Anda di halaman 1dari 4

RUMAH SAKIT MARYAM CITRA MEDIKA

DAFTAR RIWAYAT HIDUP PEGAWAI

Pas Foto

3x4

I. IDENTITAS PRIBADI
1 Nama Lengkap
2 Tempat/ Tanggal Lahir
3 Jenis Kelamin Pria / Wanita
4 Agama
5 Status Perkawinan Belum Kawin / Kawin / Janda / Duda
6 Alamat a. Jalan
7 b. Kelurahan/ Desa
8 c. Kecamatan
9 d. Kabupaten/ Kota
10 e. Propinsi
11 Keterangan Badan a. Tinggi Badan cm
12 b. Berat Badan kg

II. PENDIDIKAN
No Tingkat Nama Pendidikan Jurusan IPK Periode
1 2 3 4 5 6
1 TK
2 SD
3 SMP
4 SMA
5 DI
6 DII
7 DIII
No Tingkat Nama Pendidikan Jurusan IPK Periode
1 2 3 4 5 6
8 DIV
9 S1
10 S2
11 S3
12 Spesialis
13 Profesi
……………

III. RIWAYAT PEKERJAAN


No Periode Unit Kerja Alamat Jabatan
1 2 3 4 5
1
2
3
4
5

IV. RIWAYAT PELATIHAN


No Nama Pelatihan/ Seminar Penyelenggara Waktu / Tempat
1 2 3 4
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
V. KETERANGAN KELUARGA
No Hubungan Nama TTL Jenis Kelamin Pekerjaan
1 2 3 4 5 6
1 Suami/ Istri
2 Anak
3
4
7 Saudara
Kandung
8
9
10
11

VI. KETERANGAN ORGANISASI


No Nama Organisasi Jabatan Periode Tempat
1 2 3 4 5
1
2
3
4
5

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari
terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima
segala tindakan yang diambil oleh pimpinan.

……………, ……………………………

Yang Membuat ,
(…………………….……………)