Anda di halaman 1dari 25

CBT

TERAPI PERILAKU

Ahli terapi perilaku memusatkan pada perilaku yang jelas, menekankan untuk

menghilangkan gejala yang jelas, tanpa memandang pengalaman pribadi pasien atau konflik

dalam diri pasien. Tujuan terapeutik ahli terapi perilaku adalah langsung dan konkrit;

menghilangkan kebiasaan atau sikap maladaptive dan menggantikannya dengan pola perilaku

yang baru, sesuai, dan tidak menimbulkan kecamasan. Metoda yang terkait pada terapi perilaku

adalah didasarkan pada keyakinan dasar bahwa perilaku maladaptive dan kecemasan persisten

telah dibinasakan (conditioned) atau dipelajari (learning), dengan demikian, terapi yang berhasil

terdiri dari berbagai macam bentuk penghilangan kebiasaan (deconditioning) atau ditinggalkan

(unlearning) yaitu, bilamana perilaku buruk telah dipelajari dapat ditinggalkan.

Terapi perilaku didasarkan pada prinsip teori belajar (learning theory) khususnya,

pembiasaan pelaku dan klasik (operant dan classical conditioning). Terapi perilaku paling sering

digunakan jika diarahkan pada kebiasaan bereaksi yang spesifik dan tergambar terhadap

kecemasan terhadap stimuli yang secara objektif tidak berbahaya (sebagai contoh; fobia,

kompulsi, reaksi psikofisiologis, dan disfungsi seksual).

Klinisi yang ingin melakukan pendekatan perilaku harus menjawab empat pertanyaan

dalam table 32.6-1 bersama-sama dengan pasien, sanak saudara, dan pengasuh lainnya.

Pertanyaan diajukan secara berulang pada keseluruhan perjalanan terapi dalam siklus yang

berulang-pertama, secara sementara dan selanjutnya secara pasti saat informasi bertambah dan

perkembangan terjadi.
Table 32.6-1

Analisis Perilaku Dari Masalah Klinis Yang Memerlukan Jawaban Terhadap Pertanyaan Ini

1. Apa masalah dan tujuan terapi?


Pertanyaan ini menuju kemampuan pasien, dan juga deficit perilaku adaptif dan
kelebihan perilaku maladaptif. Seringkali, masalah pasien adalah berhubungan
dengan waktu yang tidak tepat atau konteks respon perilaku. penilaian problem
dan perumusan tujuan harus mempertimbangkan seluruh respon objektif,
subjektif, afektif, social, dan kognitif.
2. Bagaimana kemajuan dapat diukur dan dimonitor?
Tiap masalah dan tujuan memerlukan spesifikasi perilaku dan monitoring terus-
menerus dalam hal frekuensi, durasi, bentuk, latensi, atau konteks kejadian.
Operasionalisasi tujuan terapi memungkinkan ahli terapi untuk menentukan
apakah intervensi yang telah dipilih adalah efektif dan memerlukan dasar empiris
bagi terapi perilaku.
3. Kemungkinan lingkungan apa yang mempertahankan masalah?
Seorang analisis perilaku mempertimbangkan hubungan fungsional antara
masalah klinis dan kejadian lingkungannya (pencetus atau stimuli pemicu) dan
akibatnya (pendorong). Sebelum menyusun suatu rencana terapi, ahli terapi harus
mengerti kebetulan social dan instrumental sekarang yang mungkin harus
dimodifikasi untuk keberhasilan hasil akhir.
4. Interfensi mana yang kemungkinan efektif?
Pertanyaan terakhir ini menuju teknik spesifik yang dapat digunakan dalam
rencana terapi. Hanya setelah tiga pertanyaan pertama dijawab maka dapat
dilakukan pemilihan rasional intervensi. Seringkali, kombinasi prinsip belajar
dimasukkan untuk memaksimalkan efek terapi.

DESENSITISASI SISTEMATIKA

Desensitisasi sistematika dikembangkan oleh Joseph Wolpe dan didasarkan pada prinsip

perilaku pembiasaan balik (counterconditioning), yang menyatakan bahwa orang dapat

mengatasi kcemasan maladaptive yang ditimbulkan oleh situasi atau objek dengan mendekati

situasi yang menakutkan secara bertahap dan dalam suatu keadaan psikofisiologis yang

menghambat kecemasan.
Dalam desensitisasi sistematika pasien mencapai keadaan relaksasi lengkap dan

selanjutnya dipaparkan dengan stimulus yang menimbulkan respon kecemasan. Reaksi negative

dari kecemasan selanjutnya dihambat oleh keadaan relaksasi, suatu proses yang dinamakan

inhibisi timbal balik (reciprocal inhibition).

Ketimbang menggunakan situasi atau objek actual yang menimbulkan ketakutan, pasien

dan ahli terapi mempersiapkan daftar berurutan atau hirarki keadaan yang menimbulkan

kecemasan yang berhubungan dengan ketakutan pasien. Keadaan relaksasi yang dipelajari dan

keadaan yang menimbulkan kecemasan secara sistematika dipasangkan dalam terapi. Jadi

desensitisasi sistematika terdiri dari tiga langkah; latihan relaksasi, konstruksi hirarki,

desensitisasi stimulus.

1. Latihan Relaksasi
Relaksasi menghasilkan efek fisiologis yang berlawanan dengan kecemasan yaitu,

kecepatan denyut jantung yang lambat, peningkatan aliran darah perifer, dan stabilitas

neuromuscular. Berbagai metoda relaksasi telah dikembangkan, walaupun beberapa

diantaranya, seperti yoga dan Zen, telah dikenal berabad-abad.


Sebagian besar metoda untuk mencapai relaksasi didasarkan pada metoda yang

dinamakan relaksasi progresif. Pasien merelaksasikan kelompok otot-otot besarnya dalam

urutan yang tertentu, dimulai dengan kelompok otot kecil di kaki dan menuju keatas atau

sebaliknya. Beberapa klinis menggunakan hypnosis untuk mempermudah relaksasi atau

menggunakan tape-recorder untuk memungkinkan pasien memprektekkan relaksasi sendiri.


Khayalan mental (mental imagery) adalah metoda relaksasi dimana pasien diinstruksikan

untuk menghayalkan dirinya sendiri di dalam tempat yang berhubungan dengan rasa

relaksasi yang menyenangkan. Khayalan tersebut memungkinkan pasien memasuki keadaan

atau pengalaman relaksasi atau seperti yang dinamakan oleh Benson, respon relaksasi.
2. Konstruksi Hirarki
Saat menyusun hirarki, klinisi menentukan semua kondisi yang menimbulkan kecemasan

dan selanjutnya pasien membuat daftar atau hirarki 10-12 keadaan dalam urutan kecemasan

yang semakin besar. Sebagai contohnya, hirarki akrofobik dapat dimulai saat pasien

membayangkan berdiri dekat jendela lantai kedua dan diakhiri saat berada pada puncak

gedung tingkat 20, berjalan pada pegangan tangga dan melihat harus kebawah. Table 32.6-2

memberikan dua contoh konstruksi hirarki yang digambarkan oleh dokter psikiatrik Inggris,

Thomas Kraft.

Table 32.6-2
Contoh Konstruksi Hirarki

Fobia anjing
1. Melihat gambar seekor anjing pada buku gambar anak-anak.
2. Menggendong mainan anjing.
3. Melihat seekor pudle dengan jarak (a. 10 yard, b. 5 yard, c. melewatinya).
4. Menyentuh seekor anak anjing di dalam kurungan.
5. Melihat anjing spanil tetangga, Kim, yang digendong pemiliknya.
6. Menyentuh Kim saat anjing tersebut tenang.
7. Menepuk Kim.
8. Kim menaikkan kaki depannya.
9. Melihat pada seekor anjing Alsatian.
10. Melihat Kim melompat-lompat di jalan dan pasien di dalam rumah dengan
jendela terkunci.
11. Melihat Kim berjalan-jalan di dalam ruangan.
12. Memberi Kim makan sebuah biscuit.
13. Kim dipegang oleh pemiliknya dan meloncat ke lantai.
14. Kim berlari.
15. Kim melompat dari kursi ke lantai.
16. Kim melompat ke lantai dan selanjutnya menaikkan kaki depannya.
17. Kim mengibaskan ekornya.
18. Kim mengibaskan ekornya dan lalu menaikkan kaki depannya.
19. Kim berlari-lari di koridor.
20. Kim berlari menjauhi pasien.
21. Kim berlari menuju pasien.
22. Kim menggonggong di sekeliling rumah tanpa penuntun.
23. Mengetuk pintu tetangga, dan kim berlari menuju pasien, sambil menggonggong.
24. Perkelahian anjing.

3. Desensitisasi Stimulus
Desensitisasi dilakukan secara sistematik dengan meminta pasien berjalan melalui urutan

dari keadaan yang paling tidak menimbulkan kecemasan sampai keadaan yang paling

menimbulkan kecemasan sambil berada dalam keadaan relaksasi yang dalam. Kecepatan

kemajuan pasien menjalani daftar ditentukan oleh responnya terhadap stimuli. Jika pasien

dapat membayangkan secara jelas keadaan yang menimbulkan kecemasan dalam hirarki

dengan ketenangan hati, mereka mengalami kecemasan yang lebih kecil pada situasi

kehidupan yang nyata yang behubungan.

Pemakaian Obat Tambahan


Berbagai obat talah digunakan untuk mempercepat desensitisasi, tetapi harus digunakan

dengan berhati-hati dan hanya oleh klinisi yang terlatih dan berpengalaman tentang efek samping

potensialnya. Pengalaman yang terluas adalah dengan barbiturate kerja sangat cepat sodium

methothexital (Brevital), yang diberikan secara intravena dalam dosis subanestetik. Biasanya

diberikan obat sampai 60 mg dalam dosis terbagi dalam satu session. Diazepam (Valium)

intravena juga dapat digunakan secara berhati-hati. Jika perincian prosedur diikuti dengan

cermat, hamper semua pasien merasakan prosedur adalah menyenangkan, dengan sedikit efek

samping yang tidak menyenangkan. Keuntungan desentisisasi farmakologis adalah bahwa latihan

ralaksasi pendahuluan dapat dipersingkat, hamper semua pasien mampu mengalami relaksasi

secara adekuat, dan terapi sendiri tampaknya berlangsung lebih cepat dibandingkan tanpa obat.

Indikasi
Desensitisasi sistematika bekerja paling baik jika terdapat stimulus yang menimbulkan

kecemasan yang dapat diidentifikasikan dengan jelas. Fobia, obsesi, kompulsi, dan gangguan

seksual tertentu telah berhasil diobati dengan teknik ini.

Pemaparan Bertahap
Pemaparan bertahap (graded exposure) adalah mirip dengan desensitisasi sistematik

kecuali bahwa latihan relaksasi tidak dilakukan dan terapi biasanya dilakunan dalam konteks

kehidupan nyata.

Pembanjiran
Pembanjiran (flooding) didasarkan pada anggapan bahwa meloloskan diri dari

pengalaman yang menimbulkan kecemasan akan memperkuat kecemasan melalui pembiasaan.

Jadi dengan tidak membiarkan orang meloloskan diri, klinisi dapat menghilangkan kecemasan

dan mencegah perilaku menghindar yang dibinasakan.


Teknik adalah untuk mendorong pasien berhadapan secara langsung dengan situasi yang

menakutkan, tanpa ditingkatkan secara bertahap seperti pada desensitisasi sistematik atau

pemaparan bertahap. Tidak digunakan latihan relaksasi, seperti pada desensitisasi sitematik.

Pasien mengalami ketakutan, yang secara bertahap menghilang setelah suatu waktu.

Keberhasilan prosedur adalah tergantung pada tinggalnya pasien di dalam situasi yang

menimbulkan kecemasan sampai mereka tenang dan merasa menguasai. Menarik secara

premature dari situasi atau menghentikan secara premature gambaran yang dikhayalkan adalah

sama dengan melarikan diri, dan kecemasan serta perilaku menghindar yang dibiasakan akan

didorong, keadaan sebaliknya adalah yang diinginkan. Suatu varian dari pembanjiran adalah

dinamakan implosi, dimana objek atau situasi yang ditakuti dihadapkan hanya dalam khayalan,

bukannya dalam kehidupan nyata. Banyak pasien menolak pembanjiran karena ketidaknyamanan

psikologis yang dirasakan. Pembanjiran juga dikontraindikasikan pada pasien dimana

kecemasan yang kuat akan berbahaya (contoh; pasien penyakit jantung atau adaptasi psikologis

yang rapuh). Teknik ini bekerja paling baik pada fobia spesifik.

Modeling Partisipan
Dalam modeling partisipan pasien belajr dengan meniru. Pasien mempelajari perilaku baru

terutama dengan mengamati, tanpa harus melakukan perilaku sampai pasien merasa siap. Tepat
seperti rasa takut irasional dapat diperoleh melalui pengajaran, mereka dapat ditinggalkan

dengan mengamati model tanpa rasa takut yang berhadapan dengan situasi yang menakutkan.

Teknik telah berhasil pada anak-anak fobik yang ditempatkan dengan anak lain dalam usia dan

jenis kelamin yang sama yang mendekati objek atau situasi yang ditakuti. Pada orang dewasa

ahli terapi dapat menggambarkan aktifitas yang ditakuti dalam cara yang tenang dimana pasien

dapat mengidentifikasinya, atau ahli terapi dapat memerankan bersama pasien proses penguasaan

aktivitas yang ditakuti. Kadang-kadang suatu hirarki aktivitas ditegakkan, dengan aktivitas yang

paling kecil menimbulkan kecemasan dilakukan pertama kali. Teknik modeling partisipan telah

digunakan dengan berhasil pada agrofobia dengan meminta ahli terapi menyertai pasien ke

dalam situasi yang menakutkan. Suatu varian dari prosedur ini dinamakan latihan perilaku

(behavior rehearsal), dimana masalah kehidupan nyata diperankan dibawah pengamatan atau

arahan ahli terapi. Teknik ini berguna untuk pola perilaku yang kompleks, seperti wawancara

kerja dan rasa malu.

Latihan Ketegasan Dan Keterampilan Social


Untuk dapat bersikap tegas orang diharuskan untuk memiliki keyakinan dalam

pertimbangan merekan dan harga diri yang cukup untuk mengekspresikan pendapatnya. Latihan

ketegasan dan keterampilan social mengajarkan orang bagaimana berespon secara sesuai dalam

situasi social, untuk mengekspresikan pendapatnya dalam cara yang dapat diterima, dan untuk

mencapai tujuannya. Berbagai teknik termasuk modeling peran, desensitisasi, dan dorongan

positif (hadiah untuk perilaku yang diharapkan) digunakan untuk meningkatkan ketegasan.

Latihan keterampilan social melibatkan ketegasan tetapi juga menyertai berbagai tugas

kehidupan nyata, seperti berbelanja makanan, mencari pekerjaan, berinteraksi dengan yang lain,

dan mengatasi rasa malu.

Terapi Keengganan
Jika stimuli yang menimbulakan kecemasan (hukuman) diberikan segera setelah respon

perilaku spesifik, secara teoritis respon tersebut akhirnya terinhibisi dan dipadamkan. Banyak

tipe stimuli yang menimbulkan mencemaskan yang digunakan. Kejutan listrik, zat yang

menyebabkan muntah, hukuman badan, dan penolakan social. Stimulus negative dipasangkan

dengan perilaku, yang selanjutnya disupresi. Perilaku yang tidak diinginkan biasanya

menghilang setelah sejumlah urutan tersebut. Terapi keengganan (aversion therapy) adalah

controversial karena banyak alas an. Sebagai contohnya, hukuman tidak selalu menyebabkan

penurunan respon seperti yang diharapkan dan kadang-kadang merupakan pendorong positif.

Pendorong Positif
Jika respon perilaku diikuti dengan peristiwa yang umumnya menyenangkan, sebagai

contoh; makanan, menghindari rasa sakit, atau pujian, ia cenderung diperkuat dan terjadi lebih

sering dibandingkan sebelum hadiah. Prinsip tersebut telah diterapkan dalam berbagai situasi.

Pada bangsal rumah sakit rawat inap, pasien gangguan mental telah diberikan hadiah untuk

melakukan perilau yang diharapkan dengan mata uang yang dapat mereka gunakan untuk

membeli barang-barang mewah atau hak istimewa tertentu. Proses ini telah berhasil dalam

merubah perilaku dan dikenal sebagai hadiah ekonomi (token economy). Beberapa peneliti telah

mengajukan bahwa psikoterapi adalah efektif, sebagian, karena pasien ingin menyenangkan ahli

terapi dan dengan mengubah perilaku mereka untuk mendapatkan pujian dari ahli terapi.

Sigmund Freud menyatakan bahwa, dalam mengobati fobia, dokter perlu mendorong pasien

untuk menghadapi fobia pada suatu saat yang ditentukan oleh hubungan positif antara dokter

pasein.

Table 32.6-3
Beberapa Penerapan Klinis Umum Dari Terapi Perilaku

Gangguan Komentar
Agorafobia Pemaparan dan pembanjiran bertahap dapat menurunkan
rasa takut berada di tempat ramai. Kira-kira 60% pasien
yang diobati demikian adalah membaik. Pada beberapa
kasus pasangan dapat berperan sebagai model sambil
menyertai pasien kedalam situasi yang menakutkan, tetapi
pasien tidak dapat memperoleh tujuan sekunder dengan
menahan pasangan dekat dan menunjukkan gejala.
Ketergantungan alcohol
Terapi keengganan dimana pasien yang tergantung alcohol
dibuat muntah (dengan menambahkan suatu emetic ke
dalam alkohol) tiap kali minuman diingesti adalah efektif
dalam mengobati ketergantungan alcohol. Disulfiram
(antabuse) dapat diberikan kepada pasien tergantung
alcohol saat mereka dalam keadaan bebas dari alcohol.
Pasien tersebut diberitahukan tentang akibat fisiologis
yang parah karena minuman (misalnya, muntah, mual,
hipotensi, pingsan) dengan disulfiram di dalam system.
Anoreksia nervosa
Amati perilaku makan, penatalaksanaan kemungkinan;
catat berat badan.
Bulimia nervosa
Catat episode bulimic; catatan harian mood.
Hiperventilasi
Tes hiperventilasi; kendalikan pernafasan; pengawasan
langsung.
Fobia lain
Desensitisasi sestemik telah efektif dalam mengobati
fobia, seperti rasa takut akan ketinggian, binatang, dan
terbang. Latihan keterampilan social juga digunakan untuk
Parafilia rasa malu dan takut pada orang lain.

Kejutan listrik atau stimuli mengejutkan lain dapat


diberikan saat impuls parafilik, dan akhirnya impuls
menghilang. Kejutan dapat diberikan baik oleh ahli terapi
atau pasien. Hasilnya adalah memuaskan tetapi harus
Skizofrenia didorong dengan interval yang teratur.

Procedure hadia ekonomi, dimana hadiah diberikan atas


perilaku yang baik dan dapat digunakan untuk membeli
hak istimewa di bangsal, adalah berguna dalam terapi
pasien skizofrenik rawat inap. Latihan keterampilan social
mengajarkan pasien skizofrenik bagaimana berinteraksi
dengan orang lain dalam cara yang dapat diterima secara
social sehingga umpan balik negative dihilangkan.
Disfungsi seksual Disamping itu, perilaku agresif beberapa pasien
skizofrenik dapat dihilangkan dengan metoda ini.

Terapi seks ganda, dikembangkan oleh William Master


dan Virginia Johnson, adalah teknik terapi perilaku yang
digunakan untuk berbagai disfungsi seksual, terutama
gangguan ereksi laki-laki, gangguan orgasme, dan
Shy bladder ejakulasi premature. Cara ini menggunakan relaksasi,
desensitisasi, dan pemaparan bertahap sebagai teknik yang
utamanya.
Perilaku tipe A
Letidakmampuan untuk miksi di kamar kecil umum,
latihan relaksasi.

Pemeriksaan fisiologis; relaksasi otot, biofeedback (pada


EMG).

Table 32.6-4
Daftar Uji Kompetensi Keterampilan Social Perilaku Ahli Terapi-Pelatih

1. Secara aktif membantu pasien menentukan dan memilih tujuan interpersonal


spesifik.
2. Mempermudah harapan yang baik, orientasi terapeutik, dan motivasi sebelum
permainan peran dimulai.
3. Membantu pasien dalam membangun pandangan yang memungkinkan dalam hal;
“emosi atau komunikasi ap?”. “Siapa yang merupakan sasaran iterpesonal?”.
“Dimana dan kapan?”.
4. Menyusun permainan peran dengan menentukan adegan dan menentukan peran
pasien dan walinya.
5. Melibatkan pasien dalam latihan perilaku, melibatkan pasien dalam permainan
peran dengan orang lain.
6. Menggunakan diri sendiri dan anggota kelompok lain dalam membentuk model
alternative yang tepat bagi pasien.
7. Mengarahkan dan menunjukkan pasien selama permainan peran.
8. Menggunakan gaya latihan yang aktif melalui pelatihan, mencontoh, secara fisik
tidak hanya duduk, dan dengan cermat memonitor dan mendukung pasien.
9. Memberikan umpan balik bagi pasien untuk keterampilan social verbal dan
nonverbal spesifik.
10. Mengidentifikasi kekurangan atau kelebihan perilaku verbal dan nonverbal
spesifik pasien dan menganjurkan alternative yang konstruktif.
11. Mengabaikan atau menekan perilaku yang tidak sesuai dan mengganggu.
12. Membentuk perbaikan perilaku dalam pencapaian yang kecil dan mudah dicapai.
13. Mengumpulkan dari pasien atau menganjurkan perilaku alternative untuk masalah
situasi yang dapat digunakan dan dipraktekkan selama latihan perilaku atau
permainan peran.
14. Menilai deficit persepsi social dan pemecahan masalah serta mengobatinya.
15. Memberikan pekerjaan rumah tertentu yang dapat dicapai dan fungsional.

Hasil
Terapi perilaku telah berhasil dalam berbagai gangguan (Tabel 32.6-3) dan mudah

diajarkan (Tabel 32.6-4). Cara ini memakan waktu yang lebih sedikit dibandingkan terapi lain

dan lebih murah digunakan. Keterbatasan metoda adalah bahwa cara ini berguna untuk gejala

perilaku yang terbatas, bukannya disfungsi global (contoh; konflik neurotic, gangguan

kepribadian). Ahli teori yang berorientasi analitik telah mengkritik terapi perilaku dengan

mengatakan bahwa menghilangkan gejala sederhana dapat menyebabkan gajala pengganti.

Dengan kata lain, jika gejala tidak dipandang sebagai akibat dari konflik dalam diri (inner

conflict) dan jika penyebab inti dari gejala tidak dijawab atau diubah., hasilnya adalah timbulnya

gejala baru. Suatu interpretasi terapi perilaku dicontohkan oleh pernyataan controversial dari

Eysenck: “teori belajar tentang gejala neurotic adalah semata-mata kebiasaan yang dipelajari,

tidak terdapat neurosis yang mendasari gejala, tetapi semata-mata gejala itu sendiri. Sembuhkan

gejalanya dan anda telah menghilangkan neurosis”. Beberapa ahli terapi percaya bahwa terapi

perilaku adalah pendekatan yang terlalu disederhanakan kepada psikopatologi dan interaksi

kompleks antara ahli terapi dan pasien. Subtitusi gejala mungkin tidak dapat dihindari, tetapi

kemungkinannya adalah suatu pertimbangan penting dalam menilai kemanjuran terapi perilaku.
Seperti pada bentuk terapi lainnya, suatu pemeriksaan masalah, motibasi, dan kekuatan

psikologis pasien harus dilakukan sebelum menerapkan pendekatan terapi perilaku.


Table 32.6-5 memberikan ringkasan terapi perilaku.

Table 32.6-5
Terapi Perilaku

a) Tujuan
Memodifikasi pola perilaku maladatif yang telah dipelajari yang menyebabkan
gejala psikologis
b) Kriteria pemilihan
Perilaku maladatif spesifik, tergambar jelas, terbatas, mudah dikenal (misalnya;
fobia, makan berlebihan, disfungsi seksual).
Gangguan psikopatologi dimana manifestasi gejala dipengaruhi oleh stress
(misalnya; asma, nyeri, hipertensi).
c) Lama
Biasanya dibatasi oleh waktu, spesifik untuk perilaku tertentu.
d) Teknik
Didasarkan pada prinsip teori belajar (misalnya; pembiasaan pelaku dan klasik).
Latihan relaksasi.
Pendorongan.
Terapi keengganan.
Desensitisasi sistemika.
Pembanjiran.
Modeling partisipan.
Hadiah ekonomi.

TERAPI KOGNITIF

Terapi kognitif menurut penciptanya, Aaron Beck adalah “didasarkan pada alas an teoritis

dasar dimana efek dan perilaku indifidual adalah didasarkan sangat ditentukan oleh cara dimana

ia menyusun dunia”. Penyusunan dunia seseorang didasarkan pada kognisi (idea verbal atau

gambaran yang ada bagi alam sadar), yang didasarkan pada asumsi (skema yang dikembangkan

dari pengalaman sebelumnya). Menurut Beck, jika seseorang menginterpretasikan pengalaman

dalam hal apakah ia kompeten dan adekuat, pikirannya mungkin didominasi oleh skema, “jika

saya tidak melakukan segalanya dengan sempurna, saya adalah gagal”. Sebagai akibatnya, ia

beraksi terhadap situasi dalam hal keadekuatan kendatipun hal tersebut tidak berhubungan

dengan apakah ia adalah kompeten secara pribadi atau tidak.


Table 32.8-1 meringkaskan asumsi umum yang mendasari terapi kognitif.
PERTIMBANGAN UMUM
Terapi kognitif adalah terapi terstruktur jangka pendek yang menggunakan kerja sama

aktif antara pasien dan ahli terapi untuk mencapai tujuan terapeutik. Terapi ini berorientasi

terhadap masalah sekarang dan pemecahannya. Terapi biasanya dilakukan atas dasat individual,

walaupun metoda kelompok juga digunakan. Terapi juga dapat digunakan bersama-sama dengan

obat.
Terapi kognitif telah diterapkan terutama untuk gangguan depresif (dengan atau tanpa

gagasan bunuh diri), tetapi terapi ini juga telah digunakan pada kondisi lain, seperti gangguan

panic, gangguan obsesif-kompulsif, dan gangguan kepribadian paranoid, dan gangguan

somatoform. Terapi depresi dapat berperan sebagai paradigm pendekatan kognitif.

TEORI KOGNITIF TENTANG DEPRESI


Teori kognitif tentang depresi menyatakan bahwa disfungsi kognitif adalah inti dari

depresi dan bahwa perubahan afektif dan fisik dan ciri penyerta lainnya dari depresi adalah

akibat dari disfungsi kognitif. Sebagai contohnya, apati dan energy yang rendah adalah akibat

harapan seseorang tentang kegagalan pada semua bidang. Demikian juga, paralisis kemauan

berasal dari pesimisme dan perasaan putus asa seseorang.

Trias kognitif dari depresi terdiri atas:


1. Persepsi diri yang negative yang melihat seseorang sebagai tidak mampu, tidak

adekuat, kekurangan, tidak berguna, dan tidak diharapkan.


2. Suatu kecenderungan untuk mengalami dunia sebagai tempat yang negative,

menuntut, dan mengalahkan diri sendiri dan mengharapkan kegagalan dan hukuman.
3. Harapan untuk kesulitan, penderitaan, kekurangan, dan kegagalan yang terus-

menerus.
Tujuan terapi adalah untuk menghilangkan depresi dan mencegah rekurensinya dengan

membangu pasien:
1. Untuk mengidentifikasi dan menguji kognisi negative.
2. Untuk mengambangkan skema alternative dan lebih fleksibel.
3. Untuk mengulangi respon kognitif yang baru dan respon perilaku yang baru.
Tujuannya adalah untuk mengubah cara seseorang berfikir dan selanjutnya untuk

menghilangkan gangguan depresif. Table 32.8-2 memberikan contoh pikiran depresif yang

tipikal, dinamakan pikiran primitive (primitive thinking) oleh Beck, dibandingkan dengan

pikiran adaptif (matur) yang diupayakan dicapai oleh terapi kognitif.


STRATEGI DAN TEKNIK
Secara keseluruhan, terapi adalah relative singkat, berlangsung sampai kira-kira 25

minggu. Jika pasien tidak membaik pada waktu tersebut, diagnosis harus diperiksa ulang. Terapi

pemeliharaan dapat dilakukan selama periode beberapa tahun.


Seperti pada psikoterapi lainnya, peranan ahli terapi adalah penting untuk keberhasilan

terapi. Ahli terapi harus mampu memancarkan pengalaman hidup yang hangat dan dimengerti

dari masing-masing pasien, dan benar-benar murni dan jujur dengan dirinya sendiri dan dengan

pasiennya. Ahli terapi harus mampu berhubungan secara terampil dan interaktif dengan

pasiennya.
Ahli terapi kognitif membuat agenda pada awal masing-masing session, menyusun tugas

rumah yang harus dikerjakan diantara session, dan mengajarkan keterampilan baru. Ahli terapi

dan pasien secara aktif bekerja sama (table 32.8-3). Terapi kognitif memiliki tiga komponen;

aspek didaktik, teknik kognitif, dan teknik perilaku.


1. Aspek Didaktik
Aspek didaktik termasuk penjelasan kepada pasien tentang trias kognitif, skema, dan

logika yang salah. Ahli terapi harus mengatakan kepada pasien bahwa mereka akan

menyusun hipotesis terapi. Terapi kognitif mengharuskan penjelasan lengkap tentang

hubungan antara depresi dan pikiran, afek, dan perilaku, dan juga alasan semua aspek terapi.

Penjelasan bertentangan dengan ahli terapi berorientasi analitik, yang memerlukan sedikit

penjelasan.
2. Teknik Kognitif
Pendekatan kognitif terdiri dari empat proses:
a) Mendapatkan Pikiran Otomatis
Pikiran otomatis adalah kognisi yang menghalagi antara peristiwa eksternal dan

reaksi emosional orang terhadap peristiwa. Suatu contoh dari pikiran otomatis adalah

keyakinan bahwa “setiap orang akan mentertawakan saya jika mereka mengetahui

betapa buruknya permainan”, suatu pikiran yang terjadi pada seseorang yang diminta

untuk bermain bowling dan berespon secara negative. Contoh lainnya adalah pikiran

seseorang bahwa “ia tidak menyukai saya” jika seseorang berjalan dihadapan orang

tersebut tanpa menyapa.


Pikiran otomatis juga dinamakan distorsi kognitif. Tiap gangguan psikopatologis

memiliki sifat kognitif spesifiknya sendiri dari pikiran yang terganggu, dimana, jika

diketahui, memberikan kerangka kerja untuk intervensi kognitif spesifik (table 32.8-

4).
b) Menguji Pikiran Otomatis
Dengan berperan sebagai guru, ahli terapi membantu pasien menguji keabsahan

pikiran otomatis. Tujuannya adalah untuk mendorong pasien menolak pikiran

otomatis yang tidak akurat atau berlebih-lebihan setelah pemeriksaan yang cermat.
Pasien seringkali menyalahkan dirinya sendiri untuk hal-hal yang buruk yang

mungkin memang ada diluar kendali mereka. Ahli terapi bersama-sama dengan

pasien meninjau situasi keseluruhan dan membantu menghubungkan kembali

kesalahan atau penyebab peristiwa yang tidak menyenangkan. Menciptakan

penjelasan alternative untuk peristiwa adalah cara lain untuk menggali pikiran

otomatis yang tidak akurat dan menyimpang.


c) Mengidentifikasi Anggapan Dasar Yang Maladaptive
Saat pasien dan ahli terapi terus berusaha mengidentifikasi pikiran otomatis, pola

biasanya menjadi tampak. Pola mewakili aturan atau anggapan umum yang maladatif

yang menuntun kehidupan pasien. Contoh dari aturan tersebut adalah “supaya

gembira, saya harus sempurna”, dan ”jika setiap orang tidak menyukai saya, saya
tidak dicintai”. Aturan tersebut akan menyebabkan kekecewaan dan kegagalan dan

akhirnya depresi.
d) Menguji Keabsahan Anggapan Maladaptive
Mirip dengan pengujian keabsahan pikiran otomatis adalah menguji keakuratan

anggapan maladaptive. Suatu tes yang cukup efektif adalah bagi ahli terapi untuk

meminta pasien mempertahankan keabsahan suatu asumsi. Sebagai contohnya, jika

pasien menyatakan bahwa ia harus selalu membangun kemampuannya, ahli terapi

dapat bertanya, “mengapa hal itu sangat penting bagi anda?”.


Table 32.8-5 memberikan contoj beberapa intervensi yang dirancang untuk

mendapatkan, mengidentifikasi, mgnuji, dan memperbaiki penyimpangan kognitif

yang menyebabkan depresi dan afek menyakitkan lainnya.

Teknik Perilaku
Teknik perilaku bekerja sama dengan teknik kognitif. Teknik perilaku digunakan untuk

menguji dan mengubah kognisi maladaptive dan tidak akurat. Tujuan keseluruhan tekni ini
adalah untuk membantu pasien mengerti ketidakakuratan asumsi kognitifnya dan mempelajari

strategi dan cara baru menghadapi masalah tersebut.


Diantara teknik perilaku yang digunakan dalam terapi adalah menjadwalkan aktivitas,

penguasaan dan kesenangan, menyusun tugas bertahap, latihan kognitif, latihan kepercayaan diri,

permainan peran (role playing), dan teknik pengalihan.


Diantara hal pertama yang dilakukan dalam terapi adalah menjadwalkan aktivitas atas

dasar tiap jam. Pencatatan aktivitas dilakukan dan ditinjau bersama ahli terapi.
Disamping menjadwalkan aktivitas, pasien diminta untuk menghukum jumlah

penguasaan dan kesenangan yang diberikan oleh aktivitas tersebut. Pasien seringkali terkejut

karena betapa lebih menguasai dan menyenangkan yang mereka dapatkan dari aktifitas

dibandingkan yang sebelumnya dipercaya.


Untuk menyederhanakan situasi dan memungkin kan pencapaian kecil, ahli terapi

seringkali memecah tugas-tugas menjadi tugas-tugas yang kecil, seperti dalam penyusunan tugas

bertahap, untuk menunjukkan kepada pasein bahwa mereka dapat berhasil. Table 32.8-6

menliskan gambaran inti dan penyusunan tugas bertahap, seperti yang digambarkan oleh beck.

Latihan kognitif meminta pasien membayangkan berbagai langkah dalam menemui dan

menguasai suatu tantangan dan melatih berbagai aspek darinya.


Pasien, khususnya rawat inap, didorong untuk mempercayai dirinya sendiri dengan

melakukan hal-hal sederhana seperti merapihkan tempat tidurnya sendiri, berbelanja sendiri, dan

mempersiapkan makanannya sendiri, bukannya menyerahkan kepada orang lain. Hal tersebut

dinamakan latihan mempercayai diri sendiri.


Bermain peran (role playing) adalah suatu teknik yang kuat dan bermanfaat untuk

mendapatkan pikiran otomatis dan mempelajari perilaku baru.


Teknik pengalihan adalah berguna dalam membantu pasien melalui waktu yang cukup

sulit dan termasuk aktivitas fisik, kontak social, pekerjaan, bermain, dan pengkhayalan visual.
Pengkhayalan (imagery) adalah fenomena yang mempengaruhi perilaku, seperti yang

dibicarakan pertama kali oleh Paul Schilder dalam bukunya The image and appearance of the

human body, dimana ia menggambarkan citra (image) sebagai memiliki komponen psikologis.

Menurut Schilder, memvisualisasikan diri sendiri melakukan aktivitas, yang dapat diukur dengan

elektromiografi. Fenomena tersebut digunakan dalam latihan olah raga, dimana atlet

memvisualisasikan setiap peristiwa yang dapat dibayangkan dalam suatu kinerja dan

mengembangkan ingatan otot terhadap aktivitas. Teknik ini juga dapat digunakan untuk

menguasai kecemasan atau menghadapi situasi yang menakutkan dengan mengkombinasikan

teori perilaku dan kognitif.


Perilaku impulsive atau obsesif telah diobati dengan penghentian pikiran (thought

stoppage). Sebagai contohnya, pasien mengkhayalkan tanda berhenti dengan petugas polisi di

dekatnya atau khayalan lain yang menimbulkan inhibisi pada waktu yang sama saat mereka

mengakui suatu impulse atau obsesi yang asing bagi ego. Demikian juga, obesitas dapat diobati

dengan meminta pasien memvisualisasikan dirinya sebagai kurus, atletik, ramping, dan memiliki

otot yang baik, dan selanjutnya melatih mereka untuk menimbulkan citra tersebut bilamana

mereka memiliki dorongan untuk makan. Penghayalan tersebut dapat diperkuat dengan hypnosis

atau latihan autogenic. Dalam teknik yang dinamakan pengkhayalan yang terpimpin (guided
imagery), pasien didorong untuk memiliki khayalan yang dapat diinterpretasikan sebagai

pemenuh keinginan atau usaha untuk mnguasai afek atau impulse yang mengganggu.

Manfaat
Terapi kognitif dapat digunakan sendiri dalam terapi gangguan depresif ringan sampai

sedang atau bersama-sama dengan medikasi antidepresan untuk gangguan depresif berat.

Penelitian telah menunjukkan bahwa terapi kognitifi adalah efektif dan pada beberapa kasus

adalah lebih unggul atau sama dibandingkan medikasi saja. Ini adalah salah satu intervensi

psikoterapetik yang paling berguna yang sekarang tersedia untuk gangguan depresif dan

menjanjikan pengobatan untuk gangguan lain.


Terapi kognitif juga telah dipelajari dalam hubungannya meningkatkan kepatuhan dengan

lithium (Eksalith) pada pasien gangguan bipolar I dan sebagai tambahan dalam pengobatan putus

heroin.
Table 32.8-7 meringkaskan sebuah kognisi negative yang sering menimbulkan

ketidakpatuhan dengan medikasi.


Table 32.8-8 meringkaskan kriteria Beck untuk menentukan kapan diindikasikan terapi

kognitif dan kapan tidak.


Table 32.8-9 meringkaskan dan membandingkan gambaran utama dari tiga pendekatan

psikoterapetik yang paling sering digunakan dalam pengobatan depresi, termasuk pendekatan

kognitif.
PROGNOSIS
Menurut Kaplan, ada beberapa faktor yang mempengaruhi prognosis :
Baik Buruk
Tua Muda
Faktor presipitasi yang jelas Tidak ada faktor presipitasi
Onset akut Onsetnya insidious
Premorbid baik Riwayat pekerjaan, seksual, sosial, buruk premorbidnya
Gejala gangguan mood Tingkah laku autistik, menarik diri
Menikah Single, bercerai atau janda
Riwayat keluarga gangguan mood Riwayat keluarga skizofernia
Support sistem yang baik Support sistem yang buruk
Gejala positif Gejala negatif
Pengobatan yang tepat Tanda dan gejala neurologis
Riwayat trauma perinatal
Tidak ada remisi dalam 3 tahun
Relapse banyak

Hanya 10-20% Penderita yang memiliki hasil baik, lebih dari 50 % penderita
digambarkan memiliki hasil yang buruk, dengan perawatan yang berulang, eksaserbasi gejala,
episode gangguan mood berat, dan usaha bunuh diri.
Rentang angka pemulihan Penderita di literatur adalah 10-60 %, perkiraan yang beralasan
adalah bahwa 20-30% Penderita skizofernia dapat menjalani kehidupan agak normal. Kira-kira
20-30% dari Penderita terus mengalami gejala yang sedang, dan 40-60% dari Penderita terus
terganggu secara bermakna oleh gangguannya selama hidupnya.

Prognosis pada Penderita ini tergantung dari


1. Usia
Semakin muda umur seseorang maka prognosis semakin buruk.
2. Faktor pencetusnya
Pada Penderita ini faktor pencetusnya adalah suami yang pemarah dan belum didapatkan lagi
faktor pencetus lainnya.
3. Kecerdasan
Kecerdasan seseorang menentukan prognosis dari penyakitnya. Pada Penderita ini kecerdasannya
cukup sehingga prognosisnya baik.
4. Kepribadian
Penderita ini mempunyai kepribadian yang tertutup sehingga prognosisnya cenderung ke arah
buruk.
5. Progresivitas penyakit
Perjalanan penyakit penting untuk menentukan prognosis.
6. Terapi
Dengan terapi yang adekuat : tepat obat, dosis, dan cara pemberiannya maka prognosis penyakit
baik.
7. Support System
Hal ini merupakan salah satu faktor penting dalam membantu dalam proses penyembuhan
Penderita. Adanya dukungan dan support dari keluarga dan lingkungan akan memberikan
pengaruh positif kepada Penderita dalam menghadapi penyakit serta dalam menjalankan fungsi
sosialnya.

Kekambuhan
Kecenderungan untuk kambuh sangat tinggi.
 50% Penderita yang diobati akan relaps dan membutuhkan rawat inap lagi dalam 2 tahun
pertama.
 25% tidak memerlukan rawat inap lanjutan.