Anda di halaman 1dari 31

BAB I

PENDAHULUAN
Hemoroid dikenal di masyarakat sebagai penyakit wasir atau
ambeien merupakan penyakit yang sering dijumpai dan telah ada sejak
zaman dahulu. Namun masih banyak masyarakat yang belum mengerti
bahkan tidak tahu mengenai gejala-gejala yang timbul dari penyakit ini.
Banyak orang awam tidak mengerti daerah anorektal (anus dan rektum)
dan penyakit-penyakit umum yang berhubungan dengannya. Anus
merupakan lubang di ujung saluran pencernaan dimana limbah berupa
tinja keluar dari dalam tubuh. Sedangkan rektum merupakan bagian dari
saluran pencernaan di atas anus, dimana tinja disimpan sebelum
dikeluarkan dari tubuh melalui anus. Keluhan penyakit ini antara lain: rasa
sakit dan sulit saat buang air besar, dubur terasa panas, serta adanya
benjolan di dubur, perdarahan melalui dubur dan lain-lain.
Penatalaksanaan hemoroid dibagi atas penatalaksanaan secara medik
dan secara bedah tergantung dari derajatnya.

1
BAB II
ILUSTRASI KASUS
STATUS MEDIK

2.1. Identitas Pasien


Nama : Tn. Agung Purnomo
Usia : 32 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Cilobak IV/77, Pondok Labu, Cilandak
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Status : Sudah nikah
Pendidikan : Akademi/univ
Agama : Islam
No. RM : 569487

2.2 Anamnesis
Anamnesa dilakukan secara autoanamnesa pada tanggal 25
Agustus 2010, pukul 08.30 WIB

Keluhan utama : Buang air besar berdarah (BAB) sejak 2 minggu


sebelum masuk rumah sakit (SMRS).

Riwayat penyakit sekarang :


Pasien pria 32 tahun datang dengan keluhan utama BAB berdarah sejak 2
minggu SMRS. Darah berwarna merah segar, tidak bercampur dengan
tinja dan menetes. Keluhan hanya dirasakan saat pasien BAB. Setiap kali
BAB, pasien BAB setiap hari 1-2x, dan keluar darah kira-kira sebanyak
setengah segelas aqua. Pada saat BAB terdapat benjolan sebesar jari
kelingking yang keluar dari dubur, benjolan tersebut hanya bisa
dimasukan kembali dengan bantuan jari. Nyeri saat BAB disangkal pasien.
Adanya mukus/lendir pada pakaian dalam disangkal. Pasien masih

2
mampu menahan keinginan BABnya. Buang air kecil lancar. Penurunan
berat badan disangkal pasien.
Pasien juga mengeluh lemas sejak 1 minggu sebelum masuk ke
SMRS. Keluhan lemas ini disertai dengan sesak nafas. Pasien juga
kelihatan lebih pucat dan sering capai.
Sebenarnya keluhan ini sudah lama pasien alami, sejak tahun 2004,
kira-kira 6 tahun yang lalu. Pasien sering kali mengedan saat BAB. Pasien
merasa panas dan pedas disekitar duburnya bila selesai BAB. Pasien juga
merasa gatal di sekitar dubur. Pasien memiliki kebiasan BAB pada
pagi/sore hari. Namun, keluhan ini tidak dirisaukan pasien. Pasien
mengaku sering berada di WC dalam waktu yang lama.
Sejak 1 tahun SMRS, terdapat benjolan sebesar kacang merah
keluar dari duburnya saat BAB. dan benjolan tersebut masuk kembali
dengan sendirinya bila selesai BAB. Benjolan ini tidak disertai dengan
darah. Nyeri saat BAB disangkal. Sejak itu, pasien sering merasakan
BABnya tidak tuntas. Oleh itu pasien datang berobat ke dokter dan
diberikan obat ”Ardium”. Keluhan berkurang setelah mengonsumsi obat
tersebut.
Keluhan pasien berkurang untuk 4 bulan, setelah itu keluhan timbul
lagi dan tidak berkurang dengan penggunaan obat tersebut. Malah
keluhan BAB darah dirasakan semakin bertambah. Pasien memutuskan
untuk berobat ke dokter, dan dianjurkan untuk operasi tetapi pasien
menolak.
Dua minggu SMRS, setiap hari BAB selalu berdarah. Benjolan keluar
dari dubur dan hanya bisa dimasukkan kembali dengan jari. Keadaan
pasien semakin memburuk sejak 4 hari SMRS. Pasien tampak lemas dan
pucat serta sukar untuk bernafas. Pasien juga mengeluh cepat capai.
Akhirnya keluarga pasien memaksa pasien untuk berobat ke poli bedah
RSUP Fatmawati. Pasien disuruh memeriksakan hemoglobin (Hb)nya.
Ternyata Hb pasien 5,9 gr/dl. Pasien disarankan dokter untuk transfusi
darah dan direncanakan operasi.

3
Sejak masa muda, pasien jarang meminum air putih dalam jumlah
banyak. Pasien memilih untuk minum teh dan kopi. Pasien juga tidak
sering mengonsumsi sayur dan buah-buahan. Pasien tidak merokok.
Tidak minum alkohol.
Pasien bekerja sebagai pegawai swasta sering duduk lama dikursi
kira-kira 7 jam setiap hari. Pasien mengaku jarang olahraga. Pasien
mengaku dirumahnya mempunyai tipe jamban duduk. Pasien jarang
mengangkat barang berat.
Pasien sempat di masukkan ke ruangan sebelum operasi. Dilakukan
transfusi darah sebanyak 500cc dengan golongan darah tipe A. Menurut
pasien, saat ini pasien merasakan kondisinya semakin membaik, tidak
lemas dan tidak pucat serta boleh bernafas dengan baik. Tetapi keluhan
BAB darah masih berlangsung. Darah berwarna merah segar. Pasien
direncanakan untuk kolonoskopi sebelum operasi.

Riwayat Penyakit Dahulu :


 Riwayat alergi obat , asma disangkal
 Riwayat diabetes mellitus disangkal
 Riwayat hipertensi disangkal
 Riwayat penyakit Ginjal disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga :
 Riwayat diabetes mellitus pada orang tua pasien (ibu)
 Riwayat hipertensi disangkal
 Riwayat penyakit Ginjal disangkal
 Riwayat Stroke disangkal
 Riwayat Asma, Alergi disangkal
Riwayat kebiasaan :
 Pasien mengaku jarang makan makanan berserat
 Jarang minum air putih dan sering minum kopi dan teh
 Jarang olahraga
 Sering duduk lama (kira-kira 7 jam setiap hari)

4
Riwayat sosial ekonomi :
 kondisi lingkungan bersih, sanitasi baik, cukup cahaya
2.3. Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
Keadaan Umum
Kesadaran : compos mentis
Kesan sakit : tampak sakit sedang
Gizi : baik
Sikap pasien : cukup kooperatif
Mobilisasi : aktif
Tanda vital:
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Pernafasan : 20 x/menit
Suhu tubuh : 36,7º C
Kepala : - Bentuk normocephali
- Rambut warna hitam,tebal,distribusi merata
Wajah : - terlihat simetris
- warna kulit tidak anemis, tidak sianosis, tidak ikterik
Mata : - Alis mata hitam,tebal,distribusi merata
- Konjungtiva anemis +/+, Sklera tidak ikterik
- Refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+
Telinga : - bentuk telinga simetris dan normotia
- Tidak ada nyeri tarik
- Tidak ada nyeri tekan pada tragus dan mastoid
- sekret (-)
Hidung : - Hidung simetris
-Tidak ada deviasi septum, sekret -/-
Mulut dan tenggorokan : - bibir terlihat simetris
- Tidak kering,tidak pecah-pecah,tidak sianosis
- Tonsil T1/T1

5
Leher: - tidak teraba pembesaran KGB
- tidak terlihat pembesaran tiroid
Paru: - Inspeksi : pergerakan dada simetris saat stastis dan dinamis.
- Palpasi : vokal fremitus teraba simetris
- Perkusi : sonor dikedua lapang paru
- Auskultasi : suara napas vesikuler, Ronchi-/-,wheezing -/-
Jantung : Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat.
Palpasi : teraba pada 1-2 cm medial garis midklavikularis
kiri di ICS 5
Perkusi : Batas jantung kanan : garis sternalis dextra. Batas
jantung
kiri: ICS 5, 2cm medial linea midklavikularis
sinistra.
Auskultasi : S1 S2 reguler,murmur (-), gallop (-).
Abdomen
Inspeksi : abdomen datar, tidak tampak adanya asites, tidak terdapat
spider navi
Palpasi : abdomen supel, tidak ada defens muskular, NT (-), NL(-)
Hepar: tidak ada pembesaran
Lien: tidak ada pembesaran
Ginjal: ballottement -
Perkusi : timpani, tidak ada nyeri ketuk, tidak ada asites
Auskultasi : bising usus (+) normal
Ekstremitas
Akral hangat, edema tungkai -/-

Status lokalis regio anal


1. Inspeksi :
Pasien dalam posisi litotomi dan mengedan
Pada posisi jari jam 7 dan jam 11, ada benjolan berbentuk bulat berwarna
biru-merah disekitar anus. Benjolan besar sebesar biji kacang.

6
2. Palpasi :
Nyeri tekan (+), konsistensi lunak, mudah digerakkan dan hangat pada
perabaan.
3. Rectal toucher :
 Tonus Spinchter Ani baik
 Ampula recti tidak kolaps
 Mukosa rektum licin
 Tidak teraba benjolan
 Prostat : teraba batas atas ; permukaan licin ; konsistensi
kenyal ; tidak berbenjol ; nyeri (-)
 Feses (-) ; darah (-)

2.4. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Lab Serial

pemeri Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Nilai Rujukan


ksaan 18/8 19/8 20/8 21/8 22/8
Hb 5.9 7.0 8.8 9.5 10.8 13.2 – 17.3
g/dl
Ht 19 21 29 29 34 33 – 45 %
leukosit 5900 6000 5300 4900 5900 5.000-10.000

trombos 4130 2900 3430 2730 2600 150-440 ribu/Ul


it 00 00 00 00 00

 Anuskopi
kesan : hemoroid interna jam 5

2.5. RESUME

7
Pria 32 tahun datang ke poli bedah RSUP Fatmawati dengan
keluhan buang air besar berdarah (BAB) sejak 2 minggu sebelum masuk
rumah sakit (SMRS). Darah berwarna merah segar, tidak bercampur
dengan tinja. Darah menetes saat pasien BAB. Setiap kali BAB, pasien
BAB setiap hari 1-2x, selalu berdarah, kira-kira sebanyak setengah gelas
aqua. Darah berhenti mengalir bila selesai BAB. Saat BAB terdapat
benjolan sebesar jari kelingking yang keluar dari dubur, benjolan tersebut
hanya bisa dimasukkan kembali dengan jari. Nyeri saat BAB disangkal
pasien. Pasien masih mampu menahan keinginan BABnya. Pasien
merasa cepat lemas, keluhan lemas ini disertai dengan sesak nafas.
Pasien juga kelihatan lebih pucat dan sering capai.

Pemeriksaan fisik :
Tekanan darah :110/70mmHg, nadi :80x/menit , pernafasan : 20 x/menit,
suhu tubuh : 36.7º C, status generalis : dalam batas normal kecuali CA +/+
Status lokalis regio anal
1. Inspeksi :
Pasien dalam posisi litotomi dan mengedan
Pada posisi jari jam 7 dan jam 11, ada benjolan berbentuk bulat berwarna
biru-merah disekitar anus. Benjolan besar sebesar biji kacang.
2. Palpasi :
Nyeri tekan (+), konsistensi lunak, mudah digerakkan dan hangat pada
perabaan.
3. Rectal toucher :
 Tonus Spinchter Ani baik
 Ampula recti tidak kolaps
 Mukosa rektum licin
 Tidak teraba benjolan
 Prostat : teraba batas atas ; permukaan licin ; konsistensi
kenyal ; tidak berbenjol ; nyeri (-)
 Feses (-) ; darah (-)

8
2.6. DIAGNOSIS
Hemoroid interna grade III dengan komplikasi anemia

2.7. PENATALAKSANAAN
1. Non-medikamentosa (Edukasi) : banyak minum, diet tinggi serat,
jangan mengedan
2. Medikamentosa:
 IVFD RL 20 tts/mnt
 Cefotaxim 2x1g vial
 Laxadin
 Rencana hemoroidektomi

2.8. PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad fungsionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam

9
Laporan operasi hemoroidektomi
Tanggal : 23/8/2010 jam : 1145

Operator: Dr Eka S.Uttama, SpB


Anastesi: Dr Agatha, SpAn

1. Pasien terlentang dalam posisi litotomi dalam RA


2. A & Antisepsis
3. Masuk anuskopi dan diidentifikasi hemoroid interna gred III
4. Jahit dengan prolene 2,0 sirkuler 3 penjuru
5. Lakukan hemoroidektomi dengan sirkuler stapler
6.Pendarahan dikontrol
7. Operasi selesai

Instruksi post op:

1. baru boleh duduk 24jam setelah operasi


2. ceftriakson 2x1g
3. ketorolac 1amp
4. laxadin

Tanggal 26/8/2010 : pasien diperbolehkan pulang

BAB III

10
TINJAUAN PUSTAKA
HEMOROID
1. Anatomi
Rektum panjangnya 15 – 20 cm dan berbentuk huruf S. Akhirnya
rektum menjadi kanalis analis dan berakhir jadi anus.
Daerah kolumna analis, yang panjangnya kira – kira 1 cm, di sebut
daerah hemoroidal, cabang arteri rectalis superior turun ke kolumna analis
terletak di bawah mukosa dan membentuk dasar hemorhoid interna.
Hemoroid dibedakan antara yang interna dan eksterna. Hemoroid
interna adalah pleksus vena hemoroidalis superior di atas linea
dentata/garis mukokutan dan ditutupi oleh mukosa. Hemoroid interna ini
merupakan bantalan vaskuler di dalam jaringan submukosa pada rektum
sebelah bawah.
Hemoroid eksterna yang merupakan pelebaran dan penonjolan
pleksus hemoroid inferior terdapat di sebelah distal linea dentata/garis
mukokutan di dalam jaringan di bawah epitel anus.

Kedua pleksus hemoroid, internus dan eksternus berhubungan


secara longgar dan merupakan awal aliran vena yang kembali bermula
dari rektum sebelah bawah dan anus. Pleksus hemoroid interna
mengalirkan darah ke vena hemoroidalis superior dan selanjutnya ke vena
porta. Pleksus hemoroid eksternus mengalirkan darah ke peredaran
sistemik melalui daerah perineum dan lipat paha ke vena iliaka.

11
2. Definisi
Hemoroid adalah pelebaran vena di dalam pleksus hemoroidalis
yang tidak merupakan keadaan patologik, hanya apabila hemoroid ini
menyebabkan keluhan atau penyulit, maka diperlukan tindakan.

3. Epidemiologi
Sepuluh juta orang di Amerika dilaporkan menderita hemoroid,
dengan prevalensi lebih dari 4 %.Terdapat pada sekitar 35% penduduk
baik pria maupun wanita yang berusia lebih dari 25 tahun menderita
hemoroid, dengan umur rata-rata penderita antara 45-65 tahun.

4. Etiologi
Penyebab hemoroid tidak diketahui, konstipasi kronis dan
mengejan saat defekasi mungkin penting. Mengejan menyebabkan
pembesaran dan prolapsus sekunder bantalan pembuluh darah
hemoroidalis. Jika mengejan terus menerus, pembuluh darah menjadi
berdilatasi secara progresif dan jaringan sub mukosa kehilangan
perlekatan normalnya dengan sfingter internal di bawahnya, yang
menyebabkan prolapsus hemoroid yang klasik dan berdarah.

5. faktor predisposisi
a. Anatomik : vena daerah anorektal tidak mempunyai katup dan pleksus
hemoroidalis kurang mendapat sokongan dari otot dan fascia sekitarnya.
b. Umur : pada umur tua terjadi degenerasi dari seluruh jaringan
tubuh, juga otot sfingter menjadi tipis dan atonis.
c. Keturunan : dinding pembuluh darah lemah dan tipis
d. Pekerjaan : orang yang harus berdiri lama, duduk lama, atau harus
mengangkat barang berat mempunyai predisposisi untuk hemoroid.
e. Mekanis : semua keadaan yang menyebabkan meningkatnya tekanan
intra abdomen, misalnya penderita hipertrofi prostat, konstipasi menahun
dan sering mengejan pada waktu defekasi.

12
f. Endokrin : pada wanita hamil ada dilatasi vena ekstremitas dan anus
oleh karena ada sekresi hormon relaksin dan juga karena tekanan janin
pada abdomen.

Hemoroid timbul karena dilatasi, pembengkakan, atau inflamasi


vena hemoroidalis yang disebabkan oleh faktor-faktor risiko/pencetus.
Faktor risiko hemoroid antara lain mengejan pada saat buang air besar
yang sulit, pola buang air besar yang salah (lebih banyak memakai
jamban duduk, terlalu lama duduk di jamban sambil membaca),
peningkatan tekanan intra abdomen yang disebabkan oleh tumor (tumor
usus, tumor abdomen), hubungan seks per-anal, kurang minum air,
kurang makan makanan berserat (sayur dan buah), kurang
olahraga/imobilisasi.

6.Klasifikasi
Hemoroid normalnya terdapat pada individu sehat dan terdiri dari
bantalan fibromuskular yang sangat bervaskularisasi yang melapisi
saluran anus.
Hemoroid diklasifikasikan menjadi dua yaitu hemoroid eksterna dan
hemoroid interna.
a. Hemoroid eksterna merupakan pelebaran dan penonjolan pleksus
hemoroidalis inferior, terdapat di sebelah distal garis mukokutan di dalam
jaringan di bawah epitel anus dan diliputi dengan anoderm.
b. Hemoroid interna adalah kondisi dimana pleksus hemoroidalis superior
di atas garis mukokutan dan ditutupi oleh mukosa anorektal. Hemoroid
interna ini merupakan bantalan vaskuler di dalam jaringan sub mukosa
pada rektum sebelah bawah.
Pada umumnya, setiap orang memiliki 3 bantalan jaringan ikat
subepitelial pada anus. Bantalan-bantalan tersebut merupakan posisi-
posisi dimana hemoroid interna bisa terjadi. Ada 3 posisi utama, yaitu: jam
3 (lateral kiri), jam 7 (posterior kanan), dan jam 11 (anterior kanan) yang
oleh Miles disebut “Three Primary Haemorrhoidal Areas”. Hemoroid

13
interna dapat juga menunjukkan posisi sirkuler, namun hal ini jarang
terjadi.
Hemoroid interna dibagi menjadi 4 derajat yaitu :
i. Derajat I :
Terdapat perdarahan merah segar pada rectum pasca defekasi, Tanpa
disertai rasa nyeri, Tidak terdapat prolaps, Pada pemeriksaan anoskopi
terlihat permulaan dari benjolan hemoroid yang menonjol ke dalam lumen
ii. Derajat II :
Terdapat perdarahan/tanpa perdarahan sesudah defekasi, Terjadi prolaps
hemoroid yang dapat masuk sendiri (reposisi spontan)
iii. Derajat III :
Terdapat perdarahan/tanpa perdarahan sesudah defekasi, Terjadi prolaps
hemoroid yang tidak dapat masuk sendiri jadi harus didorong dengan jari
(reposisi manual)
iv. Derajat IV :
Terdapat perdarahan sesudah defekasi, Terjadi prolaps hemoroid yang
tidak dapat didorong masuk (meskipun sudah direposisi akan keluar lagi)

c. Kombinasi hemoroid interna dan eksterna.


Lokasinya ialah di perbatasan linea dentata. Dan memiliki karasteristik
baik hemorhoid interna maupun hemorhoid eksterna.

14
7.Gejala Klinis
Pasien sering mengeluh menderita hemoroid tanpa ada
hubungannya dengan gejala rektum atau anus yang khusus. Nyeri yang
hebat jarang sekali ada hubungannya dengan hemoroid interna dan hanya
timbul pada hemoroid eksterna yang mengalami trombosis.
Hemoroid eksterna berlokasi di distal dari linea dentata dan diliputi
dengan anoderm. Karena anoderm dipersarafi oleh banyak persyarafan
maka trombosis dari hemoroid eksterna dapat menyebabkan rasa sakit
yang amat sangat. Skin tag perianal yaitu kumpulan kulit yang fibrotik
sering ditemukan sebagai sisa dari trombosis haemoroid eksterna terlihat

15
tonjolan kecil. Terasa nyeri jika dipegang dan warnanya kebiruan.
Hemoroid eksterna dan skin tag menyebabkan gatal dan susah bersih jika
besar ukurannya.
Perdarahan umumnya merupakan tanda pertama dari hemoroid
interna akibat trauma oleh faeces yang keras, akan tetapi jarang
mengakibatkan nyeri kecuali ada trombosis hebat, nekrosis prolaps hebat
inkarserasi atau strangulasi. Darah yang keluar berwarna merah segar
dan tidak tercampur dengan faeces, dapat hanya berupa garis pada
faeces atau kertas pembersih sampai pada perdarahan yang terlihat
menetes atau mewarnai air toilet menjadi merah. Walaupun berasal dari
vena, darah yang keluar berwarna merah segar karena kaya akan zat
asam.
Kadang perdarahan hemoroid yang berulang dapat berakibat
timbulnya anemia berat. Hemoroid yang membesar secara perlahan-lahan
akhirnya dapat menonjol keluar menyebabkan prolaps. Pada tahap awal,
penonjolan ini hanya terjadi pada waktu defekasi dan disusul reduksi
spontan setelah defekasi. Pada stadium yang lebih lanjut, hemoroid
interna ini perlu didorong kembali setelah defekasi agar masuk kembali ke
dalam anus. Pada akhirnya hemoroid dapat berlanjut menjadi bentuk yang
mengalami prolaps menetap dan tidak bisa didorong masuk lagi.
Keluarnya mukus dan terdapatnya feces pada pakaian dalam
merupakan ciri hemoroid yang mengalami prolaps menetap. Iritasi kulit
perianal dapat menimbulkan rasa gatal yang dikenal sebagai pruritus anus
dan ini disebabkan oleh kelembaban yang terus menerus dan rangsangan
mukus. Nyeri hanya timbul apabila terdapat trombosis yang luas dengan
udem dan radang.

8. Diagnosa klinik
Diagnosa untuk kasus hemoroid haruslah berdasarkan anamnesis,
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.

16
a. Anamnesis
Anamnesis harus dikaitkan dengan faktor predisposisi seperti
obstipasi, defekasi yang keras, yamg membutuhkan tekanan intra
abdominal meninggi ( mengejan ), pasien sering duduk berjam-jam di WC,
dan dapat disertai rasa nyeri bila terjadi peradangan. Juga ditanyakan
apakah pasien sedang lagi hamil, kurang minum air dan makan makanan
berserat, juga kebiasaan seks anal.
b. Pemeriksaan fisik
Pada pemeriksaan colok dubur hemoroid interna tidak dapat diraba
karena tekanan vena didalamnya tidak cukup tinggi, dan biasanya tidak
nyeri. Colok dubur diperlukan untuk menyingkirkan kemungkinan
karsinoma rektum.

i. Inspeksi
Pasien dalam posisi miring atau lithotomi. Dilihat kulit perianal, tepi anus
diregangkan sehingga terlihat canalis analis.
Pada inspeksi, hemoroid eksterna mudah terlihat, terlihat tonjolan atau
kelebihan kulit (sentinel tag) perianal apalagi sudah mengandung trombus.

Hemoroid interna yang prolaps dapat terlihat sebagai benjolan yang


tertutup mukosa. Untuk membuat prolaps dapat dengan menyuruh pasien
untuk mengejan.
ii. Rectal Toucher
Dengan memakai sarung tangan, pertama kali kulit perianal di palpasi
untuk dirasakan indurasinya. Bila ada trombus akan teraba tegang dan
nyeri. Kemudian jari telunjuk diberi lubrikasi dimasukkan ke dalam anus.

17
Setiap kuadran diperiksa untuk menilai adanya pembengkakan atau
indurasi, teraba massa atau nyeri dan menilai kontraksi sfingternya kuat
atau lemah.
Dinding rektum dan struktur di luar rektum seperti prostat, cavum
Douglasi, uterus dan ovarium dievaluasi. Pada pemeriksaan rectal toucher
hemoroid interna lunak dan tidak dapat teraba dengan jari kecuali bila
sangat besar sebab tekanan vena didalamnya tidak cukup tinggi, dan
biasanya tidak nyeri. Trombosis dan fibrosis pada perabaan teraba padat
dengan dasar yang lebar. Bila ada trombosis atau infeksi maka akan sakit
sekali pada perabaan. Rectal Toucher diperlukan untuk menyingkirkan
kemungkinan karsinoma rektum.
Setelah dikeluarkan jari dri anus pasien, di evaluasi sarung tangan
apakah ada darah dan warna darah pada sarung tangan.

c. Pemeriksaan penunjang
i. Pemeriksaan feces
Diperiksa secara makroskopik dan mikroskopik apakah ada
kelainan pada feces.
ii. Anoskopi
Dengan cara ini kita dapat melihat hemoroid interna. Penderita dalam
posisi litotomi. Anaskopi dimasukkan dalam anus sedalam mungkin. Pada
anoskopi dapat dilihat warna selaput lendir yang merah meradang atau
perdarahan, banyaknya benjolan, letaknya dan besarnya benjolan.
iii. Proktosigmoidoskopi

18
Pemeriksaan ini perlu dilakukan untuk memastikan bahwa keluhan bukan
disebabkan oleh proses radang atau proses keganasan di tingkat yang
lebih tinggi (rektum/sigmoid).

9. Diagnosa Banding
Perdarahan rektum merupakan manifestasi utama hemoroid interna yang
juga terjadi pada :

a. Prolaps rekti
Berupa keluarnya seluruh tebal dinding rektum harus dibedakan dari
prolaps mukosa yang dapat terjadi pada hemoroid interna.

b. fisura ani
Kelainan ini disebut juga rekah anus, merupakan luka epitel memanjang
sejajar sumbu anus.

19
c. Karsinoma kolorektum
Rapuh, mudah berdarah, berbau karena banyak terjadi nekrosis.
Dilakukan biopsi untuk menentukan diagnosanya.

d. divertikel
Terdapat herniasi dari mukosa kolon.

e. Polip rectum
Memiliki ciri menonjol dan berdarah. Biasa terjadi pada anak, merupakan
kelainan kongenital. Ketika anak mengejan keluar massa, jika ditelusuri,
massa memiliki tangkai.

Pemeriksaan sigmoidoskopi harus dilakukan. Foto barium kolon


dan kolonoskopi perlu dipilih secara selektif, bergantung pada keluhan
dan gejala penderita.

10. Penatalaksanaan
a. Penatalaksanaan medis
i. non-medikamentosa : edukasi

Diet Tinggi Serat membantu untuk membentuk feces yang lembut.


Contoh diet tinggi serat adalah kacang-kacangan, biji-bijian, bijirin, buah-
buahan segar, dan sayuran. Selain itu yang boleh membantu mengubati

20
dan mencegah sembelit termasuk minum air yang cukup dan minuman
lain seperti jus buah dan sayuran dan sup.
Untuk memperbaiki defekasi dianjurkan menggunakan posisi
jongkok (squatting) sewaktu defekasi. Pada posisi jongkok ternyata sudut
anorektal pada orang menjadi lurus ke bawah sehingga hanya diperlukan
usaha yang lebih ringan untuk mendorong tinja ke bawah atau ke luar
rektum.
Pasien diusahakan tidak banyak duduk atau tidur, banyak bergerak,
dan banyak jalan. Dengan banyak bergerak pola defekasi menjadi
membaik.
b. medikamentosa
Obat-obat farmakologis hemoroid yaitu memperbaiki defekasi dan
meredakan keluhan subyektif.
i. Obat memperbaiki defekasi
Ada dua obat yaitu suplemen serat (fiber supplement) dan pelincir
atau pelicin feses (stool softener). Untuk mencegah konstipasi atau
obstruksi saluran cerna ditujukan minum air yang banyak. Obat kedua
yaitu obat laksan atau pencahar.
ii. Obat simtomatik
Pengobatan simtomatik bertujuan menghilangkan atau mengurangi
keluhan rasa gatal, nyeri, atau karena kerusakan kulit didaerah anus. Obat
pengurang keluhan seringkali dicampur pelumas (lubricant),
vasokonstriktor, dan antiseptik. Untuk menghilangkan nyeri, tersedia
sediaan yang mengandung anestesi lokal. Pemberian anestesi lokal
tersebut dilakukan sesingkat mungkin untuk menghindari sensitisasi atau
iritasi kulit anus. Bila perlu dapat digunakan sediaan yang mengandung
kortikosteroid untuk mengurangi radang daerah hemoroid atau anus.
Sediaan berbentuk suppositoria digunakan untuk hemoroid interna,
sedangkan sediaan ointment/krem digunakan untuk hemoroid eksterna.

c. Tindakan Medis Minimal Invasive

21
Penatalaksanaan hemoroid ini dilakukan bila pengobatan non
farmakologis, farmakologis tidak berhasil. Penatalaksanaan ini antara lain
tindakan skleroterapi hemoroid, ligasi hemoroid, dan terapi laser.
Secara ringkas terapi tiap gred pada hemoroid interna adalah:
a. Hemoroid interna gred I
- Terapi nonfarmakologis
- Rubber band ligation jika ada keluhan perdarahan dan pemberian
antibiotic spektrum luas jika ada tanda infeksi
- Infrared Photocoagulation (jika ukuran hemorhoid kecil)
- Skleroterapi, menggunakan sclerosing agent yang disuntikkan.
b. Hemoroid interna gred II
- Sama seperti hemoroid gred I.
c. Hemoroid interna gred III
- Rubber band ligation
- Skleroterapi , kryoterapi
- Operatif
d. Hemoroid gred IV
- Operatif
Hemoroid eksterna terapinya dilakukan eksisi
a. Skleroterapi
Skleroterapi adalah penyuntikan larutan kimia yang merangsang,
misalnya 5% fenol dalam minyak nabati. Penyuntikan diberikan ke
submukosa dalam jaringan areolar yang longgar di bawah hemoroid
interna dengan tujuan menimbulkan peradangan steril yang kemudian
menjadi fibrotik dan meninggalkan parut. Penyuntikan dilakukan di
sebelah atas dari garis mukokutan dengan jarum yang panjang melalui
anoskop. Apabila penyuntikan dilakukan pada tempat yang tepat maka
tidak ada nyeri. Penyulit penyuntikan termasuk infeksi, prostatitis akut jika
masuk dalam prostat, dan reaksi hipersensitivitas terhadap obat yang
disuntikan.Terapi suntikan bahan sklerotik bersama edukasi tentang
perbaiki pola makanan merupakan terapi yang efektif untuk hemoroid

22
interna derajat I dan II, tidak tepat untuk hemoroid yang lebih parah atau
prolaps.Keadaan ini juga menguatkan anal cushion. Kerugian dari teknik
ini adalah muncul banyaknya daerah yang mengalami fibrosis.

b. Band ligation
Hemoroid yang besar atau yang mengalami prolaps dapat
ditangani dengan ligasi gelang karet menurut Barron. Dengan bantuan
anoskop, mukosa di atas hemoroid yang menonjol dijepit dan ditarik atau
dihisap ke tabung ligator khusus. Gelang karet didorong dari ligator dan
ditempatkan secara rapat di sekeliling mukosa pleksus hemoroidalis
tersebut. Pada satu kali terapi hanya diikat satu kompleks hemoroid,
sedangkan ligasi berikutnya dilakukan dalam jarak waktu 2 – 4 minggu.
Penyulit utama dari ligasi ini adalah timbulnya nyeri karena terkenanya
garis mukokutan. Untuk menghindari ini maka gelang tersebut
ditempatkan cukup jauh dari garis mukokutan. Nyeri yang hebat dapat
pula disebabkan infeksi. Perdarahan dapat terjadi waktu hemoroid
mengalami nekrosis, biasanya setelah 7 – 10 hari.

23
c.Krioterapi/bedahbeku
Pada hemoroid stadium III dianjurkan untuk melakukan kryoterapi,
Pada stadium empat lesi ditenangkan dulu sampai menjadi stadium III
baru kemudian dilakukan operasi. Lesi ditenangkan dengan cara
direndam dalam cairan hangat, diberikan antibiotik, analgetik dan
phlebodinamik hanya untuk memperbaiki, tidak menghilangkan
haemorrhoid.
Hemoroid didinginkan dengan NO2 sampai dengan -15 o C, sehingga
hemoroidnya nekrosis.
Jika digunakan dengan cermat, dan hanya diberikan ke bagian atas
hemoroid pada sambungan anus rektum, maka krioterapi mencapai hasil
yang serupa dengan yang terlihat pada ligasi dengan gelang karet dan
tidak ada nyeri. Tindakan ini cepat dan mudah dilakukan dalam tempat
praktek atau klinik. Terapi ini tidak dipakai secara luas karena mukosa
yang nekrotik sukar ditentukan luasnya. Krioterapi ini lebih cocok untuk
terapi paliatif pada karsinoma rektum yang ireponibel.

24
d. Hemorroidal Arteri Ligation ( HAL )
Pada terapi ini, arteri hemoroidalis diikat sehingga jaringan
hemoroid tidak mendapat aliran darah yang pada akhirnya mengakibatkan
jaringan hemoroid mengempis dan akhirnya nekrosis.

e. Infra Red Coagulation / Koagulasi Infra Merah


Dengan sinar infra merah yang dihasilkan oleh alat yang
dinamakan photocoagulation, tonjolan hemoroid dikauter sehingga terjadi
nekrosis pada jaringan dan akhirnya fibrosis. Cara ini baik digunakan pada
hemoroid yang sedang mengalami perdarahan.

f. Generator galvanis
Jaringan hemoroid dirusak dengan arus listrik searah yang berasal
dari baterai kimia. Jaringan hemoroid mengecil dengan reaksi kimiawi.
Cara ini paling efektif digunakan pada hemoroid interna.

g. Bipolar Coagulation / Diatermi bipolar


Prinsipnya tetap sama dengan terapi hemoroid lain di atas yaitu
menimbulkan nekrosis jaringan dan akhirnya fibrosis. Namun yang
digunakan sebagai penghancur jaringan yaitu radiasi elektromagnetik
berfrekuensi tinggi. Pada terapi dengan diatermi bipolar, selaput mukosa
sekitar hemoroid dipanaskan dengan radiasi elektromagnetik berfrekuensi

25
tinggi sampai akhirnya timbul kerusakan jaringan. Cara ini efektif untuk
hemoroid interna yang mengalami perdarahan.
Terapi bedah
Terapi bedah dipilih untuk penderita yang mengalami keluhan
menahun dan pada penderita hemoroid derajat III dan IV. Terapi bedah
juga dapat dilakukan dengan perdarahan berulang dan anemia yang tidak
dapat sembuh dengan cara terapi lainnya yang lebih sederhana.
Penderita hemoroid derajat IV yang mengalami trombosis dan kesakitan
hebat dapat ditolong segera dengan hemoroidektomi.
Prinsip yang harus diperhatikan dalam hemoroidektomi adalah
eksisi yang hanya dilakukan pada jaringan yang benar-benar berlebihan.
Eksisi sehemat mungkin dilakukan pada anoderm dan kulit yang normal
dengan tidak mengganggu sfingter anus. Eksisi jaringan ini harus
digabung dengan rekonstruksi tunika mukosa karena telah terjadi
deformitas kanalis analis akibat prolapsus mukosa.
Ada tiga tindakan bedah yang tersedia saat ini yaitu bedah
konvensional (menggunakan pisau dan gunting), bedah laser ( sinar laser
sebagai alat pemotong) dan bedah stapler (menggunakan alat dengan
prinsip kerja stapler).
a. Bedah Konvensional
Saat ini ada 3 teknik operasi yang biasa digunakan yaitu :
1. Teknik Milligan – Morgan
Teknik ini digunakan untuk tonjolan hemoroid di 3 tempat utama. Teknik ini
dikembangkan di Inggris oleh Milligan dan Morgan pada tahun 1973.
Basis massa hemoroid tepat diatas linea mukokutan dicekap dengan
hemostat dan diretraksi dari rektum. Kemudian dipasang jahitan transfiksi
catgut proksimal terhadap pleksus hemoroidalis. Penting untuk mencegah
pemasangan jahitan melalui otot sfingter internus.
Hemostat kedua ditempatkan distal terhadap hemoroid eksterna. Suatu
incisi elips dibuat dengan skalpel melalui kulit dan tunika mukosa sekitar
pleksus hemoroidalis internus dan eksternus, yang dibebaskan dari

26
jaringan yang mendasarinya. Hemoroid dieksisi secara keseluruhan. Bila
diseksi mencapai jahitan transfiksi cat gut maka hemoroid ekstena
dibawah kulit dieksisi. Setelah mengamankan hemostasis, maka mukosa
dan kulit anus ditutup secara longitudinal dengan jahitan jelujur
sederhana.
Biasanya tidak lebih dari tiga kelompok hemoroid yang dibuang pada satu
waktu. Striktura rektum dapat merupakan komplikasi dari eksisi tunika
mukosa rektum yang terlalu banyak. Sehingga lebih baik mengambil
terlalu sedikit daripada mengambil terlalu banyak jaringan.
2. Teknik Whitehead
Teknik operasi yang digunakan untuk hemoroid yang sirkuler ini yaitu
dengan mengupas seluruh hemoroid dengan membebaskan mukosa dari
submukosa dan mengadakan reseksi sirkuler terhadap mukosa daerah
itu. Lalu mengusahakan kontinuitas mukosa kembali.
3. Teknik Langenbeck
Pada teknik Langenbeck, hemoroid internus dijepit radier dengan klem.
Lakukan jahitan jelujur di bawah klem dengan cat gut chromic no 2/0.
Kemudian eksisi jaringan diatas klem. Sesudah itu klem dilepas dan
jepitan jelujur di bawah klem diikat. Teknik ini lebih sering digunakan
karena caranya mudah dan tidak mengandung resiko pembentukan
jaringan parut sekunder yang biasa menimbulkan stenosis.
Dalam melakukan operasi diperlukan narkose yang dalam karena sfingter
ani harus benar-benar lumpuh.
b. Bedah Laser
Pada prinsipnya, pembedahan ini sama dengan pembedahan
konvensional, hanya alat pemotongnya menggunakan laser. Saat laser
memotong, pembuluh jaringan terpatri sehingga tidak banyak
mengeluarkan darah, tidak banyak luka dan dengan nyeri yang minimal.
Pada bedah dengan laser, nyeri berkurang karena saraf rasa nyeri ikut
terpatri. Di anus, terdapat banyak saraf. Pada bedah konvensional, saat
post operasi akan terasa nyeri sekali karena pada saat memotong

27
jaringan, serabut saraf terbuka akibat serabut saraf tidak mengerut
sedangkan selubungnya mengerut.
Sedangkan pada bedah laser, serabut saraf dan selubung saraf
menempel jadi satu, seperti terpatri sehingga serabut syaraf tidak terbuka.
Untuk hemoroidektomi, dibutuhkan daya laser 12 – 14 watt. Setelah
jaringan diangkat, luka bekas operasi direndam cairan antiseptik. Dalam
waktu 4 – 6 minggu, luka akan mengering. Prosedur ini bisa dilakukan
hanya dengan rawat jalan ( 7 ).

c. Bedah Stapler
Teknik ini juga dikenal dengan nama Procedure for Prolapse
Hemorrhoids (PPH) atau Hemoroid Circular Stapler. Teknik ini mulai
diperkenalkan pada tahun 1993 oleh dokter berkebangsaan Italia yang
bernama Longo sehingga teknik ini juga sering disebut teknik Longo. Di
Indonesia sendiri alat ini diperkenalkan pada tahun 1999. Alat yang
digunakan sesuai dengan prinsip kerja stapler. Bentuk alat ini seperti
senter, terdiri dari lingkaran di depan dan pendorong di belakangnya.

28
Mula-mula jaringan hemoroid yang prolaps didorong ke atas
dengan alat yang dinamakan dilator, kemudian dijahitkan ke tunika
mukosa dinding anus. Kemudian alat stapler dimasukkan ke dalam dilator.
Dari stapler dikeluarkan sebuah gelang dari titanium diselipkan dalam
jahitan dan ditanamkan di bagian atas saluran anus untuk mengokohkan
posisi jaringan hemoroid tersebut. Bagian jaringan hemoroid yang berlebih
masuk ke dalam stapler. Dengan memutar sekrup yang terdapat pada
ujung alat, maka alat akan memotong jaringan yang berlebih secara
otomatis. Dengan terpotongnya jaringan hemoroid maka suplai darah ke
jaringan tersebut terhenti sehingga jaringan hemoroid mengempis dengan
sendirinya.
Keuntungan teknik ini yaitu mengembalikan ke posisi anatomis,
tidak mengganggu fungsi anus, tidak ada anal discharge, nyeri minimal
karena tindakan dilakukan di luar bagian sensitif, tindakan berlangsung
cepat sekitar 20 – 45 menit, pasien pulih lebih cepat sehingga rawat inap

29
di rumah sakit semakin singkat

Meskipun jarang, tindakan PPH memiliki resiko yaitu :


1. Jika terlalu banyak jaringan otot yang ikut terbuang, akan
mengakibatkan kerusakan dinding rektum.
2. Jika m. sfinter ani internus tertarik, dapat menyebabkan disfungsi baik
dalam jangka waktu pendek maupun jangka panjang.
3. Seperti pada operasi dengan teknik lain, infeksi pada pelvis juga pernah
dilaporkan.
4. PPH bisa saja gagal pada hemoroid yang terlalu besar karena sulit
untuk memperoleh jalan masuk ke saluran anus dan kalaupun bisa
masuk, jaringan mungkin terlalu tebal untuk masuk ke dalam stapler.

11.Komplikasi
Perdarahan akut pada umumnya jarang , hanya terjadi apabila
yang pecah adalah pembuluh darah besar. Hemoroid dapat membentuk
pintasan portal sistemik pada hipertensi portal, dan apabila hemoroid
semacam ini mengalami perdarahan maka darah dapat sangat banyak.
Yang lebih sering terjadi yaitu perdarahan kronis dan apabila
berulang dapat menyebabkan anemia karena jumlah eritrosit yang
diproduksi tidak bisa mengimbangi jumlah yang keluar. Anemia terjadi
secara kronis, sehingga sering tidak menimbulkan keluhan pada penderita
walaupun Hb sangat rendah karena adanya mekanisme adaptasi. Apabila
hemoroid keluar, dan tidak dapat masuk lagi (inkarserata/terjepit) akan
mudah terjadi infeksi yang dapat menyebabkan sepsis dan bisa
mengakibatkan kematian.

30
31