Anda di halaman 1dari 3

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Perawat

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sukabumi
Di
Sukabumi

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
1. Nama Lengkap : ..............................................................................
2. Alamat Rumah : ..............................................................................
..............................................................................
3. Tempat, tanggal lahir : ..............................................................................
4. Jenis kelamin : ..............................................................................
5. Tahun Lulusan : ..............................................................................
6. Nomor STR : ..............................................................................
7. Masa Berlaku STR : ..............................................................................
8. Nomor Rekomendasi PPNI : ..............................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat dengan lokasi :
1. Praktik Ke 1
a. Alamat Praktik : ..............................................................................
b. Hari Praktik : ..............................................................................
c. Jam Praktik : ..............................................................................
2. Praktik Ke 2
a. Alamat Praktik : ..............................................................................
b. Hari Praktik : ..............................................................................
c. Jam Praktik : ..............................................................................
d. No. SIP Ke-1 : ..............................................................................
Sebagai bahan pertimbangan terlampir:
a. Fotokopi STR yang masih berlaku dan dilegalisir;
b. Fotokopi ijasah dilegalisir asli;
c. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
d. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 4 (empat) lembar dan 3 x 4 cm sebanyak 2 (dua)
lembar;
e. Rekomendasi dari organisasi profesi PPNI;
f. Fotokopi surat tugas/ SK/ surat keterangan bekerja
g. Fotokopi KTP;
Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

................................., .................................... 20 ....


Pemohon,

......................................
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Perawat Mandiri

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sukabumi
Di
Sukabumi

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
1. Nama Lengkap : ..............................................................................
2. Alamat Rumah : ..............................................................................
..............................................................................
3. Tempat, tanggal lahir : ..............................................................................
4. Jenis kelamin : ..............................................................................
5. Tahun Lulusan : ..............................................................................
6. Nomor STR : ..............................................................................
7. Masa Berlaku STR : ..............................................................................
8. Nomor Rekomendasi PPNI : ..............................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat dengan lokasi :
1. Praktik Ke 1
a. Alamat Praktik : ..............................................................................
b. Hari Praktik : ..............................................................................
c. Jam Praktik : ..............................................................................
2. Praktik Ke 2
a. Alamat Praktik : ..............................................................................
b. Hari Praktik : ..............................................................................
c. Jam Praktik : ..............................................................................
d. No. SIP Ke-1 : ..............................................................................
Sebagai bahan pertimbangan terlampir:
a. Fotokopi STR yang masih berlaku dan dilegalisir;
b. Fotokopi ijasah dilegalisir asli;
c. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
d. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 4 (empat) lembar dan 3 x 4 cm sebanyak 2 (dua)
lembar;
e. Rekomendasi dari organisasi profesi PPNI;
f. Fotokopi surat tugas/ SK/ surat keterangan bekerja
g. Fotokopi KTP;
h. Surat rekomendasi dari puskesmas setempat;
i. Denah tempat praktek
j. Foto tempat praktek
Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

................................., .................................... 20 ....


Pemohon,

......................................
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Perawat Perpanjangan

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sukabumi
Di
Sukabumi

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
1. Nama Lengkap : ..............................................................................
2. Alamat Rumah : ..............................................................................
..............................................................................
3. Tempat, tanggal lahir : ..............................................................................
4. Jenis kelamin : ..............................................................................
5. Tahun Lulusan : ..............................................................................
6. Nomor STR : ..............................................................................
7. Masa Berlaku STR : ..............................................................................
8. Nomor Rekomendasi PPNI : ..............................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat dengan lokasi :
1. Praktik Ke 1
a. Alamat Praktik : ..............................................................................
b. Hari Praktik : ..............................................................................
c. Jam Praktik : ..............................................................................
2. Praktik Ke 2
a. Alamat Praktik : ..............................................................................
b. Hari Praktik : ..............................................................................
c. Jam Praktik : ..............................................................................
d. No. SIP Ke-1 : ..............................................................................
Sebagai bahan pertimbangan terlampir:
a. Fotokopi STR yang masih berlaku dan dilegalisir;
b. Fotokopi ijasah dilegalisir asli;
c. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
d. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 4 (empat) lembar dan 3 x 4 cm sebanyak 2 (dua)
lembar;
e. Rekomendasi dari organisasi profesi PPNI;
f. Fotokopi surat tugas/ SK/ surat keterangan bekerja
g. Fotokopi KTP;
h. Surat rekomendasi dari puskesmas setempat (praktek mandiri)
i. Denah tempat praktek (praktek mandiri)
j. Foto tempat praktek (praktek mandiri)
h. SIP lama asli
Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

................................., .................................... 20 ....


Pemohon,

......................................