Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN PROVINSI JAWA BARAT

SMKN 1 SINDANG
JL. MAYOR DASUKI NO.3B TELP/FAX. (0234) 274949 INDRAMAYU 45221
email : smkn1sdg@yahoo.co.id

BERITA ACARA
VERIFIKASI TEMPAT UJI KOMPETENSI

Pada hari ini .............. tanggal .............................. bulan ........................ tahun dua ribu sembilan
belas di SMK .....................................................................:

a. Telah dilaksanakan verifikasi calon Tempat Uji Kompetensi untuk pelaksanaan


Uji Kompetensi,

Kompetensi/Paket Keahlian : ......................................................................................................


Paket Ujian : ......................................................................................................
Rencana Pelaksanaan : ........................................... s.d. .................................................
Rekomendasi : Sangat layak/layak/belum layak*
Sebagai penyelenggara Uji Kompetensi Keahlian

b. Catatan selama pelaksanaan verifikasi

.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................

Berita acara ini dibuat sesungguhnya dengan instrumen verifikasi terlampir.

Yang melakukan verifikasi


Perwakilan Verifikator Perwakilan Tempat Uji Kompetensi
......................................................................

(...........................................................) (...........................................................)
NIP.......................................................... NIP..........................................................

*coret yang tidak perlu