Anda di halaman 1dari 2

DAFTAR TILIK PUSTU/ POSKESRI

DINAS KESEHATAN KABUPATEN LIMA PULUH KOTA

Pustu/ Poskesri : .......................................... Nama Supervisor : 1. ...........................................


Puskesmas : .......................................... 2. ...........................................
Kecamatan : ..........................................
Beri tanda (√) di kolom yang sesuai!
1. PELAKSANAAN KEGIATAN PROGRAM KESEHATAN KELUARGA
TANGGAL TANGGAL
DILAKSANAKAN DILAKSANAKAN
NO NAMA KEGIATAN KETERANGAN
ADA/ ADA/
TIDAK TIDAK
JMLH JMLH
I Kesehatan Ibu
1 Register Kohort Ibu
2 Buku Register Bumil, Bulin, Bufas
3 Buku Register Harian Bayi, Balita
4 Kartu Ibu Hamil
5 Laporan PWS KIA
6 Laporan LB3 KIA
7 Data Dasar
8 Peta Ibu Hamil
9 Grafik PWS KIA
10 Standar Alat sesuai dengan Permenkes 1464
11 Buku KIA
12 Stiker P4K
13 Kantong Persalinan
14 Protap Pelayanan ANC, INC, PNC, BBL
15 Rencana Kerja (Harian, Mingguan, Bulanan, Tahunan)
16 Blangko Partograf
17 Lembar Balik Kelas Ibu Hamil & Kelas Ibu Balita
18 Tempat Sampah Medis/ Non Medis
19 Tempat Cairan Klorin
20 Tempat Cuci Tangan dengan Air Mengalir
21 Pembatas Ruangan Periksa
II Kesehatan Anak
1 Buku Catatan Kunjungan Bayi
2 Register Kohort Bayi
3 Register Kohort Balita
4 Buku Catatn Kunjungan Anak
5 Register MTBS
6 Formulir Validasi
7 Timbangan Bayi
8 Termometer
9 Sound Meter
10 Cm Pengukur LIKA
11 Torniket Anak
12 Formulir MTBS
13 Kartu Konseling Ibu
14 Bagan Dinding MTBS
15 Buku Pedoman DDTK
16 Standar Gizi menurut WHO
17 Data Umum Sasaran
18 Rencana Kerja
19 Protap
20 Vitamin A
21 Kohort APRAS
22 Formulir DDTK
23 Format MTBM/ MTBS
24 Bagan MTBS
III KB
1 Register K1 KB
2 Register R1 KB
3 DIS PUS
4 Data Akseptor Aktif
5 Alat-Alat KB
6 Informed Consent
7 Buku Rujukan
8 Laporan
IV Kesehatan Lansia
1 Register Lansia
2 Buku Hasil Pencatatan
3 Rekap dari Kelompok
4 KMS Lansia
5 Jadwal Pelayanan
6 Jadwal Kunjungan
7 Jadwal Penyuluhan
8 Rencana Kerja
9 Buku Pedoman Pembinaan
10 Petunjuk pengisian KMS
11 Jumlah Sasaran