Anda di halaman 1dari 13

MINI CE-X

Nama Mahasiswa : M Aulia Azwar


NPM : 1814901110061
Hari /Tanggal : Sabtu/ 3- 11- 2018
Ruangan : Paru ( Dahlia )

1. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny.E
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 24 Tahun
Alamat : Jl.Ampera banyiur Rt.44
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Wiraswata
Status pernikahan : Belum menikah
Agama : Islam
Suku / Bangsa : Banjar / Indonesia
Tanggal Masuk RS : 31 -10- 2018
Diagnosa Medis : Asthma Bronchiale + CAP
No.RM : 1.07.XX.XX

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB


Nama : Erna wati
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 30 tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl.Ampera banyiur Rt.44
Hubungan dengan pasien : Kakak kandung
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Pasien mengeluh sesak nafas,batuk berdahak
2. Riwayat Kesehatan / penyakit sekarang
Pasien mengatakan datang kerumah sakit dengan keluhan sesak nafas , batuk berdahak
berwarna kuning,ada muntah karena dahak sulit dikeluarkan .pasien mengeluh sering
sesak nafas sejak sebulan yang lalu.Sesak nafas dirasa memberat sejak kemarin
terutama pada malam hari dengan cuaca dingin, didalam ruangan pengap dan akibat
kelelahan bekerja dirumah makan tempatnya bekerja.Pasien membeli obat sendiri
dengan sisa obat dari dokter yang merawatnya dulu namun tidak membaik.
3. Riwayat Kesehatan / Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan pernah mengalami keluhan yang sama dan diopname diruangan
yang sama pada tahun 2013 yang lalu.
4. Riwayat Kesehatan / Penyakit keluarga
Pasien mengatakan sakit asthmanya diderita sejak kecil yang didapat dari ayahnya
seorang perokok yang juga menderita asthma sama seperti dirinya.Sedangkan ibunya
menderita hipertensi dan penyempitan jantung juga sering keluar masuk rumah sakit
namun jarang berobat bila tak ada keluhan berarti dirasakannya.
Genogram

Keterangan: : Laki-laki : Perempuan :


Klien
: Meninggal : Tinggal Serumah
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
Saat dikaji, pasien masih tampak sesak,kesadaran compos mentis.
GCS 15 ( E: 4, V:5 M:6 )
TTV :-TD: 120/80 mmHg
- N: 84 x / m
- R : 24 x / m
- S : 36,6 ° C
BB : 72 Kg
TB : 148 Cm
2. Kulit
Kulit pasien saat dikaji keadaanya bersih,tak ada luka,tak ada lesi,teksturnya lembut
dan teraba lembab dan akralnya hangat.Kulit pasien berwarna kuning langsat.
3. Kepala dan Leher
Saat dikaji kepala pasien bentuknya bulat ,tampak simetris tidak teraba
benjolan,rambut tebal merata pertumbuhan rambutnya,tampak bersih,tidak
berketombe dan tidak berkutu.
Pengkajian pada leher pasien tidak tampak peningkatan vena jugularis,tidak teraba
pembesaran tyroid,tidak teraba pembesaran kelenjar limfe.pasien dapat bergerak bebas
tanpa adanya keluhan nyeri
4. Penglihatan dan Mata
Saat dikaji kedua mata simetris bagian kiri dan kanan.saat teraba palpebra matanya
tidak edema,konjungtiva tidak anemis,tidak ada tanda peradangan pada mata,tidak ada
tanda terjadinya trauma pada mata.Pasien dapat melihat dengan baik tanpa gangguan
visus,pasien tidak memakai alat bantu saat melihat.
5. Penciuman dan Hidung
Saat dikaji ketajaman penciuman pasien mengatakan bahwa penciumannya masih
berfungsi dengan baik terhadap bau- bauan yang disodorkan padanya.Tidak ada
pembengkakan pada tulang dan lubang hidung pasien juga tidak tampak sekret,tidk
ada sumbatan ,selaput lendir hidung pasien tampak lembab.Tidak nyeri tekan pada
sinus maksilaris,frontalis dan etmoidalis pasien.
6. Pendengaran dan Telinga
Pasien mengatakan tidak ada keluhan pendengaran, mendengarkan suara dengan jelas
pada telinganya .Saat dikaji kedua telinga pasien simetris,tidak ada serumen,tidak
tampak adanya luka,tidak ada perdarahan,membran telinga utuh.
7. Mulut dan Gigi
Pasien mengatakan tidak ada gangguan pada mulutnya,mukosa mulut lembab,tidak
kering,tidak ada sariawan,lidah tidak kotor,nafas tidak berbau.Keadaan gigi utuh,tidak
tanggal.Gusi tidak meradang.

8. Dada,Pernafasan dan sirkulasi


I : Pergerakan nafas hemithorax kanan dan kiri sama .Iktus cordis tidak terlihat Saat
dikaji kedua dada pasien simetris kiri dan kanannya.Pola nafas pasien teratur ,retraksi
dinding dada (+),pernafasan cuping hidung,pasien baring dengan posisi
semifowler.pasien sadar penuh.
A : Bunyi nafas bronkhial, inspirasi dan expirasi wheezing +/+ dilobus 1-3 kiri dan
lobus kanan 1-2 kanan.Ronkhi -/-
P : Sonor pada hemithorax kanan dan kiri baik anterior maupun posterior
Batas jantung atas : sela iga 3 linea parasentralis kiri
Batas jantung kiri: sela iga 6 linea mid clavicularis sinistra
Batas jantung kanan : sela iga 4 linea sternalis kanan
Saat dikaji tidak terdengar Stridor,Wheezing (+),Ronchi (-).Nafas
berbunyi,frekuensinya lambat,kualitasnya dalam dan dangkal
P : pemeriksaan taktil dan vocal premitus hemithorax kiri dan kanan (+)
sama,expansi paru sedikit menurun
9. Abdomen
I Perut datar,simetris.Tidak teraba benjolan tidak teraba tumor/massa
A Bising usus (+)
P Bunyi timpani
P Nyeri tekan (-) hepar dan lien (-)
10. Genetalia dan Reproduksi
Pasien berjenis kelamin perempuan,belum menikah,tidak ada keluhan anatomi
11. Ekstremitas Atas dan Bawah
Hasil pengkajian extremitas atas dan bawah tidak oedem,tidak sianosis,akral
hangat,turgor kulit normal.Pada tangan kanan terpasang infus Nacl 0,9 % - 20
tpm,tidak ada keterbatasan atau kelemahan pergerakan,tidak ada tanda trauma

D. KEBUTUHAN FISIK,PSIKOLOGI,SOSIAL dan Spiritual


1. Aktivitas dan Istirahat
Pasien mengatakan selama ini ia bekerja disebuah rumah makan,namun selama sakit
ia memutuskan untuk beristirahat dulu dari pekerjaannya.Pasien mengatakan
kelelahan karena tidak cukup tidurnya akibat sering terbangun dari tidurnya saat sesak
nafas bila sering batuk terjadi pada malam hari.Dirumah sakit pasien juga masih
kurang tidur karena dirawat diruangan yang suasana ruang rawat yang ramai dengan
pasien lain dan keluarganya
2. Personal Hygiene
Pasien mengatakan dirumah dirinya mampu melakun perawatan diri secara
mandiri,namun selama sakit sebagian aktivitas pasien dibantu kelurganya
3. Nutrisi
Pasien mengatakan dirinya makan seperti biasa,dengan menu bervariasi,tidak ada
alergi dan pantangan dengan makanan maupun obat-obatan serta bahan kimiawi
lainnya.
Dirumah sakit pasien mengeluh mual,muntah (-)
4. Eliminasi
Pasien mengatakan selama dirumah dan dirumah sakit dirinya tidak ada keluhan BAB
rutin setiap hari,konsistensi padat,tidak keluhan /gangguan saat Bab.,BAK sering
,warna kuning pucat, banyaknya 50 cc / jam
5. Seksualitas
Pasien sudah menikah ,tidak ada keluhan seksual
6. Psikososial
Pasien pribadi yang ramah,mudah bergaul dengan siapa saja.Pasien tinggal bersama
kedua orang tuanya yang sudah tua dan sakit –sakitan.
7. Spritual
Pasien beragama Islam yang taat beribadah.Pasien percaya bahwa sakitnya pasti
Tuhan sembuhkan.
E. DATA FOKUS
Data Subjektif :
-Pasien mengatakan datang kerumah sakit dengan keluhan sesak nafas , batuk berdahak
berwarna kuning,ada muntah karena dahak sulit dikeluarkan
- pasien mengeluh sering sesak nafas sejak sebulan yang lalu.Sesak nafas dirasa
memberat sejak kemarin
-Pasien mengatakan pernah mengalami keluhan yang sama dan diopname diruangan
yang sama pada tahun 2013 yang lalu.
- Pasien mengatakan kelelahan karena tidak cukup tidurnya akibat sering terbangun
dari tidurnya saat sesak nafas bila sering batuk terjadi pada malam hari
Data fokus :
I Saat dikaji, pasien masih tampak sesak,kesadaran compos mentis. Sonor pada
hemithorax kanan dan kiri baik anterior maupun posterior
GCS 15 ( E: 4, V:5 M:6 )
TTV :-TD: 120/80 mmHg
- N: 84 x / m
- R : 24 x / m
- S : 36,6 ° C
BB : 72 Kg
TB : 148 Cm
retraksi dinding dada (+),pernafasan cuping hidung,pasien baring dengan posisi
semifowler.pasien sadar penuh.
A : Bunyi nafas bronkhial, inspirasi dan expirasi wheezing +/+ dilobus 1-3 kiri dan
lobus kanan 1-2 kanan.Ronkhi -/-
Bunyi nafas menurun diarea yang terlibat,Wheezing (+),Ronchi (-).Nafas
berbunyi,frekuensinya lambat,kualitasnya dalam dan dangkal
P Sonor pada hemithorax kanan dan kiri baik anterior maupun posterior
Batas jantung atas : sela iga 3 linea parasentralis kiri
Batas jantung kiri: sela iga 6 linea mid clavicularis sinistra
Batas jantung kanan : sela iga 4 linea sternalis kanan
P pemeriksaan taktil dan vocal premitus hemithorax kiri dan kanan (+) sama,expansi
paru sedikit menurun
- Pasien tampak kelelahan
-Pasien tampak cemas

F.PEMERIKSAAN PENUNJANG
G. TERAPI FARMAKOLOGI ( Obat – obatan )
Nama Obat Komposisi Golongan Indikasi / Dosis Cara
Obat Kontraindikasi Pemberian
NaCL Cairan NaCL Kristaloid Indikasi: 3 Intravena
0,9%, tonusitas Pengganti cairan kolf/hari
308 (isotonus), plasma isotonik 20 tpm
Na (mmol/1) yang hilang,
154, Cl pengganti cairan
(mmol/1) 154. pada kondisi
alkalosis
hipokloremia.
Kontraindikasi:
Hipernatremia,
asidosis,
hipokalemia.

Ceftriaxone Sefalosferin Antibiotik Indikasi : 2x1 gr Intravena


diberikan untuk
infeksi saluran
nafas, infeksi
THT, infeksi
saluran kemih,
sepsis,
meningitis,
infeksi tulang,
sendi dan
jaringan lunak
Kontraindikasi :
hipersensitif
terhadap
antibiotic
cephalosporin,
neonatus

Ventolin Obat keras Indikasi : 2,5x1 Inhalasi


digunakan untuk ampul
mengobati
bronkospasme
(penyempitan
pada dinding
saluran
pernafasan),
misalnya :
penyakit asma
karena alergi
tertentu, asma
bronkial,
bronkitis
asmatis,
emfisema
pulmonum, dan
penyakit paru
obstruktif kronik
(PPOK).
Kontraindikasi :
Hipersensitivitas
terhadap
ventolin
Ranitidin 1 mg/ml Keras Indikasi : tukak 2x1 Intravena
Antasida lambung dan ampul
tukak
duodenum,
refluks
esofagitis,
dispepsia
episodik kronis,
tukak akibat
AINS, tukak
duodenum
karena H.pylori,
sindrom
Zollinger-
Ellison, kondisi
lain dimana
pengurangan
asam lambung
akan
bermanfaat.
Kontraindikasi :
penderita yang
diketahui
hipersensitif
terhadap
ranitidin

H. ANALISA DATA
No Tanggal/jam Data Fokus Etiologi Problem
1. 3-11-2018 * Data Subjektif : Mukus berlebihan Ketidakefektifan
Jam 12.00 -Pasien mengatakan bersihan jalan
wita datang kerumah sakit nafas
dengan keluhan batuk ( Nanda 2018 –
berdahak 2020,Hal.384)
*Data Objektif :
A : -Bunyi nafas
bronkhial, inspirasi dan
expirasi wheezing +/+
dilobus 1-3 kiri dan
lobus kanan 1-2
kanan.Ronkhi -/-
-Bunyi nafas
menurun,Wheezing
(+),Ronchi (-)
,frekuensinya
lambat,kualitasnya
dalam dan dangkal
kiri: sela iga 6 linea mid
clavicularis sinistra
2. Jam 12.00 *DS : Ansietas Keletihan
wita -Pasien mengatakan (Nanda 2018-
kepala terasa pusing dan 2020,Hal.224)
kelelahan karena tidak
cukup tidurnya akibat
sering terbangun dari
tidurnya saat sesak nafas
bila sering batuk terjadi
pada malam hari
*DO
- Pasien tampak
kelelahan
-Pasien tampak cemas

I.PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN


1.Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengn mukus berlebih
2.Keletihan berhubungan dengan ansietas

J.PERENCANAAN KEPERAWATAN-
N No.Diagn Diagnosa Nursing Outcome Nursing Rasional
o osa Interventi
keperawat on
an
1. 0003 Ketidakefekti Setelah dilakukan - -
fan bersihan perawatan 1x30 menit Manajeme mengidentifika
jalan nafas pola nafas pasien n asthma si ,menangani
berhubungan berangsur normal dan mencegah
dengn mukus dengan kriteria: reaksi
berlebih -Pasien mampu inflamasi/
mengidentifikasi,mena kontriksi
ngani dan pencegahan - dijalan nafas
terhadap faktor Fisioterap - Membantu
pencetus i dada pasien untuk
-Pasien mampu - mengeluarkan
melakukan tenik batuk Manajeme sekresi dijalan
efektif n batuk nafas dengan
-Suara nafas bersih cara
tanpa suara nafas perkusi,vibrasi,
tambahan dan pengl
-Monitor -
pernafasa Mengumpulka
n n dan
-Monitor menganalisa
TTV data untuk
memastikan
kepatenan jalan
nafas dan
kecukupan
pertukaran ga
s,kardiovaskul
ar untuk
menentukan
dan mencegah
komplikasi
2. 00093 Keletihan Setelah dilakukan - -Memberikan
berhubungan perawatan selama 1x30 Manajeme rasa nyaman
dengan menit diharapkan n --
ansietas pasien mampu lingkunga mengidentifika
mengidentifikasi,mena n si ,menangani
ngani dan mengurangi - dan mencegah
kecemasan terhadap Manajeme reaksi
penyakitnya dengan n asthma inflamasi/
kriteria hasil: kontriksi
-Pasien mampu dijalan nafas
mengatur aktivitas
yang sesuai dengan -mengurangi
kemampuan - tekanan,ketaku
-Pasien tidak cemas Penguran tan ,firasat dan
lagi gan ketidaknyaman
kecemasa an terhadap
n sumber-
sumber yang
tidak
teridentifikasi