Anda di halaman 1dari 7

Hubungan antara manajemen cairan dan koagulopati dilusional pada perdarahan

postpartum parah: studi kohort retrospektif nasional

Abstrak
Latar Belakang: Pandangan bahwa 2 l kristaloid dan 1,5 l koloid dapat diinfus sambil
menunggu darah yang kompatibel untuk pasien dengan perdarahan postpartum mayor
didasarkan pada pendapat ahli. dokumen. Kami mendeskripsikan perubahan dunia nyata
dalam level parameter koagulasi setelah pemberian volume cairan bening yang berbeda untuk
wanita yang menderita perdarahan postpartum besar.
Metode: Kami melakukan penelitian kohort retrospektif nasional di Belanda di antara 1038
wanita yang mengalami perdarahan postpartum parah yang telah menerima setidaknya empat
unit sel darah merah atau plasma atau trombosit beku segar selain sel darah merah. Volume
cairan bening yang diberikan sebelum waktu pengambilan sampel darah diklasifikasikan ke
dalam tiga strategi pemberian cairan, berdasarkan pedoman RCOG: <2 L, 2–3,5 L dan> 3,5
L. Hasil termasuk hemoglobin, hematokrit, jumlah trombosit, fibrinogen, tingkat aPTT dan
PT.
Hasil: Hemoglobin, hematokrit, jumlah trombosit, fibrinogen, dan aPTT dikaitkan dengan
volume cairan bening, yang paling menonjol pada awal perdarahan postpartum. Selama fase
awal perdarahan pascapersalinan tingkat median hemoglobin adalah 10,1 g / dl (IQR
8,5-11,6) di antara wanita yang menerima <2 L cairan bening dan 8,1 g / dl (IQR 7,1-8,4) di
antara wanita yang menerima> 3,5 L dari cairan bening; jumlah trombosit rata-rata adalah
181 × 109 / liter (IQR 131-239) dan 89 × 109 / liter (IQR 84–135), aPTT 29 detik (IQR
27–33) dan 38 detik (IQR 35-55) dan fibrinogen 3,9 g / L (IQR 2.5–5.2) dan 1.6 g / L (IQR
1.3–2.1).
Kesimpulan: Dalam kohort besar wanita dengan perdarahan postpartum parah, pemberian
cairan jernih dalam volume yang lebih besar dikaitkan dengan penurunan parameter
koagulasi yang lebih parah terkait dengan pengenceran. Temuan kami sejauh ini merupakan
bukti terbaik yang tersedia untuk mendukung pedoman berbasis pendapat ahli
merekomendasikan resusitasi cairan restriktif pada wanita yang mengalami perdarahan
postpartum.
Registrasi percobaan: Netherlands Trial Register (​NTR4079Koagulopati dilusional​), tanggal
registrasi 17 Juli 2013.,
Kata kunci: Parameter koagulasi,Manajemen cairan, Pendarahan

Latar belakang
postpartumPendarahan postpartum terus menjadi penyebab utama masalah kesehatan ibu di
seluruh dunia [​1​]. Bergantung pada penyebab utama perdarahan, koagulopati yang didapat
dapat terjadi selama perdarahan postpartum dan memperburuk perdarahan [​2​]. Infus cairan
bening (kristaloid dan koloid) intravena yang cepat umumnya diterapkan selama perdarahan
yang sedang berlangsung untuk membangun stabilitas hemodinamik, mengembalikan volume
intravaskuler yang memadai dan meningkatkan kapasitas pembawa oksigen dan pengiriman
jaringan oksigen [​3​]. Ketika diberikan dalam volume besar, cairan bening memulai
pengenceran faktor pembekuan mengakibatkan gangguan koagulasi dan
koagulopati​[4​-​6].​Selain itu, konsumsi cepat fibrinogen, faktor pembekuan darah dan
trombosit sebagai akibat dari kehilangan darah yang persisten, memperburuk koagulopati [​5​].
Penggunaan cairan koloid telah terbukti secara negatif mempengaruhi kapasitas koagulasi
dan fungsi endotel [​7​, ​8​]. Temuan ini telah menyebabkan manajemen cairan yang kurang
agresif pada pasien dengan syok hemoragik traumatis [​9​]. Pedoman internasional tentang
manajemen wanita dengan perdarahan postpartum parah menjelaskan kurangnya bukti
kuantitatif tentang pengaruh berbagai strategi manajemen cairan pada parameter koagulopati.
Misalnya, pedoman green-top RCOG menyarankan untuk mengikuti rekomendasi
berdasarkan pendapat ahli untuk mengelola hingga 3,5 l cairan bening yang dipanaskan,
dimulai dengan 2 l kristaloid isotonik yang dipanaskan hingga produk darah tersedia jika
kehilangan darah postpartum persisten melebihi 1000 ml [​10​]. Para ahli membentuk pendapat
mereka berdasarkan eksperimen di laboratorium, hewan, sukarelawan sehat, dan pengamatan
dari pasien trauma. Namun, temuan dari studi ini mungkin tidak berlaku untuk wanita hamil,
karena kehamilan menginduksi perubahan hemodinamik dan hematologis yang melindungi
mereka dari perdarahan saat kelahiran. Volume darah ibu meningkat antara 1,2 dan 1,6 l di
atas nilai yang tidak hamil, menciptakan keadaan hipervolemik selama kehamilan [​4​]. Untuk
mengaktifkan rekomendasi berdasarkan bukti pada strategi manajemen cairan pada wanita
dengan perdarahan postpartum utama, diperlukan lebih banyak wawasan tentang perubahan
parameter koagulasi setelah pemberian volume cairan yang berbeda [​4​]. Sejauh pengetahuan
kami, tidak ada penelitian sebelumnya yang dilakukan dalam strategi manajemen cairan yang
berbeda dan efeknya pada parameter koagulasi pada wanita yang mengalami perdarahan
postpartum.
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menggambarkan hubungan antara pemberian
volume cairan bening yang berbeda dan tingkat parameter koagulasi pada wanita yang
mengalami perdarahan postpartum.

Metode
Desain dan populasi penelitian. Kami mempelajari volume cairan bening dan hasil
pengukuran parameter koagulasi selama perdarahan postpartum dalam kelompok wanita yang
telah dimasukkan dalam studi kohort retrospektif nasional di 61 rumah sakit di Belanda,
TeMpOH-1 (strategi Transfusi di wanita selama masa studi Obstetri Haemorrhage).
Termasuk dalam studi TeMpOH-1 adalah wanita yang menerima setidaknya empat unit sel
darah merah atau transfusi fresh frozen plasma (FFP) dan / atau trombosit selain sel darah
merah karena perdarahan obstetrik yang didefinisikan sebagai kehilangan darah ≥1000 mL
selama kehamilan , persalinan atau masa nifas antara 1 Januari 2011 dan 1 Januari 2013.
Untuk analisis ini, kami memilih wanita dari kelompok TeMpOH-1 yang memenuhi kriteria
untuk perdarahan postpartum primer: jumlah kehilangan darah melebihi 1000 mL dalam 24
jam pertama setelah melahirkan. Wanita tanpa parameter koagulasi diukur selama perdarahan
postpartum aktif dan wanita dengan data yang hilang pada volume dan waktu cairan bening
dikeluarkan. Dalam kasus transfusi produk darah terjadi sebelum onset pemberian cairan
bening, pasien juga dikeluarkan. Komite Etik Pusat Medis Universitas Leiden (P12.273) dan
dewan peninjau kelembagaan dari semua rumah sakit yang berpartisipasi menyetujui
penelitian ini. Studi ini terdaftar dalam Daftar Pengadilan Belanda (NTR4079). Rincian
mengenai desain penelitian telah dilaporkan di tempat lain [​11​]. Kebutuhan untuk
memperoleh persetujuan berdasarkan informasi dilepaskan oleh komite etika karena desain
retrospektif. Wanita berusia 18 tahun dan lebih tua yang memenuhi kriteria inklusi dipilih.

Pengumpulan data
Untuk mengidentifikasi semua wanita berturut-turut yang telah ditransfusikan dengan jumlah
produk darah yang disebutkan sebelumnya karena perdarahan postpartum di rumah sakit
yang berpartisipasi, data dari layanan transfusi darah rumah sakit digabung dengan data dari
daftar kelahiran rumah sakit yang berkontribusi. Mahasiswa kedokteran dan perawat
penelitian yang memenuhi syarat mengumpulkan data rutin dari catatan medis sehubungan
dengan riwayat (kebidanan) dan perjalanan kehamilan saat ini, serta data yang berkaitan
dengan karakteristik wanita yang berpartisipasi, cara kelahiran, penyebab utama perdarahan,
plasentasi, karakteristik syok (didefinisikan sebagai tekanan darah sistolik <90 mmHg atau
detak jantung> 120 bpm), intervensi bedah dan hemostatik untuk menghentikan pendarahan
dan parameter koagulasi. Hasil dari semua pengukuran kadar hemoglobin (Hb, g / dl),
hematokrit (Ht, fraksi), jumlah trombosit (× 109 / liter), waktu tromboplastin parsial
teraktivasi (aPTT, detik), waktu protrombin (PT, detik) dan fibrinogen (g / L) tingkat dari
pengukuran pertama kehilangan darah dan seterusnya didokumentasikan; ini termasuk
parameter yang diambil dari case sebelum mereka mengeluarkan volume total 1000 mL.
Pencilan dari tingkat parameter koagulasi diverifikasi dalam catatan medis. Selain itu,
informasi terperinci tentang cairan kristaloid dan koloid diberikan selama perdarahan
postpartum dikumpulkan: volume total dan jenis cairan bening yang diberikan, serta
informasi waktu sehubungan dengan onset dan akhir infus. Informasi tentang waktu dan
volume pengukuran kehilangan darah berulang juga diambil dari file medis. Dalam
kebanyakan kasus, kehilangan darah diukur dengan menimbang kasa yang direndam selama
dan setelah kelahiran dan dengan menggunakan tas pengumpul dan sistem pengisapan di
ruang operasi. Morbiditas maternal akut dan mortalitas ibu yang parah Titik akhir komposit
morbiditas dan mortalitas maternal akut akut terdiri dari histerektomi peripartum darurat,
ligasi arteri uterus, jahitan B-Lynch (di Belanda hanya digunakan sebagai prosedur darurat),
embolisasi arteri atau masuk ke perawatan intensif satuan.

Analisis statistik
Tujuannya adalah untuk menggambarkan nilai-nilai parameter laboratorium yang diukur
sesuai dengan peningkatan "volume kehilangan darah" dan "volume cairan bening yang
diberikan" selama perdarahan postpartum parah. Untuk memiliki perkiraan "volume
kehilangan darah" dan "volume cairan bening yang diberikan" untuk semua sampel darah
(dan hasil laboratorium masing-masing) kami menggunakan interpolasi linier dari
pengukuran aktual "volume kehilangan darah" dan "Volume cairan bening diberikan"
sebelum dan sesudah setiap sampel darah. Volume kehilangan darah pada saat pengambilan
sampel darah dikategorikan dalam 8 kelompok: 0-1.0 L, 1.0-1.5 L, 1.5–2.0 L, 2.0–2.5 L,
2.5–3.0 L, 3.0–3.5 L, 3.0–3.5 L, 3.5–4.0 Parameter L dan> 4.0 L. Koagulasi dialokasikan ke
kategori yang mewakili volume kehilangan darah saat pengambilan sampel. Dalam kasus
beberapa pengukuran laboratorium per pasien dalam satu kategori kehilangan darah, nilai
rata-rata digunakan dalam analisis, menghitung pasien hanya sekali per kategori. Selanjutnya,
dalam kategori kehilangan darah ini, volume cairan bening yang diberikan pada saat
pengambilan sampel darah dihitung dan diklasifikasikan ke dalam tiga strategi pemberian
cairan: <2,0 L, 2,0-3,5 L dan> 3,5 L. Ketiga strategi pemberian ini didasarkan pada pedoman
green-top RCOG, yang merekomendasikan untuk memberikan hingga 3,5 l cairan bening
yang dipanaskan, dimulai dengan 2 l kristaloid isotonik yang dipanaskan jika darah tidak
tersedia [​10​]. Karena pengambilan sampel darah selama perdarahan postpartum tidak
dilakukan pada titik waktu yang telah ditentukan dan sampel diperoleh berdasarkan
permintaan dokter yang dipanggil selama perdarahan postpartum, pasien dapat memiliki
frekuensi dan panel parameter koagulasi yang berbeda. Rentang referensi aPTT agak
bervariasi untuk 61 rumah sakit yang berpartisipasi sebagai akibat dari penggunaan berbagai
jenis reagen. Oleh karena itu, rasio Aptt dihitung dengan membagi tingkat kasus aPTT
dengan rata-rata kisaran referensi khusus rumah sakit.

HASIL
Karakteristik pasien
Sebanyak 1038 wanita dengan perdarahan postpartum parah memiliki setidaknya satu
pengukuran validkoagulasi
parametersampel selama perdarahan aktif di samping data tentang volume dan waktu
pemberian cairan bening yang diberikan
(Gbr. ​1​). Karakteristik dasar dilaporkan pada Tabel ​1​. Wanita rata-rata berusia 31 tahun,
melahirkan pada usia kehamilan rata-rata 39,7 minggu dan 25% dilahirkan melalui operasi
caesar. Atonia uteri adalah penyebab utama perdarahan pada 66% kasus dan 34% wanita
mengembangkan titik akhir komposit morbiditas atau mortalitas ibu akut yang parah. Total
volume rata-rata kehilangan darah di antara semua 1038 wanita dengan perdarahan
postpartum adalah 3,0 L (kisaran interkuartil 2,5- 4,0). Dalam kohort kami, wanita dalam
kategori cairan terendah menunjukkan lebih sedikit tanda-tanda syok dan diberikan lebih
sedikit produk darah bila dibandingkan dengan wanita dalam
kategori cairan lainnya untuk semua parameter koagulasi (data disajikan dalam tabel yang
berdekatan dengan Gambar. ​3​).

Volume ekspansi dan volume kehilangan darah


Gambar ​2 ​menyajikan volume kehilangan darah dan volume cairan yang diinfuskan.
Di antara wanita yang memiliki satu atau lebih parameter laboratorium diukur selama fase
pertama perdarahan postpartum (n = 245 untuk 0 hingga 1 L; n = 306 untuk 1 hingga 1,5 L;
dan n = 351 untuk 1,5 hingga 2 L) volume rata-rata terapi penggantian (cairan bening dan
produk darah) yang diberikan kurang atau sama dengan total volume kehilangan darah.
Selama fase berikutnya dari perdarahan postpartum (kehilangan darah antara 2 dan 2,5 L)
volume rata-rata terapi penggantian (cairan bening dan produk darah) lebih tinggi daripada
volume kehilangan darah. Ini "kelebihan" diperbesar dengan peningkatan volume kehilangan
darah, mencapai penggantian volume 32% lebih banyak dibandingkan dengan kehilangan
darah pada fase di mana perempuan telah kehilangan 3,5-4 L (5,3 L diinfus / 4 L hilang).
Untuk semua kategori kehilangan darah, volume rata-rata cairan bening yang diberikan tidak
melebihi dan dalam kebanyakan kasus mirip dengan kehilangan darah maksimum. Dengan
meningkatnya kehilangan darah, proporsi produk darah (dibandingkan cairan bening) yang
diberikan menunjukkan peningkatan bertahap, dari 118/1178 mL (10%) pada 1000-1500 mL
kehilangan darah menjadi 1605/5279 mL (30%) setelah kehilangan darah naik hingga 4000
mL.
Parameter laboratorium setelah volume cairan bening yang berbeda selama
perdarahan postpartum
Gambar ​3 ​menyajikan hasil tes laboratorium sesuai dengan volume cairan bening
yang diterima (0 hingga 2 L, 2 hingga 3,5 L atau lebih dari 3,5 L) selama dua liter pertama.
perdarahan postpartum. Dari 1031 wanita, total 2.714 pengukuran hemoglobin tersedia.
Administrasi volume cairan bening yang lebih tinggi dikaitkan dengan kadar hemoglobin dan
hematokrit yang lebih rendah dan ini paling jelas pada fase perdarahan postpartum
sebelumnya (Gbr. ​3 ​dan file tambahan ​1​: Tabel S1 dan file tambahan ​2​: Gambar S2). Sebagai
contoh, ketika perempuan kehilangan kurang dari 1,0 L darah, tingkat hemoglobin rata-rata
adalah 10,1 g / dl (IQR 8,5-11,6) jika mereka telah menerima <2,0 L cairan bening,
sedangkan setelah menerima cairan bening 2,0-3,5 L median hemoglobin adalah 8,4 g / dl
(IQR 6,4-9,7). Jumlah trombosit dari 804 wanita menurun selama tiga kategori pemberian
cairan yang meningkat. Dalam sampel yang diambil pada fase awal perdarahan postpartum
(kehilangan darah 0-1 L), jumlah trombosit rata-rata adalah 181 (IQR 131-239), 154 (IQR
99-205) dan 89 × 109 / liter (IQR 84-135) dalam tiga kategori peningkatan volume cairan
yang diberikan. Pola serupa diamati pada kategori kehilangan darah berturut-turut.
Pengukuran fibrinogen dari 438 wanita tersedia untuk analisis. Pemberian cairan bening
dengan volume lebih tinggi dikaitkan dengan penurunan tingkat fibrinogen dalam
pengukuran pada fase awal perdarahan postpartum (hingga 2 L dari kehilangan darah).
Perubahan terbesar ditampilkan untuk pengukuran yang dilakukan pada fase perdarahan
postpartum paling awal (kehilangan darah 0-1000 mL): 3,9 g / L (IQR 2,5–5,2), 2,6 g / L
(IQR 1,6-3,7), 1,6 g / L (IQR 1.3–2.1) selama tiga kategori manajemen cairan. PT dan aPTT
lebih lama setelah pemberian volume cairan bening yang lebih besar. Untuk keduanya,
perbedaan terbesar diamati antara pengukuran dalam kategori cairan paling restriktif (<2 L)
dan kategori paling liberal (> 3,5 L). Dalam sampel yang diambil antara kehilangan darah 0
dan 1 L, PT adalah 13 (IQR 11-15) dan 17 s (IQR 12-19) dan aPTT 29 (IQR 27-33) dan 38 s
(IQR 35-55) pada level terendah dan masing-masing kategori pemberian cairan tertinggi.
Kadar PT dan aPTT wanita yang diberikan 2–3,5 L cairan sama dengan sampel darah wanita
yang diberikan kurang dari 2 L cairan. Hasil dari rasio aPTT menunjukkan hasil yang serupa
(File tambahan ​3​: Gambar S3).

Diskusi
Penelitian kohort multisenter retrospektif nasional ini menggambarkan parameter koagulasi
setelah pemberian volume cairan resusitasi yang berbeda pada 1038 wanita dengan
perdarahan postpartum parah yang sedang berlangsung. Pemberian volume cairan bening
yang lebih besar dikaitkan dengan penurunan kadar hemoglobin, hematokrit, jumlah
trombosit, fibrinogen, aPTT dan PT yang paling menonjol selama fase perdarahan
postpartum sebelumnya.

Kekuatan dan keterbatasan penelitian kami


. Kekuatan penelitian ini adalah bahwa kami memasukkan kelompok besar perempuan yang
menderita perdarahan postpartum parah dan yang telah dirawat dengan strategi penggantian
volume yang berbeda. Wanita dalam penelitian kami dikategorikan berdasarkan volume
kehilangan darah yang serupa pada saat pengambilan sampel darah, sehingga membuat
mereka sebanding pada tingkat klinis selama perdarahan. Penggantian volume telah dengan
hati-hati didokumentasikan dalam file medis di semua rumah sakit yang berpartisipasi
memastikan klasifikasi perempuan yang benar sesuai dengan strategi penggantian yang
berbeda. Kedua kekuatan ini memungkinkan untuk deskripsi abnormalitas dalam koagulasi
sehubungan dengan terapi penggantian volume. Kami stratifikasi temuan kami sesuai dengan
volume kehilangan darah. Volume kehilangan darah diukur dalam banyak kasus dengan
menimbang kain kasa yang direndam selama dan setelah kelahiran dan dengan menggunakan
tas pengumpul dan sistem pengisapan di ruang operasi, di samping estimasi visual. Dengan
demikian, mungkin ada kesalahan klasifikasi volume kehilangan darah di kedua arah,
berlebihan dan terlalu rendah sehingga sulit untuk mengetahui apakah dan bagaimana temuan
kami dipengaruhi oleh kesalahan klasifikasi ini. Temuan kami juga dipengaruhi oleh fakta
bahwa secara inheren lebih banyak sampel darah diambil dari wanita dengan perdarahan yang
lebih parah. Hal ini mungkin menyebabkan perkiraan berlebihan jumlah wanita dengan hasil
tes laboratorium abnormal. Karena desain penelitian kami tidak memiliki pengaruh pada
jumlah dan panel spesifik sampel koagulasi yang diminta. Oleh karena itu, hasil kami
menunjukkan berbagai pilihan perempuan dalam semua kategori kehilangan darah yang kami
sajikan. Meskipun tergoda untuk menyimpulkan bahwa volume tinggi cairan bening
berhubungan dengan pengenceran yang diamati, penelitian kami tidak mengizinkan inferensi
semacam itu. Ada banyak faktor lain yang mungkin telah mempengaruhi parameter koagulasi
seperti penyebab utama perdarahan, perdarahan dan karakteristik pengobatan dan adanya
komorbiditas. Studi deskriptif ini tidak memungkinkan untuk memisahkan efek terpisah dari
faktor-faktor risiko bersama ini. Kami mengecualikan 353 wanita karena mereka tidak
memiliki pengukuran laboratorium yang valid tersedia selama perdarahan aktif atau data yang
hilang pada volume atau waktu cairan bening diberikan. Untuk memastikan pengecualian
mereka tidak menyebabkan kesalahan sistemik pada data kami yang dihasilkan dari bias
seleksi, kami membandingkan wanita ini padaTabelpaling relevan ​1 yang ​item: mode
kelahiran, nulliparitas, penyebab utama perdarahan, titik akhir komposit morbiditas ibu yang
parah dan kematian, laju perdarahan saat pengambilan sampel, adanya syok dan volume total
kehilangan darah. Tidak ada perbedaan yang diamati dibandingkan dengan wanita yang
dimasukkan dalam penelitian ini, mengesampingkan adanya kesalahan sistemik yang
mempengaruhi hasil.

Perbandingan dengan penelitian lain


Sejauh pengetahuan kami belum ada penelitian sebelumnya yang menggambarkan hubungan
antara berbagai strategi manajemen cairan dan parameter koagulasi selama berbagai fase
perdarahan postpartum parah. Namun, temuan kami menguatkan hasil penelitian sebelumnya
tentang efek dilusi pada parameter koagulasi. Sebuah studi in vitro mengevaluasi efek
hemodilusi pada faktor koagulasi menemukan bahwa PT dan aPTT secara signifikan
diperpanjang setelah 60% dan 80% pengenceran [​12​]. Studi in vitro lainnya menyelidiki efek
hemodilusi terhadap uji koagulasi global dan faktor pembekuan. Tingkat faktor koagulasi
tergantung pengenceran dan aPTT ditemukan menurun secara hampir linier. Aktivitas yang
sangat rendah untuk faktor koagulasi dan tingkat fibrinogen yang sangat rendah diukur pada
pengenceran antara 60 dan 75% [​13​]. Sebuah studi in vivo melaporkan parameter koagulasi
pada pasien hipotensi dengan luka penetrasi di tubuh yang dirawat dengan resusitasi cairan
yang langsung versus yang tertunda. Pasien dalam kelompok pemberian cairan langsung
menunjukkan kadar hemoglobin, trombosit, PT dan APTT yang lebih buruk dibandingkan
dengan pasien dalam kelompok pemberian cairan tertunda [​14​]. Tidak ada penelitian
sebelumnya yang menemukan bahwa perubahan dalam parameter koagulasi sebagai hasil dari
strategi manajemen cairan yang berbeda pada wanita yang mengalami perdarahan
postpartum.

Implikasi klinis
Dalam kohort kami perempuan yang mengalami perdarahan postpartum, kami menunjukkan
perubahan yang terjadi pada tingkat parameter koagulasi setelah pemberian volume cairan
yang berbeda. Pemberian cairan bening dalam volume yang lebih besar dikaitkan dengan
memburuknya kadar hemoglobin, hematokrit, jumlah trombosit, fibrinogen, aPTT, dan PT
yang paling parah pada fase perdarahan postpartum sebelumnya. Temuan kami memberikan
bukti kuantitatif untuk memperkuat pedoman berbasis pendapat ahli merekomendasikan
strategi resusitasi cairan restriktif dalam kasus perdarahan postpartum;

Kesimpulan
Dalam studi kohort retrospektif nasional ini pada 1038 wanita tentang perubahan parameter
koagulasi dengan peningkatan volume yang diberikan selama perdarahan postpartum yang
memerlukan transfusi darah, pemberian volume besar cairan bening dikaitkan dengan
perubahan parameter koagulasi yang sesuai dengan koagulopati dilusional. Temuan kami
sejauh ini merupakan bukti terbaik yang tersedia untuk mendukung pedoman berbasis
pendapat ahli merekomendasikan resusitasi cairan restriktif pada wanita yang mengalami
perdarahan postpartum.