Anda di halaman 1dari 1

Surat Pernyataan Penggunaan Selisih Denda

SURAT PERNYATAAN PEMBAYARAN DENDA PELAYANAN DAN


PENGGUNAAN SELISIH DENDA PELAYANAN KESEHATAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : MIRA SASMITA


Nomor Kartu JKN KIS : 0002068234582
Alamat : BENGALON
Nomor Telp/HP : 0821-5828-2178
Email :
Dengan ini menyatakan bahwa saya mengetahui, memahami dan menyetujui:

1. Melakukan pembayaran tagihan uang muka denda pelayanan kesehatan yang dihitung
berdasarkan
diagnosa awal di Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan selambat-lambatnya
3x24 jamhari kerja atau sebelum pulang apabila dirawat kurang dari 3 (tiga) hari melalui:
Rekening Kas Negara Pemberi Kerja bagi Peserta PPU Penyelenggara Negara
 Virtual Account Pemberi Kerja bagi Peserta PPU.
 Virtual Account Peserta PBPU dan Bukan Pekerja.

2. Bahwa dalam hal saya tidak melakukan pembayaran uang muka denda pelayanan
kesehatan sesuai
ketentuan pada angka 1, maka pelayanan rawat inap tidak dijamin oleh BPJS
Kesehatan.Melakukan pembayaran atas selisih biaya pelayanan kesehatan berdasarkan
diagnosa awal dandiagnosa akhir yang diperhitungkan bersamaan dengan pembayaran
tagihan iuran bulanberikutnya melalui:

 1 (satu) kali tahap pembayaran.


 3 (tiga) kali tahap pembayaran.

4. Bahwa dalam hal terdapat kelebihan pembayaran denda, Saya bersedia menerima
pengembaliandana yang telah dibayarkan (refund) melalui rekening –
Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ini saya buat dengan sebenar –
benarnya.

Sangatta, ……………..2019

( )