARGA
NO HARGA
KELAS KELAS TERAPI - KODE SATUAN
KODE
112 KELAS NAMA OBAT CATATAN
TERAPI OBAT PABRIK SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
11 Komb : 1. Untuk kasus glaukoma sudut
Brinzolamid, terbuka dan hipertensi okular
19 - PREPARAT MATA

Timolol 2. Tidak dapat diberikan


bersamaan dengan obat
kombinasi Timolol lainnya.
3. Tidak diberikan sebagai initial
treatment.

Komb (tiap ml) :


Brinzolamid 10 mg,
Timolol 5 mg tts mata btl 5 ml
Azarga NOVA 284.000 R Maks : 1 btl/kasus

19.5 PREPARAT MATA LAIN

1 Carboxymethyl
cellulose sodium

Carboxymethyl
cellulose sodium tts mata 5 mg/ml, btl 5 ml
Cenfresh ED CEND 37.500

2 Dinatrium Edetat

Dinatrium Edetat tts mata 3,5 mg/ml btl 5 ml


EDTA CEND 38.000

3 Komb : Hidroksi
Propil Metil
Selulosa (HPMC),
Oksimetazolin HCl,
Vitamin A palmitat

Komb : Hidroksi
Propil Metil
Selulosa
(HPMC) 5 mg,
Oksimetazolin HCl
0,25%, Vitamin A
palmitat 1.000 IU tts mata, btl 5 ml
Asthenof ED CEND 22.500 R Maks : 1 btl/kasus
■ Daftar Obat I

HARGA
NO HARGA
KELAS KELAS TERAPI - KODE SATUAN
KODE
KELAS NAMA OBAT CATATAN 113
TERAPI OBAT PABRIK SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
4 Komb : Polietilen Untuk iritasi atau mata kering
Glikol (PEG) 400,

19 - PREPARAT MATA
Propilen Glikol

Komb (per ml) :


Polietilen Glikol
(PEG) 400 0,4%,
Propilen Glikol
0,3% tts mata, btl 15 ml
Systane NOVA 91.000 R Maks : 1 btl/kasus

5 Komb : Polietilen
Glikol, Na
Hialuronat, NaCl

Komb (tiap ml) :


Polietilen Glikol 5
mg, Na Hialuronat
1,5 mg, NaCl 50 mg tts mata, btl 5 ml
Siloxan ED CEND 56.500

6 Komb : Natrium
Klorida, Kalium
Klorida

Komb (tiap ml) :


NaCl 4,4 mg, KCl
0,8 mg tts mata, btl 15 ml
Cendo Lyteers CEND 24.100 R Maks : 1 btl/kasus

7 Komb : Poli Vinil Untuk lubrikan mata


Pirolidon, Vitamin
A, Na Hialuronat,
NaCl, Natrium H
Fosfat, Natrium
dihidrogen fosfat

Komb : Poli
Vinil Pirolidon
(PVP) 20 mg/ml,
Vitamin A, Na
Hialuronat, NaCl,
Natrium Hidrogen
Fosfat, Natrium tts mata, strip 5 tube @
Dihidrogen Fosfat 0,6 ml
Protagenta MD CEND 38.300 R Maks : 1 strip/kasus
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2019

HARGA
NO HARGA
KELAS KELAS TERAPI - KODE SATUAN
KODE
114 KELAS NAMA OBAT CATATAN
TERAPI OBAT PABRIK SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
8 Olopatadin Untuk alergi konjungtivitis
Hanya dapat diresepkan oleh
19 - PREPARAT MATA

dokter spesialis mata

Olopatadin tts mata 0,1%, btl 5 ml


Patanol NOVA 104.000 R Maks : 1 btl/kasus

9 Sodium Hialuronat Untuk iritasi atau mata kering

Sodium tts mata 1 mg/ml, strip 5


Hialuronat tube @ 0,6 ml
Hyalub MD CEND 61.000 R Maks : 1 strip/kasus

Sodium Hialuronat tts mata 1 mg/ml, btl 5 ml


Hialid FERR 46.399 R Maks : 1 btl/kasus

10 Tetrahidrozolin HCl

Tetrahidrozolin HCl tts mata 0,5 mg/ml, btl 7,5 ml


Insto COMB 11.427 R Maks : 1 btl/kasus

19.6 ANESTESI LOKAL MATA

1 Tetrakain HCl Hanya untuk diagnostik

Tetrakain HCl tts mata 2%, btl 5 ml


Pantocain 2% CEND 14.150 R Maks : 1 btl/kasus
■ Daftar Obat I

HARGA
NO HARGA
KELAS KELAS TERAPI - KODE SATUAN
KODE
KELAS NAMA OBAT CATATAN 115
TERAPI OBAT PABRIK SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
19.7 ANTI NEOVASKULARISASI

19 - PREPARAT MATA
1 Aflibercept 1. Untuk kasus :
a. Wet AMD (Age-related
Macular Degeration),
b. DME (Diabetic Macular
Edema),
c. Choroidal
Neovascularization
(CNV) secondary to
Pathologic Myophia
(PM)
2. Harus melalui pemeriksaan
OCT (Optical Coherence
Tomography)
3. Hanya boleh diberikan oleh
dokter seminat vitreoretina

Aflibercept inj 40 mg/ml, vial 100 mcl


Eylea BAYR 8.951.456

2 Ranibizumab 1. Untuk kasus :


a. Wet AMD (Age-related
Macular Degeration),
b. DME (Diabetic Macular
Edema),
c. Macular edema
secondary to retinal vein
occlusion (RVO)
d. Choroidal
Neovascularization
(CNV) secondary to
Pathologic Myophia
(PM)
2. Harus melalui pemeriksaan
OCT (Optical Coherence
Tomography)
3. Hanya boleh diberikan oleh
dokter seminat vitreoretina

Ranibizumab inj 10 mg/ml, vial 0,23 ml


Patizra NOVA 4.975.000
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2019

HARGA
NO HARGA
KELAS KELAS TERAPI - KODE SATUAN
KODE
116 KELAS NAMA OBAT CATATAN
TERAPI OBAT PABRIK SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
20 - OBAT TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN
20 - OBAT TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN

20.1 ANTIBAKTERI TELINGA

1 Kloramfenikol

Kloramfenikol tts telinga 3%, btl 5 ml


Chloramphenicol ERLA 7.172 R Maks : 1 btl/kasus

2 Ofloksasin

Ofloksasin tts telinga 3 mg/ml, btl 5 ml


Akilen SANB 41.500
R Maks : 1 btl/kasus
Tarivid KALB 69.300

20.2 KORTIKOSTEROID NASAL

1 Flutikason Furoat

Flutikason Furoat nasal spray 27,5 mcg/


dosis, btl 120 dosis
Avamys GLAX 135.828 R Maks : 1 btl/kasus

2 Triamsinolon
Asetonida

Triamsinolon nasal spray 55 mcg/dosis,


Asetonida btl 120 dosis
Nasacort AQ AVEN 142.150 R Maks : 1 btl/kasus

3 Mometason Furoat

Mometason nasal spray 50 mcg/dosis,


Furoat btl 60 dosis
Nasonex 60 MD TMIN 146.051 R Maks : 1 btl/kasus

Mometason nasal spray 50 mcg/dosis,


Furoat btl 140 dosis
Nasonex 140 MD TMIN 207.897 R Maks : 1 btl/kasus
■ Daftar Obat I

HARGA
NO HARGA
KELAS KELAS TERAPI - KODE SATUAN
KODE
KELAS NAMA OBAT CATATAN 117
TERAPI OBAT PABRIK SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
20.3 PREPARAT TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN LAINNYA

20 - OBAT TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN


1 Karbogliserin

Karbogliserin tts telinga 10%, btl 5 ml


Karbogliserin APTK 3.315 R Maks : 1 btl/kasus

2 Oksimetazolin HCl

Oksimetazolin HCl tts hidung 0,025%, btl 10 ml


Iliadin MERC 52.900 R Maks : 1 btl/kasus

Oksimetazolin HCl tts hidung 0,050%, btl 10 ml


Iliadin MERC 55.100 R Maks : 1 btl/kasus

3 Komb : Polimiksin
BSO4, Neomisin
SO4, Fludrokortison
Asetat, Lidokain HCl

21 - OKSITOSIK DAN RELAKSAN UTERUS


Komb (tiap ml) :
Polimiksin
BSO4 10.000 IU,
Neomisin SO4 5
mg, Fludrokortison
Asetat 1 mg,
Lidokain HCl 40 mg tts telinga, btl 8 ml
Otilon SANB 26.800 Penggunaan tidak lebih dari
Otopain INTR 33.000 10 hari
R Maks : 1 btl/kasus

4 Natrium dokusat

Natrium dokusat tts telinga 5 mg/ml, btl 10 ml


Forumen SANB 21.150

21 - OKSITOSIK DAN RELAKSAN UTERUS


21.1 OKSITOSIK

1 Metilergometrin

Metilergometrin tab 125 mcg


Metherinal LAND 385
Bledstop CAPR 393
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2019

HARGA
NO HARGA
KELAS KELAS TERAPI - KODE SATUAN
KODE
118 KELAS NAMA OBAT CATATAN
TERAPI OBAT PABRIK SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
Metilergometrin inj 0,2 mg/ml, amp 1 ml
21 - OKSITOSIK DAN RELAKSAN UTERUS

Methylergometrin ETHI 3.325


Maleate
R Maks : 5 amp/hari
Utergin IKAP 4.350
Pospargin KALB 4.850

2 Oksitosin

Oksitosin inj 10 IU/ml, amp 1 ml


Oxytocin ETHI 2.530
R Maks : 5 amp/hari
Induxin KALB 5.800

21.2 RELAKSAN UTERUS

1 Isoksuprin HCl
22 - PSIKOFARMAKA

Isoksuprin HCl tab 20 mg


Hystolan 20 DEXA 3.900
R Maks : 4 tab/hari
Duvadilan KIFA 4.500

2 Magnesium Sulfat

Magnesium Sulfat inj 20%, amp 25 ml


Otsu-MgSO4 20 OTSU 8.580

Magnesium Sulfat inj 40%, amp 25 ml


Otsu-MgSO4 40 OTSU 8.580

22 - PSIKOFARMAKA
22.1 ANTIANSIETAS DAN ANTIINSOMNIA

1 Lorazepam

Lorazepam tab 2 mg
Merlopam 2 MERS 2.160 R Maks : 30 tab/bln

22.2 ANTIDEPRESI DAN ANTIMANIA

1 Amitriptilin

Amitriptilin tab 25 mg
Amitriptyline INFA 171 R Maks : 60 tab/bln
■ Daftar Obat I

HARGA
NO HARGA
KELAS KELAS TERAPI - KODE SATUAN
KODE
KELAS NAMA OBAT CATATAN 119
TERAPI OBAT PABRIK SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
2 Diazepam

22 - PSIKOFARMAKA
Diazepam tab 2 mg
Diazepam KIFA 124 R Maks : 30 tab/kasus

Diazepam tab 5 mg
Valisanbe SANB 396 R Maks : 30 tab/kasus

3 Fluoxetine HCl Untuk:


1. Depresi mayor
2. Gangguan obsesif
kompulsif (OCD : Obessive
Compulsive Disorder)

Fluoxetine HCl kaps 10 mg


Zac IKAP 520 R Maks : 30 tab/bln

Fluoxetine HCl kaps 20 mg


Nopres 20 DEXA 614
R Maks : 30 tab/bln
Zac IKAP 775

4 Maprotilin HCl

Maprotilin HCl tab 50 mg


Sandepril 50 MERS 4.752 R Maks : 30 tab/bln

5 Sertralin HCl Hanya untuk kasus depresi tanpa


riwayat mania, kasus MDD (Major
Depressive Disorder) unipolar.
Harus diresepkan oleh spesialis
Kejiwaan

Sertralin HCl tab 50 mg


Serlof KALB 6.800
Sernade NOVE 9.240
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2019

HARGA
NO HARGA
KELAS KELAS TERAPI - KODE SATUAN
KODE
120 KELAS NAMA OBAT CATATAN
TERAPI OBAT PABRIK SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
23 - OBAT SALURAN CERNA
23 - OBAT SALURAN CERNA

23.1 ANTASIDA DAN ANTIULKUS

1 Antasida 1. Tidak digunakan lebih dari 7


hari
2. Hati-hati pemberian bersamaan
dengan obat lain, khususnya
obat kardiovaskular, antibiotik
dan antiinflamasi.

Antasida Komb :
Aluminium
Hidroksida 200
mg, Magnesium
Hidroksida 200 mg tab kunyah
Antasida DOEN ERLA 100
Antasida KIFA 195

Antasida Komb :
Alumunium
Hidroksida 200
mg, Magnesium
Hidroksida 150 mg,
Simetikon 50 mg tab kunyah
Dexanta DEXA 193

Antasida Komb
(tiap 5 ml) :
Aluminium
Hidroksida 400
mg, Magnesium
Hidroksida 400 mg,
Simetikon 100 mg susp, btl 100 ml
Plantacid Forte KALB 23.760

Antasida Komb :
Aluminium
Hidroksida 400
mg, Magnesium
Hidroksida 400 mg,
Simetikon 100 mg tab kunyah
Plantacid Forte KALB 700
■ Daftar Obat I

HARGA
NO HARGA
KELAS KELAS TERAPI - KODE SATUAN
KODE
KELAS NAMA OBAT CATATAN 121
TERAPI OBAT PABRIK SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
2 Famotidin

23 - OBAT SALURAN CERNA


Famotidin tab 20 mg
Lexmodine MOLA 157
Famotidine 20 INFA 162

Famotidin tab 40 mg
Famotidine 40 INFA 221

3 Ranitidin

Ranitidin tab 150 mg


Ranitidin HEXP 160
Gasela ERLA 210
Aciblock 150 MOLA 248
Graseric 150 GRAF 376

Ranitidin inj 50 mg/2 ml, amp 2 ml


Ranitidin HEXP 1.430
R Maks : 4 amp/hari
Ranitidine OTTO 2.200

4 Esomeprazol Untuk terapi jangka pendek


pada kasus tukak lambung,
tukak duodenum dan refluks
esofagitis.

Esomeprazol serb inj 40 mg, vial


E-Some PHAP 35.784
Esomeprazole OTTO 40.000
R Maks : 1 vial/hari
Esoferr FERR 89.001
Nexium ASCA 100.000

5 Lansoprazol

Lansoprazol kaps 30 mg
Lansoprazole NOVE 561 Untuk terapi jangka pendek
Lanzoprazole HEXP 572 pada kasus tukak lambung,
Lanzogra GRAF 700 tukak duodenum dan refluks
Loprezol KIFA 950 esofagitis.
Diberikan 1 jam sebelum
makan.
R Maks : 4 minggu/kasus
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2019

HARGA
NO HARGA
KELAS KELAS TERAPI - KODE SATUAN
KODE
122 KELAS NAMA OBAT CATATAN
TERAPI OBAT PABRIK SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
Lansoprazol serb inj 30 mg, vial
Prosogan TAKE 117.128 Untuk pasien IGD atau
23 - OBAT SALURAN CERNA

rawat inap dengan riwayat


pendarahan saluran cerna
R Maks : 3 vial/hari, maks
3 hari

6 Omeprazol

Omeprazol kaps 20 mg
Omeprazole NOVE 294 Untuk terapi jangka pendek
Omeprazole HEXP 297 pada kasus tukak lambung,
Lanacer GRAF 565 tukak duodenum dan refluks
esofagitis.
Diberikan 1 jam sebelum
makan.
R Maks : 4 minggu/kasus

Omeprazol serb inj 40 mg, vial


Omeprazol MBFA 22.000 Untuk pasien IGD atau
Omeprazole LAND 27.000 rawat inap dengan riwayat
Ozid DAVA 35.000 pendarahan saluran cerna
OMZ FERR 48.433 R Maks : 3 vial/hari, maks
3 hari

7 Pantoprazol

Pantoprazol tab 40 mg
Pantoprazole MBFA 8.000
R Maks : 1 tab/hari
Panvell NOVE 9.207

Pantoprazol serb inj 40 mg, vial


Pantoprazole LAND 27.000
Pantoprazol MBFA 29.500
Hanya untuk rawat inap
Pantoprazole NOVE 32.450
Pumpisel SANB 64.000

8 Rebamipid

Rebamipid tab 100 mg


Repimide NOVE 1.584
Rebamipide PRAT 2.054 R Maks : 3 tab/hari
Mucosta OTSU 3.550
■ Daftar Obat I

HARGA
NO HARGA
KELAS KELAS TERAPI - KODE SATUAN
KODE
KELAS NAMA OBAT CATATAN 123
TERAPI OBAT PABRIK SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
9 Sukralfat Tidak dianjurkan penggunaan
untuk anak-anak

23 - OBAT SALURAN CERNA


Sukralfat susp 500 mg/5 ml, btl 100 ml
Sucralfate TEMP 12.750
Mucogard ETHI 21.300
Ulsicral IKAP 22.000
Ulsafate COMB 29.887
Episan SANB 34.000

Sukralfat tab 500 mg


Ulsafate COMB 600
Ulsidex DEXA 802

23.2 ANTIEMETIK

1 Domperidon

Domperidon drop 5 mg/ml, btl 10 ml


Domperidone BERN 22.440
Vidon FERR 23.100

Domperidon drop 5 mg/ml, btl 15 ml


Vesperum IFAR 13.750

Domperidon sir 5 mg/5 ml, btl 60 ml


Lexadon MOLA 5.385
Vesperum IFAR 5.830
Domperidone HEXP 7.480
Vomina FINU 8.800
Domperidone NLAB 9.108

Domperidon tab 10 mg
Domperidone TEMP 141
Lexadon MOLA 165
Domperidone HEXP 179
Grameta GRAF 200

2 Dimenhidrinat

Dimenhidrinat tab 50 mg
Dimenhydrinate KIFA 130
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2019

HARGA
NO HARGA
KELAS KELAS TERAPI - KODE SATUAN
KODE
124 KELAS NAMA OBAT CATATAN
TERAPI OBAT PABRIK SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
4 Komb : Pyrathiazine
Chlorotheophyllinate,
23 - OBAT SALURAN CERNA

Vit B6

Komb : Pyrathiazine
Chlorotheophyllinate
40 mg, Vit B6 30 mg tab
Anvomer B6 DEXA 2.000

Komb : Pyrathiazine
Chlorotheophyllinate
40 mg, Vit B6 37,5 mg tab
Mediamer B6 DAVA 2.200

5 Metoklopramid

Metoklopramid drop 2 mg/ml, btl 10 ml


Primperan SOHO 18.214 R Maks : 1 btl/kasus

Metoklopramid drop 4 mg/ml, btl 10 ml


Damaben CAPR 10.217 R Maks : 1 btl/kasus

Metoklopramid sir 5 mg/5 ml, btl 60 ml


Lexapram MOLA 3.445
R Maks : 1 btl/kasus
Damaben CAPR 6.650

Metoklopramid tab 10 mg
Lexapram MOLA 121
Vosea GRAF 170
Primperan 10 SOHO 770

Metoklopramid inj 5 mg/ml, amp 2 ml


Metoclopramide BERN 3.388
Damaben CAPR 6.730 R Maks : 10 amp/kasus
Primperan SOHO 6.820

6 Ondansetron

Ondansetron tab 4 mg
Ondansetron INFA 798 Hanya untuk muntah pada
Ondansetron NOVE 847 pemberian kemoterapi
Vometraz 4 DEXA 1.478
■ Daftar Obat I

HARGA
NO HARGA
KELAS KELAS TERAPI - KODE SATUAN
KODE
KELAS NAMA OBAT CATATAN 125
TERAPI OBAT PABRIK SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
Ondansetron tab 8 mg
Ondansetron INFA 1.265 Hanya untuk muntah pada

23 - OBAT SALURAN CERNA


Ondansetron NOVE 1.392 pemberian kemoterapi
Vometraz 8 DEXA 2.429

Ondansetron inj 4 mg/2 ml, amp 2 ml


Ondansetron MBFA 2.000 Hanya untuk mencegah
Ondansetron HCl HEXP 3.250 muntah pada pemberian
Ondansentron BERN 3.300 kemoterapi yang highly
Ondansetron HCl ETHI 3.300 emetogenic

Ondansetron inj 8 mg/4 ml, amp 4 ml


Ondansetron HCl HEXP 5.100 Hanya untuk mencegah
Ondansentron BERN 5.500 muntah pada pemberian
Ondansentron HCl NLAB 5.500 kemoterapi yang highly
emetogenic

23.3 ANTIHEMOROID

1 Komb : Bismut
Subgalat,
Heksaklorofen,
Lidokain HCl, Zink
Oksida

Komb : Bismut
Subgalat 150 mg,
Heksaklorofen
2,5 mg, Lidokain
HCl 10 mg, Zink
Oksida 120 mg supp 2 g
Antihemoroid KIFA 3.300
Suppositoria

23.4 ANTISPASMODIK

1 Hiosin -N Butil Br

Hiosin -N Butil Br tab 10 mg


Scopma IFAR 1.400
Scopamin ABBT 1.540
Buscopan AVEN 2.400
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2019

HARGA
NO HARGA
KELAS KELAS TERAPI - KODE SATUAN
KODE
126 KELAS NAMA OBAT CATATAN
TERAPI OBAT PABRIK SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
Hiosin -N Butil Br inj 20 mg/ml, amp 1 ml
Hyoscine OTTO 7.920
23 - OBAT SALURAN CERNA

N-Buthylbromide R Maks : 5 amp/hari


Gitas INTR 12.200

2 Komb : Klinidium
Br, Klordiazepoksid

Komb : Klinidium
Br 2,5 mg,
Klordiazepoksid
5 mg tab
Cliad INTR 1.070
Braxidin SANB 1.100

23.5 OBAT DIARE

1 Attapulgit

Attapulgit tab 600 mg


New Diatabs DAVA 475
Neo Enterodine ERLA 475

2 Komb : Attapulgit,
Pektin

Komb : Attapulgit
700 mg, Pektin
50 mg tab
Molagit MOLA 240

3 Bismut Subsalisilat

Bismut Subsalisilat tab 187,5 mg


Neoadiar ERLA 560

4 Komb : Kaolin,
Pektin

Komb (tiap 15 ml)


: Kaolin 700 mg,
Pektin 66 mg susp, btl 60 ml
Neo Kaominal MOLA 3.900 R Maks : 1 btl/kasus
■ Daftar Obat I

HARGA
NO HARGA
KELAS KELAS TERAPI - KODE SATUAN
KODE
KELAS NAMA OBAT CATATAN 127
TERAPI OBAT PABRIK SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
Komb (tiap 15 ml)
: Kaolin 700 mg,

23 - OBAT SALURAN CERNA


Pektin 66 mg susp, btl 120 ml
Neo Kaolana SANB 13.310 R Maks : 1 btl/kasus

5 Loperamid Tidak untuk anak -anak

Loperamid tab 2 mg
Gradilex GRAF 150
Imodiar ERLI 209

23.6 KATARTIK

1 Bisakodil Untuk obstipasi

Bisakodil tab 5 mg
Bisacodyl NOVE 317
Laxana IFAR 347
R Maks : 15 tab/kasus
Laxacod GALE 800
Dulcolax AVEN 950

Bisakodil supp 5 mg
Stolax SANB 6.875
R Maks : 3 supp/kasus
Dulcolax Infant AVEN 14.000

Bisakodil supp 10 mg
Dulcolax Adult AVEN 14.100 R Maks : 3 supp/kasus

2 Komb. : Gliserin,
Liquid Parafin dan
Phenolphtalein

Komb (tiap 5 ml) :


Gliserin 1000 mg,
Liquid Parafin 1500
mg, Phenolphtalein
75 mg sir, btl 60 ml
Kompolax IFAR 10.000
R Maks : 1 btl/kasus
Laxadine GALE 25.000
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2019

HARGA
NO HARGA
KELAS KELAS TERAPI - KODE SATUAN
KODE
128 KELAS NAMA OBAT CATATAN
TERAPI OBAT PABRIK SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
3 Laktulosa Hanya untuk kasus konstipasi
jangka panjang seperti koma
23 - OBAT SALURAN CERNA

hepatikum dan post operasi


jantung

Laktulosa sir 10 g/15 ml, btl 120 ml


Extralac KIFA 42.000 R Maks : 1 btl/kasus

Laktulosa sir 10 g/15 ml, btl 200 ml


Duphalac ABBT 56.988 R Maks : 1 btl/kasus

23.7 OBAT SALURAN CERNA LAIN

1 Asam Hanya untuk Hepatitis


Ursodeoksikolat kolestasis

Asam
Ursodeoksikolat kaps 250 mg
Ursodeoxycholic acid NOVE 3.696
R Maks : 90 kaps/bln
Urdahex DANK 4.767

2 Mesalazine Untuk :
1. Episode akut colitis
ulcerative
2. Colitis ulcerative yang
sensitif terhadap
sulfonamida.

Mesalazine tab 250 mg


Salofalk 250 DAVA 4.350 R Maks : 90 tab/bln

Mesalazine tab 500 mg


Salofalk 500 DAVA 11.500 R Maks : 90 tab/bln

3 Budesonid Untuk :
1. Episode akut colitis
ulcerative
2. Colitis ulcerative yang
sensitif terhadap
sulfonamida.

Budesonide kaps 3 mg
Budenofalk DAVA 21.800 R Maks : 3 kaps/hari,
pemberian selama 8 minggu
■ Daftar Obat I

HARGA
NO HARGA
KELAS KELAS TERAPI - KODE SATUAN
KODE
KELAS NAMA OBAT CATATAN 129
TERAPI OBAT PABRIK SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
24 - OBAT SALURAN NAPAS

24 - OBAT SALURAN NAPAS


24.1 ANTI ASMA

1 Aminofilin

Aminofilin tab 200 mg


Erphafillin ERLI 130

Aminofilin inj 24 mg/ml, amp 10 ml


Aminophylline ETHI 5.632

2 Salbutamol

Salbutamol sir 2 mg/5 ml, btl 100 ml


Salbutamol Sulfate INFA 4.400

Salbutamol tab 2 mg
Salbutamol KIFA 86
Grafalin 2 GRAF 100
Salbron DANK 180

Salbutamol tab 4 mg
Pritasma MOLA 79
Salbutamol KIFA 86
Salbutamol GRAF 120
Salbron DANK 200

Salbutamol inh 100 mcg/dosis, tbg 200


dosis
Dipsamol DIPA 55.000 Hanya untuk :
Ventolin Inhaler GLAX 102.000 1. Serangan asma akut
CFC Free 2. Bronkospasme yang
menyertai PPOK
3. SOPT (Sindrom Obstruksi
Pasca Tuberkulosisi)
a) Asma persisten ringan-
sedang, SOPT
R Maks : 1 tbg/bln
b) Asma persisten berat
dan PPOK
R Maks : 2 tbg/bln
(harus melampirkan
hasil pemeriksaan
spirometri)
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2019

HARGA
NO HARGA
KELAS KELAS TERAPI - KODE SATUAN
KODE
130 KELAS NAMA OBAT CATATAN
TERAPI OBAT PABRIK SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
Salbutamol cairan inh 0,1%, amp 2,5 ml
Ferbulin FERR 6.160 Hanya untuk :
24 - OBAT SALURAN NAPAS

Ventolin Nebules GLAX 9.600 1. Serangan asma akut


2. Bronkospasme yang
menyertai PPOK
3. SOPT (Sindrom Obstruksi
Pasca Tuberkulosisi)
R Maks : hari pertama maks 8
vial/hari. Selanjutnya maks 4
vial/hari. Kasus di ICU maks 10
vial/hari

3 Teofilin

Teofilin tab 150 mg


Bronsolvan KALB 320

Teofilin tab SR 300 mg


Retaphyl SR KIFA 1.983 R Maks : 30 tab/bln

4 Budesonid

Budesonid cairan inh 0,25 mg/ml, resp 2 ml


Pulmicort 0,25 ASCA 11.500 Hanya untuk serangan asma
akut
R Maks : hari pertama maks
5 resp/hari. Selanjutnya 2
resp/hari

Budesonid cairan inh 0,5 mg/ml, resp 2 ml


Pulmicort 0,5 ASCA 16.000 Hanya untuk serangan asma
akut
R Maks : hari pertama maks
5 resp/hari. Selanjutnya 2
resp/hari

Budesonid serb inh 200 mcg/dosis, tbg


200 dosis
Obucort Swinghaler OTSU 138.000 Tidak untuk serangan asma akut
1. Asma persisten ringan-
sedang
R Maks : 1 tbg/bln
2. Asma persisten berat
R Maks : 2 tbg/bln
(harus melampirkan hasil
pemeriksaan spirometri)
■ Daftar Obat I

HARGA
NO HARGA
KELAS KELAS TERAPI - KODE SATUAN
KODE
KELAS NAMA OBAT CATATAN 131
TERAPI OBAT PABRIK SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
5 Komb : Budesonid,
Formoterol

24 - OBAT SALURAN NAPAS


Komb : Budesonide
80 mcg, Formoterol serb inh 80/45 mcg,
4,5 mcg turbuhaler 60 dosis
Symbicort 80 ASCA 152.000 Untuk maintenance pasien
asma
1. Asma persisten ringan-
sedang
R Maks : 2 turbuhaler/bln
2. Asma persisten berat
R Maks : 3 turbuhaler/bln
(harus melampirkan hasil
pemeriksaan spirometri)

Komb :
Budesonide 160
mcg, Formoterol serb inh 160/45 mcg,
4,5 mcg turbuhaler 60 dosis
Symbicort 160 ASCA 210.000 1. Untuk maintenance pasien
asma
- Asma persisten ringan-
sedang
R Maks : 2 turbuhaler/bln
- Asma persisten berat
R Maks : 3 turbuhaler/bln
(harus melampirkan hasil
pemeriksaan spirometri)
2. Terapi simptomatik pada
pasien dengan PPOK berat

6 Fenoterol HBr Hanya untuk serangan asma akut

Fenoterol HBr aerosol 100 mcg/dosis, tbg


200 dosis
Berotec MDI BOEH 99.750 R Maks : 1 tbg/bln

7 Flutikason Tidak untuk maintenance


Propionat terapi asma

Flutikason cairan inh 0,5 mg/dosis,


Propionat nebules 1 dosis (2 ml)
Flixotide Nebules GLAX 18.757 R Maks : hari pertama maks
5 nebules/hari. Selanjutnya 2
nebules/hari
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2019

HARGA
NO HARGA
KELAS KELAS TERAPI - KODE SATUAN
KODE
132 KELAS NAMA OBAT CATATAN
TERAPI OBAT PABRIK SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
8 Komb : Flutikason Tidak diberikan pada kasus
Propionat, asma akut
24 - OBAT SALURAN NAPAS

Salmeterol Xinafoat

Komb : Flutikason
Propionat 50
mcg, Salmeterol cairan inh 50 mcg/dosis,
Xinafoat 25 mcg kanister 120 dosis
Seretide Inhaler 50 GLAX 131.300 R Maks : 1 kanister/bln

Komb : Flutikason
Propionat 100
mcg, Salmeterol serb inh 100 mcg/dosis,
Xinafoat 50 mcg diskus 60 dosis
Seretide Diskus 100 GLAX 145.336 R Maks : 1 diskus/bln

Komb : Flutikason
Propionat 250
mcg, Salmeterol serb inh 250 mcg/dosis,
Xinafoat 50 mcg diskus 60 dosis
Seretide Diskus 250 GLAX 162.953 R Maks : 1 diskus/bln

Komb : Flutikason
Propionat 500
mcg, Salmeterol serb inh 500 mcg/dosis,
Xinafoat 50 mcg diskus 60 dosis
Seretide Diskus 500 GLAX 177.045 Hanya untuk asma
persisten berat dan PPOK
(harus melampirkan hasil
pemeriksaan spirometri)
R Maks : 2 diskus/bln

9 Ipratropium Br Untuk pasien PPOK dengan


eksaserbasi akut. Tidak untuk
jangka panjang

Ipratropium Br aerosol 20 mcg/dosis,


kanister 200 dosis
Atrovent BOEH 108.650 R Maks : 1 kanister/bln

Ipratropium Br cairan inh 0,025%, btl 20 ml


Atrovent Solution BOEH 206.170
■ Daftar Obat I

HARGA
NO HARGA
KELAS KELAS TERAPI - KODE SATUAN
KODE
KELAS NAMA OBAT CATATAN 133
TERAPI OBAT PABRIK SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
10 Komb : Ipratropium Hanya untuk :
Br, Salbutamol 1. Serangan asma akut

24 - OBAT SALURAN NAPAS


Sulfat 2. Bronkospasme yang
menyertai PPOK
3. SOPT (Sindrom Obstruksi
Pasca Tuberkulosis)

Komb :
Ipratropium Br 0,5
mg, Salbutamol
2,5 mg cairan inh, vial 2,5 ml
Velutine Plus NOVE 6.500 R Maks : Hari pertama maks
Farbivent PRAT 9.405 8 vial/hari. Selanjutnya maks
Combivent UDV BOEH 10.556 4 vial/hari. Kasus di ICU maks
10 vial/hari

11 Komb : Ipratropium
Br, Fenoterol HBr

Komb :
Ipratropium
Br 0,021 mg,
Fenoterol HBr
0,05 mg aerosol, kanister 200 dosis
Berodual BOEH 131.250 R Maks : 1 kanister/bln

12 Montelukast 1. Tidak untuk initial treatment


Sodium 2. Hanya diberikan jika obat
asma lini 1 dan 2 tidak
memberikan hasil yang
memuaskan (LABACS)

Montelukast
Sodium tab 10 mg
Rymont NOVE 5.000
R Maks : 30 tab/bln
Singulair TMIN 6.662
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2019

HARGA
NO HARGA
KELAS KELAS TERAPI - KODE SATUAN
KODE
134 KELAS NAMA OBAT CATATAN
TERAPI OBAT PABRIK SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
13 Omalizumab 1. Diberikan untuk asma
alergi yang sudah berat dan
24 - OBAT SALURAN NAPAS

sudah tidak respon dengan


pemberian obat steroid lain,
dan
2. Hanya untuk kasus rawat
inap, resiko anafilaksis, dan
3. Sebelum pemberian harus
dilakukan skrining TB,
infeksi saluran nafas dan lain
sebagainya, dan
4. Pemeriksaan IgE wajib
dilakukan, dan
5. Tidak untuk anak < 12 tahun.

Omalizumab serb inj 150 mg, vial


Xolair NOVA 4.191.771 R Maks : 375 mg/pemberian

14 Procaterol

Procaterol sir 5 mcg/ml, btl 60 ml


Meptin OTSU 45.000 Hanya untuk :
1. Asma bronkhial
2. Bronkhitis akut dan kronik
3. Emfisema Paru
R Maks : 1 btl/kasus

Procaterol tab 25 mcg


Meptin Mini OTSU 2.100 R Maks : 2 tab/hari

Procaterol tab 50 mcg


Meptin OTSU 3.500 R Maks : 2 tab/hari

Procaterol cairan inh 30 mcg, vial 0,3 ml


Meptin Inhalation OTSU 7.900 Hanya untuk asma akut derajat
Solution 0,3 sedang

Procaterol cairan inh 50 mcg, vial 0,5 ml


Meptin Inhalation OTSU 7.900 Hanya untuk asma akut derajat
Solution 0,5 sedang

Procaterol serb inh 10 mcg/dosis, tbg


200 dosis
Meptin Swinghaler OTSU 133.000 R Maks : 1 tbg/kasus
■ Daftar Obat I

HARGA
NO HARGA
KELAS KELAS TERAPI - KODE SATUAN
KODE
KELAS NAMA OBAT CATATAN 135
TERAPI OBAT PABRIK SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
15 Terbutalin Sulfat

24 - OBAT SALURAN NAPAS


Terbutalin Sulfat tab 2,5 mg
Molasma MOLA 140

Terbutalin Sulfat inj 0,5 mg/ml, amp 1 ml


Bricasma ASCA 17.000 R Maks : 4 amp/hari

Terbutalin Sulfat cairan inh 2,5 mg/ml, resp 2 ml


Bricasma Respules ASCA 8.750 Hanya untuk serangan asma
akut dan/ atau PPOK
R Maks : hari pertama maks 8
resp/hari. Selanjutnya maks 4
resp/hari. Kasus di ICU maks
10 resp/hari

Terbutalin Sulfat serb inh 0,5 mg/dosis,


turbuhaler 100 dosis
Bricasma ASCA 92.000 Hanya untuk serangan asma
Turbuhaler akut dan/ atau PPOK
R Maks : 1 turbuhaler/bln

24.2 PPOK

1 Indacaterol

Indacaterol kaps 150 mcg, paket 30


kaps dan 1 alat breezhaler
Onbrez Breezhaler NOVA 489.600 R Maks : 1 paket/bln

Indacaterol kaps 300 mcg, paket 30


kaps dan 1 alat breezhaler
Onbrez Breezhaler NOVA 489.600 R Maks : 1 paket/bln

2 Komb : Hanya untuk kasus PPOK


Indacaterol maleat, yang tidak terkontrol dengan
Glikopironium Br pemberian Indacaterol tunggal

Komb :
Indacaterol
maleat 110 mcg,
Glikopironium 50 kaps, paket 30 kaps dan 1
mcg alat breezhaler
Ultibro Breezhaler NOVA 719.000 R Maks : 1 paket/bln
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2019

HARGA
NO HARGA
KELAS KELAS TERAPI - KODE SATUAN
KODE
136 KELAS NAMA OBAT CATATAN
TERAPI OBAT PABRIK SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
3 Olodaterol
24 - OBAT SALURAN NAPAS

Olodaterol cairan inh 2,5 mcg,


cartridge 30 dosis
Striverdi Respimat BOEH 584.327 R Maks : 1 cartridge/bln

4 Tiotropium Br

Tiotropium Br kaps 18 mcg, paket 10 kaps


dan 1 alat handihaler
Spiriva Handihaler BOEH 222.468 R Maks : 3 paket/bln

Tiotropium Br cairan inh 5 mcg/dosis,


cartridge 30 dosis
Spiriva Respimat BOEH 657.200

5 Komb : Tiotropium Hanya untuk kasus PPOK


Br, Olodaterol yang tidak terkontrol dengan
pemberian Olodaterol tunggal

Komb : Tiotropium
Br 2,5 mcg, cairan inh, cartridge 30
Olodaterol 2,5 mcg dosis
Spiolto Respimat BOEH 760.000 R Maks : 1 cartridge/bln

24.3 ANTITUSIF

1 Kodein

Kodein tab 10 mg
Codein KIFA 685
Codikaf KIFA 866

Kodein tab 15 mg
Codein KIFA 1.234
Codikaf KIFA 1.444

Kodein tab 20 mg
Codein KIFA 1.624
Codikaf KIFA 1.716
■ Daftar Obat I

HARGA
NO HARGA
KELAS KELAS TERAPI - KODE SATUAN
KODE
KELAS NAMA OBAT CATATAN 137
TERAPI OBAT PABRIK SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
24.4 EKSPEKTORAN

24 - OBAT SALURAN NAPAS


1 Ambroksol HCl

Ambroksol HCl tab 30 mg


Brommer 30 MERS 165
Molapect MOLA 165
Ambroxol NOVE 200

2 Obat Batuk Hitam


(O.B.H)

Obat Batuk Hitam


(O.B.H.) sir, btl 100 ml
OBH 100 IKAP 5.400 R Maks : 1 btl/kasus

Obat Batuk Hitam


(O.B.H.) sir, btl 200 ml
OBH 200 IKAP 6.600 R Maks : 1 btl/kasus

24.5 SURFAKTAN

1 Beractant Hanya untuk Idiopathic


Respiratory Distress
Syndrome (IRDS) pada
neonatus

Beractant inj 25 mg/ml, vial 8 ml


Survanta ABBT 4.264.605

2 Phospholipid Untuk kasus neonatal


fraction from Respiratory Distress
bovine lung Syndrome (RDS)
(surfactant)

Phospholipid
fraction from
bovine lung
(surfactant) inj 54 g, vial 1,2 ml
Alveofact DEXA 3.753.750 R Maks : 1 vial/kasus
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2019

HARGA
NO HARGA
KELAS KELAS TERAPI - KODE SATUAN
KODE
138 KELAS NAMA OBAT CATATAN
TERAPI OBAT PABRIK SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
24.6 MUKOLITIK
24 - OBAT SALURAN NAPAS

1 Erdostein

Erdostein sir kering 175 mg/5 ml, btl


60 ml
Vestein KALB 26.500
R Maks : 3 btl/kasus
Mucotein DS COMB 27.104

Erdostein kaps 300 mg


Vestein KALB 2.750
Vostrin NOVE 2.850 R Maks : 15 tab/kasus
Mucotein COMB 4.114

2 N-Asetilsistein

N-Asetilsistein kaps 200 mg


Acetylcystein INFA 825
Acetylcysteine NOVE 880
Simucil 200 MERS 900

N-Asetilsistein cairan inh 100 mg/ml, amp


3 ml
Enasil FERR 25.000 Hanya untuk pasien rawat inap
dengan asma eksaserbasi akut
N-Ace PRAT 36.575 R Maks : 3 amp/hari selama
10 hari

24.7 OBAT SALURAN NAPAS LAIN

1 Komb. :
Difenhidramin HCl,
Ammonium Cl, Na
sitrat, Mentol

Komb (tiap 5 ml) :


Difenhidramin HCl
12,5 mg,
Ammonium Cl 125
mg, Na sitrat 50
mg, Mentol 1 mg sir, btl 100 ml
Ikadryl IKAP 10.000 R Maks : 1 btl/kasus
■ Daftar Obat I

HARGA
NO HARGA
KELAS KELAS TERAPI - KODE SATUAN
KODE
KELAS NAMA OBAT CATATAN 139
TERAPI OBAT PABRIK SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
2 Komb :
Dekstrometorfan

24 - OBAT SALURAN NAPAS


HBr, Difenhidramin
HCl, Ammonium Cl,
Na Sitrat, Mentol

Komb (tiap 5 ml) :


Dekstrometorfan
HBr 10 mg,
Difenhidramin
HCl 12,5 mg,
Ammonium Cl 100
mg, Na Sitrat 50
mg, Mentol 1 mg sir, btl 120 ml

25 - VITAMIN DAN MINERAL


Sanadryl DMP SANB 15.000 R Maks : 1 btl/kasus

3 Komb :
Difenhidramin HCl,
Ammonium Cl, K
Guaiacolsulfonat,
Na Sitrat, Mentol

Komb (tiap 5 ml)


: Difenhidramin
HCl 12,5 mg,
Ammonium
Cl 100 mg, K
Guaiacolsulfonat
30 mg, Na sitrat 50
mg, Mentol 1 mg sir, btl 120 ml
Sanadryl EXP SANB 14.850 R Maks : 1 btl/kasus

25 - VITAMIN DAN MINERAL

1 Asam Folat

Asam Folat tab 0,4 mg


Starfolat DEXA 176

Asam Folat tab 1 mg


Anelat IFAR 141
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2019

HARGA
NO HARGA
KELAS KELAS TERAPI - KODE SATUAN
KODE
140 KELAS NAMA OBAT CATATAN
TERAPI OBAT PABRIK SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
2 Calcitriol Hanya untuk penyakit ginjal
kronik pada level CKD4 keatas
25 - VITAMIN DAN MINERAL

(pemeriksaan kadar kalsium


ion 1,1 - 2,5 mmol)

Calcitriol kaps lunak 0,25 mcg


Oscal DANK 3.691 R Maks :
1. Anak-anak 1 x 1 kaps,
maks 30 kaps/bln
2. Dewasa 1 x 2 kaps, maks
60 kaps/bln

Calcitriol kaps lunak 0,5 mcg


Oscal DANK 5.966 R Maks : 1 kaps/hari, maks 30
Kolkatriol Forte PHAP 7.975 kaps/bln

3 Colecalciferol

Colecalciferol kaps lunak 400 IU


Teorol NOVE 1.463 R Maks : 1 kaps/hari

4 Komb : Ca
Hidrogen
Fosfat Dihidrat,
Colecalciferol

Komb : Ca Hidrogen
Fosfat Dihidrat 500
mg, Colecalciferol
200 IU tab kunyah
Calcifar Plus IFAR 217 R Maks : 30 tab/bln

Komb : Ca Hidrogen
Fosfat Dihidrat 500
mg, Colecalciferol
200 IU tab
Cavit D3 MERC 1.877 R Maks : 30 tab/bln

5 Kalsium Laktat

Kalsium Laktat tab 500 mg


Calcium Lactate KIFA 187
Lanakalk LAND 209
Prokalk GRAF 210
■ Daftar Obat I

HARGA
NO HARGA
KELAS KELAS TERAPI - KODE SATUAN
KODE
KELAS NAMA OBAT CATATAN 141
TERAPI OBAT PABRIK SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
6 Vitamin B1 (Tiamin
HCl)

25 - VITAMIN DAN MINERAL


Vitamin B1
(Tiamin HCl) tab 50 mg
Tiamin HCl (Vitamin KIFA 136
B1)

Vitamin B1
(Tiamin HCl) tab 100 mg
Vitamin B1 KIFA 190

Vitamin B1
(Tiamin HCl) inj 100 mg/ml, amp 1 ml
Tiamin HCl APTK 1.188

7 Vitamin B6
(Piridoksin HCl)

Vitamin B6
(Piridoksin HCl) tab 10 mg
Piridoksin HCl KIFA 123
(Vitamin B6)

Vitamin B6
(Piridoksin HCl) inj 100 mg/ml, amp 1 ml
Vitamin B6 IKAP 1.430

8 Vitamin B12
(Sianokobalamin)

Vitamin B12
(Sianokobalamin) tab 50 mcg
Vitamin B12 KIFA 88

9 Vitamin B
Kompleks

Vitamin B
Kompleks tab
Vitamin B Complex KIFA 123
Daneuron HEXP 385
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2019

HARGA
NO HARGA
KELAS KELAS TERAPI - KODE SATUAN
KODE
142 KELAS NAMA OBAT CATATAN
TERAPI OBAT PABRIK SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
10 Komb : Vitamin B1,
B6, B12
25 - VITAMIN DAN MINERAL

Komb : Vit B1 100


mg, Vit B6 200 mg,
Vit B12 200 mcg tab
Molaneuron MOLA 396
Nutralix IFAR 580
R Maks : 30 tab/bln
Grahabion GRAF 660
Neurosanbe SANB 950

Komb (per amp) :


Vit B1 100 mg, Vit
B6 100 mg, Vit
B12 5.000 mcg inj, amp 3 ml
Zyfort NOVE 4.428
Sohobion 5000 ETHI 5.000
Neurosanbe SANB 5.324
Neurobion 5000 MERC 9.100

11 Vitamin C (Asam
Askorbat)

Vitamin C (Asam
Askorbat) tab 50 mg
Vitamin C KIFA 116

Vitamin C (Asam
Askorbat) tab 100 mg
Vitamin C KIFA 110

Vitamin C (Asam
Askorbat) tab 250 mg
Vitamin C KIFA 163
■ Daftar Obat I

HARGA
NO HARGA
KELAS KELAS TERAPI - KODE SATUAN
KODE
KELAS NAMA OBAT CATATAN 143
TERAPI OBAT PABRIK SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
12 Komb : Vit. C,
Niasinamida,

25 - VITAMIN DAN MINERAL


Kalsium Pantotenat,
Vit. B1, Vit. B2, Vit.
B6, Vit. B12

Komb : Vit C 500


mg, Niasinamida
100 mg, Kalsium
Pantotenat 20 mg,
Vit. B1 15 mg, Vit.
B2 10 mg, Vit.
B6 5 mg, Vit. B12
4 mg tab
Surbex T ABBT 1.430 R Maks : 30 tab/bln

13 Komb : Vit A, Vit


B, Vit B2, Vit B6,
Vit B12, Vit C, Vit
D, Nikotinamid,
Ca Pantotenat,
Kolin, Inositol,
Ca Glukonat, Ca
Hipofosfit, Na
Hipofosfit, L-Lisin
HCl

Komb : Vit A
2.400 IU, Vit B1 4
mg, Vit B2 1,2 mg,
Vit B6 1,2 mg, Vit
B12 4 mcg, Vit C
60 mg, Vit D 400
IU, Nicotinamide
16 mg, Ca
Pantotenat 6 mg,
Kolin 12 mg,
Inositol 12 mg, Ca
Glukonat 300 mg,
Ca Hipofosfit 20
mg, Na Hipofosfit
20 mg, L-lysin sir, btl 60 ml
Elkana SANB 22.000 R Maks : 1 btl/kasus
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2019

HARGA
NO HARGA
KELAS KELAS TERAPI - KODE SATUAN
KODE
144 KELAS NAMA OBAT CATATAN
TERAPI OBAT PABRIK SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
14 Komb : Vit A, Vit
B1, Vit B2, Vit B6,
25 - VITAMIN DAN MINERAL

Vit B12, Vit D,


Niacinamid, Ca
Pantotenat, Asam
Folat, Fe Fumarat,
Ca laktat, Copper,
Iodine, NaF

Komb : Vit A
6.000 IU, Vit B1
10 mg, Vit B2
2,5 mg, Vit B6
15 mg, Vit B12 4
26 - OBAT PENYAKIT NEURODEGENERATIF

mcg, Vit D 400 IU,


Niacinamid 20 mg,
Ca Pantotenat 7,5
mg, Asam Folat
1 mg, Fe Fumarat
90 mg, Ca laktat
250 mg, Copper
0,1 mg, Iodine 0,1
mg, NaF 1 mg tab
Obimin AF DAVA 1.100

26 - OBAT PENYAKIT NEURODEGENERATIF

1 Donepezil HCl

Donepezil HCl tab 5 mg


Donepezil NOVE 5.940 R Maks : 1 tab/hari.
Aricept 5 EISA 11.000 Lakukan evaluasi setelah
pemberian selama 3 bulan

Donepezil HCl tab dispersible 10 mg


Aricept Evess 10 EISA 19.099 R Maks : 1 tab/hari
Lakukan evaluasi setelah
pemberian selama 3 bulan
■ Daftar Obat I

HARGA
NO HARGA
KELAS KELAS TERAPI - KODE SATUAN
KODE
KELAS NAMA OBAT CATATAN 145
TERAPI OBAT PABRIK SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF

27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF


27.1 IMUNOSUPRESAN

1 Adalimumab 1. Hanya Diberikan untuk


Crohn’s Diseases dan
Psoriasis artritis.
2. Hanya diberikan
setelah gagal atau tidak
respon terhadap terapi
konvensional.
3. Hanya diresepkan oleh
Konsultan Gastroenterologi-
Hepatologi (KGEH),
Konsultan Reumatologi
dan Dokter Spesialis Kulit
Konsultan Imunologi.
4. Harus dilakukan penyaring
risiko efek samping dan
infeksi misalnya riwayat TB,
Hepatitis dan HIV.

Adalimumab inj 40 mg, pfs 0,8 ml


Humira ABBT 7.078.500

2 Basiliximab Hanya untuk pasien yang akan


menjalani transplantasi ginjal
Digunakan bila tidak masuk
dalam paket transplantasi

Basiliximab serb inj 20 mg, vial


Simulect NOVA 18.000.000 R Maks : 2 vial/kasus (1 vial
diberikan 2 jam sebelum
tindakan transplantasi dan 1
vial diberikan pada hari ke-4
setelah tindakan transplantasi).

3 Everolimus Hanya untuk pasien yang


telah menjalani transplantasi
ginjal dan mengalami
penurunan fungsi ginjal yang
dapat menyebabkan Chronic
Allograft Nephropathy (CAN)

Everolimus tab 0,25 mg


Certican NOVA 19.100
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2019

HARGA
NO HARGA
KELAS KELAS TERAPI - KODE SATUAN
KODE
146 KELAS NAMA OBAT CATATAN
TERAPI OBAT PABRIK SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
Everolimus tab 0,50 mg
27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF

Certican NOVA 34.800

4 Mikofenolat Morfetil Hanya untuk mencegah


reaksi penolakan pada kasus
transplantasi organ

Mikofenolat tab 500 mg


Morfetil
Mikofenolat Morfetil APTK 22.597

5 Mikofenolat Sodium 1. Untuk profilaksis penolakan


transplantasi akut pada
pasien yang menerima
transplantasi ginjal
allogenik
2. Diberikan dalam
bentuk kombinasi
dengan siklosporin dan
kortikosteroid

Mikofenolat Sodium tab 180 mg


Myfortic NOVA 11.900 R Maks : 8 tab/hari, sejak 2
hari setelah transplantasi

Mikofenolat Sodium tab 360 mg


Myfortic NOVA 23.200 R Maks : 4 tab/hari, sejak 2
hari setelah transplantasi

6 Siklosporin Untuk kasus transplantasi


organ dan penyakit autoimun

Siklosporin lar. oral 100 mg/ml, btl 50 ml


Cipol - N OTTO 2.600.000 Hanya untuk anak

Siklosporin kaps lunak 25 mg


Sandimmun Neoral NOVA 17.136

Siklosporin kaps lunak 100 mg


Sandimmun Neoral NOVA 58.650
■ Daftar Obat I

HARGA
NO HARGA
KELAS KELAS TERAPI - KODE SATUAN
KODE
KELAS NAMA OBAT CATATAN 147
TERAPI OBAT PABRIK SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
7 Takrolimus 1. Hanya untuk pasien yang

27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF


telah menjalani transplantasi
ginjal dan mengalami
penurunan fungsi ginjal yang
dapat menyebabkan Chronic
Allograft Nephropathy (CAN)
2. Pencegahan dan pengobatan
penolakan organ hati setelah
transplantasi

Takrolimus kaps 0,5 mg


Prograf 0,5 ASTE 17.000 R Maks : 0,3 mg/kg BB/hari

Takrolimus kaps XL 0,5 mg


Prograf XL 0,5 ASTE 15.400 R Maks : 0,3 mg/kg BB/hari

Takrolimus kaps 1 mg
Prograf 1 ASTE 31.100 R Maks : 0,3 mg/kg BB/hari

Takrolimus kaps XL 1 mg
Prograf XL 1 ASTE 31.100 R Maks : 0,3 mg/kg BB/hari

8 Ustekinumab 1. Hanya untuk psoriasis berat


yang tidak respon terhadap
obat psoriasis lini 1 dan 2
2. Hanya boleh diresepkan
oleh dokter Spesialis Kulit
(konsultan) Imunologi

Ustekinumab serb inj 45 mg, pfs 0,5 ml


Stelara JOHN 19.250.000

27.2 ANTIHORMON

1 Abirateron Untuk terapi metastatic Castration


Resistant Prostate Cancer
(mCRPC) dikombinasi dengan
prednison atau prednisolon

Abirateron tab 250 mg


Zytiga JOHN 342.833 R Maks : 4 tab/hari,
(risk sharing dikombinasi dengan prednison
1+1, MI 1 atau prednisolon
box dan
JOHN 1 box)
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2019

HARGA
NO HARGA
KELAS KELAS TERAPI - KODE SATUAN
KODE
148 KELAS NAMA OBAT CATATAN
TERAPI OBAT PABRIK SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
2 Anastrozole Untuk kanker payudara pada post
27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF

menopause dengan pemeriksaan


Estrogen Receptor (ER)/
Progesteron Receptor (PR) positif

Anastrozole tab 1 mg
Anamidex IKAP 15.400
Bracer FERR 33.125 R Maks : 30 tab/bln
Arimidex ASCA 47.000
3 Exemestan Untuk kanker payudara pada
post menopause dengan
pemeriksaan Estrogen
Receptor (ER)/Progesteron
Receptor (PR) positif

Exemestan tab 25 mg
Aromasin PFIZ 46.000 R Maks : 30 tab/bln

4 Goserelin Asetat

Goserelin Asetat inj 3,6 mg, syringe


Zoladex 3,6 ASCA 1.410.000 1. Untuk kanker payudara pada
pre menopause dengan
pemeriksaan Estrogen
Receptor (ER)/Progesteron
Receptor (PR) positif
R Maks : 1 pfs/bln
2. Untuk endometriosis
R Maks : 1 pfs/bln, selama 6
bulan pengobatan.

Goserelin Asetat inj 10,8 mg, syringe


Zoladex LA 10,8 ASCA 3.800.000 Untuk kanker prostat
R Maks : 1 pfs/3 bln

5 Letrozol Untuk kanker payudara pada post


menopause dengan pemeriksaan
Estrogen Receptor (ER)/
Progesteron Receptor (PR) positif

Letrozol tab 2,5 mg


Aromara IKAP 8.600
Femaplex DIPA 14.000
Lebrest FERR 14.300 R Maks : 30 tab/bln
Letraz KALB 14.500
Femara NOVA 41.580
■ Daftar Obat I

HARGA
NO HARGA
KELAS KELAS TERAPI - KODE SATUAN
KODE
KELAS NAMA OBAT CATATAN 149
TERAPI OBAT PABRIK SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
6 Leuprorelin Asetat

27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF


Leuprorelin Asetat serb inj 1,88 mg, vial
Tapros 1,88 TAKE 884.000 Untuk endometriosis,
adenomiosis atau mioma uteri
R Maks : 1 vial/bln, selama 6
bulan pengobatan.

Leuprorelin Asetat inj 3,75 mg, vial


Endrolin KALB 785.400 1. Untuk kanker payudara pada
Tapros TAKE 1.322.500 pre menopause dengan
pemeriksaan Estrogen
Receptor (ER)/Progesteron
Receptor (PR) positif
R Maks : 1 vial/bln
2. Untuk endometriosis,
adenomiosis atau mioma
uteri
R Maks : 1 vial/bln, selama 6
bulan pengobatan.

Leuprorelin Asetat serb inj 7,5 mg, syringe


Eligard ASTE 1.121.285 1. Untuk Advanced Hormone
Dependent Prostate Cancer.
2. Ditegakkan dengan
pemeriksaan hasil PA.
R Maks : 1 syringe/bln

Leuprorelin Asetat serb inj 11,25 mg,vial


Tapros 3M Depot TAKE 3.705.000 1. Untuk kanker payudara pada
pre menopause dengan
pemeriksaan Estrogen
Receptor (ER)/Progesteron
Receptor (PR) positif
2. Untuk kanker prostat
R Maks : 1 vial/3 bln, selama
6 bulan pengobatan.

Leuprorelin Asetat serb inj 22,5 mg, syringe


Eligard ASTE 3.251.622 1. Untuk Advanced Hormone
Dependent Prostate Cancer.
2. Ditegakkan dengan
pemeriksaan hasil PA.
R Maks : 1 syringe/3 bln
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2019

HARGA
NO HARGA
KELAS KELAS TERAPI - KODE SATUAN
KODE
150 KELAS NAMA OBAT CATATAN
TERAPI OBAT PABRIK SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
7 Medroksi
27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF

Progesteron Asetat

Medroksi
Progesteron Asetat tab 100 mg
Provera PFIZ 13.100

8 Tamoksifen Untuk kanker payudara pada


pre dan post menopause
dengan pemeriksaan Estrogen
Receptor (ER)/Progesteron
Receptor (PR) positif

Tamoksifen tab 10 mg
Tamofen KALB 2.933 R Maks : 60 tab/bln

27.3 SITOTOKSIK

1 Asam Ibandronat Untuk :


1. Hiperkalsemia akibat
keganasan
2. Metastase tulang

Asam Ibandronat inj 6 mg/6 ml, vial 6 ml


Bonevell NOVE 731.500 R Maks : 1 vial/bln

2 Asam Zoledronat Untuk :


1. Hiperkalsemia akibat
keganasan
2. Metastase tulang

Asam Zoledronat inj 4 mg/5 ml, vial 5 ml


Zolenic NOVE 679.250 R Maks : 1 vial/bln

Asam Zoledronat inj 4 mg/100 ml, btl 100 ml


Zometa NOVA 2.000.000 R Maks : 1 btl/bln

3 Asparaginase Untuk leukemia limfoblastik akut

Asparaginase serb inj 10.000 IU, vial


Leunase WIDA 2.486.000
■ Daftar Obat I

HARGA
NO HARGA
KELAS KELAS TERAPI - KODE SATUAN
KODE
KELAS NAMA OBAT CATATAN 151
TERAPI OBAT PABRIK SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
4 Bendamustin HCl 1. Chronic Lymphocytic

27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF


Leukaemia (CLL) stadium B
dan C.
2. Non-Hodghkins Lymphoma
(NHL) yang sudah tidak
respon dengan pemberian
regimen yang mengandung
Rituximab.

Bendamustin HCl serb inj 25 mg, vial


Fonkomustin FERR 935.000 R Maks :
- CLL : 150 mg/m2 BSA
- NHL : 120 mg/m2 BSA

Bendamustin HCl serb inj 100 mg, vial


Fonkomustin FERR 2.860.000 R Maks :
Ribomustin JOHN 4.606.660 - CLL : 150 mg/m2 BSA
(risk sharing - NHL : 120 mg/m2 BSA
2+1, MI
2 vial dan
JOHN 1 vial)

5 Bevacizumab Untuk kanker kolorektal


metastatik

Bevacizumab inj 100 mg/4 ml, vial 4 ml


Bevacizumab APTK 4.659.587 R Maks : 12 x pemberian

6 Bicalutamide Untuk kanker prostat


Diberikan bersama Goserelin
atau Leuprorelin Asetat

Bicalutamide tab 50 mg
Diproca DIPA 25.000
Bicastra FERR 38.948 R Maks : 30 tab/bln
Casodex 50 ASCA 77.000

Bicalutamide tab 150 mg


Casodex 150 ASCA 122.500 R Maks : 30 tab/bln
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2019

HARGA
NO HARGA
KELAS KELAS TERAPI - KODE SATUAN
KODE
152 KELAS NAMA OBAT CATATAN
TERAPI OBAT PABRIK SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
7 Bleomisin Untuk Squamous Cell Carcinoma
27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF

pada daerah kepala dan leher,


serviks, esofagus, penis, testis,
kulit, paru, glioma, Non-Hodgkin
Lymphoma (NHL), plerodesis

Bleomisin serb inj 15 mg, vial


Bleocin KALB 385.000

8 Bortezomib Untuk Multiple Myeloma yang


sudah tidak dapat diterapi
dengan obat multiple myeloma
lain (first line)

Bortezomib serb inj 3,5 mg, vial


Fonkozomib FERR 4.000.000
Velcade JOHN 10.971.000
(risk
sharing R Maks : 1,3 mg/m2/dosis,
3+1, MI maks 8x pemberian
3 vial dan
JOHN 1
vial)

9 Capecitabine Untuk kanker saluran cerna


dan payudara

Capecitabine tab 500 mg


Binecap FERR 24.500 R Maks: 2500 mg/m2/hari
Taceral KALB 25.500 selama 2 minggu

10 Carboplatin

Carboplatin inj 150 mg/15 ml, vial 15 ml


Carboplatin FERR 177.500
R Maks: Tergantung AUC
Carboplatin DANK 188.000
(Area Under the Curve)
Kemobotin OTTO 192.500

Carboplatin inj 450 mg/45 ml, vial 45 ml


Carboplatin FERR 374.500
R Maks: Tergantung AUC
Carboplatin DANK 450.000
(Area Under the Curve)
Kemobotin OTTO 550.000
■ Daftar Obat I

HARGA
NO HARGA
KELAS KELAS TERAPI - KODE SATUAN
KODE
KELAS NAMA OBAT CATATAN 153
TERAPI OBAT PABRIK SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
11 Cetuximab Hanya untuk :

27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF


1. Kanker kolorektal
metastatik dengan hasil
pemeriksaan KRAS wild
type positive (normal)
2. Kanker kepala dan leher
tipe squamosa dan
dikombinasi dengan
kemoterapi atau radiasi

Cetuximab inf 100 mg/20 ml, vial 20 ml


Erbitux MERC 3.850.000 R Maks : 12x pemberian
(risk
sharing
2 : 1, MI
siklus 1,
2, 4, 5, 7,
8, 10, 11
dan MERC
siklus 3,
6, 9, 12)

12 Cisplatin

Cisplatin serb inj 1 mg/ml, vial 10 ml


Cisplatin DANK 29.000 R Maks : 100 mg/m2/hari
setiap 3 minggu

Cisplatin serb inj 1 mg/ml, vial 50 ml


Cisplatin DANK 124.500 R Maks : 100 mg/m2/hari
setiap 3 minggu

13 Citarabin Untuk leukemia akut dan


limfoma maligna

Citarabin inj 100 mg/ml, vial 10 ml


DBL Cytarabin TEMP 770.400 R Maks : 3.000 mg/m2/hari
selama 3 hari berturut-turut

14 Dakarbazin Untuk melanoma malignan


metastatik, sarkoma dan
penyakit Hodgkin

Dakarbazin serb inj 200 mg, vial


Dacarbazine Medac DIPA 360.000
DBL Dacarbazine TEMP 481.949
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2019

HARGA
NO HARGA
KELAS KELAS TERAPI - KODE SATUAN
KODE
154 KELAS NAMA OBAT CATATAN
TERAPI OBAT PABRIK SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
15 Daunorubicin Untuk leukemia akut
27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF

Daunorubicin inj 20 mg/4 ml, vial 4 ml


Daunocin NOVE 374.220

16 Docetaxel Untuk kanker kepala dan leher,


paru, payudara, ovarium dan
prostat

Docetaxel inj 10 mg/ml, vial 2 ml


Brexel TM KALB 522.500 R Maks :
- monoterapi : 100 mg/m2
setiap 3 minggu.
- kombinasi : 75 mg/m2
setiap 3 minggu.

Docetaxel inj 20 mg/0,5 ml, vial 0,5 ml


Docetaxel SANB 1.100.000 R Maks :
Taceedo 20 KIFA 1.190.000 - monoterapi : 100 mg/m2
Taxotere AVEN 1.200.000 setiap 3 minggu.
- kombinasi : 75 mg/m2
setiap 3 minggu.

Docetaxel inj 20 mg/ml, vial 1 ml


Docetaxel FERR 513.300 R Maks :
- monoterapi : 100 mg/m2
setiap 3 minggu.
- kombinasi : 75 mg/m2
setiap 3 minggu.

Docetaxel inj 10 mg/ml, vial 8 ml


Brexel TM KALB 1.595.000 R Maks :
- monoterapi : 100 mg/m2
setiap 3 minggu.
- kombinasi : 75 mg/m2
setiap 3 minggu.

Docetaxel inj 80 mg/2 ml, vial 2 ml


Docetaxel SANB 3.250.000 R Maks :
Taceedo 80 KIFA 4.120.000 - monoterapi : 100 mg/m2
Taxotere AVEN 4.350.000 setiap 3 minggu.
- kombinasi : 75 mg/m2
setiap 3 minggu.
■ Daftar Obat I

HARGA
NO HARGA
KELAS KELAS TERAPI - KODE SATUAN
KODE
KELAS NAMA OBAT CATATAN 155
TERAPI OBAT PABRIK SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
Docetaxel inj 80 mg/4 ml, vial 4 ml

27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF


Docetaxel FERR 1.540.000 R Maks :
- monoterapi : 100 mg/m2
setiap 3 minggu.
- kombinasi : 75 mg/m2
setiap 3 minggu.

17 Doksorubisin

Doksorubisin inj 10 mg/5 ml, vial 5 ml


Doxotil DIPA 55.000
Doxorubicin HCl DANK 57.500 R Maks : Dosis kumulatif
Kemodoxin OTTO 68.750 maks (seumur hidup): 500
Naprodox KIFA 69.000 mg/m2
Doxorubicin HCl SANB 70.000

Doksorubisin inj 50 mg/25 ml, vial 25 ml


Doxotil DIPA 250.000
Doxorubicin HCl DANK 265.000 R Maks : Dosis kumulatif
Kemodoxin OTTO 269.500 maks (seumur hidup): 500
Doxorubicin HCl SANB 275.000 mg/m2
Naprodox KIFA 290.000

18 Epirubicin

Epirubicin inj 10 mg/5 ml, vial 5 ml


Ciazil DIPA 125.000
Kemopirin OTTO 132.000 R Maks : Dosis kumulatif
4-Epeedo-10 KIFA 160.000 maks 750 mg/m2
Epirubicin HCl SANB 160.000

Epirubicin inj 50 mg/25 ml, vial 25 ml


Epirubicin HCl SANB 440.000
Ciazil DIPA 440.000 R Maks : Dosis kumulatif
Kemopirin OTTO 495.000 maks 750 mg/m2
4-Epeedo-50 KIFA 680.000

19 Erlotinib Untuk Non-Small Cell Lung


Cancer (NSCLC) tingkat lanjut
atau yang telah bermetastase
yang mengalami kegagalan
dengan 1 siklus terapi lainnya

Erlotinib tab 100 mg


Erlotinib APTK 555.000 R Maks : 30 tab/bln
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2019

HARGA
NO HARGA
KELAS KELAS TERAPI - KODE SATUAN
KODE
156 KELAS NAMA OBAT CATATAN
TERAPI OBAT PABRIK SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
Erlotinib tab 150 mg
27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF

Erlotinib APTK 560.000 R Maks : 30 tab/bln

20 Etoposid Untuk kanker testis, kanker


paru, germ cell tumor,
retinoblastoma, neuroblastoma,
sarkoma dan limfoma maligna

Etoposid inj 100 mg/5 ml, amp 5 ml


Etopul NOVE 103.675 R Maks : 100 mg/m2/hari
selama 3-5 hari

21 Everolimus 1. Hanya untuk renal cell


carcinoma yang gagal terapi
dengan sitostatika lain
2. Hanya untuk kanker payudara
post menopause yang telah
resisten atau recurrent dengan
pengobatan penghambat
enzim aromatase non steroid
(NSAI) seperti letrozole dan
anastrozole
3. Neuroendokrin Tumor pada
pankreas (p-NET) yang sudah
progresif, tidak dapat dioperasi
atau telah mengalami
metastase

Everolimus tab 5 mg
Afinitor NOVA 797.313 R Maks : 1 tab/hari, maks
pemberian selama 1 tahun

Everolimus tab 10 mg
Afinitor NOVA 1.063.082 R Maks : 1 tab/hari, maks
pemberian selama 1 tahun

22 Fludarabin Hanya untuk kasus Beta-


Cell Chronic Lymphocytic
Leukaemia (BCLL)

Fludarabin tab 10 mg
Fludara Oral AVEN 365.000 R Maks : 40 mg/m2 selama
5 hari berturut-turut setiap
28 hari
■ Daftar Obat I

HARGA
NO HARGA
KELAS KELAS TERAPI - KODE SATUAN
KODE
KELAS NAMA OBAT CATATAN 157
TERAPI OBAT PABRIK SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
Fludarabin serb inj 50 mg, vial

27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF


Fludara IV LYO AVEN 1.820.000 R Maks : 25 mg/m2 selama 5
hari berturut-turut setiap 28 hari

23 Fluorourasil Untuk kanker kepala dan leher,


saluran cerna, payudara, leher
rahim dan kanker serviks

Fluorourasil inj 500 mg/10 ml, vial 10 ml


Curacil KALB 44.000 R Maks : 1.000 mg/m2/hari,
selama 7 hari

24 Gefitinib Hanya untuk pengobatan naif


pada pasien NSCLC yang telah
mendapat atau yang tidak
cocok dengan kemoterapi

Gefitinib tab 250 mg


Iressa 250 ASCA 535.000 R Maks : 30 tab/bln

25 Gemcitabin Untuk kanker pankreas, paru,


payudara metastatik, ovarium
dan kandung kemih

Gemcitabin serb inj 200 mg, vial


Gemtan OTTO 215.000
Gemedac DIPA 220.000
Gemcikal KALB 220.000 R Maks : 1.000 mg/m2/minggu
Fonkogem 200 FERR 319.999
Gemcitabine SANB 375.000

Gemcitabin serb inj 1.000 mg, vial


Gemedac DIPA 900.000
Gemtan OTTO 945.000
Gemcikal KALB 990.000 R Maks : 1.000 mg/m2/minggu
Fonkogem 1000 FERR 1.000.000
Gemcitabine SANB 1.000.000

26 Hidroksi Urea Untuk leukemia granulositik


kronik, trombositosis esensial,
polisitemia vera, dan thalasemia

Hidroksi Urea kaps 500 mg


Hydroxyurea Medac DIPA 6.500 R Maks : 40 mg/kg BB/hari
selama 30 hari
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2019

HARGA
NO HARGA
KELAS KELAS TERAPI - KODE SATUAN
KODE
158 KELAS NAMA OBAT CATATAN
TERAPI OBAT PABRIK SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
27 Ifosfamid Diberikan bersama Mesna
27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF

Ifosfamid serb inj 500 mg, vial


Holoxan 500 TMIN 895.000 R Maks : 5.000 mg/m2/hari
setiap 3 minggu

Ifosfamid serb inj 1.000 mg, vial


Holoxan 1.000 TMIN 1.700.000 R Maks : 5.000 mg/m2/hari
setiap 3 minggu

Ifosfamid serb inj 2.000 mg, vial


Holoxan 2.000 TMIN 3.181.290 R Maks : 5.000 mg/m2/hari
setiap 3 minggu

28 Imatinib Mesilat Diindikasikan pada:


1. LGK/CML dan LLA/ALL
dengan pemeriksaan
Kromosom Philadelphia positif
atau BCR-ABL positif
2. GIST dengan hasil
pemeriksaan CD 117 positif
3. Penyakit Dermato Fibro
Sarkoma Pertuberans (DFSP)

Imatinib Mesilat tab 100 mg


Glivec NOVA 211,000 R Maks : 120 tab/bln
(risk sharing
1+3, MI 1
box dan
NOVA 3
box)

Imatinib Mesilat tab 400 mg


Glivec NOVA 885.000 R Maks : 120 tab/bln
(risk sharing
1+3, MI 1
box dan
NOVA 3
box)

29 Irinotecan HCl Untuk kanker saluran cerna

Irinotecan HCl inj 40 mg/2 ml, vial 2 ml


Irinotecan HCl SANB 740.000
Campto PFIZ 750.000
■ Daftar Obat I

HARGA
NO HARGA
KELAS KELAS TERAPI - KODE SATUAN
KODE
KELAS NAMA OBAT CATATAN 159
TERAPI OBAT PABRIK SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
Irinotecan HCl inj 100 mg/5 ml, vial 5 ml

27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF


Campto PFIZ 1.700.000
Irinotecan HCl SANB 1.725.000

30 Kalsium Folinat Untuk pencegahan efek toksik


metotreksat dan memperkuat
efek 5-fluorourasil

Kalsium Folinat inj 50 mg/5 ml, vial 5 ml


Calcium Folinate FERR 67.000
Leucovorin Calcium DANK 82.000
Novorin NOVE 82.005

31 Lapatinib Ditosilat Untuk kanker payudara


metastase yang tidak
memberikan respon terhadap
Trastuzumab dengan hasil
pemeriksaan HER2 (+++) atau
FISH (+) dan dikombinasi
dengan capecitabine atau
letrozol.

Lapatinib Ditosilat tab 250 mg


Tykerb NOVA 81.500

32 Melphalan Untuk Multiple Myeloma

Melphalan tab 2 mg
Alkeran GLAX 12.000

33 Metotreksat 1. Untuk khoriokarsinoma,


kanker serviks,
payudara, osteosarkoma,
neuroblastoma,
retinoblastoma,
kolorektal, leukemia akut,
limfoma Burkitt dan non
Hodgkin dan sebagai
imunosupresan
2. Untuk PTG (Penyakit
Throphoblastic Ganas)

Metotreksat inj 5 mg/ml, vial 1 ml


Metotreksat APTK 38.500 R Maks : 12 ribu mg/m²/hari
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2019

HARGA
NO HARGA
KELAS KELAS TERAPI - KODE SATUAN
KODE
160 KELAS NAMA OBAT CATATAN
TERAPI OBAT PABRIK SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
Metotreksat inj 50 mg/2 ml, vial 2 ml
27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF

Methotrexate DANK 36.960


Kemotrexate OTTO 40.000 R Maks : 12 ribu mg/m²/hari
Methotrexate SANB 44.550

34 Nilotinib Untuk kasus Chronic


Myelogenosous Leukaemia
(CML) dengan hasil Kromosom
Philadelphia (+) atau BCR-ABL
(+) yang resisten atau intoleran
terhadap imatinib

Nilotinib kaps 150 mg


Tasigna NOVA 285.656 R Maks : 120 kaps/bln
(risk
sharing
1+2, MI 1
box dan
NOVA 2
box)

Nilotinib kaps 200 mg


Tasigna NOVA 380.875 R Maks : 120 kaps/bln
(risk
sharing
1+2, MI 1
box dan
NOVA 2
box)

35 Oxaliplatin Untuk kanker saluran cerna

Oxaliplatin serb inj 50 mg, vial


Rexta KALB 467.500
Oxaliplatin DIPA 625.000
Belloxa OTTO 645.000 R Maks : 12x pemberian
Oxaliplatin SANB 1.430.000
Oxaliplatin TEMP 1.567.500

Oxaliplatin serb inj 100 mg, vial


Oxaliplatin DIPA 2.400.000
Oxaliplatin TEMP 2.439.499 R Maks : 12x pemberian
Belloxa OTTO 2.450.000
■ Daftar Obat I

HARGA
NO HARGA
KELAS KELAS TERAPI - KODE SATUAN
KODE
KELAS NAMA OBAT CATATAN 161
TERAPI OBAT PABRIK SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
36 Paclitaxel

27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF


Paclitaxel inj 30 mg/5 ml, vial 5 ml
Paclitaxel DANK 235.000
Paclitaxel SANB 275.000 R Maks : 175 mg/m2/kali
Fonkopac 30 FERR 370.000 setiap 3 minggu
Napro-Tax KIFA 385.000

Paclitaxel inj 100 mg/16,67 ml, vial


16,67 ml
Paclitaxel DANK 605.000
R Maks : 175 mg/m2/kali
Paclitaxel SANB 925.000
setiap 3 minggu
Fonkopac 100 FERR 1.000.000

Paclitaxel inj 300 mg/50 ml, vial 50 ml


Paclitaxel DANK 1.610.000 R Maks : 175 mg/m2/kali
Fonkopac 300 FERR 2.950.000 setiap 3 minggu

37 Pazopanib Hanya untuk Renal Cell


Carcinoma (RCC)

Pazopanib tab 200 mg


Votrient NOVA 140.000 R Maks : 60 tab/bln

Pazopanib tab 400 mg


Votrient NOVA 280.000 R Maks : 60 tab/bln

38 Pemetrexed Hanya untuk kasus Non Small


Cell Lung Cancer (NSCLC) yang
sudah metastase

Pemetrexed serb inj 100 mg, vial


Alimta ELLY 3.550.000 R Maks : 500 mg/m2 pada hari
pertama setiap 21 hari

Pemetrexed serb inj 500 mg, vial


Alimta ELLY 13.950.000 R Maks : 500 mg/m2 pada hari
pertama setiap 21 hari

39 Rituximab Untuk semua jenis Lymphoma


Malignum Non-Hodgkins (LNH)
dengan hasil pemeriksaan CD20 (+)

Rituximab inj 100 mg/10 ml, vial 10 ml


Rituximab APTK 3.058.000 R Maks : 8x pemberian
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2019

HARGA
NO HARGA
KELAS KELAS TERAPI - KODE SATUAN
KODE
162 KELAS NAMA OBAT CATATAN
TERAPI OBAT PABRIK SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
Rituximab inj 500 mg/50 ml, vial 50 ml
27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF

Rituximab APTK 15.290.000 R Maks : 8x pemberian

40 Ruxolitinib 1. Untuk kasus Myelofibrosis


2. Penegakan diagnosis
dilakukan dengan
pemeriksaan sumsum
tulang (biopsi)
3. Hanya boleh diresepkan
oleh KHOM

Ruxolitinib tab 5 mg
Jakavi NOVA 590.000

Ruxolitinib tab 15 mg
Jakavi NOVA 1.190.000

Ruxolitinib tab 20 mg
Jakavi NOVA 1.190.000

41 Siklofosfamid Untuk kanker payudara,


limfoma malignum, leukemia
akut dan kronik, kanker
ovarium dan sebagai
imunosupresan

Siklofosfamid tab 50 mg
Siklofosfamid APTK 5.186

Siklofosfamid serb inj 200 mg, vial


Cyclovid NOVE 82.500
Cyclophosphamide DANK 93.500 R Maks : 750 mg/m2
Endoxan TMIN 98.000

Siklofosfamid serb inj 500 mg, vial


Cyclovid NOVE 206.250
R Maks : 750 mg/m2
Endoxan TMIN 230.000

Siklofosfamid serb inj 1.000 mg, vial


Cyclophosphamide DANK 269.500
Cyclovid NOVE 309.375 R Maks : 750 mg/m2
Endoxan TMIN 315.000
■ Daftar Obat I

HARGA
NO HARGA
KELAS KELAS TERAPI - KODE SATUAN
KODE
KELAS NAMA OBAT CATATAN 163
TERAPI OBAT PABRIK SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
42 Sorafenib Tosilat Hanya untuk :

27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF


1. Unresectable Hepatocellular
Carcinoma (HCC)
2. Renal Cell Carcinoma
(RCC)

Sorafenib Tosilat tab 200 mg


Nexavar BAYR 294.809 R Maks : 120 tab/bln

43 Temozolomid Hanya untuk Glioblastoma


Multiforme (GBM)

Temozolomid kaps 20 mg
Temodal 20 MSDI 249.227 R Maks :
- Loading Dose : 75 mg/m2/
hari selama 42 hari
- Fase Lanjutan : maks 6
siklus
Siklus 1 : 150 mg/m2/hari
selama 5 hari
Siklus 2-6 : 200 mg/m2/
hari selama 5 hari

Temozolomid kaps 100 mg


Temodal 100 MSDI 1.199.819 R Maks :
- Loading Dose : 75 mg/m2/
hari selama 42 hari
- Fase Lanjutan : maks 6
siklus
Siklus 1 : 150 mg/m2/hari
selama 5 hari
Siklus 2-6 : 200 mg/m2/
hari selama 5 hari

44 Trastuzumab 1. Untuk MBC (Metastase


Breast Cancer) dengan
pemeriksaan HER 2 positif
tiga (+++)
2. Hati-hati efek kardiovaskular

Trastuzumab inj 440 mg/20 ml, vial 20 ml


Herzemab KALB 9.804.000 R Maks : 14x pemberian
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2019

HARGA
NO HARGA
KELAS KELAS TERAPI - KODE SATUAN
KODE
164 KELAS NAMA OBAT CATATAN
TERAPI OBAT PABRIK SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
45 Vinblastin Hanya untuk Lymphoma
27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF

Malignum Hodgkins, kanker


testis stadium lanjut (termasuk
germ cells carcinoma), kanker
kandung kemih, histiositosis
dan melanoma

Vinblastin inj 1mg/ml, vial 10 ml


DBL Vinblastine 10 TEMP 499.999 R Maks : 2 minggu sekali atau
12x pemberian selama 6 bulan

46 Vinkristin Untuk leukimia, Lymphoma


Non-Hodgkins (LNH),
Rhabdomyosarcoma
dan Ewing Sarcoma,
osteosarcoma, Throphoblastic
ganas dan Multiple Myeloma

Vinkristin inj 1 mg/ml, vial 1 ml


Vincristine Kalbe KALB 55.000 R Maks : 1,2 mg/m2 setiap 5
Vincristine Sulfate 1 SANB 71.500 hari, kecuali untuk leukemia
maks 3 tahun

Vinkristin inj 2 mg/2 ml, vial 2 ml


Vincristine Kalbe KALB 110.000 R Maks : 1,2 mg/m2 setiap 5
Vincristine Sulfate 2 SANB 118.415 hari, kecuali untuk leukemia
maks 3 tahun

47 Vinorelbine Untuk :
1. Non Small Cell Lung
Cancer (NSCLC)
2. Terapi lini 2 pada kanker
payudara

Vinorelbine inj 10 mg/ml, vial 1 ml


Vinorelbine FERR 1.045.000
Navelbine 10 TMIN 1.250.000

Vinorelbine inj 50 mg/5 ml, vial 5 ml


Navelbine 50 TMIN 7.250.000
■ Daftar Obat I

HARGA
NO HARGA
KELAS KELAS TERAPI - KODE SATUAN
KODE
KELAS NAMA OBAT CATATAN 165
TERAPI OBAT PABRIK SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
27.4 GROWTH COLONY STIMULATING FAKTOR (GCSF)

27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF


1 Filgrastim 1. Hanya untuk leukopenia
berat pra dan pasca
kemoterapi (leukosit <
4000/mm3 dan neutrofil <
1500/mm3)
2. Pemakaian protokol FLAG
dan RICE

Filgrastim inj 300 mcg, vial 1 ml


Leucogen KALB 412.500 R Maks : 1 vial/hari selama
5 hari

Filgrastim inj 300 mcg/ml, pfs 1 ml


Neukine SANB 440.000 R Maks : 1 pfs/hari selama
5 hari

Filgrastim inj 300 mcg/1,2 ml, vial 1,2 ml


Leukokine NOVE 523.600 R Maks : 1 vial/hari selama
5 hari

28 - ANALGESIK NARKOTIK

1 Fentanil

Fentanil inj 0,05 mg/ml, amp 2 ml 28 - ANALGESIK NARKOTIK


Fentanyl JOHN 43.577 Untuk nyeri kronik berat yang
tidak dapat diatasi dengan
analgetik non narkotik pada
waktu pembedahan
R Maks : 5 amp/kasus

Fentanil inj 0,05 mg/ml, amp 10 ml


Fentanyl JOHN 177.188 Untuk nyeri kronik berat yang
tidak dapat diatasi dengan
analgetik non narkotik pada
waktu pembedahan
R Maks : 5 amp/kasus
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2019

HARGA
NO HARGA
KELAS KELAS TERAPI - KODE SATUAN
KODE
166 KELAS NAMA OBAT CATATAN
TERAPI OBAT PABRIK SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
Fentanil patch 12 mcg/jam
Durogesic JOHN 103.425 Untuk pasien yang menderita
28 - ANALGESIK NARKOTIK

nyeri berat karena kanker dan


tidak memungkinkan untuk
diberikan analgesik secara oral

Fentanil patch 25 mcg/jam


Durogesic JOHN 203.175 Untuk pasien yang menderita
nyeri berat karena kanker dan
tidak memungkinkan untuk
diberikan analgesik secara oral

Fentanil patch 50 mcg/jam


Durogesic JOHN 360.150 Untuk pasien yang menderita
nyeri berat karena kanker dan
tidak memungkinkan untuk
diberikan analgesik secara oral

2 Hidromorfon HCl 1. Tidak untuk bayi dan anak-


anak
2. Tidak untuk nyeri post-
operasi akut
3. Untuk nyeri kanker
sedang-berat yang pernah
mendapat terapi dengan
opiat

Hidromorfon HCl tab 8 mg


Jurnista JOHN 53.025 R Maks : 30 tab/bln

Hidromorfon HCl tab 16 mg


Jurnista JOHN 72.450 R Maks : 30 tab/bln

3 Morfin sulfat

Morfin sulfat tab 10 mg


Morfin sulfat KIFA 1.206 Untuk nyeri kronik berat pada
MST Continus 10 MBFA 15.620 kanker
R Maks : 60 tab/bln
■ Daftar Obat I

HARGA
NO HARGA
KELAS KELAS TERAPI - KODE SATUAN
KODE
KELAS NAMA OBAT CATATAN 167
TERAPI OBAT PABRIK SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
Morfin sulfat tab 15 mg
MST Continus 15 MBFA 22.990 Untuk nyeri kronik berat pada

28 - ANALGESIK NARKOTIK
kanker
R Maks : 60 tab/bln

Morfin sulfat tab 30 mg


MST Continus 30 MBFA 41.470 Untuk nyeri kronik berat pada
kanker
R Maks : 30 tab/bln

Morfin sulfat inj 10 mg/ml, amp 1 ml


Morfina KIFA 34.050 Hanya untuk :
1. Tindakan anestesi
2. Mengatasi nyeri kanker
yang tidak respon terhadap
analgesik non narkotik.
3. Nyeri pada serangan
jantung

4 Petidin HCl Hanya untuk severe acute pain


(nyeri akut berat) yang tidak
respon dengan pemberian
analgetik oral. Tidak untuk
nyeri kanker

Petidin HCl inj 50 mg/ml, amp 2 ml


Clopedin KIFA 27.830 R Maks : 2 amp/hari

5 Sufentanil Untuk analgesik pada induksi


anestesi umum

Sufentanil inj 5 mcg/ml, vial 10 ml


Sufenta JOHN 234.657
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2019

HARGA
NO HARGA
KELAS KELAS TERAPI - KODE SATUAN
KODE
168 KELAS NAMA OBAT CATATAN
TERAPI OBAT PABRIK SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
29 - PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA
29 - PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA

29.1 PENGGANTI PLASMA DAN PLASMA EKSPANDER

1 Albumin serum 1. Kadar albumin < 2,5 g/dl


normal dan/atau
2. Untuk kasus perioperatif,
dan/atau sindrom nefrotik,
hanya diberikan apabila
terdapat kondisi pre syok
atau syok, dan/atau
3. Untuk kasus ascites karena
sirosis

Albumin Serum
Normal inf 5%, vial 50 ml
Plasbumin 5 DIPA 345.000 Hanya untuk luka bakar tingkat
2 (luas permukaan terbakar
> 30%) dan kadar albumin
< 2,5 g/dl
R Maks : diberikan selama
24 jam

Albumin Serum
Normal inf 5%, btl 250 ml
Plasbumin 5 DIPA 1.100.000 Hanya untuk luka bakar tingkat
2 (luas permukaan terbakar
> 30%) dan kadar albumin
< 2,5 g/dl
Octalbin 5% KALB 1.100.000 R Maks : diberikan selama
24 jam

Albumin Serum
Normal inf 20%, vial 50 ml
Plasbumin 20 DIPA 525.000
R Maks : 100 ml/hari, 300 ml/
Human Albumin KIFA 550.000
minggu
20% Biotest

Albumin Serum
Normal inf 20%, btl 100 ml
Plasbumin 20 DIPA 1.050.000
Human Albumin KIFA 1.067.000
R Maks : 100 ml/hari, 300 ml/
20% Biotest
minggu
Zenalb 20 IKAP 1.100.000
Octalbin 20% KALB 1.355.000
■ Daftar Obat I

HARGA
NO HARGA
KELAS KELAS TERAPI - KODE SATUAN
KODE
KELAS NAMA OBAT CATATAN 169
TERAPI OBAT PABRIK SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
Albumin Serum
Normal inf 25%, vial 20 ml

29 - PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA


Plasbumin 25 DIPA 410.000 R Maks : 100 ml/hari, 300 ml/
minggu

Albumin Serum
Normal inf 25%, vial 50 ml
Plasbumin 25 DIPA 900.000
R Maks : 100 ml/hari, 300 ml/
Octalbin 25% KALB 902.000
minggu
Albunorm 25% SAPH 905.000

Albumin Serum
Normal inf 25%, vial 100 ml
Plasbumin 25 DIPA 1.600.000
Albunorm 25% SAPH 1.620.000 R Maks : 100 ml/hari, 300 ml/
Albuminar 25% DEXA 1.628.000 minggu
Octalbin 25% KALB 1.650.000

2 Modified Fluid Untuk kekurangan cairan pada


Gelatine BM 30.000 kasus hipovolemik

30 - RELAKSAN OTOT PERIFER DAN PENGHAMBAT KOLINESTERASE


Modified Fluid
Gelatine BM 30.000 inf 4%, bag 500 ml
Gelafusal DEXA 154.000 R Maks : 4 bag/hari maks
2 hari

3 Plasma Protein Hanya untuk plasmapheresis


Fraction (Human) therapeutic

Plasma Protein
Fraction (Human) inf 5%, btl 250 ml
Plasmanate DIPA 1.100.000 R Maks : 2.000 ml/tindakan

30 - RELAKSAN OTOT PERIFER DAN PENGHAMBAT KOLINESTERASE

1 Atrakurium Besilat Untuk relaksasi otot pada


anestesi

Atrakurium Besilat inj 25 mg/2,5 ml, amp 2,5 ml


Atracurium Besylate NOVE 13.750
R Maks : 4 amp/kasus, kecuali
Tramus 25 DEXA 41.000
kasus tetanus di ICU
Atracurium Hameln COMB 41.184
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2019

HARGA
NO HARGA
KELAS KELAS TERAPI - KODE SATUAN
KODE
170 KELAS NAMA OBAT CATATAN
TERAPI OBAT PABRIK SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
Atrakurium Besilat inj 50 mg/5 ml, amp 5 ml
Atracurium Besylate NOVE 20.700
30 - RELAKSAN OTOT PERIFER DAN PENGHAMBAT KOLINESTERASE

R Maks : 2 amp/kasus kecuali


Tramus 50 DEXA 64.000
kasus tetanus di ICU
Atracurium Hameln COMB 65.000

2 Eperison HCl

Eperison HCl tab 50 mg


Eperisone HCl NOVE 1.309 R Maks : 3 tab/hari

31 - IMUNOGLOBULIN, SERUM DAN VAKSIN


31.1 IMUNOGLOBULIN

1 Human Hanya untuk :


Immunoglobulin 1. Kasus GBS (Guillain Barre
Syndrome) dan diagnosis
ditegakkan oleh neurologist
2. Penyakit Kawasaki dan
diagnosis ditegakkan oleh
pediatrik

Human
Immunoglobulin inj 5%, vial 50 ml
Intratect KIFA 2.625.000 R Maks : 0,4 g/kg BB/hari
Gammaraas COMB 2.873.750 selama 5 hari
31 - IMUNOGLOBULIN, SERUM DAN VAKSIN

Human
Immunoglobulin inj 10%, vial 10 ml
Gamunex C DIPA 1.650.000 R Maks : 0,4 g/kg BB/hari
selama 5 hari

2 Immunoglobulin Untuk bayi baru lahir dengan


Human Hepatitis B ibu HBsAg (+)

Immunoglobulin
Human Hepatitis B inj 110 IU, syringe 0,5 ml
HyperHep B DIPA 1.650.000 R Maks : 1 syringe/kasus

Immunoglobulin
Human Hepatitis B inj 200 IU, pfs 1 ml
Hepatitis B DEXA 1.848.000 R Maks : 1 syringe/kasus
Immunoglobulin P
Behring
■ Daftar Obat I

HARGA
NO HARGA
KELAS KELAS TERAPI - KODE SATUAN
KODE
KELAS NAMA OBAT CATATAN 171
TERAPI OBAT PABRIK SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
3 Immunoglobulin Untuk:
Human Anti Tetanus 1. Luka baru terkontaminasi

31 - IMUNOGLOBULIN, SERUM DAN VAKSIN


pada pasien dengan
riwayat vaksinasi tetanus
yang tidak diketahui/ tidak
lengkap
2. Manifestasi tetanus secara
klinis

Immunoglobulin
Human Anti
Tetanus inj 250 IU/ml, pfs 1 ml
Tetagam P DEXA 196.460 R Maks : 2 amp/kasus

31.2 VAKSIN

1 Vaksin Rabies

Vaksin Rabies inj 0,5 mg/0,5 ml, pfs 0,5 ml

32 - LAIN - LAIN
Verorab AVEN 189.999 R Maks : 4 dosis/kasus

32 - LAIN - LAIN

1 Air untuk injeksi

Air untuk injeksi inj, amp 25 ml


Otsu Water OTSU 5.500

2 Air untuk irigasi

Air untuk irigasi inf, btl 1000 ml


Wida WI (Twist off) WIDA 19.720
Wida WI (Unicap) WIDA 19.720

3 Kalsium Asetat Hanya untuk phospat binder


pada pasien dengan gagal
ginjal

Kalsium Asetat tab 667 mg


Lenal-Ace NHIL 864 R Maks : 120 tab/bln
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2019

HARGA
NO HARGA
KELAS KELAS TERAPI - KODE SATUAN
KODE
172 KELAS NAMA OBAT CATATAN
TERAPI OBAT PABRIK SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
4 Kalsium Karbonat
32 - LAIN - LAIN

Kalsium Karbonat tab 500 mg


Calporosis D500 MERS 660
R Maks : 90 tab/bln
Calos PRAT 688

5 Natrium Fosfat Hanya untuk Colon Cleaner


pada persiapan pemeriksaan
penunjang diagnostik atau
tindakan operasi
33 - ALAT KESEHATAN

Natrium Fosfat lar. oral, btl 45 ml


Fleet Phosposoda COMB 65.340 R Maks : 1 btl/tindakan

Natrium Fosfat lar. rektal, btl 133 ml


Fleet Enema COMB 83.344
R Maks : 1 btl/tindakan
Fosen PRAT 88.825

33 - ALAT KESEHATAN

1 Asam Hialuronat 1. Hanya untuk kasus Osteo


Arthritis grade 3 dan 4
2. Diresepkan oleh
Rheumathologist

Asam Hialuronat inj 16 mg/2 ml, pfs 2 ml


Sinovial DEXA 444.215 R Maks : 5 pfs/minggu/1 lokasi

Asam Hialuronat inj 60 mg/3 ml, pfs 3 ml


Durolane KALB 1.892.000 R Maks : 1 pfs/6 bln/1 lokasi

2 Cu 380 Ag

Cu 380 Ag tembaga berbentuk T


yang lentur dengan luas
permukaan tembaga sekitar
380 mm2 yang distabilkan
dengan inti perak
Nova T BAYR 223.500

3 Polymeric gel jika tidak masuk dalam paket


tindakan operasi

Polymeric gel gel 5 g, pfs 5 ml


Mediclore DEXA 1.018.875
Daftar Obat II
Obat Manfaat
Tambahan
■ Daftar Obat II

HARGA
NO HARGA
KELAS KELAS TERAPI - KODE SATUAN
KODE
KELAS NAMA OBAT CATATAN 175
TERAPI OBAT PABRIK SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
4- ANTIDOTUM DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN

4 - ANTIDOTUM DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN


4.2 ANTIDOTUM KHUSUS (DO II)

1 Deferasiroks Untuk terapi kelasi besi. Tidak


diberikan untuk anak < 2 tahun

Deferasiroks tab 250 mg


Exjade NOVA 130.000 R Maks : 10-30 mg/kgBB/hari

2 Deferoksamin Untuk terapi kelasi besi


Metansulfonat PERINGATAN : Pemakaian
pada anak dapat terjadi
gangguan pertumbuhan tulang

Deferoksamin
Metansulfonat serb inj 500 mg, vial 10 ml
Desferal NOVA 120.000 R Maks :
Dosis anak usia < 3 thn =
20-30 mg/kg BB/hari, maks
5-7 hari
Dosis anak usia > 3 thn =
40-60 mg/kg BB/hari, maks

22 - PSIKOFARMAKA
5-7 hari

22 - PSIKOFARMAKA
22.1 ANTIANSIETAS DAN ANTIINSOMNIA (DO II)

1 Alprazolam 1. Hanya dapat diresepkan


oleh dokter spesialis
Kesehatan Jiwa dan
internist psikosomatis.
2. Hanya untuk kasus :
- Panic attack
R Maks : 2 minggu/
kasus
- Panic disorder
R Maks : 30 tab/bln
3. Peresepan dari internist
psikosomatis
R Maks : 5 hari/bln

Alprazolam tab 0,5 mg


Alprazolam KIFA 280
Alprazolam OTTO 440
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2019

HARGA
NO HARGA
KELAS KELAS TERAPI - KODE SATUAN
KODE
176 KELAS NAMA OBAT CATATAN
TERAPI OBAT PABRIK SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
Alprazolam tab 1 mg
Alprazolam KIFA 425
22 - PSIKOFARMAKA

Alprazolam OTTO 550

22.3 ANTIPSIKOSIS (DO II)

1 Aripiprazol Hanya untuk gangguan bipolar


atau skizofrenia

Aripiprazol tab siap larut 10 mg


Abilify discmelt 10 OTSU 35.500 R Maks : 90 tab/bulan

Aripiprazol tab siap larut 15 mg


Abilify discmelt 15 OTSU 42.000 R Maks : 60 tab/bulan

2 Flufenazin Hanya untuk monoterapi


maintenance pada pasien
skizofrenia yang tidak dapat
menggunakan terapi oral

Flufenazin inj 25 mg/ml, amp 1 ml


Sikzonoat MERS 66.000

3 Haloperidol

Haloperidol tab 0,5 mg


Haloperidol INFA 93 R Maks : 90 tab/bln

Haloperidol tab 5 mg
Haloperidol INFA 134 R Maks : 90 tab/bln

Haloperidol inj 5 mg/ml, amp 1 ml


Lodomer MERS 11.442 Untuk :
1. Agitasi akut
2. Kasus kedaruratan psikiatri
(tidak untuk pemakaian
jangka panjang)

Haloperidol inj 50 mg/ml, amp 1 ml


Haldol Decanoas JOHN 100.500 Hanya untuk monoterapi
maintenance pada pasien
skizofrenia yang tidak dapat
menggunakan terapi oral
R Maks : 1 amp/2 minggu
■ Daftar Obat II

HARGA
NO HARGA
KELAS KELAS TERAPI - KODE SATUAN
KODE
KELAS NAMA OBAT CATATAN 177
TERAPI OBAT PABRIK SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
4 Klorpromazin

22 - PSIKOFARMAKA
Klorpromazin tab 100 mg
Chlorpromazin KIFA 250
R Maks : 90 tab/bln
Cepezet 100 MERS 330

Klorpromazin inj 50 mg/2 ml, amp 2 ml


Cepezet MERS 4.400 1. Untuk agitasi akut
2. Untuk kasus kedaruratan
psikiatri (tidak untuk
pemakaian jangka panjang)

5 Klozapin Hanya untuk skizofrenia yang


resisten/intoleran

Klozapin tab 25 mg
Clozapin 25 MERS 1.568
R Maks : 90 tab/bln
Clozapine IKAP 1.700

Klozapin tab 100 mg


Clozapin 100 MERS 5.500
R Maks : 90 tab/bln
Clozapine IKAP 5.600

6 Olanzapin 1. Hanya untuk agitasi akut


pada penderita skizofrenia
2. Tidak untuk pemakaian
jangka panjang

Olanzapin serb inj 10 mg, vial 10 ml


Zyprexa IM ELLY 185.000

7 Quetiapine 1. Hanya untuk skizofrenia


2. Adjunctive treatment pada
pasien bipolar yang tidak
respon terhadap pemberian
litium atau valproat

Quetiapine tab XR 200 mg


Seroquel XR 200 ASCA 40.000 R Maks : 30 tab/bln
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2019

HARGA
NO HARGA
KELAS KELAS TERAPI - KODE SATUAN
KODE
178 KELAS NAMA OBAT CATATAN
TERAPI OBAT PABRIK SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
8 Risperidone 1. Monoterapi skizofrenia
2. Adjunctive treatment pada
22 - PSIKOFARMAKA

pasien bipolar yang tidak


merespon pada pemberian
litium atau valproat

Risperidon tab 1 mg
Persidal 1 MERS 1.568 R Maks : 60 tab/bln

Risperidon tab 2 mg
Risperidone MERS 1.617 R Maks : 90 tab/bln
29 - PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA

9 Trifluoperazin

Trifluoperazin tab 5 mg
Stelosi 5 MERS 500
Trifluoperazine DAVA 563

22.4 GANGGUAN PEMUSATAN PERHATIAN/HIPERAKTIVITAS (GPP/H)


ATAU ADHD (DO II)

1 Metilpenidat HCl

Metilpenidat HCl tab 10 mg


Prohiper 10 MERS 4.950 R Maks : 90 tab/bln

29 - PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA


29.2 PRODUK DARAH (DO II)

1 Faktor VIII Untuk terapi Hemofili A


(Konsentrat) dengan pendarahan.
Pemberian dibawah
pengawasan ahli hematologi
dan/atau ahli penyakit dalam
dan anak.

Faktor VIII
(Konsentrat) inj 250 IU, vial 5 ml
Koate-DVI 250 IU DIPA 950.000 R Maks :
Haemoctin 250 KIFA 1.400.000 F VIII (unit) = BB (kg) x %
(target kadar plasma - kadar F
VIII pasien)
■ Daftar Obat II

HARGA
NO HARGA
KELAS KELAS TERAPI - KODE SATUAN
KODE
KELAS NAMA OBAT CATATAN 179
TERAPI OBAT PABRIK SATUAN
PABRIK (HNA +
TERAPI (HNA+PPn)
PPn)
Faktor VIII
(Konsentrat) inj 500 IU, vial 5 ml

29 - PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA


Koate-DVI 500 IU DIPA 1.900.000 R Maks :
Octanate 500 SAPH 1.900.000 F VIII (unit) = BB (kg) x %
(target kadar plasma - kadar F
VIII pasien)

Faktor VIII
(Konsentrat) inj 500 IU, vial 10 ml
Haemoctin 500 KIFA 2.750.000 R Maks :
F VIII (unit) = BB (kg) x %
(target kadar plasma - kadar F
VIII pasien)

Faktor VIII
(Konsentrat) inj 1.000 IU, vial 10 ml
Koate-DVI 1.000 IU DIPA 3.700.000 R Maks :
F VIII (unit) = BB (kg) x %
(target kadar plasma - kadar F
VIII pasien)

2 Faktor IX Hanya untuk penderita dengan


(Konsentrat) defisiensi Faktor IX

Faktor IX
(Konsentrat) serb inj 500 IU, vial 5 ml
Octanine F SAPH 4.620.000
180
KODE PERUSAHAAN FARMASI
181

ABBT = PT ABBOTT INDONESIA


APTK = APOTEK
A ASCA = PT ASTRAZENECA INDONESIA
ASTE = PT ASTELLAS PHARMA INDONESIA
AVEN = PT AVENTIS PHARMA

BAYR = PT BAYER INDONESIA


B BERN = PT BERNOFARM
BOEH = PT BOEHRINGER INGELHEIM INDONESIA

CAPR = PT CAPRIFARMINDO LABORATORIES


CEND = PT CENDO PHARMACEUTICAL INDUSTRIES
C
COMB = PT COMBINED IMPERIAL PHARMACEUTICALS, INC
DISINGKAT PT COMBIPHAR

DANK = PT DANKOS FARMA


DAVA = PT DARYA-VARIA LABORATORIA, TBK
D DEXA = PT DEXA MEDICA
DIPA = PT DIPA PHARMALAB INTERSAINS

EISA = PT EISAI INDONESIA


ELLY = PT ANUGERAH PHARMINDO LESTARI UNTUK PRODUK
ELI LILLY
E ERLA = PT ERLANGGA EDI LABORATORIES DISINGKAT PT
ERELA
ERLI = PT ERLIMPEX
ETHI = PT ETHICA INDUSTRI FARMASI

FERR = PT FERRON PAR PHARMACEUTICALS


F FINU = PT FINUSOLPRIMA FARMA INTERNASIONAL
FRES = PT FRESENIUS KABI INDONESIA
GALE = PT GALENIUM PHARMASIA LABORATORIES
182 GLAX = PT GLAXO WELLCOME INDONESIA
G GRAF = PT GRAHA FARMA
GSKI = PT SMITHKLINE BEECHAM PHARMACEUTICALS

H HEXP = PT HEXPHARM JAYA LABORATORIES

IFAR = PT IFARS PHARMACEUTICAL LABORATORIES


IKAP = PT IKA PHARMINDO PUTRAMAS
INFA = PERUSAHAAN PERSEROAN (PERSERO) PT INDONESIA
I FARMA, TBK DISINGKAT PT INDOFARMA (PERSERO),
TBK
INFI = PT INFION
INTR = PT INTERBAT

J JOHN = PT JOHNSON & JOHNSON INDONESIA

KALB = PT KALBE FARMA, TBK


K KIFA = PT KIMIA FARMA (PERSERO), TBK

LAND = PT PERTIWI AGUNG


L LEOP = PT TUNGGAL IDAMAN ABDI UNTUK LEO PHARMA

MBFA = PT MAHAKAM BETA FARMA


MERC = PT MERCK, TBK
M MERS = PT MERSIFARMA TIRMAKU MERCUSANA
MOLA = PT MOLEX AYUS
MSDI = PT MERCK SHARP DOHME PHARMA, TBK

NHIL = PT NATURAL HILIFE


NLAB = PT NATURA LABORATORIA PRIMA
N NOVA = PT NOVARTIS INDONESIA
NOVE = PT NOVELL PHARMACEUTICAL LABORATORIES
NOVO = PT NOVO NORDISK INDONESIA
OTSU = PT OTSUKA INDONESIA
O OTTO = PT OTTO PHARMACEUTICAL INDUSTRIES 183

PFIZ = PT PFIZER INDONESIA


PHAP = PT PHAPROS, TBK
P PRAT = PT PRATAPA NIRMALA
PRMS = PT PROMOSINDO MEDIKA

SANB = PT SANBE FARMA


SAPH = PT SATYA ABADI PHARMA
S SERV = PT SERVIER INDONESIA
SOHO = PT SOHO INDUSTRI PHARMASI

TAKE = PT TAKEDA INDONESIA


TANA = PT TANABE INDONESIA
T TEMP = PT TEMPO RX FARMA
TMIN = PT TRANSFARMA MEDICA INDAH

W WIDA = PT WIDATRA BHAKTI


SINGKATAN ISTILAH
184

A amp = ampul

B btl = botol

H HNA = Harga Netto Apotek

inf = infus
I inh = inhalasi
inj = injeksi

kaps = kapsul
K
ktk = kotak

L lar = larutan

M maks = maksimal

pfs = prefilled syringe


P
PPn = Pajak Pertambahan Nilai

R resp = respules

serb = serbuk
sir = sirup
S
supp = suppositoria
susp = suspensi

tab = tablet
T
tts = tetes
INDEKS NAMA GENERIK
NO NAMA GENERIK KELAS TERAPI HAL
185
Abirateron 27.2 147
A Acarbose
Adalimumab
13.1.3
27.1
67
145
Adefovir dipivoxil 6.6.2 42
Aflibercept 19.7 115
Air untuk injeksi 32 171
Air untuk irigasi 32 171
Albendazol 6.1 19
Albumin Serum Normal 29.1 168
Alkohol 11.2 61
Allopurinol 1.3 8
Alprazolam 22.1 175
Alteplase 14.6 90
Ambroksol HCl 24.4 137
Amfoterisin 19.1 106
Amikasin sulfat 6.2.6 27
Aminofilin 24.1 129
Amiodaron HCl 14.2 78
Amitriptilin 22.2 118
Amlodipin 14.3.3 81
Amoksisilin 6.2.1 20
Ampisilin 6.2.1 21
Anagrelid HCl 10.2 53
Anastrozole 27.2 148
Antasida Komb (tiap 5 ml) : Aluminium Hidroksida 400 23.1 120
mg, Magnesium Hidroksida 400 mg, Simetikon 100 mg
Antasida Komb : Aluminium Hidroksida 200 mg, 23.1 120
Magnesium Hidroksida 200 mg
Antasida Komb : Alumunium Hidroksida 200 mg, 23.1 120
Magnesium Hidroksida 150 mg, Simetikon 50 mg
Antasida Komb : Aluminium Hidroksida 400 mg, 23.1 120
Magnesium Hidroksida 400 mg, Simetikon 100 mg
Antitrombin III 10.2 53
Aripiprazol 22.3 176
Artemether 6.5.2 40
Asam Asetil Salisilat (Asetosal) 14.5 88
Asam Folat 10.1; 25 51; 139
Asam Fusidat 17.1 94
Asam Hialuronat 33 172
Asam Ibandronat 27.3 150
Asam Mefenamat 1.1 3
Asam Pipemidat 12.3 63
Asam Traneksamat 10.2 53
Asam Ursodeoksikolat 23.7 128
Asam Zoledronat 27.3 150
Asetazolamid 19.4 109
Asiklovir 6.6.1; 19.1 41; 106
Asparaginase 27.3 150
Atenolol 14.3.2 80
Atorvastatin 16.1 92
Atrakurium Besilat 30 169
NO NAMA GENERIK KELAS TERAPI HAL
186
Atropin Sulfat 4.2; 19.3 15; 109
Attapulgit 23.5 126
Azitromisin 6.2.5 25

Basal Insulin Analog 13.2 71


B Basiliximab
Bedak Salisil
27.1
17.5
145
98
Bendamustin HCl 27.3 151
Beractant 24.5 137
Beraprost Sodium 14.3.5 84
Betahistin di-HCl 7.2 48
Betahistin Mesilat 7.2 49
Betametason 17.3; 19.2 96; 108
Betaxolol 19.4 109
Bevacizumab 27.3 151
Bicalutamide 27.3 151
Bisakodil 23.6 127
Bismut Subsalisilat 23.5 126
Bisoprolol 14.3.2; 14.4 80; 87
Bleomisin 27.3 152
Bortezomib 27.3 152
Brinzolamid 19.4 110
Budesonid 23.7; 24.1 128; 130
Bupivakain HCl 2.2 11

Calcipotriol 17.5 98
C Calcitriol
Candesartan Cilexetil
25
14.3.4
140
82
Capecitabine 27.3 152
Carboplatin 27.3 152
Carboxymethyl cellulose sodium 19.5 112
Carteolol 19.4 110
Carvedilol 14.4 87
Cefadroxil 6.2.8 29
Cefazolin 6.2.8 30
Cefepime 6.2.8 30
Cefixime 6.2.8 30
Cefoperazone 6.2.8 31
Cefotaxime 6.2.8 31
Ceftazidime 6.2.8 31
Ceftriaxon 6.2.8 31
Cefuroxime 6.2.8 31
Cephalexin 6.2.8 32
Cetirizine HCl 3.1 12
Cetuximab 27.3 153
Cilostazol 14.5 88
Cisplatin 27.3 153
Citarabin 27.3 153
Clopidogrel 14.5 89
Colecalciferol 25 140
Cu 380 Ag 33 172
NO NAMA GENERIK KELAS TERAPI HAL
187
Dabigatran Etexilate 10.2 54
D Daclastavir
Dakarbazin
6.6.2
27.3
45
153
Daunorubicin 27.3 154
Deferasiroks 4.2 175
Deferoksamin Metansulfonat 4.2 175
Deksametason 3.2; 13.5 14; 75
Desmopressin 12.3 63
Desoksimetason 17.3 96
Desonide 17.3 96
Dexketoprofen 1.2 5
Dexmedetomidin HCl 2.1 9
Diazepam 5.1; 22.2 16; 119
Dienogest 13.3.1 72
Difenhidramin 3.2 14
Digoksin 14.4 87
Diltiazem HCl 14.1; 14.3.3 76; 81
Dimenhidrinat 23.2 123
Dinatrium Edetat 19.5 112
Dobutamin HCl 15 91
Docetaxel 27.3 154
Doksazosin Mesilat 12.2 62
Doksisiklin 6.2.2 23
Doksorubisin 27.3 155
Domperidon 23.2 123
Donepezil HCl 26 144
Dopamin HCl 15 91
Dutasterid 12.2 62
Dydrogesterone 13.3.1 72

Efedrin 4.2 15
E Eltrombopag Olamin
Enoxaparine Sodium
10.3
10.2
57
54
Entecavir 6.6.2 42
Eperison HCl 30 170
Epinefrin (Adrenalin) 3.2; 14.2 14; 78
Epirubicin 27.3 155
Erdostein 24.6 138
Eritromisin 6.2.5 26
Eritropoetin-Alfa 10.3 58
Erlotinib 27.3 155
Esomeprazol 23.1 121
Etambutol HCl 6.3 34
Etoposid 27.3 156
Everolimus 27.1; 27.3 145; 156
Exemestan 27.2 148

Faktor IX (Konsentrat) 29.2 179


F Faktor VIII (Konsentrat)
Famotidin
29.2
23.1
178
121
Fast Acting-Human Insulin 13.2 71
NO NAMA GENERIK KELAS TERAPI HAL
188
Fenilefrin HCl 19.3 109
Fenitoin Na 5.1 17
Fenobarbital 5.1 17
Fenofibrat 16.2 94
Fenoksimetil Penisilin (Penicilin V) 6.2.1 21
Fenoterol HBr 24.1 131
Fentanil 28 165
Fexofenadine 3.1 13
Fibrinogen konsentrat dengan 90 mg human fibrinogen 10.2 55
& koagulasi faktor XIII 60 IU
Filgrastim 27.4 165
Finasteride 12.2 63
Fludarabin 27.3 156
Flufenazin 22.3 176
Flukonazol 6.4 37
Fluorometolon 19.2 108
Fluorourasil 27.3 157
Fluosinolon Asetonid 17.3 96
Fluoxetine HCl 22.2 119
Flutikason Furoat 20.2 116
Flutikason Propionat 24.1 131
Fondaparinux 10.2 54
Framisetin Sulfat 17.1 94
Furosemid 12.1 61

Gabapentin 5.2 18
G Garam Oralit
Gansiklovir
18.1
6.6.3
99
47
Gefitinib 27.3 157
Gemcitabin 27.3 157
Gemfibrozil 16.2 94
Gentamisin 6.2.6; 19.1 27; 106
Glibenklamid 13.1.1 65
Gliclazid 13.1.1 65
Glikuidon 13.1.1 65
Glimepirid 13.1.1 66
Glipizid 13.1.1 66
Gliseril Trinitrat 14.1 77
Glukosa 18.2 100
Goserelin Asetat 27.2 148
Griseofulvin 6.4 38

Haloperidol 22.3 176


H Heparin Natrium
Hidroklorotiazid (HCT)
10.2
12.1
55
61
Hidrokortison Asetat 17.3 96
Hidroksi Urea 27.3 157
Hidromorfon HCl 28 166
Hiosin -N Butil Br 23.4 125
Homatropin 19.3 109
Human Immunoglobulin 31.1 170
NO NAMA GENERIK KELAS TERAPI HAL
189
Ibuprofen 1.2 6
I Ifosfamid
Imatinib Mesilat
27.3
27.3
158
158
Imidafenacin 12.3 65
Immunoglobulin Human Anti Tetanus 31.1 171
Immunoglobulin Human Hepatitis B 31.1 170
Indacaterol 24.2 135
Ipratropium Br 24.1 132
Irbesartan 14.3.4 83
Irinotecan HCl 27.3 158
Isofluran 2.1 10
Isoksuprin HCl 21.2 118
Isoniazid 6.3 34
Isosorbid Dinitrat 14.1 77
Isosorbid-5-Mononitrat 14.1 77
Itrakonazol 6.4 37
Ivabradin 14.4 88

K,L Aspartat 18.1 99


K Kalium Diklofenak
Kalium Klorida
1.2
18.1; 18.2
7
99; 101
Kalium Permanganat 11.1 60
Kalsium Asetat 32 171
Kalsium Folinat 27.3 159
Kalsium Glukonas 4.2 15
Kalsium Karbonat 32 172
Kalsium Laktat 25 140
Kalsium Polistiren Sulfonat 18.1 99
Kanamisin 6.2.6 27
Kaptopril 14.3.1 79
Karbamazepin 5.1 17
Karbimazol 13.4.2 74
Karbogliserin 20.3 117
Ketamin 2.1 9
Ketokonazol 6.4; 17.2 37; 95
Ketoprofen 1.2 6
Ketorolak Trometamin 1.1 3
Klaritromisin 6.2.5 26
Klindamisin 6.2.5 26
Klobetasol propionat 17.3 97
Klonidin HCl 14.3.5 84
Kloramfenikol 6.2.3; 19.1; 23; 106; 116
20.1
Klorfeniramin Maleat (CTM) 3.1 12
Klorpromazin 22.3 177
Klozapin 22.3 177
Kodein 24.3 136
Kolkisin 1.3 9
Komb (per amp) : Vit B1 100 mg, Vit B6 100 mg, Vit 25 142
B12 5.000 mcg
Komb (per g) : Lidokain 25 mg, Prilokain 25 mg 2.2 12
NO NAMA GENERIK KELAS TERAPI HAL
190
Komb (per ml) : Polietilen Glikol (PEG) 400 0,4%, 19.5 113
Propilen Glikol 0,3%
Komb (tiap 15 ml) : Ferrazone 113 mg, Copper Sulfat 10.1 52
45 mcg, Manganese Sulfat 65 mcg, vit B1 3,5 mg, vit
B2 2 mg, vit B3 15 mg, vit B5 4,5 mg, vit B6 2,2 mg,
vit B12 7,5 mcg
Komb (tiap 15 ml) : Kaolin 700 mg, Pektin 66 mg 23.5 126
Komb (tiap 5 ml) : Amoksisilin 125 mg, Asam 6.2.1 20
Klavulanat 31,25 mg
Komb (tiap 5 ml) : Dekstrometorfan HBr 10 mg, 24.7 139
Difenhidramin HCl 12,5 mg, Ammonium Cl 100 mg, Na
Sitrat 50 mg, Mentol 1 mg
Komb (tiap 5 ml) : Difenhidramin HCl 12,5 mg, 24.7 139
Ammonium Cl 100 mg, K Guaiacolsulfonat 30 mg, Na
sitrat 50 mg, Mentol 1 mg
Komb (tiap 5 ml) : Difenhidramin HCl 12,5 mg, 24.7 138
Ammonium Cl 125 mg, Na sitrat 50 mg, Mentol 1 mg
Komb (tiap 5 ml) : Ferrazone 113 mg, vit B1 0,8 mg, 10.1 52
vit B2 1 mg, vit B6 1,5 mg, vit B3 15 mg, vit B7 (biotin)
0,3 mg
Komb (tiap 5 ml) : Gliserin 1000 mg, Liquid Parafin 23.6 127
1500 mg, Phenolphtalein 75 mg
Komb (tiap 5 ml) : Pseudoefedrin HCl 30 mg, 3.1 13
Triprolidin 1,25 mg
Komb (tiap 5 ml) : Pseudoefedrin HCl 60 mg, 3.1 13
Triprolidin 2,5 mg
Komb (tiap g) : Calcipotriol 50 mcg, Betametason 17.5 98
Dipropionat 0,5 mg
Komb (tiap L) : Asam Amino Esensial 18 g, Histidin 18.2 103
69 g
Komb (tiap g) : Perak sulfadiazin 10 mg, Asam 17.1 95
Hialuronat 2 mg
Komb (tiap L) : Asam Amino 100 mg, Nitrogen 15,7 18.2 103
mg, Natrium 2 mEQ, Asetat 120 mEQ
Komb (tiap L) : Asam Amino 50 g/L, D.Sorbitol 100 18.2 104
g/L, Asam Askorbat (Vit. C) 0,4 gr/L, Inositol 0,5 g/L,
Nikotinamida (Niasinamida) 0,06 g/L, Piridoksin HCl
(Vit. B6) 0,04 g/L, Riboflavin Natrium Fosfat 2,5 mg/ml,
Rutosid (Rutin) 0,4 g/L, Mineral
Komb (tiap L) : Na 100 mEQ, K 18 mEQ, Ca 4 mEQ, Mg 18.2 105
6 mEQ, Cl 90 mEQ, Asetat 38 mEQ, Sorbitol 50 g
Komb (tiap L) : Na 140 mEq, K 4 mEq, Cl 109 mEq, Ca 18.2 104
3 mEq, Asetat 28 mEq
Komb (tiap L) : NaCl 1,75 g, KCl 1,5 g, Na Laktat 2,24 18.2 102
g, Dekstrosa Anhidrat 27 g
Komb (tiap L) : NaCl 2,34 g, KCl 0,75 g, Na Laktat 2,24 18.2 102
g,Dekstrosa Anhidrat 27 g
Komb (tiap ml) : Polimiksin BSO4 10.000 IU, Neomisin 20.3 117
SO4 5 mg, Fludrokortison Asetat 1 mg, Lidokain HCl
40 mg
Komb (tiap ml) : Brinzolamid 10 mg, Timolol 5 mg 19.4 112
NO NAMA GENERIK KELAS TERAPI HAL
191
Komb (tiap ml) : Fe Polymaltose Complex 23,53 mg, 10.1 51
Asam Folat 80 mcg
Komb (tiap ml) : Latanoprost 0,05 mg, Timolol 5 mg 19.4 111
Komb (tiap ml) : NaCl 4,4 mg, KCl 0,8 mg 19.5 113
Komb (tiap ml) : Polietilen Glikol 5 mg, Na Hialuronat 19.5 113
1,5 mg, NaCl 50 mg
Komb (tiap ml) : Travoprost 40 mcg, Timolol 5 mg 19.4 111
Komb : Amlodipin 5 mg, Olmesartan 20 mg 14.3.6 86
Komb : Amlodipin 5 mg, Olmesartan 40 mg 14.3.6 86
Komb : Amlodipin 5 mg, Perindopril 5 mg 14.3.6 86
Komb : Amlodipin 5 mg, Perindopril 10 mg 14.3.6 87
Komb : Amlodipin 5 mg, Telmisartan 40 mg 14.3.6 85
Komb : Amlodipin 5 mg, Telmisartan 80 mg 14.3.6 85
Komb : Amlodipin 5 mg, Valsartan 80 mg 14.3.6 86
Komb : Amlodipin 5 mg, Valsartan 160 mg 14.3.6 86
Komb : Amoksisilin 500 mg, Asam Klavulanat 125 mg 6.2.1 20
Komb : Ampisilin 500 mg, Sulbaktam 250 mg 6.2.1 21
Komb : Ampisilin 1000 mg, Sulbaktam 500 mg 6.2.1 21
Komb : Asam Amino 100 mg, Xylitol, Vitamin, Mineral 18.2 103
(Ni 15,7, Na 2 mEq, Asetat 120 mEq)
Komb : Artemether 20 mg, Lumefantrin 120 mg 6.5.2 40
Komb : Asam Amino 2,72%, Sorbitol 15% 18.2 104
Komb : Asam Amino 40 g, Glukosa, Elektrolit 80 g 18.2 105
Komb : Asam Amino Esensial, Asam Amino Non 18.2 103
Esensial
Komb : Asam Amino Rantai Cabang Kadar Tinggi, 18.2 103
Asam Amino Aromatik Kadar Rendah, Natrium Klorida
Komb : Asam salisilat 2%, Sulfur 4% 17.4 98
Komb : Attapulgit 700 mg, Pektin 50 mg 23.5 126
Komb : Bismut Subgalat 150 mg, Heksaklorofen 2,5 23.3 125
mg, Lidokain HCl 10 mg, Zink Oksida 120 mg
Komb : Budesonide 80 mcg, Formoterol 4,5 mcg 24.1 131
Komb : Budesonide 160 mcg, Formoterol 4,5 mcg 24.1 131
Komb : Cefoperazone 500 mg, Sulbaktam 500 mg 6.2.8 32
Komb : Dekstrosa 2,5%, Natrium Klorida 0,45% 18.2 101
Komb : Dekstrosa 5%, Natrium Klorida 0,225% 18.2 102
Komb : Dekstrosa 5%, Natrium Klorida 0,45% 18.2 102
Komb : Dekstrosa 5%, Natrium Klorida 0,9% 18.2 102
Komb : Dihydroartemisinin 40 mg, Piperaquine Fosfat 6.5.2 40
320 mg
Komb : Ergotamin 1 mg, Kafein 50 mg 7.1 48
Komb : Ergotamin 1 mg, Kafein 100 mg 7.1 48
Komb : Estradiol 2 mg, Didrogesteron 10 mg 13.3.1 73
Komb : Estradiol Valerat 2 mg, Norgestrel 0,5 mg 13.3.1 73
Komb : Etinilestradiol 30 mcg, Norgestrel 150 mcg 13.3.2 74
Komb : Fe Glukonat 250 mg, Mg Sulfat 0,2 mg, copper 10.1 52
Sulfat 0,2 mg, vit C 50 mg, Asam Folat 1 mg, vit B12
7,5 mcg
Komb : Flutikason Propionat 100 mcg, Salmeterol 24.1 132
Xinafoat 50 mcg
NO NAMA GENERIK KELAS TERAPI HAL
192
Komb : Flutikason Propionat 250 mcg, Salmeterol 24.1 132
Xinafoat 50 mcg
Komb : Flutikason Propionat 50 mcg, Salmeterol 24.1 132
Xinafoat 25 mcg
Komb : Flutikason Propionat 500 mcg, Salmeterol 24.1 132
Xinafoat 50 mcg
Komb : Fruktosa 60 g, Glukosa 33 g, Xylitol 30 g 18.2 102
Komb : Glukosa 7,5%, Elektrolit, Zn 18.2 105
Komb : Hidroksi Propil Metil Selulosa (HPMC) 5 mg, 19.5 112
Oksimetazolin HCl 0,25%, Vitamin A palmitat 1.000 IU
Komb : Imipenem 500 mg, Cilastatin 500 mg 6.2.10 33
Komb : Indacaterol maleat 110 mcg, Glikopironium 24.2 135
50 mcg
Komb : Ipratropium Br 0,021 mg, Fenoterol HBr 0,05 24.1 133
mg
Komb : Ipratropium Br 0,5 mg, Salbutamol 2,5 mg 24.1 133
Komb : Isoniazid 400 mg, vit B6 10 mg 6.3 34
Komb : Klinidium Br 2,5 mg, Klordiazepoksid 5 mg 23.4 126
Komb : Levodopa 100 mg, Benzerasid 25 mg 8 50
Komb : Levodopa 100 mg, Carbidopa 25 mg, 8 50
Entecapone 200 mg
Komb : Metformin 500 mg, Glibenklamid 2,5 mg 13.1.6 69
Komb : Metformin 500 mg, Glimepirid 2 mg 13.1.6 69
Komb : Metformin 500 mg, Linagliptin 2,5 mg 13.1.6 70
Komb : Metformin 500 mg, Vildagliptin 50 mg 13.1.6 70
Komb : Metformin 850 mg, Vildagliptin 50 mg 13.1.6 71
Komb : Metformin 1000 mg, Sitagliptin 50 mg 13.1.6 70
Komb : Metformin 500 mg, Sitagliptin 50 mg, 13.1.6 70
Komb : Metformin 500 mg, Glibenklamid 5 mg 13.1.6 69
Komb : Metronidazol 500 mg, Nistatin 100.000 IU 6.5.1 39
Komb : Poli Vinil Pirolidon (PVP) 20 mg/ml, Vitamin A, 19.5 113
Na Hialuronat, NaCl, Natrium Hidrogen Fosfat, Natrium
Dihidrogen Fosfat
Komb : Pseudoefedrin 60 mg, Loratadin 5 mg 3.1 14
Komb : Pseudoefedrin HCl 30 mg, Triprolidin HCl 3.1 13
2,5 mg
Komb : Pseudoefedrin HCl 60 mg, Triprolidin 2,5 mg 3.1 13
Komb : Pyrathiazine Chlorotheophyllinate 40 mg, Vit 23.2 124
B6 30 mg
Komb : Pyrathiazine Chlorotheophyllinate 40 mg, Vit 23.2 124
B6 37,5 mg
Komb : Rifampisin 150 mg, Isoniazid 150 mg 6.3 35
Komb : Rifampisin 150 mg, Isoniazid 75 mg, 6.3 36
Pirazinamid 400 mg, Etambutol 275 mg
Komb : Rifampisin 75 mg, Isoniazid 50 mg 6.3 35
Komb : Rifampisin 75 mg, Isoniazid 50 mg, 6.3 35
Pirazinamid 150 mg
Komb : Sulfadoksin 500 mg, Pirimetamin 25 mg 6.5.2 40
Komb : Tiotropium Br 2,5 mcg, Olodaterol 2,5 mcg 24.2 136
NO NAMA GENERIK KELAS TERAPI HAL
193
Komb : Vit A 2.400 IU, Vit B1 4 mg, Vit B2 1,2 mg, Vit 25 143
B6 1,2 mg, Vit B12 4 mcg, Vit C 60 mg, Vit D 400 IU,
Nicotinamide 16 mg, Ca Pantotenat 6 mg, Kolin 12 mg,
Inositol 12 mg, Ca Glukonat 300 mg, Ca Hipofosfit 20
mg, Na Hipofosfit 20 mg, L-lysin
Komb : Vit A 6.000 IU, Vit B1 10 mg, Vit B2 2,5 mg, 25 144
Vit B6 15 mg, Vit B12 4 mcg, Vit D 400 IU, Niacinamid
20 mg, Ca Pantotenat 7,5 mg, Asam Folat 1 mg, Fe
Fumarat 90 mg, Ca laktat 250 mg, Copper 0,1 mg,
Iodine 0,1 mg, NaF 1 mg
Komb : Vit B1 100 mg, Vit B6 200 mg, Vit B12 200 mcg 25 142
Komb : Vit C 500 mg, Niasinamida 100 mg, Kalsium 25 143
Pantotenat 20 mg, Vit. B1 15 mg, Vit. B2 10 mg, Vit. B6
5 mg, Vit. B12 4 mg
Komb : Zat Besi (Fe) 100 mg, Asam Folat 0,35 mg 10.1 51
Komb : Ca Hidrogen Fosfat Dihidrat 500 mg, 25 140
Colecalciferol 200 IU
Kotrimoksazol (Dewasa) Komb : Sulfametoksazol 400 6.2.4 25
mg, Trimetoprim 80 mg
Kotrimoksazol (Forte) Komb : Sulfametoksazol 800 mg, 6.2.4 25
Trimetoprim 160 mg
Kotrimoksazol (Pediatrik) Komb (tiap 5 ml) : 6.2.4 24
Sulfametoksazol 200 mg, Trimetoprim 40 mg
Kuinin 6.5.2 40

Laktulosa 23.6 127


L L-Alanin-L-Glutamin
Lamivudin
18.2
6.6.2
105
43
Lamotrigin 5.1 17
Lansoprazol 23.1 121
Lapatinib Ditosilat 27.3 159
Latanoprost 19.4 110
Letrozol 27.2 148
Leuprorelin Asetat 27.2 149
Levetiracetam 5.1 17
Levobupivakain 2.2 11
Levofloksasin 6.2.7; 19.1 28; 107
Levonorgestrel 13.3.2 74
Lidokain HCl 2.2 11
Linagliptin 13.1.5 68
Linezolid 6.2.10 33
Linkomisin HCl 6.2.5 26
Lisinopril 14.3.1 79
Long Acting-Insulin Analog 13.2 71
Loperamid 23.5 127
Loratadin 3.1 14
Lorazepam 22.1 118
L-Ornitin-L-Aspartat 18.1; 18.2 99; 106
Losartan 14.3.4 83
Low Molecule Iron (III) Sucrose 10.1 52
NO NAMA GENERIK KELAS TERAPI HAL
194
Magnesium Sulfat 4,1; 21.2 15; 118
M Manitol
Maprotilin HCl
12.1
22.2
61
119
Mebendazol 6.1 19
Medroksi Progesteron Asetat 13.3.1; 27.2 72; 150
Meloksikam 1.2 7
Melphalan 27.3 159
Meropenem 6.2.1 22
Mesalazine 23.7 128
Mesna 4.2 15
Metampiron 1.1 4
Metformin 13.1.2 66
Metildopa 14.3.5 84
Metil Prednisolon 13.5 75
Metilergometrin 21.1 117
Metilpenidat HCl 22.4 178
Metoprolol Tartrat 14.3.2 80
Metoklopramid 23.2 124
Metotreksat 27.3 159
Metronidazol 6.5.1 39
Micafungin Sodium 6.4 38
Midazolam 2.1 10
Mikofenolat Morfetil 27.1 146
Mikofenolat Sodium 27.1 146
Mikonazol 17.2 95
Mirabegron 12.3 64
Mix Insulin Analog 13.2 72
Modified Fluid Gelatine BM 30.000 29.1 169
Moksifloksasin 6.2.7; 19.1 28; 107
Mometason Furoat 17.3; 20.2 97; 116
Montelukast Sodium 24.1 133
Morfin sulfat 28 166
Mupirocin 17.1 95

Nalokson HCl 4.2 16


N N-Asetilsistein
Natamisin
24.6
19.1
138
107
Natrium Bikarbonat 18.1; 18.2 100; 101
Natrium Diklofenak 1.2; 19.2 7; 108
Natrium dokusat 20.3 117
Natrium Fosfat 32 172
Natrium Klorida 18.2 100
Natrium Tiosulfat 4.2 15
Natrium Tiroksin 13.4.1 74
Neostigmin 4.2 16
Nifedipin 14.3.3 81
Nikardipin HCl 14.3.3 82
Nilotinib 27.3 160
Nimodipin 14.3.3 82
Nistatin 6.4 38
Norepinefrin 15 92
NO NAMA GENERIK KELAS TERAPI HAL
195
Noretisteron 13.3.1 72
Nutrisi Lipid MCT/LCT 18.2 104

Obat Batuk Hitam (O.B.H.) 24.4 137


Octreotide 10.2 55
O Ofloksasin 6.2.7; 19.1; 29; 108; 116
20.1
Oksimetazolin HCl 20.3 117
Oksitetrasiklin HCl 6.2.2; 19.1 23; 108
Oksitosin 21.1 118
Olanzapin 22.3 177
Olmesartan 14.3.4 83
Olodaterol 24.2 136
Olopatadin 19.5 114
Omalizumab 24.1 134
Omeprazol 23.1 122
Ondansetron 23.2 124
Oxaliplatin 27.3 160

Paclitaxel 27.3 161


"Paket Obat TB Anak : 6.3 36
Kotak 1 - Komb : Rifampisin 75 mg, Isoniazid 50 mg,
Pirazinamid 150 mg
P Kotak 2 - Komb : Rifampisin 75 mg, Isoniazid 50 mg"
"Paket Obat TB Dewasa : 6.3 36
Kotak 1 - Komb : Rifampisin 150 mg, Isoniazid 75 mg,
Pirazinamid 400 mg, Etambutol 275 mg
Kotak 2 - Komb : Rifampisin 150 mg, Isoniazid 150 mg"
Pantoprazol 23.1 122
Parasetamol 1.1 4
Parecoxib Na 1.2 8
Pazopanib 27.3 161
Pegylated Interferon -2a 6.6.2 44
Pemetrexed 27.3 161
Perak Sulfadiazin 17.1 95
Perindopril Arginin 14.3.1 80
Permetrin 17.4 97
Petidin HCl 28 167
Phenazopyridine 12.3 64
Phospholipid fraction from bovine lung (surfactant) 24.5 137
Pilokarpin 19.4 110
Pioglitazon 13.1.4 67
Pirantel 6.1 19
Pirazinamid 6.3 34
Piridostigmin 9 50
Pirimetamin 6.5.3 41
Piroksikam 1.2 8
Plasma Protein Fraction (Human) 29.1 169
Polymeric gel 33 172
Povidone Iodine 11.1 61
Pramipexole HCl 8 49
NO NAMA GENERIK KELAS TERAPI HAL
196
Pravastatin Sodium 16.1 92
Prednisolon Asetat 19.2 108
Prednison 13.5 76
Pregabalin 5.2 19
Primakuin 6.5.2 41
Probenesid 1.3 9
Procaterol 24.1 134
Propafenon HCl 14.2 79
Propiltiourasil 13.4.2 74
Propofol 2.1 10
Propranolol HCl 14.2; 14.3.2 79; 81
Prothrombin Complex Concentrate : Koagulasi Faktor 10.2 55
II (280-760 IU), Koagulasi Faktor VII (180-480 IU),
Koagulasi Faktor IX (500 IU), Koagulasi Faktor X
(360-600 IU)

Q Quetiapine 22.3 177

Ramipril 14.3.1 80
R Ranibizumab
Ranitidin
19.7
23.1
115
121
Rapid Insulin Analog 13.2 71
Rebamipid 23.1 122
Ribavirin 6.6.2 47
Rifampisin 6.3 33
Ringer Laktat 18.2 101
Risperidon 22.3 178
Rituximab 27.3 161
Rivaroxaban 10.2 56
Rivastigmin 8 49
Rocuronium Br 2.1 10
Roksitromisin 6.2.5 26
Ropinirole 8 49
Rosuvastatin 16.1 93
Ruxolitinib 27.3 162

Salbutamol 24.1 129


S Sertralin HCl
Sevelamer Karbonat
22.2
4.2
119
16
Sevofluran 2.1 11
Siklofosfamid 27.3 162
Siklosporin 27.1 146
Sildenafil Sitrat 14.3.5 85
Silodosin 12.2 63
Simeprevir 6.6.2 46
Simvastatin 16.1 93
Siprofloksasin 6.2.7 29
Sitagliptin 13.1.5 68
Sodium Hialuronat 19.5 114
NO NAMA GENERIK KELAS TERAPI HAL
197
Sofosbuvir 6.6.2 47
Solifenacin Suksinat 12.3 64
Somatostatin 10.2 56
Sorafenib Tosilat 27.3 163
Spiramisin 6.2.5 27
Spironolakton 12.1 62
Streptokinase 14.6 90
Streptomisin 6.2.6 27
Sufentanil 28 167
Sukralfat 23.1 123
Sulbenicillin sodium 6.2.1 22
Sulfasalazin 6.2.10 33

Takrolimus 27.1 147


T Tamoksifen
Tamsulosin HCl
27.2
12.2
150
63
Teicoplanin 6.2.9 32
Telbivudin 6.6.2 43
Telmisartan 14.3.4 84
Temozolomid 27.3 163
Tenecteplase 14.6 91
Tenofovir 6.6.2 44
Teofilin 24.1 130
Terazosin HCl 12.2 63
Terbinafin HCl 6.4; 17.2 39; 96
Terbutalin Sulfat 24.1 135
Testosteron Undecanoat 13.3.1 73
Tetrahidrozolin HCl 19.5 114
Tetrakain HCl 19.6 114
Tetrasiklin HCl 6.2.2 23
Thiamazol 13.4.2 75
Tiamfenikol 6.2.3 24
Ticagrelor 14.5 90
Tigesiklin 6.2.2 23
Timolol 19.4 110
Tiopental 2.1 11
Tiotropium Br 24.2 136
Tobramisin 19.1 107
Tolvaptan 12.1 62
Topiramat 5.1 18
Tramadol 1.1 5
Trastuzumab 27.3 163
Travoprost 19.4 111
Triamsinolon Asetonida 13.5; 20.2 76; 116
Trifluoperazin 22.3 178
Triheksifenidil HCl 8 50
Trimetazidin HCl 14.1 78
Tropikamid 19.3 109
NO NAMA GENERIK KELAS TERAPI HAL
198
Urea 17.5 98
U Ustekinumab 27.1 147

Vaksin Rabies 31.2 171


V Valasiklovir
Valgansiklovir
6.6.1
6.6.3
41
48
Valproat 5.1 18
Valsartan 14.3.4 84
Vankomisin HCl 6.2.9 32
Verapamil 14.3.3 82
Vildagliptin 13.1.5 68
Vinblastin 27.3 164
Vinkristin 27.3 164
Vinorelbine 27.3 164
Vitamin B Kompleks 25 141
Vitamin B1 (Tiamin HCl) 25 141
Vitamin B12 (Sianokobalamin) 10.1; 25 51; 141
Vitamin B6 (Piridoksin HCl) 25 141
Vitamin C (Asam Askorbat) 25 142
Vitamin K (Fitomenadion) 10.2 56
Vorikonazol 6.4 38

W Warfarin 10.2 57

Zat besi (Fe) 10.1 51


Z Zink 18.1 100
INDEKS NAMA DAGANG
NO NAMA DAGANG KELAS TERAPI HAL
199
Abilify discmelt 10 22.3 176
A Abilify discmelt 15
Acarbose
22.3
13.1.3
176
67
Acdat 17.1 94
Acetylcystein 24.6 138
Acetylcysteine 24.6 138
Aciblock 150 23.1 121
Actilyse 14.6 90
Actos 13.1.4 67
Actrapid HM Penfill 13.2 71
Acyclovir 6.6.1 41
Adalat Oros 14.3.3 82
Afinitor 27.3 156
Akilen 20.1 116
Albendazole 6.1 19
Albuminar 25% 29.1 169
Albunorm 25% 29.1 169
Alimta 27.3 161
Alkeran 27.3 159
Alkohol 70% 11.2 61
Allopurinol 1.3 8
Alodan 1.3 8
Alodan 300 1.3 9
Alphamol 1.1 4
Alprazolam 22.1 175
Alveofact 24.5 137
Ambroxol 24.4 137
Aminofluid 1.000 18.2 105
Aminofluid 500 18.2 105
Aminofusin Hepar 18.2 103
Aminofusin L 600 18.2 104
Aminoleban 18.2 103
Aminophylline 24.1 129
Amiodarone 14.2 78
Amiparen 18.2 103
Amitriptyline 22.2 118
Amlodipin Besylat 14.3.3 81
Amlodipine besylate 14.3.3 81
Amoksisillin 6.2.1 20
Amoxicillin 6.2.1 20
Ampicillin 6.2.1 21
Anamidex 27.2 148
Anbacim 6.2.8 31
Anelat 10.1; 25 51; 139
Angintriz MR 14.1 78
Antalgin 1.1 4
Antasida 23.1 120
Antasida DOEN 23.1 120
Antihemoroid Suppositoria 23.3 125
Anvomer B6 23.2 124
Apidra Solostar Pen 13.2 71
NO NAMA DAGANG KELAS TERAPI HAL
200
Aricept 5 26 144
Aricept Evess 10 26 144
Arimidex 27.2 148
Arixtra 10.2 54
Aromara 27.2 148
Aromasin 27.2 178
Artemether 6.5.2 40
Arteoptic LA 19.4 110
Asam mefenamat 1.1 3
Asam Traneksamat 10.2 53
Asering 18.2 104
Asiklovir 6.6.1 41
Aspar K 18.1 99
Aspilets Chewable 14.5 88
Asthenof ED 19.5 112
Astika 14.5 88
Atevir 6.6.2 42
Atorvastatin 16.1 92
Atorvastatin Calcium 16.1 92
Atracurium Besylate 30 169
Atracurium Hameln 30 169
Atropine 4.2 15
Atrovent 24.1 132
Atrovent Solution 24.1 132
Avamys 20.2 116
Avelox 6.2.7 28
Avodart 12.2 62
Azarga 19.4 112
Azithromycin 6.2.5 25
Azopt 19.4 110

Bactesyn 6.2.1 21
B Bactoderm
Bamgetol 200
17.1
5.1
95
17
Basaglar Kwikpen 13.2 71
Bedak Salisil 17.5 98
Befixim 100 6.2.8 30
Befixim 200 6.2.8 30
Belloxa 27.3 160
Beriplast 10.2 55
Berodual 24.1 133
Berotec MDI 24.1 131
Betablok 14.3.2 80
Betadine 11.1 61
Betahistine 6 7.2 49
Betametason 17.3 96
Beta-One 14.4 87
Betaserc 7.2 48
Betason 17.3 96
Betmiga 12.3 64
Bevacizumab 27.3 151
NO NAMA DAGANG KELAS TERAPI HAL
201
Bicastra 27.3 151
Binecap 27.3 152
Bintamox 6.2.1 20
Bintamox 500 6.2.1 20
Bioprexum 5 14.3.1 80
Bisacodyl 23.6 127
Biscor 5 14.3.2; 14.4 80; 87
Bisoprolol 14.3.2 80; 87
Bisoprolol Fumarate 14.3.2 80; 87
Bledstop 21.1 117
Bleocin 27.3 152
Blorec 14.4 87
Bonevell 27.3 150
Bracer 27.2 148
Bralifex 19.1 107
Braxidin 23.4 126
Brexel TM 27.3 154
Bricasma 24.1 135
Bricasma Respules 24.1 135
Bricasma Turbuhaler 24.1 135
Brilinta 90 14.5 90
Brommer 30 24.4 137
Bronsolvan 24.1 130
Bucain Spinal 2.2 11
Budenofalk 23.7 128
Bupivacaine HCl Heavy 2.2 11
Bupivacaine HCl Spinal Heavy 2.2 11
Burnazin 35 17.1 95
Burnazin 500 17.1 95
Burnazin Plus 17.1 95
Buscopan 23.4 125

Calacort 17.3 96
C Calcifar Plus
Calcium Folinate
25
27.3
140
159
Calcium Gluconate 4.2 15
Calcium Lactate 25 140
Calos 32 172
Calporosis D500 32 172
Cameloc 15 1.2 7
Cameloc 7,5 1.2 7
Campto 27.3 158
Candepress 8 14.3.4 82
Canderin 8 14.3.4 82
Canderin 16 14.3.4 83
Candesartan 14.3.4 82
Candesartan Cilexetil 14.3.4 82
Capsinat 500 6.2.1 20
Capsinat DS 6.2.1 20
Captopril 14.3.1 79
Carboplatin 27.3 152
NO NAMA DAGANG KELAS TERAPI HAL
202
Cardismo 14.1 77
Cardura 12.2 62
Carpin 2% ED 19.4 110
Carpin 2% MD 19.4 110
Cartylo 14.5 88
Casodex 150 27.3 151
Casodex 50 27.3 151
Catapres 14.3.5 84
Cavit D3 25 140
Cedocard 14.1 77
Cedocard 10 14.1 77
Cedocard 5 14.1 77
Cedocard retard 14.1 77
Cefadroxil 6.2.8 29
Cefadroxil DS 6.2.8 29
Cefazol 6.2.8 30
Cefazoline Sodium 6.2.8 30
Cefepime 6.2.8 30
Cefixime 6.2.8 30
Cefixime Trihydrate 6.2.8 30
Cefoperazone 6.2.8 31
Cefoperazone/Sulbactam 6.2.8 32
Cefoperazone sulbactam 6.2.8 32
Cefotaxime 6.2.8 31
Ceftazidime 6.2.8 31
Ceftriaxone 6.2.8 31
Ceftriaxone Sodium 6.2.8 31
Cefuroxim 6.2.8 31
Cendo Fenicol 19.1 106
Cendo Lyteers 19.5 113
Cendo Mydriatil 1% ED 19.3 109
Cendo Mydriatyl 1% MD 19.3 109
Cendo Tropin 0,5% 19.3 109
Cenfresh ED 19.5 112
Centrasic 1.1 5
Cepezet 22.3 177
Cepezet 100 22.3 177
Cephalexin 6.2.8 32
Certican 27.1 145
Cetirizine 3.1 12
Chloramphenicol 20.1 116
Chloramphenicol 1% 19.1 106
Chlorbiotic 6.2.3 24
Chlorexol 6.2.3 23
Chlorpromazin 22.3 177
Ciazil 27.3 155
Cilostazol 14.5 88
Cinam 6.2.1 21
Cinolon 17.3 96
Cipol - N 27.1 146
Ciprofloxacin 6.2.7 29
NO NAMA DAGANG KELAS TERAPI HAL
203
Ciprofloxacin HCl 6.2.7 29
Cisplatin 27.3 153
Citaz 100 14.5 88
Citaz 50 14.5 88
Claneksi 500 6.2.1 20
Claneksi DS 6.2.1 20
Clarithromycin 6.2.5 26
Clatatin 3.1 14
Cliad 23.4 126
Clindamycin 6.2.5 26
Clinimix N9G15E 18.2 105
Clinoleic 20% 18.2 104
Clonidin 14.3.5 84
Clonidine 14.3.5 84
Clopedin 28 167
Clopidogrel 14.5 89
Clopidogrel Bisulfate 14.5 89
Clozapin 100 22.3 177
Clozapin 25 22.3 177
Clozapine 22.3 177
Co-Amoxiclav 625 6.2.1 20
Codein 24.3 136
Codikaf 24.3 136
Colsancetine 6.2.3 24
Comafusin Hepar 18.2 103
Combivent UDV 24.1 133
Coralan 5 14.4 88
Cordarone 14.2 78
Cordila SR 90 14.3.3 81
Cordilla SR 180 14.3.3 81
Cortigra 17.3 97
Cotrimoksazole 6.2.4 24
Coveram 10/5 14.3.6 87
Coveram 5/5 14.3.6 86
Crestor 10 16.1 93
Crestor 20 16.1 93
Curacil 27.3 157
Curelepz 5.1 17
Cyclo Progynova 13.3.1 73
Cyclophosphamide 27.3 162
Cyclovid 27.3 162

Dacarbazine Medac 27.3 153


D Dacin 150
Dacin 300
6.2.5
6.2.5
26
26
Daivobet 17.5 98
Daivonex 17.