Anda di halaman 1dari 1

CLINICAL PATHWAYS DIARE AKUT

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK FK UNPAD/RSUP.Dr.HASAN SADIKIN


BANDUNG
2009
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 5 hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan ……………. ………………. ………………. ……... hari …….. (Rp): ……………
………
….
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5
Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …
Diagnosis:
 Penyakit Utama
 Penyakit Penyerta
 Komplikasi
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter +/- +/ +/ +/ +/ …………..
 Konsultasi +/- +/ +/ +/ +/ …………..
Pemeriksaan Penunjang: - Darah rutin - AGD
- AGD - Elektrolit …………..
-Elektrolit
- Feses rutin
Tindakan: IVFD IVFD IVFD IVFD Stop IVFD …………..
Obat obatan:  ORS  ORS  ORS  ORS  ORS
 Oral Rehidration Solution  Ringer  Ringer  Ringer  Ringer ……………….
()RS) Lactat Lactat Lactat Lactat ………………
 Ringer Lactat ………cc/hari ……… ……… ……… ………cc/hari
……………….
 cc/hari cc/hari cc/hari
Nutrisi: …………..
Mobilisasi: …………..
Hasil (Outcome):
 Kesadaran +/- +/ +/ +/ +/
 Febris +/- +/ +/ +/ +/
 Tanda Dehidrasi +/- +/ +/ +/ +/
Pendidikan/Rencana Banyak Gizi, Sanitasi Kontrol poliklinik
Pemulangan: minum, Imunisasi
Varians:
Jumlah Biaya …………..
Perawat (PPJP) Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
……………………
PPDU: ……………  Utama Diare Akut A 09  Visite/Konsul : Anamnesis 89.0
PPDS: ……………  Penyerta ……………………… ………..  Visite/Konsul: Pemeriksaan Fisis 89.7
Dokter ………………………. ………..  Pemeriksaan darah rutin 90.5
Penanggung ……………………… ………..  Pemeriksaan AGD dan elektrolit
Jawab Pasien  Komplikasi ……………………… ………..  Pemeriksaan feses
(DPJP): ………………………. ………..  Pemasangan IVFD 99.2
............................. ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
Verifikator: ………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
……………………
……………………… ………..  ……………………………………… ……………….