Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CIBINONG
Jl. Raya Jakarta Bogor KM 47.5 Kel. Nanggewer Mekar Kec. Cibinong 16910
Telp. : (021) 8750337 Email : puskesmascibinong@gmail.com

FORM SURVEI KEPUASAN PELANGGAN


PUSKESMAS CIBINONG
NO :

HARI/TANGGAL :

PETUNJUK : MOHON BERIKAN TANDA SILANG (X) PADA JAWABAN YANG ANDA PILIH.

1. Apakah anda puas dengan pelayanan di puskesmas Cibinong?


a. Puas
b. Tidak Puas
2. Jika anda puas/tidak puas dimana hal tersebut anda rasakan?
a. Pendaftaran
b. Pelayanan MTBS
c. Pelayanan Umum dan Lansia
d. Pelayanan Gigi
e. Pelayanan KIA/KB
f. Pelayanan Imunisasi
g. Pelayanan Penyakit Menular
h. Pelayanan Ruang Tindakan
i. Pelayanan Laboratorium
j. Pelayanan Farmasi/Ruang Obat
k. Pelayanan Konsultasi Gizi dan KesLing
3. Hal apa yang membuat anda tidak puas?
a. Petugas
1. a. Ramah b. Tidak Ramah
2. a. Tanggap b. Tidak Tanggap
3. a. Terampil b. Tidak terampil
4. a. Memberikan penjelasan yang cukup b. Kurang memberikan penjelasan
b. Ruangan
1. a. Bersih dan rapi b. Kurang Bersih dan tidak Rapi
2. a. Ventilasi Cukup/Sejuk b. Pengab dan lembab
3. a. Wangi b. Berbau

4. Berapa lama waktu menunggu di Pendaftaran?


a. <15 menit
b. 15-30 menit
c. 30-60 menit
d. >60 menit
5. Berapa lama waktu menunggu di Unit Pelayanan?
a. <15 menit
b. 15-30 menit
c. 30-60 menit
d. >60 menit

6. Berapa lama waktu menunggu di Ruang Obat?


a. <15 menit
b. 15-30 menit
c. 30-60 menit
d. >60 menit

Silahkan berikan masukan anda agar kami dapat bekerja dengan lebih baik :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………

TERIMAKASIH