Anda di halaman 1dari 2

KARTU PENDAFTARAN SSCN 2018

© Badan Kepegawaian Negara 2017

Pemerintah Kab. Garut

Formasi : UMUM
No. Registrasi : 1350787650
No. Identitas KTP : 3205270511850002

KTP IJAZAH
Nama : ANDRI SUTIAWAN ANDRI SUTIAWAN

Tempat / Tanggal Lahir : GARUT / 05-11-1985 GARUT / 05-11-1985

Jenis Kelamin : Pria


Institusi Pendidikan : Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Karsa Husada Garut

Akreditasi :B Program Studi: B

Kualifikasi Pendidikan : D-III KEPERAWATAN


No. Ijazah / Tahun : 0513084 / 2013
Formasi Jabatan : PERAWAT TERAMPIL (RSUD dr. SLAMET) [ ]

Lokasi Ujian :
Tgl / Jam Pendaftaran : 02-10-2018 / 12:05:07

Persyaratan Administrasi : (Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)

Akreditasi Perguruan Tinggi


[ ]
1
Dokumen Pendukung Lainya
[ ]
2
Ijazah
[ ]
3
KTP
[ ]
4
Pas Foto
[ ]
5
Surat Lamaran
[ ]
6
Transkrip Nilai Asli
[ ]
7
Hasil Verifikasi : [ ] Lulus [ ] Tidak Tanggal Verifikasi : Tanggal Verifikasi Online :

Keterangan ........................................ Petugas Verifikator Petugas Verifikator Online,


........................................
........................................
Nama : Nama :

"Demikian data pribadi ini saya buat dengan sebenarnya dan bila ternyata isian yang dibuat tidak benar, saya bersedia
menanggung akibat hukum yang ditimbulkannya"

Catatan:
- UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1
"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah."
- Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE
- Dokumen dapat dicek keasliannya menggunakan fitur Pengecekan Dokumen SSCN 2018

(untuk digunting dan ditempel pada Amplop)

Pemerintah Kab. Garut

Nomor Registrasi 1350787650


Nama ANDRI SUTIAWAN
Jabatan PERAWAT TERAMPIL (RSUD dr. SLAMET) [ ]