Anda di halaman 1dari 3

Asuhan Kebidanan Ibu Hamil

SUBJEKTIF

1.IDENTITAS

Nama : Nama :

Umur : Umur :

Suku/Banga : Suku/bangsa :

Agama : Agama :

Pendidikan : Pendidikan :

Pekerjaan : Pekerjaan :

Alamat Rumah : Alamat Rumah :

ANAMNESA

Tanggal :……………………………………..Jam…………

1. Alasan Kunjungan saat ini:


Kunjungan pertama/kunjungan rutin
Keluhan :…………………………………………

2. Riwayat Kehamilan ini :


a. Riwayat Haid
Haid pertama haid terakhir (HPHT)
Tanggal :………………………………………

Pasti/tidak, lamanya……….hari, banyaknya.

Haid sebelumnya tanggal………lamanya……hari banyaknya.

Siklus………hari, teratur/tidak teratur.

Tapsiran persalinan :
……………………………….
b. Tanda-tanda kehamilan (Trimester…)
a. …………………………………………….
b. …………………………………………….
c. …………………………………………….
d. …………………………………………….
c. Keluhan yang dirasakan :
a. ……………………………………..
b. ……………………………………..
c. ……………………………………..
d. ……………………………………..
e. ……………………………………..

d. Diet/Makan
Makan sehari-hari
…………………………………………..

e. Pola eliminasi
BAB :…………………………………..
BAK :………………………………….

f. Aktivitas sehari-hari
Pola istirahat dan tidur
………………………………………….

Pekerjaan
…………………………………………

g. Imunisasi TT
.........................................

h. Kontrasepsi terakhir yang digunakan


..........................................

i. Riwayat kehamilan,persalinan, nifas yang lalu :


G :……….. P :………. A :………..
Hidup :…….

3. Riwayat Kesehatan :
a. Riwayat penyakit yang diderita :
………………………………………………..
………………………………………………..
………………………………………………..

b. Penggunaan alcohol/obat-obatan sejenisnya


……………………………………………….

c. Merokok atau makan sirih


………………………………………………
4. Riwayat Psikososial
a. Apakah kehamilan ini direncanakan/diinginkan :
……………………………………………….
b. Jenis kelamin yang diharapkan :
………………………………………………
c. Status Perkawinan :
……………………………………………..
d. Jumlah perkawinan :
……………………………………………..
e. Lama Perkawinan :
……………………………………………..
f. Pengambilan keputusan :
…………………………………………….
g. Rencana Bersalin di :
…………………………………………….

5. Riwayat Kesehatan keluarga


(tanyakan tentang penyakit keturunan)
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………