Anda di halaman 1dari 8

STATUS PASIEN DOKTER MUDA BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO / RUMAH SAKIT UMUM DAERAH UNDATA

I. IDENTITAS
Nama : Pendidikan Terakhir :

Umur : Agama :

Pekerjaan : Tanggal Pemeriksaan :

Alamat : Ruangan :

Status Pernikahan:

II. ANAMNESIS
Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Terdahulu :

Riwayat Penyakit dalam Keluarga :

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum :

SP: / BB: Kg TB: cm IMT: Kg/m2

Vital Sign
Tekanan Darah : mmHg
Nadi : x/menit
Pernapasan : x/menit
o
Suhu : C
Kepala:
Wajah :
Deformitas :
Bentuk :

Mata:
Konjungtiva :
Sklera :
Pupil :
Mulut :

Leher:
Kelenjar GB :
Tiroid :
JVP :
Massa Lain :

Dada:
Paru-Paru
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :

Jantung
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Batas Atas :
Batas Kanan :
Batas Kiri :
Auskultasi :
Abdomen:

Inspeksi :

Auskultasi :

Perkusi :

Palpasi :

Anggota Gerak:

Atas :

Bawah :

Pemeriksaan Khusus :

IV. RESUME (Daftar Masalah Sementara)


 ,
 ,
 ,
 ,
 ,
 ,
 ,

V. DIAGNOSIS KERJA (Daftar Masalah Tetap):


1.
2.
3.
4.
VI. DIAGNOSIS BANDING:

VII. USULAN PEMERIKSAAN LANJUTAN:

VIII. PENATALAKSANAAN
Non Medikamentosa :

Medikamentosa :
IX. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium :

Radiologi : Kesan:

Kesimpulan

EKG
Kesan :

Kesimpulan :

Pemeriksaan Lainnya:

X. DIAGNOSIS AKHIR

XI. PROGNOSIS
Initial Planning

No. Assessment (daftar masalah Planning Planning Planning


tetap) Diagnosis Terapi Monitoring

Palu,
KONSULEN DOKTER MUDA

(……………………………) (………………………………)
FOLLOW UP PASIEN OLEH DOKTER MUDA

Hari/ Anamnesis (S) dan Pemeriksaan Planning (P) mencakup rencana terapi, usulan Paraf Dokter
Assessment (A)
Tanggal Fisis (O) pemeriksaan penunjang Muda