Anda di halaman 1dari 2

CLINICAL PATHWAY – DRG’s CASE MIX

UPF ILMU PENYAKIT DALAM - RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG


KARSINOMA PAYUDARA
2010
Nama Pasien Umur Berat Badan Tinggi Badan No Medrec
………… thn …………… kg ……………. cm
Diagnosa Awal Kode ICD 10
RENCANA RAWAT 3 HARI
KARSINOMA PAYUDARA C.50.-
Ruang :
KELAS :
MRS Tgl : Pukul :
AKTIVITAS
PELAYANAN Hari Hari Hari BIAYA
Rawat 1 Rawat 2 Rawat 3 (Rp.)
Hari Sakit Hari Sakit Hari Sakit
ke : ………….. ke : ………….. ke : …………..
Diagnosis

 Penyakit Utama …………………….. …………………….. ……………………..

 Penyakit Penyerta …………………….. …………………….. ……………………..

 Komplikasi

 Paraneoplastik Sindrome …………………….. …………………….. ……………………..

Assesment Klinis

 Pemeriksaan Dokter  (+)  (-)  (+)  (-)  (+)  (-)

 Konsultasi  (+)  (-)  (+)  (-)  (+)  (-)

 Pemeriksaan Penunjang  Hb, L, T, Ht  Kalium  Hb, L, T, Ht

 Hitung Jenis  Kalsium  Hitung Jenis

 SGOT, SGPT  As. Urat  Kalium


 Ureum,Kreat  Albumin  Kalsium
 EKG  Echocardio
 Thorax Foto  USG Abd
Tindakan

Obat-obatan

 Infus NaCl/Dex5%

 Premedikasi  (+)  (-)  (+)  (-)  (+)  (-)

 Kemoterapi  (+)  (-)  (+)  (-)  (+)  (-)

 Transfusi PRC*  (+)  (-)  (+)  (-)  (+)  (-)

 G-CSF*  (+)  (-)  (+)  (-)  (+)  (-)

 Bisfosfonat*  (+)  (-)  (+)  (-)  (+)  (-)

 Nutrisi ……………………. ……………………. …………………….

Hasil (Outcome)

 Efek samping kemo  (+)  (-)  (+)  (-)  (+)  (-)

 Tumor lisis syndrome  (+)  (-)  (+)  (-)  (+)  (-)

 Syok  (+)  (-)  (+)  (-)  (+)  (-)


Edukasi/ Rencana Pemulangan Penjelasan Penyakit Gizi Kontrol Poliklinik

Jumlah Biaya/Total : ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ………………

Varians  Periksa ER/  ………………..  ………………..  ………………..  ………………..


PR/HER-2
Tanggal dirawat : ……………….. Diagnosa Akhir : ICD 10 Jenis Tindakan : ICD 9 CM

 Utama Karsinoma C.50.-  Visite/Konsul Anamnesis


Payudara
Tanggal Pulang : …………………  Penyerta  ……………… ………………..  Visite/Konsul Pemeriksaan

 Komplikasi  ……………… ………………..  Pemeriksaan Mikroskop Darah

Lama Rawat : …………….. hari  ……………… ………………..  Pemasangan IVFD

Nama Pelaksana Verivikasi Nama Dokter Nama Perawat :

……………………………………………………………. ……………………………………………………………. …………………………………………………………….

*: opsional