Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :


Nama : Hari Dorisman
Tempat Tanggal Lahir : Garut, 06 Januari 1990
Agama : Islam
Alamat : Jl. Vanda I NO 1 PALEM SEMI RT/RW. 001/011.
Kel. Panunggangan Barat Kec. Cibodas. Kota
Tangerang.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya siap untuk mengabdi pada
Pemerintah Kabupaten Garut dan tidak mengajukan pindah dengan alasan apapun sekurang-
kurangnya 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah,
apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Garut, 10 Januari 2019


Yang membuat pernyataan,

Hari Dorisman