Anda di halaman 1dari 1

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX

SMF KESEHATAN ANAK RS DR. HASAN SADIKIN BANDUNG


MALNUTRISI ENERGI PROTEIN DERAJAT BERAT (GIZI BURUK)
2010
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
……………………………………….. ………………. ……………..kg ……………..cm …………………….
Diagnosis Awal : ………………….. Kode ICD 10 : Rencana rawat : 4 minggu
……………………………
R. Rawat Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp):
…………… …………… ……………. ………hari …..….. …..….. …..…..
Aktivitas Pelayanan
Minggu I Minggu II Minggu III Minggu IV

Diagnosis:
 Penyakit Utama ……………… ……………………… ………………… ………………………
 Penyakit Penyerta ………………… ……………………… ………………… ……………………….
 Komplikasi ………………… ……………………… ………………… ……………………….
Assessment Klinis:
 Pemeriksaan dokter  (+)  (-)  (+)  (-)  (+)  (-)  (+)  (-) …………..
 Konsultasi  (+)  (-)  (+)  (-)  (+)  (-)  (+)  (-) …………..
Pemeriksaan Penunjang:  DTL  Albumin, Protein total …………..
 Urinalisis  Profil lemak
 Analisis Feses  Elektrolit

Tindakan:
 IVFD: ……cc/hari ………………….. ………………………. …………………… ……………………… ……………
 TPN: …..kkal/hari …………………… ………………………. …………………….. ……………………… ……………

Obat-obatan: ………………….. ……………………….. ………………. …………………….. ……………..

Nutrisi: ……………… …………………… ………………… …………………. …………..


Mobilisasi: ……………… …………………… ………………… ……………………… …………..
Hasil (Outcome):
BB, LLA
Pendidikan Gizi dan
carapemberian
Kontrol Poliklinik
makanan
Imunisasi

Varians: …………………… ……………………….. ………………… …………………

Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM
…………………………….  Utama Kwashiorkor E40  Visite / Konsul: Anamnesis & PF 89.0 & 89.7
Nama Dokter: Marasmus E41  Pemeriksaan mikroskop darah 90.5
……………………………. Marasmik Kwashiorkor E42  Pemasangan IVFD 99.2
NamaPelaksanaVerifikasi:  Penyerta ……………………….. ….  Foto toraks PA 87.44
……………………………. ….  AGD, Gula darah, elektrolit

 Komplikasi  EKG 90.5