Anda di halaman 1dari 7

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN TAHAP PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN


UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN
STASE MEDIKAL BEDAH
2017/2018

RESUME KEPERAWATAN

CI CT
Nama : Muhammad Aulia Azwar
NPM : 1814901110061
Ruangan : Hemodialisa RSUD Ulin

I. Indentitas Klien
Nama Klien : Tn. Muhammad
Alamat : Jl Mufakat Rt 33 No 59 Km 5
Umur : 22 Tahun
No. RM : 1-22-83-13
Diagnosa Medis : CKD
Tanggal Masuk : 05 November 2018
Tanggal Pengkajian : 05 November 2018

II. Keluhan Utama


Klien ingin cuci darah rutin

III. Riwayat Hemodialisa


Sejak kapan : klien mengatakan melakukan proses cuci darah sejak
2 tahun yang lalu namun klien kurang ingat kapan
tepatnya.
Frekuensi : 2 kali dalam seminggu / hari senin dan kamis
Intake 24 jam : 4 gelas sehari : ± 1000 ml/hari
Output 24 jam : Klien mengatakan biasanya kencing 3 kali sehari :
±250 ml.
Makan dan minum : Klien mengatakan makan 3 kali sehari dan minum 4
gelas air putih dalam sehari
Tidur / istirahat : 8 jam / 24jam
Penyakit saat ini : CKD
Keluhan saat ini : Tidak ada keluhan
IV. Riwayat Penyakit Terdahulu
Klien mengatakan dia tidak pernah mengalami kejadian seperti ini
sebelumnya dan tidak pernah masuk rumah sakit sebelumnya.

V. Riwayat Penyakit Keluarga


Klien mengatakan keluarganya tidak memiliki penyakit seperti yang dialami
klien, hipertensi, diabetes melitus, penyakit jantung, ataupun paru.

VI. Dialiser Dispossable / Akses Vaskuler


AV-Fistula

VII. Pemeriksaan Fisik


1. Keadaan umum : Baik, tampak tenang, bersih dan rapi
2. Kesadaran : Composmentis dengan GCS 15
3. Tanda-tanda vital
TD : 160/90 mmHg
N : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36,0°C
4. Antropometri
BB pre HD : 66 Kg
BB post HD yang lalu : 62 Kg
5. IPPA
- Inpeksi
 Kepala : Bentuk kepala normal, tidak nampak kelainan
 Mata : konjungtiva tidak animes, sclera tidak ekterik,
 Leher : tidak nampak pembesaran kelenjar tiroid,
 Dada : tampak simetris kiri dan kanan, tidak terdapat retraksi
dinding dada, tidak terlihat otot bantu nafas,
 Abdomen : tampak luka post op hernia, tidak tampak ada benjolan,
pergerakan perut mengikuti pergerakan napas, tidak nampak
edem pada ekstremitas atas dan bawah.

- Palpasi
Pitting Edem (-), CRT < 2 detik, tidak terdapat nyeri tekan pada dada,
terdapat nyeri tekan pada abdomen, tidak teraba pembesaran tiroid,
tidak teraba asites.
- Perkusi
Bunyi sonor pada area paru, bunyi timpani pada abdomen

- Auskultasi
Bunyi napas vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan

6. Pemeriksaan Penunjang :
Hb = 9,0 gr/dl

7. Faktor resiko
1. Tindakan invasif HD pemasangan jarum inlet dan outlet,
2. Prosedur HD
Time : 4:30 jam
UF Goal : 4500 ml
UF Rate : 0957 ml
3. Pembekuan Darah, Akses Vaskuler lepas dan Hematoma.

VIII. Analisa Data


No. Data Problem Etiologi
1. DS: Kelebihan volume Gangguan mekanisme
Klien mengatakan mengalami cairan regulasi
penambahan berat badan 4 kg
selama 3 hari
DO:
- Intake/24 jam: ± 1000 ml
- Output/24 jam: ± 250 ml
- BB pre HD = 66 kg
- BB post HD yang lalu = 62 kg
2. Faktor Risiko: Risiko Infeksi
- Tindakan invasif HD pemasangan
jarum inlet dan outlet
- Hb = 9,0 g/dl
3. Faktor Risiko: Risiko Kerusakan
- Pembekuan darah Akses Vaskuler
- Akses vaskular lepas dan
hematoma
I. Rencana Asuhan Keperawatan
No/ Tujuan dan
Diagnosa Intervensi implementasi Evaluasi
jam kriteria hasil
1. Kelebihan Koreksi BB 1. Atur uf goal 1. Mengatur uf Selama proses
Volume selama proses 4500 ml goal 4500 ml HD tidak terjadi
13.20 Cairan b.d HD harus turun 2. Monitor UF 2. Memonitor UF kelebihan Berat
Wita Gangguan 2 Kg volume perjam volume perjam Badan BB post
Mekanisme HD 62 kg dan
Regulasi UF Volume 0075
ml
2. Risiko Infeksi Selama proses 1. Lakukan 1. Melakukan Selama proses
HD tidak prosedur prosedur HD tidak
13.20 terdapat tanda- aseptik aseptik terdapat tanda-
wita tanda 2. Berikan 2. Memberikan tanda
peradanagan/ antibiotik jika antibiotik jika peradanagan
infeksi perlu perlu pada daerah
penusukan
3. Resiko Selama poses 1. Lakukan fiksasi 1. Melakukan Selama poses HD
kerusakan HD akses kuat dan fiksasi kuat dan akses vaskuler
13.20 akses vaskuler tetap nyaman nyaman tetap paten
Wita Vaskuler paten 2. Beri heparin 2. Memberikan
bolus 2000 ul heparin bolus
dan heparin 2000 ul dan
maintenance heparin
1000 ul/jam maintenance
syiringe pump 1000 ul/jam
syiringe pump
4. Resiko Selama proses 1. Atur dialiysis 1. Mengatur Selama proses
penurunan HD tidak non UF dialiysis non tindakan HD 4.30
13.20 curah jantung terdapat 2. Atur waktu UF jam tidak ada
Wita penurunan 4.30 jam 2. Mengatur tanda penurunan
curah jantung 3. Atur QD waktu 4.30 jam curah jantung.
(Quikly 3. Mengatur QD
dialiysis) 500 (Quikly
ml/menit dialiysis) 500
4. QB (Quikly ml/menit
blood) 250 4. Mengatur QB
ml/menit (Quikly blood)
5. Lakukan 250 ml/menit.
pengawasan 5. Melakukan
intensif perjam pengawasan
intensif perjam
II. Catatan Perkembangan
Pre HD
No.
Jam Evaluasi Intervensi
Dx
1 13.22 S: - P:
WITA O: UF Volume : 0000 ml 1. Atur uf goal 4500 ml
A: Kelebihan Volume cairan b.d 2. Monitor UF volume perjam
Gangguan Mekanisme Regulasi
2 13.23 S : klien mengatakan tidak ada P:
WITA kemerahan, tidak ada bengkak di sekitar 1. Lakukan prosedur aseptik
penusukan 2. Berikan antibiotik bila
O : tidak terdapat tanda-tanda radang, perlu
kemerahan, gatal, bengkak disekitar
penusukan, T : 36,0
A : Resiko infeksi
3 13.25 S : klien mengatakan tempat penusukan P:
WITA kuat dan nyaman 1. Lakukan fiksasi kuat dan
O : akses vaskuler tampak paten venous nyaman
pressure 120 mmHg 2. Berikan heparin manitence
Tampak fiksasi kuat dan nyaman 1000 ul per jam syringe
A : Resiko kerusakan askes vaskuler pump
4 13.27 S:- P:
WITA O :TD : 160/90 mmHg, N : 80x/menit, RR 1. UF rate : 0957 ml
: 20x/ menit 2. QB : 250 ml
A : Resiko penurunan curah jantung 3. UF Goal : 4500 ml
4. Lakukan pengawasan
intensif
Intra HD
1 16.03 S: - P:
WITA O: UF Volume : 1957 ml 1. Atur uf goal 4500 ml
A: Kelebihan Volume cairan b.d 2. Monitor UF volume perjam
Gangguan Mekanisme Regulasi
2 16.05 S : klien mengatakan tidak ada P
WITA kemerahan, tidak ada bengkak di sekitar 1. Lakukan prosedur aseptik
penusukan 2. Berikan antibiotik bila
O : tidak terdapat tanda-tanda radang, perlu
kemerahan, gatal, bengkak disekitar
penusukan, T : 36,0
A : Resiko infeksi
3 16.06 S : klien mengatakan tempat penusukan P:
WITA kuat dan nyaman 1. Lakukan fiksasi kuat dan
O : akses vaskuler tampak paten venous nyaman
pressure 120 mmHg 2. Berikan heparin manitence
Tampak fiksasi kuat dan nyaman 1000 ul per jam syringe
A : Resiko kerusakan askes vaskuler pump
4 16.07 S:- P:
WITA O :TD : 160/90 mmHg, N : 80x/menit, RR 1. UF rate : 0957 ml
: 20x/ menit 2. QB : 250 ml
A : Resiko penurunan curah jantung 3. UF Goal : 4500 ml
4. Lakukan pengawasan
intensif

Post HD
No.
Jam Evaluasi Intervensi
Dx
12.20 S: klien mengatakan berat badannya pre P:
WITA HD 66 kg 1. Anjurkan klien membatasi
O: asupan cairan setelah
1 Dikeluarkan cairan 4500 ml selesai HD
Berat badan post HD 62 kg
A: kelebihan volume cairan b.d gangguan
mekanisme regulasi
2 12.20 S:- P:
WITA O : tampak luka tusukan 1. Lakukan prosedur aseptik
A : Resiko Infeksi
3 12.20 S:- P:
WITA O : tampak fiksasi kuat dan nyaman oleh 1. Lakukan fiksasi kuat dan
perawat nyaman
A : Resiko Kerusakan Akses Vaskuler 2. Buka gulungan fiksasi
setelah 3 jam post of HD
daerah AV shunt
3. Penkes : kurangi angkat
beban terlalu berat, hindari
terlipatnya tangan bekas
tusuk ketika teridur.
4. Kolaborasi dengan tim
medis apabila av Shunt
mengalami kerusakan
4 12.20 S :- P :
WITA O : TD : 160/90 mmHg, N : 80x/menit, RR 1. Anjurkan klien istirahat
: 20x/ menit, T : 36,0oC pada saat post HD
A : Resiko Penurunan Curah Jantung 2. Obsevasi TTV kembali
Banjarmasin, November 2018
Preseptor Akademik Preseptor Klinik,

( ) ( )