Anda di halaman 1dari 30

BAB III

PENDAHULUAN

Hernia berasal dari bahasa Latin yaitu ruptur. Hernia merupakan


protrusi abnormal suatu tisu atau organ melalui suatu defek yang diliputi oleh
dindingnya (Malangoni and Rosen, 2007).
Tujuh puluh lima persen (75%) dari seluruh hernia abdominal terjadi di
inguinal (lipat paha). Yang lainnya dapat terjadi di umbilikus atau daerah perut
lainnya. Hernia inguinalis dibagi menjadi 2, yaitu hernia inguinalis medialis dan
hernia inguinalis lateralis. Hernia inguinalis lateralis terjadi lebih sering dari
hernia inguinalis medialis dengan perbandingan 2:1, dan diantara itu ternyata
pria lebih sering 7 kali lipat terkena dibandingkan dengan wanita. Semakin
bertambahnya usia, kemungkinan terjadinya hernia semakin besar. Hal ini
dipengaruhi oleh kekuatan otot-otot perut yang sudah mulai melemah.
Diperkirakan 15% populasi dewasa menderita hernia inguinal, 5-8%
pada rentang usia 25-40 tahun dan mencapai 45% pada usia 75 tahun
(Simarmata and Albiner,2003). Berdasarkan terjadinya, hernia dibagi atas hernia
bawaan atau kongenital dan hernia didapat atau akuisita. Hernia diberi nama
menurut letaknya,umpamanya diafragma, inguinal, umbilikal, femoral
(Sjamsuhidajat and de Jong, 2005).
Faktor yang dipandang berperan kausal adalah adanya prosessus
vaginalis yang terbuka, peninggian tekanan didalam rongga perut, dan
kelemahan otot dinding perut karena usia. Tekanan intra abdomen yang
meninggi secara kronik seperti batuk kronik, hipertrofi prostat, konstipasi dan
asites sering disertai hernia inguinalis (Sjamsuhidajat and de Jong, 2005)”.

14
BAB III
PENDAHULUAN

Hernia berasal dari bahasa Latin yaitu ruptur. Hernia merupakan


protrusi abnormal suatu tisu atau organ melalui suatu defek yang diliputi oleh
dindingnya (Malangoni and Rosen, 2007).
Tujuh puluh lima persen (75%) dari seluruh hernia abdominal terjadi di
inguinal (lipat paha). Yang lainnya dapat terjadi di umbilikus atau daerah perut
lainnya. Hernia inguinalis dibagi menjadi 2, yaitu hernia inguinalis medialis dan
hernia inguinalis lateralis. Hernia inguinalis lateralis terjadi lebih sering dari
hernia inguinalis medialis dengan perbandingan 2:1, dan diantara itu ternyata
pria lebih sering 7 kali lipat terkena dibandingkan dengan wanita. Semakin
bertambahnya usia, kemungkinan terjadinya hernia semakin besar. Hal ini
dipengaruhi oleh kekuatan otot-otot perut yang sudah mulai melemah.
Diperkirakan 15% populasi dewasa menderita hernia inguinal, 5-8%
pada rentang usia 25-40 tahun dan mencapai 45% pada usia 75 tahun
(Simarmata and Albiner,2003). Berdasarkan terjadinya, hernia dibagi atas hernia
bawaan atau kongenital dan hernia didapat atau akuisita. Hernia diberi nama
menurut letaknya,umpamanya diafragma, inguinal, umbilikal, femoral
(Sjamsuhidajat and de Jong, 2005).
Faktor yang dipandang berperan kausal adalah adanya prosessus
vaginalis yang terbuka, peninggian tekanan didalam rongga perut, dan
kelemahan otot dinding perut karena usia. Tekanan intra abdomen yang
meninggi secara kronik seperti batuk kronik, hipertrofi prostat, konstipasi dan
asites sering disertai hernia inguinalis (Sjamsuhidajat and de Jong, 2005)”.

15
Malangoni and Rosen (2007) menyatakan hernia dibagi menjadi :
(1) groin
 Inguinal direct
indirect
 Femoral
(2) anterior
 Umbilical
 Epigastric
 Spigelian
(3) pelvic
 Obturator
 Sciatic
 Perineal
(4)posterior
 Lumbar superior triangle
inferior triangle

Selain itu,hernia diberi nama menurut letaknya, umpamanya hernia


diafragmatika, hernia inguinal, hernia umbilikal dan hernia femoralis.
Berdasarkan terjadinya, hernia dibagi atas hernia bawaan atau kongenital dan
A Epigastric Hernias
hernia dapatan atau akuisita. Menurut sifatnya, hernia dapat disebut hernia
Occur in the upper abdomen at the midline.
reponibel bila isi hernia dapat keluar masuk. Apabila isi kantong tidak dapat
B Incisional Hernias
direposisi kembali ke dalam rongga perut, hernia disebut hernia ireponibel
Occur at the site of a previous surgical
incision.
(Sjamsuhidajat and de Jong, 2005) .
Hernia eksterna adalah hernia yang menonjol ke luar melalui dinding
C Umbilical Hernias
Occurperut, pinggang atau perineum. Hernia interna adalah tonjolan usus tanpa
at the navel.
kantong hernia melalui suatu lobang dalam rongga perut seperti Foramen
D Direct Inguinal Hernias
OccurWinslow, resesus
in the groin near therektosekalis atau defek dapatan pada mesentrium umpamanya
opening of the
inguinal canal.
setelah anastomosis usus (Sjamsuhidajat and de Jong, 2005) .
E Indirect Inguinal Hernias
Occur in the groin at the opening of the
inguinal canal.

F Femoral Hernias 16
Occur in the femoral canal.
(A)Hernia epigastrika Sumber gambar dari
http://sundaytimes.lk/080518/
MediScene/mediscene-
000_02.html
(A)Hernia epigastrika
Hernia epigastrika adalah hernia yang keluar melalui defek di linea alba, antara
umbilikus dan prosesus xifoideus. Isi terdiri atas penonjolan jaringan lemak
praperitoneal dengan atau tanpa kantong peritoneum (Sjamsuhidajat and de
Jong, 2005).
(B)Hernia insisional
Hernia insisional terjadi pada bekas luka laparotomi. Sayatan pada nervus
mengakibatkan anestesi kulit dan paralisis otot pada segmen yang dilayani oleh
saraf yang bersangkutan. Jika lebih dari dua saraf terpotong, mungkin terjadi
hernia ventralis, umpamanya pada insisi lumbotomi (Sjamsuhidajat and de
Jong, 2005).

(C) Hernia umbilikalis

17
Hernia umbilikalis merupakan hernia kongenital pada umbilikus yang hanya
tertutup peritoneum dan kulit. Hernia ini terdapat pada 20% bayi dan lebih tinggi
lagi pada bayi premature (Sjamsuhidajat and de Jong, 2005).
(D) Hernia Inguinalis
Hernia inguinalis dapat terjadi karena anomali kongenital atau karena sebab
yang didapat. Pada orang yang sehat, ada tiga mekanisme yang dapat
mencegah terjadinya hernia inguinalis, yaitu kanalis inguinalis yang berjalan
miring, adanya struktur m.oblikus internus obdominis yang menutup anulus
inguinalis internus ketika berkontraksi, dan adanya fasia transversa yang kuat
menutupi Trigonum Hasselbach yang umumnya hampir tidak berotot. Faktor
paling kausal yaitu adanya proses vaginalis (kantong hernia) yang terbuka,
peningkatan tekanan intra abdomen, dan kelemahan otot dinding perut karena
usia (Sjamsuhidajat and de Jong, 2005).
Sjamsuhidajat and de Jong (2005) menyatakan hernia inguinalis dibagi menjadi:
a. Hernia inguinalis medialis
Hernia inguinalis direk ini hampir selalu disebabkan oleh faktor
peninggian tekanan intra abdomen kronik dan kelemahan otot
dinding di Trigonum Hasselbach. Oleh karena itu, hernia ini
umumnya terjadi bilateral, khususnya pada laki-laki tua.
b. Hernia inguinalis lateralis
Hernia ini disebut lateralis karena menonjol dari perut di lateral
pembuluh darah epigastrika inferior. Disebut indirek karena keluar
melalui dua buah pintu dan saluran, yaitu anulus dan kanalis
inguinalis. Pada pemeriksaan hernia lateralis, akan tampak tonjolan
berbentuk lonjong.

(E) Hernia femoralis


Hernia femoralis umumnya dijumpai pada perempuan tua. Keluhan biasanya
muncul berupa benjolan di lipat paha yang tampak terutama pada waktu
melakukan kegiatan yang menaikkan tekanan intra abdomen. Pintu masuk

18
hernia femoralis adalah anulus femoralis. Selanjutnya, isi hernia masuk ke dalam
kanalis femoralis yang berbentuk corong sejajar dengan v.femoralis sepanjang
kurang lebih 2 cm dan keluar pada fosa ovalis di lipat paha (Sjamsuhidajat and
de Jong, 2005).
Terdapat beberapa bentuk hernia yang lain, yaitu :
 Hernia para-umbilikalis
 Hernia para-umbilikalis merupakan hernia yang melalui
suatu celah di garis tengah di tepi kranial umbilikalis, jarang
spontan terjadi di tepi kaudalnya.
 Hernia ventralis
 Hernia ventralis adalah nama umum untuk semua hernia di
dinding perut bagian anterolateral seperti hernia sikatriks.
Hernia sikatriks merupakan penonjolan peritoneum melalui
bekas luka operasi yang baru maupun yang lama.
 Hernia spieghel
 Hernia spieghel ialah hernia interstisial dengan atau tanpa
isinya mealui fasia Spieghel.
 Hernia obturatoria
 Hernia obturatoria ialah hernia melalui foramen
obturatorium.
 Hernia perinealis
 Hernia perinealis merupakan tonjolan hernia pada perineum
melalui defek dasar panggul yang dapat terjadi secara
primer pada perempuan multipara, atau sekunder setelah
operasi melalui perineum seperti prostatektomia atau reseksi
rektum secara abdominoperineal.
 Hernia pantalon
 Hernia pantalon merupakan kombinasi hernia inguinalis dan
medialis pada satu sisi.

IV. C Epidemiologi

19
Tujuh puluh lima persen dari seluruh hernia abdominal terjadi di inguinal
(lipat paha).Yang lainnya dapat terjadi di umbilikus atau daerah perut lainnya.
Hernia inguinalis dibagi menjadi 2, yaitu hernia inguinalis medialis dan hernia
inguinalis lateralis. Hernia inguinalis lateralis terjadi lebih sering dari hernia
inguinalis medialis dengan perbandingan 2:1, dan diantara itu ternyata pria lebih
sering 7 kali lipat terkena dibandingkan dengan wanita (Filipi,2007).Semakin
bertambahnya usia, kemungkinan terjadinya hernia semakin besar. Hal ini
dipengaruhi oleh kekuatan otot-otot perut yang sudah mulai melemah.
Diperkirakan 15% populasi dewasa menderita hernia inguinal, 5-8% pada
rentang usia 25-40 tahun dan mencapai 45% pada usia 75 tahun (Sjamsuhidajat
and de Jong, 2005).

IV. D Etiologi
Sjamsuhidajat and de Jong (2005) menyatakan penyebab hernia inguinalis
hingga saat ini masih belum dapat dimengerti dengan sempurna. Namun yang
menjadi prinsip terjadinya hernia inguinalis adalah :
 prosesus vaginalis yang terbuka
Hernia mungkin sudah tampak sejak bayi tapi kebanyakan baru terdiagnosis
sebelum pasien mencapai usia 50 tahun. Sebuah analisis dari statistik
menunjukkan bahwa 20% laki-laki yang masih mempunyai processus vaginalis
hingga saat dewasanya merupakan predisposisi hernia inguinalis
 peninggian tekanan di dalam perut
Tekanan intraabdomen yang meninggi secara kronik,seperti batuk kronik,
hipertrofi prostat, konstipasi dan asites sering disertai hernia inguinalis.
 kelemahan otot dinding perut karena usia
Insidens hernia meningkat dengan bertambahnya umur mungkin karena
meningkatnya penyakit yang meninggikan tekanan intraabdomen dan
berkurangnya kekuatan jaringan penunjang.

IV. E Patofisiologi

20
Zulkipli (2009) menyatakan hernia indirek bersifat kongenital dan
disebabkan oleh kegagalan penutupan prosesus vaginalis ( kantong hernia)
sewaktu turun ke dalam skrotum. Kantong yang dihasilkan bisa meluas
sepanjang kanalis inguinalis; jika meluas kedalam skrotum maka disebut hernia
lengkap. Karena processus vaginalis terletak didalam funikulus spermatikus,
maka prosessus ini dikelilingi oleh muskulus kremater dan dibentuk oleh pleksus
venosus pampiniformis, duktus spermatikus dan arteria spermatika. Lubang
interna ke dalam kavitas peritonealis selalu lateral terhadap arteria epigastrica
profunda dengan adanya hernia inguinalis indirek, sedangkan lubang interna
medial terhadap pembuluh darah ini bila hernianya direk.Kanalis inguinalis
adalah kanal yang normal pada fetus. Pada bulan ke 8 kehamilan, terjadi
desenden testis melalui kanal tersebut. Penurunan testis tersebut akan menarik
peritoneum ke daerah skrotum sehingga terjadi penonjolan peritoneum yang
disebut prosessus vaginalis peritonei.
Pada bayi yang sudah lahir, umumnya prosessus ini telah mengalami
obliterasi sehingga isi rongga perut tidak dapat melalui kanalis tersebut. Namun
dalam beberapa hal, seringkali kanlalis ini tidak menutup. Karena testis kiri turun
terlebih dahulu, maka kanalis inguinalis kanan lebih sering terbuka. Bila kanalis
kiri terbuka maka biasanya yang kanan juga terbuka. Dalam keadaan normal,
kanalis yang terbuka ini akan menutup pada usia 2 bulan.
Bila prosessus terbuka terus (karena tidak mengalami obliterasi), akan
timbul hernia inguinalis lateralis kongenital. Pada orang tua kanalis tersebut telah
menutup. Namun karena merupakan lokus minoris resistensie, maka pada
keadaan yang dapat menyebabkan tekanan intraabdominal meningkat , kanal
tersebut dapat terbuka kembali dan timbul hernia inguinalis lateralis akuisita.
Hernia inguinalis sering timbul pada pria dan lebih sering pada sisi kanan
dibandingkan sisi kiri. Peningkatan tekanan intra abdomen akibat berbagai
sebab, yang mencakup pengejanan yang mendadak, gerak badan yang terlalu
aktif, obesitas, batuk menahun, asites, mengejan pada waktu buang air besar,
kehamilan dan adanya massa abdomen yang besar, menjadi predisposisi pasien
ke perkembangan hernia. Peningkatan tekanan intra abdomen ini akan

21
mendorong bagian dari usus dan lambung ke dalam kanalis ini, atau bahkan
kedalam scrotum.

IV.F Gambaran klinis


Gejala dan tanda klinis hernia banyak ditentukan oleh keadaan isi hernia.
Pada hernia reponibel keluhan satu-satunya adalah benjolan di lipat paha yang
muncul pada waktu berdiri,batuk,bersin, atau mengedan dan menghilang setelah
berbaring.
Keluhan nyeri jarang dijumpai, kalau ada biasanya dirasakan di daerah
epigastrium atau paraumbilikal berupa nyeri viseral karena regangan pada
mesenterium sewaktu satu segmen usus halus masuk ke kantong hernia.
Nyeri yang disertai mual atau muntah baru timbul kalau terjadi inkarserasi
karena ileus atau strangulasi karena nekrosis atau gangren (Sjamsuhidajat and
de Jong, 2005).

Gambaran klinis hernia


Jenis Reporibel Nyeri Obstruksi Toksik
Reponibel + - - -
Ireponibel - - - -
Inkarserata - + + -
Strangulata - ++ + ++

Pemeriksaan fisik :
(a) pada inspeksi saat pasien mengedan,dapat dilihat hernia inguinalis lateralis
muncul sebagai penonjolan di regio inguinalis yang berjalan dari lateral atas ke
medial bawah.
(b) pada palpasi mungkin teraba usus,omentum (seperti karet) atau ovarium
pada kantong yang berisi organ.
(c) dengan jari telunjuk atau jari kelingking, pada anak dapat dicoba mendorong
isi hernia dengan menekan kulit skrotum melalui anulus eksternus sehingga
dapat ditentukan apakah isi hernia dapat direposisi atau tidak.
(d) dalam hal hernia dapat direposisi,pada waktu jari masih berada dalam anulus
eksternus, pasien diminta mengedan. Kalau ujung jari menyentuh hernia,berarti

22
hernia inguinalis lateralis, dan kalau bagian sisi jari yang menyentuhnya berarti
hernia inguinalis medialis.

IV. G Hernia inguinalis


IV.G.1 Definisi
Hernia yang melalui annulus inguinalis abdominalis (lateral/internus)
dan mengikuti jalannya spermatic cord di canalis inguinalis serta dapat melalui
anulus inguinalis subkutan (externus), sampai skrotum (Rudita, 2009).
Bagian-bagian Hernia Inguinalis
a. kulit dan jaringan subkutis
b. lapisan muskulo-aponeurisis
c. peritoneum parietal dan jaringan preperitoneum
d. rongga perut
e. cincin atau pintu hernia (tempat keluarnya jaringan / organ tubuh,
berupa LMR yang dilalui kantong hernia)

23
Defek pada kanalis inguinalis menyebabkan hernia
Sumber gambar dari http://djimodji-communication.blogspot.com/2010/
07/hernia.html

Gambar menunjukkan lokasi hernia inguinalis direk


dan indirek
Sumber gambar dari
http://jaxmed.com/articles/surgery/inguinalhernia.htm

IV.G.2 Etiologi
Biasanya tidak ditemukan sebab yang pasti, meskipun kadang
dihubungkan dengan angkat berat. Hernia terjadi jika bagian dari organ perut
(biasanya usus) menonjol melalui suatu titik yang lemah atau robekan pada

24
dinding otot yang tipis, yang menahan organ perut pada tempatnya
(Sjamsuhidajat and de Jong, 2005).
Hernia inguinalis dapat terjadi karena anomali kongenital atau karena
sebab yang didapat. Hernia dapat dijumpai pada setiap usia, lebih banyak pada
pria ketimbang pada wanita. Berbagai faktor penyebab berperan pada
pembentukan pintu masuk hernia pada anulus internus yang cukup lebar
sehingga dapat dilalui oleh kantong dan isi hernia. Disamping itu diperlukan pula
faktor yang dapat mendorong isi hernia melewati pintu yang sudah terbuka
cukup lebar tersebut(Sjamsuhidajat and de Jong, 2005).
Faktor yang dipandang berperan kausal adalah adanya prosessus
vaginalis yang terbuka, peninggian tekanan didalam rongga perut, dan
kelemahan otot dinding perut karena usia (Sjamsuhidajat and de Jong, 2005).
Proses turunnya testis mengikuti prosessus vaginalis. Pada nenonatus
kurang lebih 90% prosessus vaginalis tetap terbuka sedangkan pada bayi umur
satu tahun sekitar 30% prosessus vaginalis belum tertutup. Tetapi kejadian
hernia pada umur ini hanya beberapa persen. Tidak sampai 10% anak dengan
prosessus vaginalis paten menderita hernia. Pada anak dengan hernia unilateral
dapat dijumpai prosessus veginalis paten kontralateral lebih dari separuh,
sedangkan insiden hernia tidak melebihi 20%. Umumnya disimpulkan bahwa
adanya prosessus vaginalis yang paten bukan merupakan penyebab tunggal
terjadinya hernia tapi diperlukan faktor lain seperti anulus inguinalis yang cukup
besar. Tekanan intra abdomen yang meninggi secara kronik seperti batuk kronik,
hipertrofi prostat, konstipasi, dan asites sering disertai hernia inguinalis
(Sjamsuhidajat and de Jong, 2005).
Insiden hernia meningkat dengan bertambahnya umur mungkin karena
meningkatnya penyakit yang meninggikan tekanan intra abdomen dan jaringan
penunjang berkurang kekuatannya. Dalam keadaan relaksasi otot dinding perut,
bagian yang membatasi anulus internus turut kendur. Pada keadaan itu tekanan
intra abdomen tidak tinggi dan kanalis inguinalis berjalan lebih vertikal,
sebaliknya bila otot dinding perut berkontraksi, kanalis inguinalis berjalan lebih
transversal dan anulus inguinalis tertutup sehingga dapat mencegah masuknya

25
usus kedalam kanalis inguinalis. Kelemahan otot dinding perut antara lain terjadi
akibat kerusakan n.ilioinguinalis dan n.iliofemoralis setelah apendektomi. Jika
kantong hernia inguinalis lateralis mencapai scrotum disebut hernia scrotalis
(Sjamsuhidajat and de Jong, 2005).

IV.G.3 Klasifikasi
Hernia Inguinalis indirek, disebut juga hernia inguinalis lateralis, karena
keluar dari rongga peritoneum melalui annulus inguinalis internus yang terletak
lateral dari pembuluh epigastrika inferior, kemudian hernia masuk kedalam
kanalis inguinalis, dan jika cukup panjang, menonjol keluar dari annulus
inguinalis ekternus. Apabila hernia berlanjut, tonjolan akan sampai ke skrotum,
ini disebut hernia skrotalis. Kantong hernia berada dalam m.kremaster terlatak
anteromedial terhadap vas deferen dan struktur lain dalam tali sperma
(Sjamsuhidajat and de Jong, 2005).
Hernia Inguinalis direk, disebut juga hernia inguinalis medialis, menonjol
langsung kedepan melalui segitiga Hasselbach, daerah yang dibatasi
ligamentum inguinal dibagian inferior, pembuluh epigastrika inferior dibagian
lateral dan tepi otot rektus dibagian medial. Dasar segitiga hasselbach dibentuk
oleh fasia transversal yang diperkuat oleh serat aponeurisis m.tranversus
abdominis yang kadang-kadang tidak sempurna sehingga daerah ini potensial
untuk menjadi lemah. Hernia inguinalis medialis, karena tidak keluar melalui
kanalis inguinalis dan tidak ke skrotum, umumnya tidak disertai strangulasi
karena cincin hernia longgar (Sjamsuhidajat and de Jong, 2005).

IV.G.4 Manifestasi klinik


Hernia inguinal sering terlihat sebagai tonjolan intermitten yang secara
berangsur-ansur meningkat dalam ukuran dan menjadi ketidaknyamanan yang
progresif dan persisten yang progresif. Kadang hanya sedikit nyeri, sakit atau
rasa terbakar di daerah lipat paha yang mungkin didapatkan sebelum
perkembangan dari penonjolan yang nyata. Ketidaknyamanan ini memperjelas
onset dari gejala hernia yang sering dideskripsikan sebagai rasa sakit dan
sensasi terbakar. Gejala itu mungkin tidak hanya didapatkan didaerah inguinal

26
tapi juga menyebar kedaerah pinggul, belakang, kaki, atau kedaerah genital.
Disebut "reffered pain" gejala ketidaknyamanan ini dapat mempercepat keadaan
yang berat dan menyusahkan (Schwartz, 2000).
Gejala ketidaknyamanan pada hernia biasanya meningkat dengan durasi
atau intensitas dari kerja, tapi kemudian dapat mereda atau menghilang dengan
istirahat, meskipun tidak selalu. Rasa tidak enak yang ditimbulkan oleh hernia
selalu memburuk disenja hari dan membaik pada malam hari, saat pasien
berbaring bersandar dan hernia berkurang. Nyeri lipat paha tanpa hernia yang
dapat terlihat, biasanya tidak mengindikasikan atau menunjukkan mula timbulnya
hernia. Kebanyakan hernia berkembang secara diam-diam, tetapi beberapa yang
lain dicetuskan oleh peristiwa muscular tunggal yang sepenuh tenaga (Schwartz,
2000).
Secara khas, kantong hernia dan isinya membesar dan mengirimkan
impuls yang dapat teraba jika pasien mengedan atau batuk. Biasanya pasien
harus berdiri saat pemeriksaan, karena tidak mungkin meraba suatu hernia lipat
paha yang bereduksi pada saat pasien berbaring. Hidrokel bertransiluminasi,
tetapi hernia tidak (Schwartz, 2000).
Hernia yang tidak dapat dideteksi oleh pemeriksaan fisik, dapat dilihat
dengan ultrasonografi atau tomografi komputer. Strangulasi menimbulkan nyeri
hebat dalam hernia yang diikuti dengan cepat oleh nyeri tekan, obstruksi interna,
dan tanda atau gejala sepsis. Reduksi dari hernia strangulasi adalah
kontraindikasi jika ada sepsis atau isi dari sakus yang diperkirakan mengalami
gangrenosa (Schwartz, 2000).

IV.G.5 Pemeriksaan fisik


(a)Inspeksi

 Hernia reponibel terdapat benjolan dilipat paha yang muncul pada waktu
berdiri, batuk, bersin atau mengedan dan mneghilang setelah berbaring.

27
 Hernia inguinal

 Lateralis : muncul benjolan di regio inguinalis yang berjalan dari


lateral
ke medial, tonjolan berbentuk lonjong

 Medialis : tonjolan biasanya terjadi bilateral, berbentuk bulat.

 Hernia skrotalis : benjolan yang terlihat sampai skrotum yang merupakan


tonjolan lanjutan dari hernia inguinalis lateralis.

 Hernia femoralis : benjolan dibawah ligamentum inguinal.

 Hernia epigastrika : benjolan dilinea alba.

 Hernia umbilikal : benjolan diumbilikal.

 Hernia perineum : benjolan di perineum.

(b)Palpasi

 Titik tengah antar SIAS dengan tuberkulum pubicum ditekan lalu pasien
disuruh mengejan. Jika terjadi penonjolan di sebelah medial maka dapat
diasumsikan bahwa itu hernia inguinalis medialis.
 Titik yang terletak di sebelah lateral tuberkulum pubikum (AIM) ditekan lalu
pasien disuruh mengejan jika terlihat benjolan di lateral titik yang kita tekan
maka dapat diasumsikan sebagai nernia inguinalis lateralis.

 Titik tengah antara kedua titik tersebut di atas (pertengahan canalis


inguinalis) ditekan lalu pasien disuruh mengejan jika terlihat benjolan di
lateralnya berarti hernia inguinalis lateralis jika di medialnya hernia
inguinalis medialis.

 Hernia inguinalis : kantong hernia yang kosong kadang dapat diraba pada
funikulus spermatikus sebagai gesekan dua permukaan sutera, tanda ini

28
disebut sarung tanda sarung tangan sutera. Kantong hernia yang berisi
mungkin teraba usus, omentum (seperti karet), atau ovarium. Dalam hal
hernia dapat direposisi pada waktu jari masih berada dalam annulus
eksternus, pasien mulai mengedan kalau hernia menyentuh ujung jari
berarti hernia inguinalis lateralis dan kalau samping jari yang menyentuh
menandakan hernia inguinalis medialis. lipat paha
dibawah ligamentum inguina dan lateral tuberkulum pubikum

 Hernia femoralis : benjolan lunak di benjolan dibawah ligamentum inguinal

 Hernia inkarserata : nyeri tekan.

(c) Perkusi
 Bila didapatkan perkusi perut kembung maka harus dipikirkan kemungkinan
hernia strangulata.
(d)Auskultasi
 Hiperperistaltis didapatkan pada auskultasi abdomen pada hernia yang
mengalami obstruksi usus (hernia inkarserata).
(e)Colok dubur
Tonjolan hernia yang nyeri yang merupakan tanda Howship-romberg (hernia
obtutaratoria)
(f)Tanda-tanda vital : temperatur meningkat, pernapasan meningkat, nadi
meningkat, tekanan darah meningkat.

Tiga teknik pemeriksaan sederhana yaitu finger test, Ziemen test dan Tumb test
(Ellis and Brown, 2006). Cara pemeriksaannya sebagai berikut
(1)Pemeriksaan Finger Test :

1. Menggunakan jari ke 2 atau jari ke 5.


2. Dimasukkan lewat skrortum melalui anulus eksternus ke kanal inguinal.

29
3. Penderita disuruh batuk:
 Bila impuls diujung jari berarti Hernia Inguinalis Lateralis.
 Bila impuls disamping jari Hernia Inguinnalis Medialis

Sumber gambar http://www.scribd.com/doc/34415270/Referat-Hernia

(2)Pemeriksaan Ziemen Test :


1. Posisi berbaring, bila ada benjolan masukkan dulu (biasanya oleh penderita).
2. Hernia kanan diperiksa dengan tangan kanan.
3. Penderita disuruh batuk bila rangsangan pada :
 jari ke 2 : Hernia Inguinalis Lateralis.

 jari ke 3 : Hernia Ingunalis Medialis.

 jari ke 4 : Hernia Femoralis.

30
Sumber gambar http://www.scribd.com/doc/34415270/Referat-Hernia

(3) Pemeriksaan Thumb Test:

 Anulus internus ditekan dengan ibu jari dan penderita disuruh mengejan

 Bila keluar benjolan berarti Hernia Inguinalis medialis.

 Bila tidak keluar benjolan berarti Hernia Inguinalis Lateralis

31
Sumber gambar http://www.scribd.com/doc/34415270/Referat-Hernia

PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Hasil laboratorium

 Leukosit > 10.000 -18.000 / mm3

 Serum elektrolit meningkat

 Pemeriksaan radiologis
 Pemeriksaan Ultrasound pada daerah inguinal dengan pasien
dalam posisi supine dan posisi berdiri dengan manuver valsafa
dilaporkan memiliki sensitifitas dan spesifisitas diagnosis mendekati
90%. Pemeriksaan ultrasonografi juga berguna
untuk membedakan hernia incarserata dari suatu nodus limfatikus
patologis atau penyebab lain dari suatu massa yang teraba di
inguinal. Pada pasien yang sangat jarang dengan nyeri inguinal
tetapi tak ada bukti fisik atau sonografi yang
menunjukkan hernia inguinalis (Ellis and Brown, 2006).

 CT scan dapat digunakan untuk mengevaluasi pelvis untuk mencari


adanya hernia obturatoria.

IV.G.6 Diagnosis
Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala dan pemeriksaan fisik. Benjolan
akan membesar jika penderita batuk, membungkuk, mengangkat beban berat
atau mengedan. Gejala dan tanda klinik hernia banyak ditentukan oleh keadaan
isi hernia(Sjamsuhidajat and de Jong, 2005). .
Pada hernia reponibel keluhan satu-satunya adalah benjolan dilipat paha
yang muncul pada waktu berdiri, batuk, bersin, atau mengedan dan menghilang
setelah berbaring, keluhan nyeri jarang dijumpai, kalau ada biasanya didaerah
epigastrium, atau paraumbilikal berupa nyeri viseral karena regangan pada
mesenterium pada waktu satu segmen usus halus masuk kedalam kantong
hernia. Nyeri yang disertai mual atau muntah baru timbul kalau sudah terjadi

32
inkarserasi karena ileus atau strangulasi karena nekrosis atau gangren.
(Sjamsuhidajat and de Jong, 2005).
Tanda klinik pada pemeriksaan fisik bergantung pada isi hernia. Pada
inspeksi saat pasien mengedan dapat dilihat hernia inguinalis lateralis muncul
sebagai penonjolan di regio inguinalis yang berjalan dari lateral atas ke medial
bawah. Kantong hernia yang kosong kadang dapat diraba pada funikulus
spermatikus sebagai gesekan dari dua lapis kantong yang memberikan sensasi
gesekan dua permukaaan sutera. Tanda ini disebut tanda sarung tangan sutera,
tetapi umumnya tanda ini sukar ditentukan. Kalau kantong hernia berisi organ
maka tergantung isinya, pada palpasi mungkin teraba usus, omentum (seperti
karet), atau ovarium (Sjamsuhidajat and de Jong, 2005).
Dengan jari telunjuk atau jari kelingking pada anak dapat dicoba
mendorong isi hernia dengan menonjolkan kulit scrotum melalui anulus
eksternus sehingga dapat ditentukan apakah isi hernia dapat direposisi atau
tidak. Dalam hal hernia dapat direposisi, pada waktu jari masih berada dalam
anulus eksternus, pasien diminta mengedan. Kalau hernia menyentuh ujung jari,
berarti hernia inguinalis lateralis, dan kalau samping jari yang menyentuh
menandakan hernia inguinalis medialis. Isi hernia pada bayi perempuan yang
teraba seperti sebuah massa yang padat yang biasanya terdiri atas ovarium
(Sjamsuhidajat and de Jong, 2005).

IV.G.7 Diagnosis banding


a.Hidrokel pada funikulus spermatikus maupun testis.
Yang membedakan:
- pasien diminta mengejan bila benjolan adalah hernia maka akan membesar,
sedang bila hidrokel benjolan tetap tidak berubah. Bila benjolan terdapat pada
skrotum, maka dilakukan pada satu sisi ,sedangkan disisi yang berlawanan
diperiksa melalui diapanascopy. Bila tampak bening berarti hidrocele
(diapanascopy +).
-Pada hernia: canalis inguinalis teraba usus
-Perkusi pada hernia akan terdengar timpani karena berisi usus

33
-Fluktuasi positif pada hernia.
b.Kriptochismus
-Testis tidak turun sampai ke skrotum tetapi kemungkinannya hanya sampai
kanalis inguinalis

Sumber gambar dari http://www.scribd.com/doc/34415270/Referat-Hernia

IV.G.8 Penatalaksanaan
1.Konservatif
Pengobatan konservatif terbatas pada tindakan melakukan reposisi dan
pemakaian penyangga atau penunjang untuk mempertahankan isi hernia yang
telah direposisi (Sjamsuhidajat and de Jong,2005).
a. Reposisi
Reposisi tidak dilakukan pada hernia inguinalis strangulata, kecuali pada
pasien anak-anak. reposisi dilakukan secara bimanual. Tangan kiri memegang isi
hernia membentuk corong sedangkan tangan kanan mendorongnya ke arah

34
cincin hernia dengan tekanan lambat tapi menetap sampai terjadi reposisi. Pada
anak-anak inkarserata lebih sering terjadi pada umur dibawah dua tahun.
Reposisi spontan lebih sering dan sebaliknya gangguan vitalitas isi hernia jarang
terjadi jika dibandingkan dengan orang dewasa. Hal ini disebabkan oleh cincin
hernia yang lebih elastis dibandingkan dengan orang dewasa (Sjamsuhidajat and
de Jong,2005).
Reposisi dilakukan dengan menidurkan anak dengan pemberian sedatif
dan kompres es diatas hernia. Bila usaha reposisi ini berhasil anak disiapkan
untuk operasi pada hari berikutnya. Jika reposisi hernia tidak berhasil dalam
waktu enam jam harus dilakukan operasi segera (Sjamsuhidajat and de
Jong,2005).
b.Bantalan penyangga
Pemakaian bantalan penyangga hanya bertujuan menahan hernia yang
telah direposisi dan tidak pernah menyembuhkan sehingga harus dipakai seumur
hidup. Namun cara yang berumur lebih dari 4000 tahun ini masih saja dipakai
sampai sekarang (Sjamsuhidajat and de Jong,2005).
Sebaiknya cara ini tidak dianjurkan karena mempunyai komplikasi, antara
lain merusak kulit dan tonus otot dinding perut didaerah yang tertekan
sedangkan strangulata tetap mengancam (Sjamsuhidajat and de Jong,2005). .
2.Operatif
Pengobatan operatif merupakan satu-satunya pengobatan hernia
inguinalis yang rasional. Indikasi operasi sudah ada begitu diagnosis ditegakkan
(Sjamsuhidajat and de Jong,2005).Prinsip dasar operasi hernia terdiri dari
herniotomi dan hernioplastik .
a.Herniotomi
Pada herniotomi dilakukan pembebasan kantong hernia sampai
kelehernya. Kantong dibuka dan isi hernia dibebaskan kalau ada perlekatan,
kemudian direposisi, kantong hernia dijahit-ikat setinggi mungkin lalu dipotong
(Sjamsuhidajat and de Jong,2005).
b.Hernioplasti

35
Pada hernioplasti dilakukan tindakan memperkecil anulus inguinalis
internus dan memperkuat dinding belakang kanalis inguinalis. Hernioplasti lebih
penting artinya dalam mencegah terjadinya residif dibandingkan dengan
herniotomi. Dikenal berbagai metode hernioplasti seperti memperkecil anulus
inguinalis internus dangan jahitan terputus, menutup dan memperkuat fasia
transversa, dan menjahitkan pertemuan m. tranversus internus abdominis dan m.
oblikus internus abdominis yang dikenal dengan nama conjoint tendon ke
ligamentum inguinale poupart menurut metode Bassini, atau menjahitkan fasia
tranversa m. transversus abdominis, m.oblikus internus abdominis keligamentum
cooper pada metode Mc Vay (Sjamsuhidajat and de Jong,2005).
Bila defek cukup besar atau terjadi residif berulang diperlukan pemakaian
bahan sintesis seperti mersilene,prolene mesh atau marleks untuk menutup
defek (Sjamsuhidajat and de Jong,2005).

c.Teknik operasi
Berdasarkan pendekatan operasi, banyak teknik herniorraphy dapat
diklompokkan dalam 4 kategori utama :
o Kelompok 1: Open Anterior Repair
Kelompok 1 operasi hernia (teknik Bassini, McVay dan Shouldice)
melibatkan pembukaan aponeurosis otot obliquus abdomins ekternus dan
membebaskan funikulus spermatikus. fascia transversalis kemudian dibuka,
dilakukan inspeksi kanalis spinalis, celah direct dan indirect. Kantung hernia
biasanya diligasi dan dasar kanalis spinalis di rekonstruksi.
 Teknik Bassini
Komponen utama dari teknik bassini adalah
 Membelah aponeurosis otot obliquus abdominis eksternus
dikanalis ingunalis hingga ke cincin ekternal
 Memisahkan otot kremaster dengan cara reseksi untuk
mencari hernia Indirek sekaligus menginspeksi dasar dari kanalis
inguinal untuk mencari hernia direk.

36
 Memisahkan bagian dasar atau dinding posterior kanalis
inguinalis (fascia transversalis)
 Melakukan ligasi kantung hernia seproksimal mungkin
 Rekonstuksi didinding posterior dengan menjahit fascia
tranfersalis, otot transversalis abdominis dan otot abdominis
internus ke ligamentum inguinalis lateral.

Gambar menunjukkan McVay open anterior repair


Sumber gambar dari http://www.scribd.com/doc/34415270/Referat-Hernia
Teknik kelompok ini berbeda dalam pendekatan mereka dalam rekontruksi, tetapi
semuanya menggunakan jahitan permanen untuk mengikat fascia disekitarnya
dan memperbaiki dasar dari kanalis inguinalis, kelemahannya yaitu tegangan
yang tejadi akibat jahitan tersebut, selain dapat menimbulkan nyeri juga dapat
terjadi neckosis otot yang akan menyebakan jahitan terlepas dan mengakibatkan
kekambuhan
oKelompok 2: Open Posterior Repair

37
Posterior repair (iliopubic tract repair dan teknik Nyhus) dilakukan
dengan membelah lapisan dinding abdomen superior hingga ke cincin luar dan
masuk ke properitoneal space. Diseksi kemudian diperdalam kesemua bagian
kanalis inguinalis. Perbedaan utama antara teknik ini dan teknik open anterior
adakah rekonrtuksi dilakukan dari bagian dalam. Posterior repair sering
digunakan pada hernia dengan kekambuhan karena menghindari jaringan parut
dari operasi sebelumnya. Operasi ini biasanya dilakukan dengan anastesi
regional atau anastesi umum.
Kelompok 3:Tension-FreeRepair With Mesh
Kelompok 3 operasi hernia (teknik Lichtenstein dan Rutkow )
menggunakan pendekatan awal yang sama degan teknik open anterior. Akan
tetapi tidak menjahit lapisan fascia untuk memperbaiki defek , tetapi
menempatkan sebuah prostesis, mesh yang tidak diserap. Mesh ini dapat
memperbaiki defek hernia tanpa menimbulkan tegangan dan ditempatkan
disekitar fascia gambar 6. Hasil yang baik diperoleh dengan teknik ini dan angka
kekambuhan dilaporkan kurang dari 1 persen.

Gambar menunjukkan open mesh repair

38
Sumber gambar dari http://www.scribd.com/doc/34415270/Referat-Hernia
Beberapa ahli bedah meragukan keamanan jangka panjang penggunaan implant
prosthesis, khususnya kemungkinan infeksi atau penolakan. Akan tetapi
pengalaman yang luas dengan mesh hernia telah mulai menghilangkan
anggapan ini, dan teknik ini terus populer.Teknik ini dapat dilakukan dengan
anastesi loKal, regional atau general.
Kelom p ok 4: La p a ros cop i c
Operasi hernia Laparoscopic makin populer dalam beberapa tahun
terakhir, tetapi juga menimbulkan kontroversi. Pada awal pengembangan teknik
ini, hernia diperbaiki dengan menempatkanpotongan mesh yang besar di region
inguinal diatas peritoneum. Teknik ini ditinggalkan karena potensi obstruksi usus
halus dan pembentuka fistel karena paparan usus terhadap mesh.
Saat ini kebanyakan teknik laparoscopic herniorrhaphies dilakukan
menggunakan salah satu pendekatan transabdominal preperitoneal (TAPP) atau
total extraperitoneal (TEP) . Pendekatan TAPP dilakukan dengan meletakkan
trokar laparoscopic dalam cavum abdomendan memperbaiki region inguinal dari
dalam. Ini memungkinkan mesh diletakkan dan kemudian ditutupi dengan
peritoneum.sedangkan pendekatan TAPP adalah prosedur laparoskopic
langsung yang mengharuskan masuk ke cavum peritoneal untuk diseksi.
Konsekuensinya, usus atau pembuluh darah bisa cedera selama operasi.

39
Gambar menunjukkan Laparoscopic mesh repair
Sumber gambar dari http://www.scribd.com/doc/34415270/Referat-Hernia

V.G.9 Prognosis
Perbaikan klasik memberikan angka kekambuhan sekitar 1% -3% dalam
jarak waktu 10 tahun kemudian. Kekambuhan disebabkan oleh tegangan yang
berlebihan pada saat perbaikan, jaringan yang kurang, hernioplasti yang tidak
adekuat, dan hernia yang terabaikan. Kekambuhan yang sudah diperkirakan,
lebih umum dalam pasien dengan hernia direk, khususnya hernia direk bilateral.
Kekambuhan tidak langsung biasanya akibat eksisi yang tidak adekuat dari ujung
proksimal kantung. Kebanyakan kekambuhan adalah langsung dan biasanya
dalam regio tuberkulum pubikum, dimana tegangan garis jahitan adalah yang
terbesar.Insisi relaksasi selalu membantu (Schwartz, 2000) .
Perbaikan hernia inguinalis bilateral secara bersamaan tidak
meningkatkan tegangan jahitan dan bukan merupakan penyebab kekambuhan
seperti yang dipercaya sebelumnya. Hernia rekurren membutuhkan prostesis
untuk perbaikan yang berhasil, kekambuhan setelah hernioplasti prosthesis
anterior paling baik dilakukan dengan pendekatan preperitoneal atau secara
anterior dengan sumbat prosthesis (Schwartz, 2000).

IV.G.10 Komplikasi
Komplikasi hernia bergantung pada keadaan yang dialami oleh isi hernia.
Isi hernia dapat tertahan dalam kantong hernia pada hernia irreponibel. Hal ini
dapat terjadi kalau hernia terlalu besar atau terdiri dari omentum, organ
ekstraperitoneal (hernia geser) atau hernia akreta. Disini tidak timbul gejala klinik
kecuali berupa benjolan. Dapat pula terjadi isi hernia tercekik oleh cincin hernia
sehingga terjadi hernia strangulata yang menimbulkan gejala obstruksi usus
yang sederhana. Sumbatan dapat terjadi total atau parsial seperti pada hernia
Richter. Bila cincin hernia sempit, kurang elastis atau lebih kaku seperti pada
hernia femoralis dan hernia obturatoria, lebih sering terjadi jepitan parsial. Jarang
terjadi inkarserata retrograde yaitu dua segmen usus terperangkap didalam

40
kantong hernia dan satu segmen lainnya berada dalam rongga peritoneum
seperti huruf w (Sjamsuhidajat and de Jong, 2005).
Jepitan hernia akan menyebabkan gangguan perfusi jaringan isi hernia.
Pada permulaaan terjadi bendungan vena sehingga terjadi udem organ atau
struktur didalam hernia dan transudasi kedalam kantong hernia. Timbulnya udem
menyebabkan jepitan pada cincin hernia makin bertambah sehingga akhirnya
peredaran darah jaringan terganggu. Isi hernia menjadi nekrosis dan kantong
hernia berisi transudat berupa cairan serosanguinus. Kalau isi hernia terdiri dari
usus, dapat terjadi perforasi yang akhirnya dapat menimbulkan abses lokal, fistel
atau peritonitis jika terjadi hubungan dengan rongga perut (Sjamsuhidajat and
de Jong, 2005).

Gambaran klinik hernia inkarserata yang mengandung usus dimulai


dengan gambaran obstruksi usus dengan gangguan keseimbangan cairan ,
elektrolit, dan asam basa. Bila sudah terjadi strangulasi karena gangguan
vaskularisasi terjadi gangguan toksik akibat gangren, gambaran klinik menjadi
komplek dan sangat serius. Penderita mengeluh nyeri lebih hebat ditempat
hernia, nyeri akan menetap karena rangsangan peritoneum. (Sjamsuhidajat and
de Jong, 2005).
Pada pemeriksaan lokal yang ditemukan benjolan yang tidak dapat
dimasukkan lagi, disertai nyeri tekan dan tergantung keadaaan isi hernia dapat
dijumpai tanda peritonitis atau abses lokal. Hernia strangulata merupakan
keadaan gawat darurat karena perlu mendapat pertolongan segera.
(Sjamsuhidajat and de Jong, 2005)

41
DAFTAR PUSTAKA

1. Bethesda. 2008. Inguinal hernia, [Accessed 28th August 2010]. Available


from World Wide Web:<
http://digestive.niddk.nih.gov/ddiseases/pubs/inguinalhernia/ >

2. Brian,W. and Ellis, S.B. 2006. Emergecy surgery. Edisi XXIII.


United states of America: Hodder Arnold.

3. Divilio, T. 1997. Inguinal Hernias and The Prolene (Polypropylene) Hernia


System, [ Accessed 31st August 2010]. Available from World Wide Web:
<http://www.herniasolution.com/profesionalcontent/clin./>

4. Filipi. 2007. Inguinal hernias. In: Brunicardi, F.C (ed). Schwartz,s


Principles of surgery. Eighth edition. Baltimore: McGraw Hill’s

5. Harun. 2010. Referat hernia. [Online]. [Accessed 13th September 2010].


Available from World Wide Web:<
http://www.scribd.com/doc/34415270/Referat-Hernia>

6. Malangoni, MA and Rosen, MJ. 2007. Hernias. In: Beauchamp, Evers


and Mattox. Sabiston Textbook of Surgery. 18th edition. Townsend:
Saunders.

7. Rudita M. 2009. Hernia inguinalis lateralis dekstra reponibel.


[Online]. [Accessed 4th September 2010]. Available from World

42
Wide Web: <http://www.fkumyecase.net/wiki/index.php?
page=Hernia+Inguinalis+Lateralis+Dekstra+Reponibel>

8. Schwartz et al. 2000. Intisari prinsip-prinsip ilmu bedah. Edisi ke-6.


Jakarta: penerbit buku kedokteran EGC.

9. Simarmata, Albiner. 2003. Perbandingan Nyeri Pasca Hernioplasty


Shouldice “Pure Tissue” dengan Lichtenstein “Tension Free”. Bagian Ilmu
Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.

10. Sjamsuhidajat, R and Wim de Jong. 2005. Hernia. In:


Karnadihardja, W., Lukman, K. eds. Buku – Ajar Ilmu Bedah. Edisi ke 2.
Jakarta: EGC, 523-537.

11. Wantz, GE. 1994. Abdominal wall hernias in Principles of Surgery. Sixth
edition. Toronto: Mc Graw Hill, 1517 –1540.

12. Zulkipli M.S. 2009. Patofisiologi hernia. Journal of Hernia scrotalis.


[Online]. [Accessed 9th September 2010]. Available from World Wide Web:
< http://refmedika.blogspot.com/2009/02/hernia-scrotalis.html (patof
hernia)>

43