Anda di halaman 1dari 6

BAB III

LAPORAN KASUS
I. IDENTITAS
Nama : Tn. K
Umur : 72 tahun
JK : Laki-laki
Alamat : Jl. Monginsidi No.41
Pekerjaan : Pensiunan PNS
Tgl masuk : 13 Januari 2016
Ruangan : Pav. Garuda bawah
RS : RSU Anutapura Palu

II. ANAMNESIS
Telah dilakukan Autoanamnesa pada tanggal 13/01/2016
Keluhan utama : Benjolan di atas lipatan paha kiri
Anamnesis terpimpin :
Benjolan di atas liparan paha kiri sejak 4 bulan yang lalu, awalnya benjolan sebesar kelereng
kemudian semakin membesar dalam 2 bulan terakhir. Benjolan hilang timbul, bisa didorong
masuk ke dalam dan dapat keluar kembali jika pasien berdiri, batuk atau mengejan. Tidak
terasa nyeri pada benjolan. Mual (-), muntah (-), demam (-), sakit perut (-). BAB biasa, BAK
lancar. Selama sehari-hari pasien berkerja sebagai pensiunan PNS, namun sering mengangkat
barang-barang berat sewaktu muda.
Riwayat penyakit sebelumnya:
DM (-), Hipertensi (-), 20 tahun lalu pasien sudah pernah dilakukan operasi usus turun.
Riwayat penyakit keluarga :
Tidak ada riwayat keluarga menderita keluhan yang sama dengan pasien
Riwayat pengobatan :
Belum melakukan pengobatan untuk keluhan ini.

III. PEMERIKSAAN FISIK


Status Generalisata
Keadaan Umum : Sakit sedang
Status Gizi : Baik
Kesadaran : E4 V5 M6
Tanda Vital :
TD : 130/80 mmHg Pernapasan : 20 x/menit
Nadi : 70 x/menit Suhu aksilla : 36,5°C
Kepala :
Konjungtiva anemis (-/-)
Sklera ikterik (-/-)
Edem palpebral (-/-)
Leher :
Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening (-), tidak ada pembesaran kelenjar tiroid (-)

Thorax
Paru-paru
- Inspeksi : pergerakkan dinding dadad simetris bilateral
- Palpasi : vocal fremitus simetris kiri = kanan, massa (-)
- Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
- Auskultasi : vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-
Jantung
- Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
- Auskultasi : ictus cordis teraba pada SIC V linea midaxillaris sinistra
- Perkusi :
- Batas jantung kanan : SIC IV linea parasternal dextra
- Batas jantung atas : SIC II linea parasternal sinistra
- Batas jantung kiri : SIC V linea midaxillaris sinistra
- Palpasi : BJ I/II murni regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
- Inspeksi : datar, mengikuti gerakan nafas, jejas (-)
- Auskultasi : bunyi peristaltik (+) kesan normal
- Perkusi : timpani pada 4 kuadran abdomen
- Palpasi : nyeri tekan (-), massa (+) pada region inguinalis sinistra,
organomegali (-)
Genitalia : Normopenis, edema (-)
Ekstremitas
 Superior : akral hangat +/+, edema -/-
 Inferior : akral hangat +/+, edema -/-
Status Lokalis:
Regio inguinal Sinistra

 Inspeksi
Dengan mengedan atau batuk tampak massa di daerah inguinal sinistra berbentuk
bulat dan ke arah medial, warnanya seperti kulit di sekitarnya, dan tidak terdapat
tanda-tanda radang. Tampak scar ukuran 10 cm.
 Palpasi
Teraba massa di regio inguinal sinistra ukuran 5x3x2 cm, permukaan rata, nyeri
tekan (-), massa teraba kenyal dan bisa dimasukkan kembali ke dalam cavum
abdominalis.
 Auskultasi
Tidak terdengar bunyi peristaltik usus.

Pemeriksaan tambahan

1. Tes visible :
Benjolan hilang ketika berbaring, dan saat mengedan benjolan tampak pada daerah
inguinal sinistra berbentuk bulat dan ke arah medial.
2. Tes oklusi (tumb test) :
Benjolan keluar saat pasien mengedan dan pemeriksa menutup annulus inguinalis
interna.
3. Tes jari (finger test) : benjolan terasa pada medialis jari saat pasien mengedan
4. Tes zieman : benjolan teraba pada jari 3 saat pasien mengedan.
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah Rutin (11 Januari 2016) :
RBC : 3.36 x 106/L (3.6 - 6.5) (N)
WBC : 17.40 x 103/L (5 - 10) (meningkat)
Hb : 12.1 g/dL (12 - 18) (N)
Hct : 40.4 % (35 - 52) (N)
Plt : 206 x103/L (150 - 450) (N)
CT : 5’ 30 ” ( 4 – 10 menit) (N)
BT : 3 ‘ 50 “ ( 1 – 5 menit) (N)
Kimia Darah (11 Januari 2016)
GDS : 118 mg/dL (70 - 200) (N)
Ureum : 11 mg/dL (10 - 50) (N)
Kreatinin : 0.9 mg/dL (0.5 - 0.9) (N)
SOPT : 22 UI/L
SGPT : 16 UI/L

V. RESUME
Pasien laki-laki, usia 72 tahun masuk dengan keluhan benjolan pada ingunalis sinistra
sejak 4 bulan yang lalu. Awalnya benjolan pada region ingunalis sinistra berukuran sebesar
kelereng kemudian semakin membesar dalam 2 bulan terakhir. Benjolan dapat hilang timbul,
bisa didorong masuk ke dalam dan dapat keluar kembali jika pasien berdiri, batuk atau
mengejan. Tidak terasa nyeri nyeri pada massa. Nausea (-), vomiting (-), febris (-), nyeri
epigastrik (-), BAB biasa dan BAK lancar.
Pemeriksaan fisik : TD : 130/80 mmHg, Frek. Nadi : 70 kali/menit, Frek. Respirasi : 20
kali/menit, Suhu : 36,50C. Pemeriksaan status lokali pada regio inguinalis sinistra, dengan
mengedan atau batuk tampak massa di daerah inguinal sinistra berbentuk bulat dan ke arah
medial, warnanya seperti kulit di sekitarnya, dan tidak terdapat tanda-tanda radang. Massa di
regio inguinal sinistra ukuran 5x3x2 cm, permukaan rata, nyeri tekan (-), massa teraba kenyal
dan bisa dimasukkan kembali ke dalam cavum abdominalis. Auskultasi tidak terdengar bunyi
peristaltik usus. Pemeriksaan tambahan, tes visible (+) tampak benjolan pada inguinal, tes
oklusi benjolan keluar, finger test teraba benjolan pada tepi medialis jari dan test zieman
teraba benjolan pada jari tiga. Laboratorium wbc 17.40 x 103/L (meningkat).

VI. DIAGNOSIS KERJA:


Hernia inguinalis medialis sinistra reponibilis

VII.RENCANA PENATALAKSANAAN:
A. Operatif (Hernioraphy)
Laporan operasi

1. Pasien diposisikan dalam posisi supine di bawah pengaruh anestesi spinal (SAB)
2. Disinfeksi daerah operasi dengan betadin
3. Pasang duk steril
4. Lakukan insisi pada region ingunalis sinistra lapis demi lapis, sampai tampak aponeurosis
M.obliqus eksternus, kemudian dibebaskan dari jaringan sekitar.
5. Kemudian identifikasi kantong hernia.
6. Isi hernia dimasukkan kembali ke dalam cavum abdomen, dilakukan herniotomi.
7. Kontrol perdarahan
8. Dilakukan hernioplasty bassini
9. Dilakukan pemasangan mesh persisten
10. Bersihkan cavum abdomen dengan betadin dan dilakukan penjahitan luka lapis demi
lapis sampai kutis.
11. Tutup luka operasi dengan kasa steril dengan betadin.
12. Operasi selesai.

B. Pengobatan umum
 Infus RL 28 tetes per menit
 Inj. Ceftriaxon 1 gr/12 jam
 Inj. Ketorolac 1 ampul/8 jam
 Inj. Ranitidin 1 ampul/8 jam
C. Instruksi post operasi
 Bed rest total
 Puasa sampai bising usus terdengar

VIII. PROGNOSIS: Dubia et bonam