Anda di halaman 1dari 19

::: . :,:j.

::::;
:: ::: :. :: a: : :::: t:::

g*.n

Penyakit pada Bayi dan Anak-Anak

Penyakit yang mengenai bayi dan anak-anak dapat tergolong ke dalam salah
satu dari empat kategori utama:
1. Konsekuensi imaturitas organ atau sistem (misalnya, penyakit membran
hialin)
2. Kerentanan janin atau bayi yang unik terhadap faktor eksternal atau
Iingkungan.
3. Cacat genetik atau cacat bawaan.
4. Turnor dan kelainan mirip-tumor.
Penyebab utama kematian pada bayi dan anak-anak tercantum dalam Tabel
l0 r

ANOMALI KONGENITAL
Anomali kongenital merupakan cacat morfologik pada saat lahir; kadang-
kadang, cacat atau defek ini baru terlihat pada usia lebih besar' Sekitar 3%
dari bayi baru lahir memiliki anomali mayor. Malformasi merepresentasikan
penyebab-utama mortalitas bayi dan penyebab penyakit, disabilitas serta
kematian yang signifikan.

281
282 A Penyakit pada Bayi dan Anak-Anak

Definisi
Istilah Spesifik-Organ
Agenesis Keadaan tidak adanya sama sekali sebuah organ dan primordiumnya
yang terkait.
Aplasia Keadaan tidak adanya sebuah organ karena kegagalan deueloprnental
ait lag e (perkernbangan primordium).
Atresia Keadaan tidak adanya lubang atau muara, biasanya dari sebuah organ
viseral yang berongga (misalnya, trakea atau intestinum).
Displasia Dalam konteks malformasi, istilah ini mengacu kepada peng-
orgaisasian masing-masi ng sel ya ng abnormal.
n
Hiperplasia Perkembangan sebuah organ secara berlebihan yang berkaitan
dengan peningkatan jumlah sel.
Hipoplasia Perkembangan yang tidak sempurna atau perkembangan di bawah
normal pada sebuah organ karena penurunan jumlah sel ftentuk aplasia yang
lebih ringan.l.
Hipertrofi Bertambahnya ukuran atau fungsi organ yang berhubungan de-
ngan bertambahnya ukuran sel.
Hipotrofi Berkurangnya ukuran atau fungsi organ yang berhubungan dengan
' berkurangnya ukuran sel.

Istilah Sistemik
Deformasi Relatif terjadi belakangan pada masa janin dan disebabkan oreh
faktor-faktor mekanik. Biasanya deformasi bermanifestasi sebagai kelainan
bentuk atau posisi (misalnya, clubfeet). Sebagian besar deformasi memiliki
risiko rekurensi yang rendah untuk terjadi pada saudara sekandung
berikutnya. Faktor yang paling melandasi kelainan ini adalah rintangan
dalam rahim. Faktor predisposisi bersifat maternal (misalnya, kehamilan
pertama, leiomioma uteri) maupun fetal/piasental (misalnya, oligohidramnion,
janin kembar, presentasi janin yang abnormai).
Disrupsi Destruksi atau gangguan sekunder pada organ atau bagian tubuh
yang sebelumnya sudah berkembang secara normal. Keadaan ini bisa
disebabkan oleh gangguan eksternal atau internal (misalnya, pita selaput
amnion). Disrupsi tidak diturunkan.
Malformasi Kelainan intrinsik yang terjadi relatif dini selama proses
perkembangan janin. Malformasi dapat mengenai sistem organ yang tunggal
atau multipel. Risiko rekurensinya beragam.
Sekuens Suatu rangkaian anomali kongenital yang multipel karena satu
penyimpangan (aberasi) iokal dalam proses organogenesis dengan efek
sekunder pada organ lainnya. Kelainan primer dapat berupa malformasi,
deformasi atau disrupsi. contoh yangjeias a daraholigohidramnion atausehuens
Potter: berbagai ragam faktor, seperti agenesis renal atau kebocoran amnion
mengakibatkan berkurangnya jumlah cairan amnion, (oligohidramnion),
' kompresi janin, dan fenotip klasik pada bayi baru lahir (Gambar 10-3 dan 10-4
daiam buku Robbins and, Cotran Pathologic Basis of Disease, edisi ke-Z).
Penyakit pada Bayi dan Anak-Anak O 283
Sindrom Beberapa defek atau cacat yang tidak dapat dijelaskan dengan
mudah hanya berdasarkan satu anomali lokal pencetusnya. Namun demikian,
sindrom paling sering disebabkan oleh suatu agen penyebab spesilik (misalnya,
infeksi virus atau kelainan kromosom) yang secara simultan mengenai
beberapa iaringan.

IABEL 10-1 Penyebab Kematian yang Berkaitan dengan Usia


Penyebab* Angka {Rate)

Di bawah Usia 1 Tahun: Semua Penyebab 7274


Malformasi kongenital, deformasi dan anomali kromosorn
Kelainan yang berhubungan dengao masa kehamilan yang singkat dan berat
badan lahir yang rendah
Sindrom kematian bavi mendadak iSlDS; sudden infant death sltndramel
Bayi baru lahir yang terkena komplikasi kehamilan patla ibu
Bayi baru lahir yang terkena kompiikasi pada plasenta, tali pusat, dan membran
amnion
Distres pernapasan pada bayi baru lahir
Kecelakaan ijeias ianpa sengaia)
cepsi: bakteri pada bayi baru lahir
Hip*ksia inifauteri dan asifiksia saat lahir
Penyakit pada sistem sirkulari

Usia 1*4 tahun; Semua Penyebab 32,6


Kecelakaan dan e{ek merugikan
Malformasi kongenital, deformasi. dan anomali kromosom
Neoplasma ganas
Pembrinuhan dan iflteftensi hukum
Penyakit jantungi
ln{luenza dan pneumonia

5-14tabun: Semsapenyebab 18,5


Kecelakaan dan eiek merugikan
Neoplasma ganas
Pembunuhan dan intervensi hukum
Maliormasi congenital, defbrmasi, dan anomali kromosom
Bunuh diri
Penyakit i:nturg
15-?4 lahun: Semua penyebab 8A,7
Ker elakaan dan cfe( merugikan
Pembun uhrn
Bunuh diri
Neoplasma ganas
Penyakir jantung

*Penyebab dicantumkan dengan urutan frekuensl yang berkurang. Semua pen-vebab dan frekuensiny:r
nrerupakan d.rta statistik prelimincr tahun 2000. (Minino AM, Smith BL: Deaths: Preliminary Data for
2000. National ViIal Staiisti(s Report. 49:12, 2001).
iFrel<uensi rlinyatak:rn per populasi I 00.000.
tDi luar penyal<il jantung kongenital.
Penyakit pada Bayi dan Anak-Anak O 285

Penyebab Lingkungan
Keberadaan dan sifat anomali kongenitai yang disebabkan oleh faktor-faktor
lingkungan berhubungan dengan saat terjadinya pajanan di dalam uterus dan
kerentanan yang berbeda antara berbagai sistem (Gambar 10-15 dalam buku
Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease, edisi ke-7).
. Virus
Sitomegalouirus (infeksi virus yang paling sering terjadi pada janin): Risiko
malformasi yang tertinggi terdapat pada infeksi dalam trimester kedua
ketika organogenesis sebagian besar sudah selesai terjadi; umumnya,
virus mengenai sistem saraf pusat dengan menimbulkan retardasi mental,
mikrosefalr,rs, dan ketulian.
Rubella: Infeksi sebelum kehamilan 16 minggu dapat mengakibatkan katarak,
cacat jantung, dan ketulian.
Herpes simpleks.
. Obat dan zat himia: Kernungkinan kurang dafi 7o/o anomali kongenital
disebabkan oleh zat-zat ini. Preparat yang dicurigai memiliki sifat teratogenik
meliputi talidomid, antagonis folat, hormon-hormon androgenik, alkohol,
antikonvulsan, dan asam 13-cis-retinoat.
. Radiasi: Pajanan radiasi dengan dosis tinggi selama organogenesis dapat
mengakibatkan defek, seperti mikrosefalus, kebutaan, cacat kranium, dan
spina bifida.
o Diabetes maternal: Hiperinsulinemia pada janin yang ditimbulkan oleh
hiperglikemia maternal menyebabkan bertambahnya lemak tubuh, massa
otot serta organomegali, anomali kardiak, defek neural tube, dan malformasi
sistem sarafpusat (SSP) yang lain.

Penyebab M ultifaktorial
Anomali dapat disebabkan oleh interaksi faktor-faktor lingkungan dengan
dua atau lebih gen (yang biasanya dengan efek minimal secara individual).
Contohnya adalah labioskizis serta palatoskizis, defekneural tube, dan dislokasi
panggul kongenital.

Patogenesis pada Anomali Kongenital


Meskipun sifatnya kompleks dan kerap kali tidak dapat dipahami dengan
baik, namun prinsip-prinsip berikut ini sangat penting:
o Saat terjadinya pemicu teratogenik pranatal akan memengaruhi kejadian
dan tipe anomali yang ditimbulkan-suatu agen dapat menimbulkan anomali
yang berbeda jika pajanan terjadi pada saat yang berbeda.
o Teratogen dan cacat genetik dapat memengaruhi beberapa tingkat maturasi
organ, meliputi proliferasi, migrasi, atau diferensiasi sel, atau dapat merusak
organ-organ yang sudah mengalami diferensiasi.
. Cacat genetik dapat menyebabkan anomali yang bisa terjadi secara langsung
atau dengan memengaruhi gen-gen lainnya. Sebagai contoh, gen morfogenesis
(misalnya, gen HOX d.an P,4X) memiliki pengaruh regulatorik proksimal dan
gen-gen sasaran distal.
286 O Penyakit pada Bayi dan Anak-Anak

BERAT LAHIR DAN USIA GESTASIONAL


Berdasarkan berat lahir, bayi dapat digolongkan menjadi:
. Bayi yang besarnya sesuai dengan usia gestasional atau appropriate
for
gestational oge (persentil ke-10 hingga ke-90)
' Bayi yang berukuran kecil jika dilihat dari usia gestasionalnya atau small
for
gestational oge (di bawah persentil ke-10)
' Ba)'r yang berukuran besar jika dilihat dari usia gestasionalnya atau large
for
gestationai oge (di atas persentil ke-90).

Prematuritas
Prematuritas didefinisikan sebagai kelahiran bayi dengan usia gestasional
kurang dari 37 minggu; keadaan yang merupakan risiko utama timbulnya
prematuritas adalah:
o Ketuban pecah sebelum waktunya (ketuban pecah dini): penyebab prematuritas
yang paling sering ditemukan (BO% 4O%)
. Infeksi intrauteri (25% da'i semua kelahiran preterm) dengan inflamasi
membran plasenta Q<orioamnionitis) dan inflamasi tali pusat (funisitis).
Mikroorganisme yang paling banyak menyebabkan infeksi intrauteri ini
adalah ureaplasm'a urealyticum, Mycoplasma hominis, Gard.nerella uaginalis,
Trichomonas, gonorrhea, dan Chlamydia.
o Kelainan struktural pada uterus, serviks, dan plasenta.
. Kehamilan kembar (rnultiple gestation; twin pregnancy).

Restriksi Pertumbuhan f anin


Bayi dengan restriksi pertumbuhan janin (FGR; fetal growth restriction)
memiliki ukuran tubuh yang kecil jika dilihat dari usia gestasionalnya. Ada tiga
faktor utama yang ikut menyebabkannya:
c Fetal: kelainan kromosom (umumnya, trisomi 18, 1g, dan 21; monosomi X
yang lahir hidup; dan iriploidi); anomali kongenital; infeksi kongenital yang
sebagian besar disebabkan oleh kelompok roRCH (roksoplasmosis, ruteta,
cytomegalovirus, herpesvirus, dan infeksi lainnya [other infections], vira
ataupun bakterial, seperti sifilis).
. Plasental (Bab 22): abruptio piacentae, plasenta previa (plasenta letak-rendah),
trombosis serta infark plasenta, infeksi plasenta, anomali vaskuler umbilikal-
plasental, dan kehamilan kembar. confi,ned placental mosaicism merupakan
penyebab FGR yang lain. Dua populasi genetik sel ftiasanya, yang satu normal
dan lainnya abnormal-yaitu, trisomi) terdapat daiam plasenta atau janin.
c Maternal (paling sering): mekanisme.yang melandasi adalah berkurangnya
aliran darah ke dalam plasenta. Faktor-faktor penyebab meiiputi toksemia
gravidarum (Bab 22), hipertensi, status gizi, penggunaan narkotika atau
aikohol, kebiasaan merokok yang berat, dan pemakaian obat-obat tertentu
$ang dapat pula berupa teratogen).
IMMATURITAS SISTEM ORGAN
Immaturitas struktural dan fungsional pada sistem organ merupakan penyebab
utama morbiditas dan kematian pada bayi-bayi preterm, khususnya bayi yang
Penyakit pada Bayi dan Anak-Anak O 287
berukuran kecil jika dilihat dari usia gestasionalnya. Gambaran morfologinya
meliputi hal-hal berikut ini:
. Paru: Paru mungkin memiliki septa alveolaris berdinding tebal dengan
bertambahnya jaringan ikat yang memisahkan pembuluh darah secara fisik
dari alveoli dan, dengan demikian, menghalangi oksigenasi. Ruang-ruang
alveoli sering berisi presipitat yang mengandung protein dan sel-sel eosinofil
serta, kadang-kadang, sel-seI epitel skuamosa. Perkembangan alveoli secara
normal berlanjut sesudah kelahiran bayi dan mencapai perkembangan
sempurna pada usia 8 tahun.
. Ginjal: Glomerulus dan tubulus primitif terdapat dalam zona subkapsularis
(zona nefrogenik). Namun demikian, glomerulus serta tubulus yang letaknya
lebih dalam tetap terbentuk sempurna dan biasanya kedua organ ini memiliki
fungsi yang memadai.
. Otak: Secara makroskopik, permukaan eksternal otak relatif licin dengan
konvolusi (sulkus dan girus) sederhana hingga tidak ada konvolusi. Migrasi
dan mielinisasi sel tidak lengkap; otak menjadi lunak serta gelatinosa, dan
batas antara substansi grisea dan alba tidak terlihat dengan jelas. Pusat-
pusat vital dalam otak cukup berkembang untuk menjalankan fungsi otak
yang normal sekalipun pada prematuritas yang berat, namun homeostasis
semua sistem (misalnya, suhu, respirasi) tidak sempurna.
o Hati: Hati relatif berukuran besar dan keadaan ini sebagian terjadi karena
hematopoiesis ekstrameduler. Banyak enzim hati tidak disintesis dengan
baik, termasuk enzim-enzim untuk ekskresi bilier; keadaan ini, jika disertai
dengan pemecahan eritrosit janin, akan menyebabkan ikterus fi.siologih pad.a
prematuritas.

SKOR APCAR (Tabel 10-4 dalam buku Robbins and Cotran


Pathologic Basis of Dr'sease, edisi ke-7)
Skor Apgar merupakan parameter untuk mengukur keadaan fisiologik
dan daya responsif pada bayi baru lahir; skor ini memiliki korelasi dengan
kelangsungan hidup bayi tersebut. Skor Apgar dihitung pada waktu 1 dan 5
menit sesudah bayi lahir dengan menggunakan variabel frekuensi detak jantung,
upaya bernapas, tonus otot, respons terhadap stimulus mengancam dan warna
kulit; masing-masing diberi skor 0, 1, atau 2. Semakin tinggi skornya, semakin
baik prognosisnya.

IEIAS LAHIR
Risiko dan sifat jejas lahir bervariasi menurut usia gestasional dan besarnya
bayi; jejas umumnya mengenai kepala, skeleton, hati, kelenjar adrenal, dan
saraf perifer.
. Perdarahan intrakranial merupakan jejas lahir yang penting dan paling sering
ditemukan. Faktor predisposisinya meliputi partus lama, hipoksia, kelainan
perdarahan, dan anomali vaskuler intrakranial. Konsekuensi perdarahan
intrakranial adalah peningkatan tekanan intrakranial, kerusakan pada
substansia otak, dan herniasi batang otak ke dalam foramen magnum dengan
depresi fungsi pusat-pusat vital di batang otak.
288 O Penyakit pada Bayi dan Anak-Anak
o Kaput suhsedanum merupakan keadaan menumpuknya cairan interstisial
di dalam jaringan lunak kuiit kepala; keadaan ini menyebabkan area-area
edema sirkuler, kongesti, dan pembengkakan pada tempat kepala bayi masuk
ke saluran rahim sebelah bawah. Jika yang terjadi perdarahan, keadaan ini
disebut sefalohematomo. Baik kaput suksedanum maupun sefalohematoma
tidak memiliki makna klinis yang penting, kecuali jika keadaan tersebut
disertai fraktur tengkorak.

INFEKSI PERINATAL
Infeksi yang spesifik dibahas dalam Bab 8.

lnfeksi Transervikal (Asendens)


Sebagian besar infeksi bakteri dan beberapa infeksi virus terjadi lewat jalur
servikovaginal. Infeksi bisa didapat secara in utero meralut inhalasi cairan
amnion yang terinfeksi ke dalam paru-paru bayi atau pada saat pelahiran lewat
saluran jalan lahir. Korioamnionitis dan funisitis biasanya terjadi. pneumonia,
sepsis dan meningitis merupakan sekuele yang paling sering terdapat.

lnfeksi Transplasental (Hematologik)


sebagian besar infestasi parasit dan infeksi virus (beberapa infeksi bakteri)
masuk ke daiam aliran darah janin iewat vili korialis. Infeksi dapat terjadi
pada setiap waktu selama kehamilan atau, kadang-kadang, terjadi pada saat
pelahiran. sekuele yang terjadi sangat beragam menurut umur gestasional dan
jenis mikroorga n ismenya.

SINDROM DISTRES PERNAPASAN NEONATAL


Ada banyak keadaan yang menyebabkan distres pernapasan pada bayi baru
lahir, dan keadaan tersebut meliputi aspirasi darah atau cairan amnion pada
saat bayi diiahirkan, iejas otak yang mengenai pusat pernapasan, lilitan tali
pusat pada leher bayi, atau terapi sedasi yang berlebihan pada ibu. Namun
demikian, penyebab yang paling sering adalah sindrom distres pernapasan
(RDS; respiratory distrcss syndrome), yang juga dikenal dengan istiiah penyakit
membran hialin (hyaline membrane disease).

Etiologi dan Patogenesis (Gambar 1O-1)


RDS terutama terjacli pada paru yong imatur. sindrom ini terjadi karena
defisiensi surfaktan paru yang disintesis oleh pneumosit tipe II (Bab 15).
Pneumosit tipe II terdapat paling berlimpah sesudah kehamilan 85 minggu;
sebagai akibatnya, insidensi RDS adalah 60% pada bayi yang lahir sebeium
kehamilan 28 minggu dan kurang dari S%o pada bayi yang lahir sesudah
kehamilan 37 minggu, Berkurangnya surfaktan mengakibatkan peningkatan
tegangan permukaan alveo1er, atelektasis progresif alveoler, dan peningkatan
tekanan inspirasi yang diperlukan untuk pengembangan alveoli. Hipoksemia
akan menimbulkan asidosis, vasokonstriksi pulmoner, hipoperfusi pulmoner,
kerusakan endotel kapiler serta epitel alveoler, dan kebocoran plasmake dalam
alveoli; protein plasma akan bergabung dengan fibrin dan pneumosit alveoler
yang nekrotik untuk membentuk membran hialin. Kortikosteroid. membantu
Penyakit pada Bayi dan Anak-Anak o 289

PR.EMATURITAS

tI

Berkurangnya sintesis,
penyimpanan, dan pelepasan surfaktan

Peningkatan tegangan permukaan alveoli


*
Atelektasis---1
f-
Perfusi tidak merata Hipoventilasi

+ +

Hipoksemia + retensi COz

t+
Asidosis
+
i i

-:::::::t:::::
I

+* pulmoner
-l
- I
Hipoperfusi
Peningkatan
gradien
difusi

Kebocoran plasma ------t Fibrin + sel-sel nekrotik


ke dalam alveoli (membran hialin)

GAMBAR 10-'l Alur skematik yang melukiskan patofisiologi sindrom distres pernapasan (lihat teks).

mencegah RDS dengan menginduksi pembentukan lipid surfaktan dan apoprotein


dalam paru janin.

Morfologi
Secara makroskopik, paru-paru tampak padat, tidak berisi udara, dan
berwarna ungu kemerahan. Secara mikroskopik, aiveoii tidak berkembang
dengan baik dan kerap kali mengalami kolaps; "membran" yang mengandung
protein akan melapisi bronkiolus, duktus alveolaris, sembarang dan alveoli.
290 O Penyakit pada Bayi dan Anak-Anak

Gambaran Klinis
Bayi yang tipikal dengan RDS adalah bayi yang prematur Qtreterm), tetapi
beratnya sesuai dengan usia gestasionalnya. RDS memiliki korelasi dengan
diabetes maternal (sintesis surfaktan disupresi oleh kadar insulin yang tinggi)
dan kelahiran seksio sesarea.
sebelum kelahiran, kadar fosfolipid cairan amnion (rasio resitin/sfingomielin)
dapat diukur untuk menilai sintesis surfaktan janin. Jika kelahiran tidak dapat
ditunda sampai janin tersebut mampu menyintesis surfaktan dalam jumiah
yang memadai, penanganan jairin tersebut meiiputi pergantian surfaktan dan
terapi oksigen. Tindakan profiIaksis yang berupa pemberian surfaktan pada
saat lahir kepada neonatus dengan kondisi prematur yang berat (kehamilan
26-28 minggu) dan terapi simptomatik kepada bayi prematur baru-lahir yang
usianya lebih tua sangat bermanfaat; kini, semakin jarang bayi-bayi yang
meninggal karena RDS yang akut. Pada kasus-kasus yang tidak disertai
komplikasi, pemulihan mulai terjadi dalam tempo B hingga 4, hari tetapi bayi
tersebut berisiko untuk mengalami retinopati harena prematuritas (B;b 29)
dan d'isplasia bronkopulmoner, keduanya terjadi karena pemberian oksigen
dosis-tinggi. Kelainan histopatologi yang utama pada displasia bronkopulmoner
berupa pengurangan jumlah alveoli (hipoplasia alueoler). Bayi yang sembuh
dari RDS dapat pula mengalami komplikasi prematuritas iainnya, meliputi
duktus arteriosus yang paten, perdarahan intraventrikuler, dan enterokolitis
nekrotikans.

ENTEROKOLITIS N EKROTI KANS


Enterokolitis nekrotikans paling sering ditemukan di antara bayi-bayi
prematur; insidensi penyakit ini berbanding terbalik dengan usia gestasional.
Pada kebanyakan bayi prematui, gejala enterokolitis nekrotikans baru muncul
10 hingga 15 hari sesudah kelahirannya. Iskemia intestinal merupakan prasyarat
timbulnya keadaan ini; faktor predisposisi lainnya meliputi kolonisasi bakteri
dalam usus dan pemberian susu formula, keduanya akan memperburuk jejas
mukosa pada usus yang imatur.
Perjalanan klinisnya meliputi feses yang berdarah, distensi abdomen,
dan yang paling berbahaya, kolaps sirkulasi. Foto rontgen abdomen kerap
kali memperlihatkan gas di dalam dinding ustts Qtneumatosis intestinalis).
Enterokoiitis nekrotikans secara khas mengenai ileum terminalis, sekum,
dan kolon sebelah kanan, kendati setiap bagian usus dapat terkena. secara
mikroskopik, nekrosis koagulatif mukosa, atau transmural, ulserasi, kolonisasi
bakteri, dan gelembung-gelembung gas submukosa dapat terlihat. Ketika
ditemukan, enterokolitis nekrotikans yang dini kerap kali dapat ditangani
secara konservatif, kendati 20%hingga 60% kasus tersebut memerlukan reseksi
segmen usus yang nekrotik.

HIDROPS FETALIS
Hidrops fetalis mengacu kepada akumulasi cairan edema dalam tubuh janin
selama pertumbuhan intrauteri (Iihat Tabel 10-5, buku Robbins and. Cotran
Pathologic Basis of Disease, edisi ke-7, untuk daftar penyebab). Akumulasi cairan
Penyakit pada Bayi dan Anak-Anak O 291
dapat cukup beragam, milai dari edema yang progresif dan menyeluruh pada
janin (hidrops fetalis yang biasanya letal) hingga edema yang lebih terlokalisir
(dan tidak mengancam jiwa) (misalnya, efusi pleura serta peritoneai yang
terisolasi) atau akumulasi cairan postnuchal (higroma kistik). Meskipun hidrops
imun sebelumnya merupakan penyebab yang paling sering ditemukan, tindakan
profilaksis selama kehamilan membuat keadaan nonimun menjadi penyebab
utama saat ini.

Hidrops lmun (Penyakit Hemolitik pada Bayi Baru Lahir)


Hidrops imun terjadi sebagai konsekuensi inkompatibilitas golongan darah
ibu dengan janin.

Etiologi dan Patogenesis


Hidrops imun terjadi ketika janin mewarisi antigen eritrosit dari ayahnya
(misalnya, antigen Rh group D), yang tidak dimiliki oleh ibu. perdarahan
transplasental yang kecil (misalnya, pada saat pelahiran) memungkinkan
eritrosit janin masuk ke dalam sirkulasi darah maternal dan menginduksi
produksi antibodi. Pajanan pertama dengan stimulus antigen yang spesifik
akan menimbulkan antibodi imunoglobulin M (IgM) yang tidak melintasi
plasenta; namun, pajanan berikutnya dengan antigen yang sama (biasanya,
melalui perdarahan transplasental kecil selama kehamilan berikutnya) akan
menimbulkan antibodi IgG maternal yang bisa melintasi plasenta dan terikat
pada sel darah merah janin sehingga terjadi lisis eritrosit (Gambar 10-14 dalam
buku Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease, edisi ke-Z).
Hanya sejumlah kecil antigen golongan darah yang asing bersifat imunogenik;
antigen D merupakan penyebab utama inkompatibiiitas Rh (adanya antigen
D berarti Rh-positif; tidak adanya antigen D berarti Rh-negatif). pada ibu-ibu
Rh-negatif, terapi profilaksis dengan imunoglobulin anti-D pada saat kelahiran
pertama biasanya akan mencegah sensitisasi dan penyakit hemolitik pada bayi
berikutnya. Meskipun inkompatibilitas ABO lebih sering ditemukan daripada
inkompatibilitas Rh, penyakit hemolitik yang cukup berat (memerlukan pe-
nanganan) iarang terjadi pada ketidakcocokan golongan darah tersebut karena:
. Kebanyakan antibodi anti-A dan anti-B adalah IgM dan tidak melintasi
plasenta.
. SeI darah merah neonatus tidak mengekspresikan antigen golongan darah A
dan B dengan baik.
. Banyak sel, di samping sel darah merah, mengekspresikan antigen A serta B
dan, karenanya, menyerap antibodi yang masuk ke dalam aliran darah janin.

Hidrops Nonimun: Etiologi dan Patogenesis


Tiga penyebab utama hidrops nonimun adalah cacat kardiovaskuler, anomali
kromosom (sindrom Turner, trisomi 21 serta 18) dan anemia fetal yang tidak
berkaitan dengan hemolisis imun (misalnya, penyakit cr-thalasemia homozigot).
Infeksi transplasental oleh parvovirus B1g juga sudah terbukti sebagai penyebab
penting hidrops; virus masuk dan mengadakan replikasi di dalam prekursor
eritroid (normoblas) sehingga maturasi eritrosit berhenti dan terjadi anemia
292 A Penyakit pada Bayi dan Anak-Anak

aplastik. Lebih-kurang 10% kasus hidrops nonimun berhubungan dengan


kehamilan kembar monozigot dan transfusi tukar antar-bayi kembar lewat
anastomosis antara dua sirkulasi.
Gambaran kliiris pada janin dengan akumulasi cairan intrauteri bervariasi
menurut beratnya penyakit dan penyebab yang melatarinya. Pada hidrops yang
disertai dengan anemia fetal, baik janin maupun plasenta secara khas tampak
pucat; hati dan lien membesar karena gagal jantung dan kongesti. Sumsum
tulang memperiihatkan hiperplasia kompensatorik pada prekursor eritroid
(kecuali pada anemia aplastik yang berkaitan dengan infeksi parvovirus), dan
hematopoiesis ekstrameduler terjadi dalam hati, 1ien, serta, kadang-kadang
jaringan lainnya (ginjal, paru, serta jantung). Peningkatan hematopoiesis
menghasilkan sejumlah besar se1 darah merah imatur dalam darah perifer,
termasuk retikulosit, normoblas, dan eritroblas (dengan demikian, keadaan
ini diberi nama eritroblastosis fetalis). Dasar terjadinya hiCrops pada anemia
fetal, yang disebabkan oleh keadaan imun maupun nonimun, adalah iskemia
jaringan dengan disfungsi sekunder miokardium dan kegagalan sirkuiasi. Gagal
hati dapat terjadi dengan gangguan fungsi sintesis yang dapat ikut memicu
hipoalbuminemia, penurunan tekanan onkotik, dan eksaserbasi edema. Pada
bayi dengan ikterus yang berat, bilirubin tak-terkonjugasi yang kadarnya
meninggi akan melintasi sawar darah-otak; bilirubin ini kemudian terikat pada
lipid dan bersifat toksik terhadap otak, menyebabkan kerusakan sistem saraf
pnsat (leernikterus).

KELAINAN METABOLISME BAWAAN DAN KELAINAN GENETIK


LAINNYA
Fenilketonuria
Lebih-kurang 50% fenilalanin dari makanan diperlukan untuk sintesis
protein; sisanya akan diubah menjadi tirosin lewat sistem fenilalanin-
hidrohsilase. Homozigot untuk satu dari beberapa mutasi yang berbeda dalam
gen fenilalanin-hidroksilase memiliki defisiensi enzimatik yang bervariasi dan,
sebagai akibatnya, terjadi kenaikan kadar fenilalanin yang beragam. Mutasi
yang paling sering terjadi, yaitu fenilketonuria klasik, relatif sering dijumpai
di antara orang-orang keturunan Skandinavia, tetapi jarang ditemukan pada
orang-orang Yahudi dan kulit hitam.
Meskipun saat lahirnya normal, bayi yang mengidap fenilketonuria akan
memperlihatkan kenaikan kadar fenilalanin plasma dalam usia beberapa minggu
pertama; keadaan ini kemudian diikuti oleh gangguan perkembangan otak dan
retardasi mental. Untungnya, skrining saat lahir untuk mendeteksi kenaikan
kadar berbagai metabolit fenilalanin yang abnormal memungkinkan penegakan
diagnosis secara dini; pembatasan asupan fenilalanin dari makanan akan
mencegah sebagian besar sekuele klinis. Fenilalanin dan metabolitnya bersifat
teratogenik-kebanyakan bayi yang lahir dari ibu yang mengidap fenilketonuria
dengan kadar fenilalanin yang tinggi akan mengalami mikrosefalus dan retardasi
mental.
Beberapa mutasi pada gen fenilalanin hidroksilase mengakibatkan defisiensi
enzim yang parsial dan, karenanya, hanya terjadi kenaikan kadar fenilalanin
Penyakit pada Bayi dan Anak-Anak O 293
yang sedang. Pasien-pasien semacam ini tidak akan mengalami sekuele
neurologis dan keadaan tersebut disebut hiperfenilalaninemia benigno. Varian
fenilketonuria lainnya terjadi karena defisiensi enzim-enzim lain pada sistem
fenilalanin hidroksilase; pasien-pasien ini memiliki kelainan dalam metabolisme
asam amino yang lain, di samping fenilaianin (seperti tirosin dan triptofan), dan
harus dikenali secara khusus karena diet membatasi fenilalanin saja bukanlah
terapi yang memadai.

Galaktosemia
Laktosa dari makanan, yang terdapat dalam susu, akan dipecah oleh enzim
laktase di dalam mukosa intestinal menjadi glukosa dan galaktosa; galaktosa
kemudian diubah menjadi glukosa oleh tiga enzim tambahan. Bentuk galak-
tosemia yang paling sering ditemukan dan memiliki makna klinis adalah
bentuk autosomal-resesif, yang terjadi karena mutasi pada enzim galahtosa-l-
fosfat uridil transferase (GAIT); pasien pengidap kelainan ini akan mengalami
penumpukan galaktosa- 1-fosfat.
. Gambaran klinis galaktosemia cukup bervariasi sesuai dengan mutasi yang
berbeda pada GAI-T. Secara keseluruhan, bayi dengan kelainan ini tidak
dapat tumbuh dan ditemukan gejala vomitus serta diare setelah minum susu.
Hati, mata, dan otak merupakan organ yang terkena paiing parah; perubahan
yang terjadi meliputi hepatomegali karena akumulasi lemak dalam hati, yang
kemudian diikuti oleh sirosis, katarak, dan perubahan nonspesifik pada sistem
saraf pusat (termasuk retardasi mental).
Pemeriksaan skrining urine pada saat lahir akan mengungkapkan keberadaan
gula pereduksi yang abnormal. Penghilangan galaktosa dalam makanan selama
sedikitnya pada usia dua tahun pertama akan mencegah sebagian besar sekuele
klinis dan morfologik. Walaupun demikian, pasien anak-anak yang lebih besar
dapat memperlihatkan gangguan bicara dan kegagalan gonad, yang mungkin
berhubungan dengan kenaikan galaktitol serta metabolit lainnya yang tetap
terjadi kendati pasien sudah menjalani restriksr diet.

Fibrosis Kistik
Dengan insidensi 1 dari 3200 kelahiran hidup di Amerika Serikat, fibrosis
kistik (cysllc fibrosis; CF)merupakan penyakit mematikan yang paling sering
ditemukan dan mengenai orang-orang kulit putih. Penyakit ini memengaruhi
transpor ion pada epitel sehingga terjadi sekresi cairan yang abnormal dalam
kelenjar eksokrin dan mukosa pada traktus respiratorius, traktus gastroirtestinal,
serta saiuran reproduksi.

Etiologi dan Patogenesis


Cen yang berranggungjawab untuk terjadinya fibrosis kislik mengode protein
CFTR (cyslic rtbrosis transmembrane conductance regulator). CFTR mengatur
gerakan ion multipel di samping memengaruhi proses seluler lainnya; namun
demikran, CFTR terutama berupa kanal klorida, dan mutasi pada gen CFTR
akan menimbulkan gangguan pengangkutan klorida dalam epitel. Jadi, epitel
saluran keringat yang normal memerlukan CFTR untuk resorpsi klorida;
ketidakmampuan meresorpsi klorida menyebabkan peningkatan kadar
294 A Penyakit pada Bayi dan Anak-Anak

klorida di dalam keringat (dengan demikian, tes klorida keringat digunakan


untuk menegakkan diagnosis klinisnya). Sebaliknya, epitel saluran napas dan
traktus gastrointestinai yang normal memerlukan CFTR untuk seftresi klorida.
Ketidakmampuan menyekresikan klorida ke dalam lumen-vang disertai
peningkatan absorpsi natrium-menyebabkan resorpsi osmotik air dari dalam
Iumen dan dehidrasi pada lapisan mukus yang membungkus sel-sel mukosa.
Gangguan kerja mukosiliaris dan akumulasi sekret yang sangat kental akhirnya
akan menyumbat saluran keluar organ (penyakit ini dinamakan mukouisid,osis).
Di samping itu, perubahan pada komposisi sekret akan menghalangi aktivasi zat
antibakteri "defensin" yang diproduksi oleh epitelium dan keadaan ini menjadi
predisposisi bagi pasien untuk mengalami infeksi kambuhan.
CFTR memiliki dua buah domain transmembran, dua buah domain pengikat-
nukleotida, dan satu buah domain pengatur yang berisi tempat-tempat fosforilasi
protein kinase (Gambar 10-20 dalam buku Robbins and. Cotran Pathologic Basis
of Disease, edisi ke-7.) Berbagai mutasi pada gen fibrosis kistik (gen C4 akan
memengaruhi berbagai regio CFTR yang menimbulkan konsekuensi fungsional
yang nyata dan membedakan keparahan sekuele klinis. Paling sedikit telah
teridentifikasi 800 mutasi CFTR yang menyebabkan penyakit; mutasi yang
paling sering terjadi adalah delesi tiga-nukleotida yang normalnya mengode
fenilalanin pada posisi 508 (delta F508); keadaan ini mengakibatkan defek
pada pemrosesan CFTR intrasel dengan terjadinya penguraian sebelum CFTR
mencapai permukaan sel. Pasien dengan mutasi homozigot delta F508 (atau
kombinasi salah satu dari dua mutasi yang "berat") membuat CFTR tidak
berfungsi; pasien ini ditemukan dengan penyakit klinis yang berat (fi.brosis
histik klasik) dan meliputi insufisiensi dini pankreas dan kerusakan paru dengan
derajat yang bervariasi. Kombinasi lainnya dapar memperlihatkan fiLur fibrosis
histih atipihal aLan uarian, yang meliputi pankreatitis kronik terisolasi, penyakit
paru kronik dengan onset-lanjut, atau infertilitas saja (karena tidak-adanya vas
deferens bilateral). Baik pengubah lingkungan maupun genetik, di samping
mutasi CFTR, akan memodulasi frekuensi dan keparahan penyakit.

Morfologi
Gambaran morfologik fibrosis kistik sangat bervariasi menurut epitelium yang
terkena dan beratnya kelainan. Sejumlah organ dapat terkena:
. Panhreas: Kelainan terjadi pada 85% hingga 90% pasien; keiainan ini berkisar
dari akumulasi mukus dalam saluran yang kecil dengan dilatasi yang ringan
hingga'atrofi total kelenjar eksokrin pankreas sehingga yang tertinggal
hanya pulau-pulau Langerhans di dalam stroma yang mengandung jaringan
fibrosis dan lemak ffibrofatty stroma). Tidak adanya sekresi eksokrin dari
pankreas akan mengganggu absorpsi lemak; avitaminosis A yang ditimbulkan
menjelaskan sebagian mengenai metaplasia skuamosa yang sering ditemukan
pada struktur duktal.
o Intestinum: Sumbatan mukusyangkental (ileus mekonium) dapatmenyebabkan
obstruksi usus halus (pada 5%-7O% dari bayi-bayi yang terkena).
. Hati: Penyrrmbatan kanalikuli biliaris oleh material musinosa (pada 5%
pasien) akan menimbulkan sirosis hepatis vang difus.
Penyakit pada Bayi dan Anak_Anak O 295
' Kelenjar saliua: Kelenjar ini umumnya ikut terkena dengan disertai dilatasi
duktus yang progresif, metaplasia skuamosa pada duktus salivarius dan atrofi
i kelenjar saliva.
t Paru: Paru turut terkena pada sebagian besar kasus dan perubahan tersebut
merupakan komplikasi fibrosis kistik yang paling serius. Hiperplasia sel-sel
yang menyekresikan mukus dan sekret yang kental akan menyekat bronkiolus
dan menimbulkan dilatasi pada saruran napas ini. Infeksi dan abses paru
yang turut terjadi sering ditemukan. staphyrococcus ar,reus, Haernophilus
influenzae, dan Pseudomonos oeruginoso merupakan tiga mac4m orgurri.r,'"
yang paling sering dijumpai; Burkhorderia cepacia berkaitan dengan penyakit
yang fulminan.
. saluran helarnin lahi-Iahi: Azoospermia dan infertilitas terjadi pada g5% laki-
laki yang berhasil hidup hingga usia dewasa; keadaan ini acap kali disertai
tidak adanya vas deferens bilateral.
Perjalanan Klinis (Tabel 1O-Z dalam buku Robbln s and Cotran
Pathologic Basis of Disease, edisi ke-7.)
Berbagai varian molekuler yang berbeda, di samping keberadaan mod.ifier
(pengubah) sekunder mengakibatkan manifestasi krinis yang sangat bervariasi.
Pada fibrosis kistik klasik, insufisiensi eksokrin pankreas betsifat universal
dengan disertai maiabsorpsi yang terrihat dalam bentuk feses yang berukuran
besar serta berbau busuk, distensi abdomen, dan gangguan kenaikan berat
badan. Gangguan pada absorpsi Iemak mengakibatkan defisiensi vitamin rarut-
lemak (A, D, dan K). Komplikasi jantung-paru, seperti batuk kronik, infeksi
paru yang persisten, penyakit paru obstruktlf, dan kor pulmonale, merupakan
penyebab kematian yang paling sering ditemukan (-g0%). usia harapan hidup
rata-rata adalah 30 tahun, tetapi ini dapat diubah lewat terapi gen di masa
depan (pemindahan gen cF?R untuk mengoreksi defek kanal kiorida). Fibrosis
kistik merupakan diagnosis yang paling sering pada anak_anak yang menjalani
transplantasi paru bilateral.

SINDROM KEMATIAN BAYI MENDADAK


Sindrom kematian bayi mendadak (SIDS; sudd.en infant d,eath synd,rome)
secara resmi didefinisikan oleh the National Institute of clinicat Hiatth and
Human Deuelopment sebagai"kematian mendadak pada bayi berusia kurang dari
1 tahun, yang sampai sekarang belum dapat dijelaskan penyebabnya seka'lipun
sudah dilakukan investigasi kasus dengan seksama, termasuk peiaksan-aan
autopsi lengkap, pemeriksaan kejadian sebelum kematian, dan tinjauan ulang
terhadap riwayat klinisnya." sebagian besar kematian karena dIDS terjadi
pada usia antara 2 dan 4 bulan; bayi biasanya meninggar dunia pada saat tidur
tanpa bukti adanya distres atau kesakitan. sIDS merupakan penyebab utama
kematian pada anak-anak antara usia 1 bulan dan 1 tahun di Amerika serikat,
dan penyebab kematian urutan ketiga dari seluruh penyebab kematian bayi.
Patogenesis sIDS belum dimengerti dengan jelas; kemungkinan besar SIIIS
merupakan penyakit yang bersifat heterogen dan multifaktor. Faktor risiko yang
potensial meliputi kecenderungan bayi untuk tidur terus, prematuritas dengan
296 O Penyakit pada Bayi dan Anak-Anak

berat badan lahir rendah, riwayat SIDS pada saudara kandung sebelumnya,
usia ibu yang muda, interval antar-kehamilan yang pendek, perawatan prenatai
yang tidak adekuat, status sosioekonomi yang rendah, dan kebiasaan merokok
atau menyalahgunakan obat pada ibu. Sebagian besar bayi dengan SIDS
memiliki riwayat baru saja menderita infeksi saluran napas yang ringan, tetapi
tidak satu pun mikroorganisme penyebab yang berhasil diisolasi. Imaturitas
perkembangan daerah batang otak yang penting (misalnya, nukleus arkuatus)
dan terlibat dalam kontrol keterjagaan (arousal) dan kardiorespiratorik mungkin
mempunyai peranan.
Hasil-hasil autopsi biasanya tidak begitu jelas dan tidak memiliki makna
yang pasti. Petekie yang multipel (pada kelenjar timus, pleura viseralis serta
parietalis, epikardium) dan bukti histologik adanya infeksi yang baru terjadi
pada saluran napas atas sering ditemukan. Sistem sarafpusat memperlihatkan
astrogliosis pada batang otak dan serebelum; hipoplasia nukleus arkuatus
pernah dilaporkan. Diagnosis SIDS dibuat dengan menyingkirkan kemungkinan
penyakit lainnya dan pemeriksaan autopsi harus dilakukan dengan cermat untuk
menyisihkan sebab-sebab kematian yang lain (infeksi, kelainan metabolik, dan
trauma).

TUMOR DAN LESI MIRIP.TUMOR PADA BAYI DAN ANAK-ANAK


Tumor jinak jauh lebih sering ditemukan daripada tumor ganas; namun
demikian, kanker merupakan penyebab utama kematian pada anak-anak yang
berusia 4 hingga 14 tahun diAmerika Serikat.

Tumor Jinak dan Lesi Mirip-Tumor


Membedakan antara tumor sejati dan lesi mirip-tumor pada bayi dan anak-
anak sulit dilakukan karena sel-sel dan massa jaringan yang tidak pada
tempatnya dapat ditemukan sejak lahir; sel-sel dan massa jaringan tersebut
kerap kali memperlihatkan gambaran histologik yang normal dan tumbuh
dengan kecepatan yang sesuai dengan pertumbuhan bayi.
. Heterotopia memperlihatkan sel-sel atau jaringan yang secara mikroskopik
tampak normal tetapi ditemukan pada tempat yang abnormal; sel-sel ini
biasanya tidak begitu bermakna tetapi secara klinis dapat dikira neoplasma
sejati.
. Hamartont a merupakan pertumbuhan secara berlebihan (tetapi tidak bersifat
lokal) sel-se} dan jaringan yang asli pada organ atau daerah yang ditempatinya;
sel-sel dan jaringan ini dapat dianggap sebagai peralihan antara malformasi
dan neoplasma.

Hemangioma
Hemangioma merupakan tumor yang paling sering ditemukan pada.bayi;
sebagian besar tumor tersebut terdapat di kulit, khususnya pada wajah dan
kulit kepala. Hemangioma dapat membesar seiring pertumbuhan anak tetapi
umumnya tumor tersebut akan mengalami regresi spontan. Tumor ini jarang
menjadi ganas. Hemangioma dapat merepresentasikan salah satu aspek kelainan
herediter, seperti penyahit uon Hippel-Lindau (Bab 28).
Penyakit pada Bayi dan Anak-Anak A 297

Limfangioma
Limfangioma dapat terjadi pa.da kulit, tetapi juga bisa ditemukan di dalam
daerah yang lebih dalam pada leher, aksila, mediastinum, dan jaringan
retroperitoneum. Tumor tersebut cenderung memiliki ukuran yang terus
bertambah dan, bergantung pada lokasinya, akan memiliki makna klinis
kalau mengenai struktur yang vital. Secara histologis, limfangioma tersusun
dari ruang-ruang limfatik kistik dan kavernosa dengan disertai limfosit yang
jumlahnya bervariasi.

Tumor Fibrosa
Secara histologis, tumor fibrosa berkisar dari proliferasi sel yang tersebarj arang-
jarang (fibromatosis) hingga lesi sel yang padat sehingga tidak bisa dibedakan
dengan fibrosarkoma orang dewasa. Berbeda dengan tumor fibrosa pada orang
dewasa, gambaran histologik tumor fibrosa ini tidak menggambarkan biologi
setiap tumor secara individual (misalnya, fibrosarkoma infan kongenital dapat
mengalami regresi spontan). Translokasi kromosom yang khas t(12;15)(p13;q2b),
dengein produksi gen fusi EW6-NTRK3, telah teridentifikasi pada fibrosarkoma
infantilis kongenital.
Teratoma
Insidens teratoma memiliki dua buah puncak: pada usia 2 tahun, dan, satu
lagi, pada akhir usia remaja. Tumor yang terjadi pada bayi dan anak-anak ini
cenderung tumbuh di daerah sakrokoksigeus.
. Lebih-kurang 10% dari teratoma sakrokoksigeus berkaitan dengan anomaii
kongenital, defek primer p ada hindgut serta daerah kloaka, dan defek mid,Iine
Iainnya.
o Teratoma sakrokoksigeus memiliki gambaran histologik yang serupa dengan
teratoma lainnya; unsur-unsur mesoderm, endoderm, dan ektoderm ditemukan
di sini (Bab 22). Lebih-kurang 75%o hanya mengandung jaringan matur dan
bersifat jinak; lebih-kurang separuh dari sisanya terjadi bersama-sama
keganasan sel benih Iainnya (misalnya tumor sinus endodermis) dan bersifat
ganas. Sisanya, yang disebut sebagai teratoma imatur, berisi jaringan matur
dan imatur dengan potensi menjadi ganas sesuai dengan banyaknya jaringan
imatur.

Tumor ganas
Tumor ganas yang tidak dibahas di sini akan dibicarakan dalam bab tentang
sistep organ yang sesuai. Keganasan pada anak-anak berbeda secara biologis
dan histologis dengan keganasan pada orang dewasa; perbedaan tersebut
terletak pada:
. Korelasi yang erat antara perkembangan yang abnormal (teratogenesis) dan
induksi tumor (onkogenesis)
. Prevalensi yang lebih besar pada penyimpangan garis-b eniln (germline) familial
atau genetik yang mendasarinya
. Tendensi beberapa keganasan dalam periode janin atau neonatal untuk
mengalami regresi spontan atau sitodiferensiasi.
298 O Penyakit pada Bayi dan Anak-Anak

Kanker anak paling sering ditemukan pada sistem hematopoiesis (leukemia,


beberapa limfoma), sistem saraf pusat (astrositoma, meduloblastoma, epen'
dimoma), medula adrenal (neuroblasoma), retina (retinoblastoma), jaringan
lunak (rhabdomiosarkoma), tulang (sarkoma Ewing, sarkoma osteogenik), dan
ginjal (tumor Wilms). Leukemia menyebabkan lebih banyak kematian pada
anak-anak yang berusia kurang dari 15 tahun dibandingkan semua kombinasi
tumor lainnya (Tabel 10-3).
Secara histologis, banyak kanker pediatrik cenderung memiiiki gambaran
yang lebih primitif (embrional) ketimbang anaplastil</pleomorfik, dengan kerap
kali memperlihatkan sifat-sifat organogenesis yang spesifik menurut tempat
asalnya. Beberapa tumor pediatrik dengan gambarin yang primitif secara
kolektif disebut "tumor sel biru bulat yang kecil (small, round blue cell tumors)"
(misalnya, neuroblastoma, limfoma, rhabdomiosarkoma, sarkoma Ewing/tumor
neuroektodermal perifer IPNET; perrpheral neuroectodermal tumorl).

Tumor Neuroblastik
Sebagian besar tumor neuroblastik terjadi pada anak-anak yang berusia kurang
dari 5 tahun dan tumbuh pada medula adrenal atau berbagai ganglia simpatika.
Neuroblastoma merupakan subtipe histologik yang paling sering ditemukan dan
ditandai oleh lembaran neuroblas berwarna biru, bulat, dan kecil dengan latar
belakang neurofibriier (neuropil), serla pseudoroset Homer-Wrlght yang khas
(Gambar 10-28 dalam buku Robbins and Cotran Pathologic Basis of Diseose, edisi
ke-?). Beberapa tumor menunjukkan diferensiasi yang bervariasi, ke arah sel-
sei ganglion, dengan disertai gambaran yang dinamakan"Schwannian stroma"
(fasikulus-fasikulus terorganisir pada neuritic processes, sel-sel Schwann, dan
fibroblas). Bergantung pada derajat diferensiasinya, tumor yang disebut terakhir
ini dinamakan gonglioneuroblastoma atart ganglioneuromo.
Di samping infiItrasi lokal dan penyebaran ke limfonodi, terdapat pula
kecenderungan tinggi untuk terjadinya penyebaran hematogen ke hati, paru-
paru, tulang, dan sumsum tulang. Bergantung pada pola metastasisnya, tumor

rABEL 10-3 Neoplasma Canas yang Sering Terjadi pada Bayi dan
Anak-Anak
0 Hingga 4 Tahun 5 Hingga 9 Tahun 10 Hingga 14 Tahun

lerrkemia Leukemia
Retinoblastoma Retinobla*toma
Neuroblastoma Neuroblastama
Tumor Wilm'
Hepaloblastoma Hepatokarsinoma Hepalokars;noma
Sartoma iiringan lunak {khususnya, rhab- Sarkoma jaringan lunak Sarkoma jaringan lunak
domiosarkoma)
Teratoma
Tumor cistem sarrf pu:al TuftOr si$tem saraf rpusat
Sarkoma Ewing
Limfoma Sarkoma osteogenik
Karsinoma tiroid
Penyakit Hodgkin
Penyakit pada Bayi dan Anak-Anak O 299
ini dapat diklasifikasikan ke dalam stadium I (terbatas pada organ yang menjadi
tempat asainya) hingga stadium IV (metastasis jauh). Tumor stadium IV/s
bersifat unik dan biasanya terjadi pada bayi atau neonatus; pada keadaan ini,
terdapat tumor adrenal primer, hepatomegali yang nyata karena metastasis
luas ke pada hati, dan nodul-nodul tumor dalam kuiit serta sumsum tulang
(tanpa destruksi tulang). Bayi dengan tumor yang menyebar (diseminata) ini
memiliki angka keberhasilan hidup b-tahun yang melebihi g0% dengan terapi
yang minimal atau tanpa terapi.
sekitar 90% neuroblastoma menghasilkan katekolamin; kenaikan metabolit
katekolamin di dalam darah atau urine merupakan ciri diagnostik yang
penting. stadium dan usia pasien merupakan determinan paling p"enting untuk
menentukan prognosis. Bayi (< 12 bulan) memiiiki prognosis yang baik, terlepas
dari stadiumnya, tetapi anak-anak yang berusia di atas 5 tahun biasanya
mempunyai prognosisnya yang sangat buruk. Indikator prognosis lainnya
meliputi gambaran histologik (schwannian stroma me.'unjukkan prognosis
yang baik), sifat ploidi tumor (diploidi, hampir diploidi atau hampir tetraploidi
prognosisnya buruk), amplifikasi N-myc (ptognosis buruk), penambahan 17q
serta kehilangan 1p (prognosis buruk), ekspresi telomerase yang berlebihan
(prognosis buruk) dan ekspresi ?rftA (prognosis baik).

Tumor Wilms
Diagnosis tumor wilms ginjal biasanya dilakukan ketika pasien berusia
antara2 dan 5 tahun. Meskipun bersifat ganas, angka keseluruhan keberhasilan
hidupnya lebih besar dari 90%. Meskipun g0% kasus tumor ini bersifat sporadik,
namun terdapat korelasi dengan tiga kelompok sindrom malformasi yang
semuanya melibatkan kromosom 11p:
. WAGR (tumor Wilms, aniridia, anomali genital, dan retardasi mental):
Pasien memiliki peluang sebesar 83% untuk mengalami tumor Wilms; WAGR
melibatkan delesi kromosom 11p pita 13 pada gen tumor Wilms 1 (WT1) d.an
juga gen aniridia PAXG tepat di sebelah distal lokus ini. Gen WTl sangat
penting bagi perkembangan ginjal serta gonad yang normal; mencit transgenik
yang tidak memiliki gen fungsional WT1 mentnjukkan agenesis kedua organ
tersebut.
. Sindrom Denys-Drash: Pasien mengalami disgenesis gonad dan nefropati
yang menimbulkan gagal ginjal; sebagian besar pasien akan megalami tumor
Wilms. Kelainan genetiknya terletak pada mutasi negatif yang dominan pada
gen WTI yang memengaruhi pengikatan DNA.
. Sind.rom Beckwith-Wiedemann: Pasien memiliki organ tubuh yang membesar,
hemiKpertrofi, kista medula renal, sitomegali adrenal, dan predisposisi untuk
terjadinya tumor Wilms serta tumor primitif lainnya; kelainan genetiknya
terdapat pada kromosom 11 pita p1b.5 (Iokus tumor Wilms 2 IWT2I). Beberapa
gen kandidat terpeta pada lokus ini, termasuk gen insulin-like growth
factor
2 (IGF2); IGF2 dalam keadaan normal tercetak (ditranskripsikan hanya dari
satu alel parental), tetapi tidak tercetak (loss of irnprinting) (ekspresi bialel)
pada kasus tumor.
Morfologi. Tumor Wilms berupa massa renal yang lunak, berukuran besar
dan berdiferensiasi baik, ditandai oleh ciri histologik trifasik: (1) brastema, (2)
300 O Penyakit pada Bayi dan Anak-Anak

stroma imatur dan (3) tubulus-suatu upaya untuk merekapitulasi nefrogenesis


(Gambar 10-32 dalam bukr Robbins and Cotran Pathologic Basis of Diseose, edisi
ke-7.) Anaplasia histologik (sel-sel dengan nukleus yang besar, hiperkromatik,
serta pleomorfik, dan mitosis yang abnormal) memiliki prognosis yang buruk
(Iebih-kurang 5% dari seluruh tumor). Nephrogenic resl merupakan lesi yang
diduga prekursor tumor Wilms dan terlihat dalam parenkim renal didekat lokasi
tumbuhnya tumor (pada kira-kira 40% kasus tumor Wilms unilateral); pada
tumor Wilms yang bilateral, frekuensi ini meningkat hampir mendekati 100%.
Dengan kemoterapi yang tepat, prognosis tumor Wilms sekarang ini sangat
baik.