Anda di halaman 1dari 2

Contoh 2 Surat Pernyataan 1

ANAK LAMPIRAN 4
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR 14 TAHUN 2018
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PENGADAAN PEGAWAI NEGERI SIPIL

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ................................................................................
Tempat danTanggal Lahir :................................................................................
Agama :................................................................................
Alamat :................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:


1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia,
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan
hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau
Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia,
atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut
dipengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi
Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
........., ...........................

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 6000,-

(nama lengkap)
Contoh 3 Surat Pernyataan 2

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ................................................................................
Tempat danTanggal Lahir :................................................................................
Pendidikan :................................................................................
Jabatan yang dilamar :................................................................................
Agama :................................................................................
Status Pernikahan :................................................................................
Alamat :................................................................................

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Warga Negara Indonesia yang bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa,setia dan taat
kepada Pancasila,UUD 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia;
2. Sanggup menaati segala ketentuan yang berlaku untuk menjadi Aparatur Sipil
Negara ;
3. Wajib mengikuti diklat pembentukan jabatan fungsional yang diperlukan sesuai
formasi awal CPNS;
4. Wajib mengikuti aturan kenaikan pangkat dalam jabatan fungsional sesuai formasi
awal CPNS;
5. Bersedia mengembalikan biaya yang telah dikeluarkan Pemerintah Kabupaten
Sumenep sejak proses penerimaan sampai dengan pengangkatan apabila
mengundurkan diri atau diberhentikan karena melakukan tindak pidana yang
diancam kurungan pidana paling singkat 2 (dua) tahun, dan/atau melakukan
tindak pidana yang berkaitan dengan penyalahgunaan jabatan/wewenang sebagai
PNS yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap, setelah dinyatakan lolos dari
Proses Seleksi CPNS sampai diangkat menjadi PNS, biaya tersebut sebesar Rp.
50.000,000,- (Lima puluh juta rupiah);
6. Bersedia mengabdi dan tidak mengajukan pindah dari Pemerintah Kabupaten
Sumenep dengan alasan apapun sekurang-kurangnya selama 10 (sepuluh) tahun
sejak TMT CPNS;
7. Seluruh dokumen yang diunggah adalah Dokumen Asli dan dapat dipertanggung
jawabkan secara hukum.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut
dipengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi
Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

................ , .........................
Mengetahui, Yang Membuat Pernyataan,
Materai
Rp. 6000,-
.................................
Orang Tua / Wali (nama lengkap)