Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:


nama : Wida Triani, Amd. Gz
jenis kelamin : Perempuan
tempat, tanggal lahir : Kuningan, 25 Agustus 1997
kewarganegaraan : Indonesia
alamat : Jl. Eyang Weri Gg. Muhammad RT. 03/ RW. 04 Kelurahan
Awirarangan Kec. Kuningan Kab. Kuningan

Dengan ini menyatakan apabila saya mengikuti program Enumerator Surveilens Gizi

Melalui E-PPGBM Dinas kesehatan Provinsi Jawa Barat, saya bersedia ditempatkan oleh

Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat di Kabupaten/Kota yang telah ditentukan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dijadikan

sebagaimana mestinya.

Kuningan, 01 September 2018


Yang membuat pernyataan,

(..........................................)