Anda di halaman 1dari 1

FORM : KD / RS

PEMBERITAHUAN PENDERITA/TERSANGKA DEMAM BERDARAH DENGUE,


HEPATITIS TETANUS NEONATORIUM, CAMPAK
DAN ACUTE FLACCIDPARALYSIS
(dikirim dalam waktu 24 jam)

RUMAH SAKIT/KLINIK :………………………………………………………………………….


KABUPATEN : JEMBER PROPINSI : JAWA TIMUR

Kepada :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Jember
di
JEMBER

Bersama ini kami beritahukan bahwa kami telah merawat / memeriksa penderita:
Nama :
Umur/jenis kelamin :
Nama orang tua :
Alamat rumah : Jl……………………………………………….
RT. RW / RK …………..
Kelurahan/Desa …………………………Kecamatan …………………………
Tangal mulai sakit :
Perawatan : rawat jalan/rawat inap *)
KEADAAN PENDERITA SAAT INI : Hidup / meninggal *)
Diagnosa **)
[ ] Tetanus Neonatorum [ ] Demam Berdarah Dengue (DBD)
[ ] Acute Flaccid Paralysis (AFP) [ ] Dengue Shock Syndrome (DSS)
[ ] Campak [ ] ………………………………….
[ ] Hepatitis ( A, B, C )
……………………………..20……..
An. Direktur RS/KLINIK
Bagian/bangsal : ……………..
Dokter yang merawat,

(…………………………….)
Tembusan ***)
Kepada Yth.
Ka. Puskesmas ………………………………………………………..

Catatan :
*) : Coret yang tidak perlu
**) : gunakan formulir ini untuk memberitahukan setiap penderita/tersangka TN,
AFP, Campak, DBD / DSS. ( satu formulir untuk penderita )
***) : Tembusan untuk Puskesmas di kirim lewat angota keluarga penderita .