Anda di halaman 1dari 6

ASUHAN KEPERWATAN GAWAT DARURAT KV II

PADA NY.C.M DENGAN KASUS GAGAL GINJAL


DI RUANG HD MELATI
RSUP.PROF. Dr R.D KANDOU MANADO

A. Pengkajian
Tanggal : 8-12-2018
Hari : Jumat
Jam : 09.30

1. Identitas Klien
Nama : Ny.C.M
Usia : 56 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMP
Suku bangsa : Minahasa/ indonesia
Alamat : Pineleng
Agama : kristen protestan
Diagnosa medis : CKD on HD

2. Pengkajian Primer
1. Airway
Pasien tidak sesak, jalan nafas tidak ada sumbatan
2. Breathing
Inspeksi : dada sebelah kanan tampak ada bekas luka jalur cdl
Palpasi : tidak ada kripitasi atau fraktur
Perkusi : bunyi terdengar sonor
Auskultasi : suara nafas vesikuler, R= 20x/m
3. Circulation
KU : cukup
TTV : Nadi 120x permenit, TD 260/160, R= 20x/m, S=36
Turgor kulit jelek
CRT <2dtk
4. Disability
KU : cukup
Kesadaran : CM
GCS E 4 M 5 V 6

3. Pengkajian Sekunder
TTV :
-TD 140/90 mmHg
-N 82x permenit
-S 36
-RR 20x permenit
Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
bentuk bulat, rambut hitam ,sedikit beruban, tidak ada luka, tidak ada kerontokan
b. Mata
fungsi penglihatan baik, pupil isokor, konjungtiva anemis, tidak ada keluhan.
c. Hidung
Tidak ada secret yang mengganggu, bersih.
d. Telinga
Simetris, bersih, tidak terlihat adanya benjolan
e. Mulut
Klien tidak memakai gigi palsu, tidak ada pendarahan atau muntahan di rongga nafas, mukosa
bibir anemis
f. Leher
Tidak ada pembesaran tiroid , tidak ada pembesaran kelenjar limfoid, tidak ada peningkatan
JVP
g. Dada
1) Paru – paru
I : pergerakkan dada simetris
P . nafas 20x/m
P : sonor
A : tidak ada suara nafas tambahan
2) Jantung
I : dada simetris
P : nadi 82x/m
h. Abdomen
I : datar
A : bising usus 12 x per menit
P :-
P : tidak ada nyeri tekan
i. Ekstremitas
Ektremitas atas tidak ada kelemahan, adanya odema pada ekstremitas bawah

4. Pemeriksaan Penunjang

KIMIA KLINIK NILAI RUJUKAN/SATUAN HASIL


Protein total 6,30-8,80 g/dL 5,83 g/Dl
Serum iron 55-165 µg/dL 152 µg/dL
TIBC 245-400 µg/dL 161 µg/dL
Albumin 3,50-5,70 g/dL 2,96 g/Dl
Globulin 2,50-3,50 g/dL 2,87 g/Dl
Saturase tranferin 20-70 % 94 %

5. Status Kesehatan Saat Ini


a. Alasan Kunjungan
Pasien melakukan HD rutin 2x/minggu
b. Faktor Pencetus
Pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan gagal ginjal kronik. Pasien mengatakan
juga pernah mengalami penyakit hipertensi sekitar 1 tahun yang lalu.
c. Lama Keluhan
Pasien mengatakan sudah menjalani prosedur hemodialisa ± 1 tahun.
d. Upaya yang dilakukan
Pasien mengatakan dilakukan HD rutin 2x/minggu
e. Diagnosa Medis
CKD on HD

6. Riwayat Kesehatan Lalu


a. Penyakit yang pernah dialami : Hipertensi
b. Terapi obat yang diunakan : Amlodipin 5ml, captopril 12,5mg
c. Pola Nutrisi
BB : 48kg
TB : 150cm
Frekuensi makan : 3x1 porsi tidak dihabiskan
Jenis makanan : nasi, ikan, telur
Nafsu makan 6 bulan terkahir : nafsu makan menurun, porsi tidak dihabiskan
Perubahan BB 6 bulan terakhir : 3kg
Frekuensi minum : 3 gelas/hari
Jenis minuman : air putih
d. Pola Elimanasi
- BAB
Frekuensi :1xsehari
Warna : kuning kecoklatan
Kesulitan : tidak ada
- BAK
Frekuensi : 3x sehari
Warna :kuning pekat
Kesulitan : tidak ada
e. Pola Tidur Dan Istirahat
Lama tidur : 6-7 jam
Kesulitan tidur : tidak ada
f. Pola Akivitas Dan Latihan
Kegiatan Sehari-Hari : mengurus rumah,anak dan suami
Olahraga Rutin : tidak ada olahraga rutin
Kegiatan Diwaktu Luang : menonton TV bersama keluarga
Keluhan Dalam Beraktivitas : sakit pinggang saat aktivitas berlebih dan terasa
nyeri pada bagian kaki yang bengkak
B. Analisa data
No Data Etiologi Masalah
Ds. Kerusakan fungsi ginjal Gangguan
- pasien mengatakan selama Keseimbangan
sakit BAK berkurang, 2- Volume Cairan Dan
3xsehari Kerusakan glomelurus Elektrolit
- pasien mengatakan keadaan
tubuh lemah
Do. Filtrasi glomelurus
- KU : Cukup
- Tampak ekstremitas bawah
ada odema Glomerular filtration rate
- Pasien dilakukan HD
selama 4 jam dengan UFG
2000 Retensi Na H2O

Odema

Kelebihan volume cairan


dan elektrolit

2 Ds. Katabolisme protein Kerusakan Integritas


Pasien mengatakan daerah dalam sel Kulit
sekitar yang bengkak terasa
gatal
Ureum meningkat
Do.
- Kulit tampak kering
- Daerah sekitar odema Masuk kulit
tampak kemerahan
- Turgor kulit jelek
Kulit kering

Kerusakan integritas
kulit
C. Intervensi
No Diagnosa Tujuan dan kriteria Intervensi Rasional
Keperawatan hasil
1 Gangguan Setelah dilakukan 1. Ukur BB pre 1. Mengetahui
keseimbangan tindakan keperawatan, dan post HD perkembangan
volume cairan dan tidak ada gangguan 2. Kaji TTV pasien setelah HD
elektrolit b/d keseimbangan cairan 3. Atur posisi 2. Keadaan vital
kerusakan ginjal dan elektrolit . pasien sesuai pasien terkontrol
dalam mengatur Kriteria Hasil : kenyamanan 3. Pasien dalam
keseimbangan cairan 1. BB dalam keadaan 4. Monitor keadaan nyaman
dan elektrolit. d/d
normal QB,AP,VP,TM 4. Mengetahui
Ds.
2. cairan dan elektrolit P,UFR,UFG perkembangan
- pasien
seimbang 5. Beri edukasi pasien saat HD
mengatakan
sesuai program 5. Mengetahui cairan
selama sakit BAK
pasien sesuai
berkurang, 2-
kebutuhan
3xsehari
- pasien
mengatakan
keadaan tubuh
lemah
Do.
- KU : Cukup
- Tampak
ekstremitas bawah
ada odema
- Pasien dilakukan
HD selama 4 jam
dengan UFG 2000

2 Kerusakan Integritas Setelah dilakukan 1. Inspeksi kulit 1. Untuk mengetahui


Kulit b/d tindakan keperawatan, terhadap area sirkulasi buruk
katabolisme protein pasien tidak perubahan atau baik
dalam sel. d/d mengalami kerusakan warna, turgor 2. Menghilangkan
Ds. integritas kulit. 2. Anjurkan ketidaknyamanan dan
Pasien mengatakan Kriteria Hasil : memakai menurunkan resiko
daerah sekitar yang Turgor kulit baik pakaian tipis cedera seperti
bengkak terasa gatal dan longgar kemerahan dan gatal
3. Ubah posisi 3. Menurunkan tekanan
Do. pasien bertahap pada odema
- Kulit tampak
kering
- Daerah sekitar
odema tampak
kemerahan
- Turgor kulit jelek
D. Implementasi
Tanggal No Implementasi Evaluasi
Dx
11-12- 1 1. Mengukur BB pre dan post HD S : Pasien mengatakan selama
2018 Hasil : HD minum air 2 gelas
Pre : 45kg O : BB post HD 47,5kg
Post : 48kg Target dialysis 2000
2. Mengkaji TTV HD rutin 2x/minggu
TD : 140/90mmHg A : masalah teratasi
N : 82x/m P : Lanjutkan intervensi
R : 20x/m
S : 36
3. Mengatur posisi sesuai
kenyamanan
Hasil :
Diberikan posisi semi fowler
4. Memonitor jalannya HD
QB : 200
AP : 160
VP : 100
TMP : 80
UFR : 750
UFG : 2000

11-12- 2 1. Menginspeksi kulit terhadap S : Pasien mengatakan masih


2018 perubahan warna, turgor merasa gatal
Hasil : O : - Turgor kering
Turgor jelek - Masih tampak kemerahan
Warna : tampak kemerahan disekitar odema
disekitar odema A : Resiko infeksi belum teratasi
2. Menganjurkan memakai pakaian P : Lanjutkan intervensi
tipis dan longgar
Hasil :
Pasien tampak nyaman dan tidak
gerah
3. Mengubah posisi pasien secara
bertahap
Hasil :
Tidak terdapat luka/ dikubitus