PEMERINTAH PROVINSI RIAU

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH ATAS (SMA) NEGERI 1 LUBUK DALAM
Jln. Baru, No. 1 Rawang Kao, Kec. Lubuk Dalam, Kab. Siak, Prop. Riau, Kode Pos 28773
Website: https://www.sman1lubukdalam.sch.id e-mail : smanegeri1lubukdalam@gmail.com
NSS : 301091110015 NIS : 300150 NPSN :10403436
AKREDITASI ”A”

PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)

TAHUN PELAJARAN 2017/2018
SMA NEGERI 1 LUBUK DALAM
SMA Negeri 1 Lubuk Dalam pada Tahun Pelajaran 2017/2018 ini akan menerima Peserta Didik
Baru sebanyak 180 orang dibagi 5 rombel (setelah di kurang dengan Siswa/i kelas X dan XI
yang tinggal kelas), dengan rincian 1 rombel = 36 orang.

PERSYARATAN
1. Mengisi formulir pendaftaran Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) online maupun
offline
2. Foto Copy Raport semester 3,4 dan 5 yang dilegalisir 1 rangkap
3. SKHU dan Ijazah (untuk siswa lulusan tahun lalu) dan Surat Keterangan Lulus dari Kepala
Sekolah Asli serta Foto Copy yang dilegalisir = 1 rangkap
4. SKBB dari sekolah asal Asli dan legalisir = 1 rangkap
5. Foto copy Kartu Keluarga (KK) = 1 lembar
6. Pas photo Berwarna terbaru
ukuran 3x4 = 2 lembar
7. Bagi Tamatan SLTP / MTs dari luar Kabupaten Siak, di wajibkan membawa Surat
Keterangan Pindah Rayon.
8. Mengisi Surat Pernyataan (tersedia pada link donwload)
9. Materai 6000 sebanyak 2 buah
10. Melampirkan foto copy Kartu Perlindungan Sosial (KPS), Kartu Keluarga Sejahtera (KKS),
atau Kartu Indonesia Pintar (KIP) jika memiliki.
11. Surat Keterangan Tidak Mampu dari desa, jika dari keluarga kurang mampu dan bukan
pemegang KPS, KKS dan KIP, asli 1 lembar
12. Map tulang warna Hijau untuk calon siswa laki-laki, dan
Map tulang warna kuning untuk calon siswa perempuan

Mengetahui Ketua Panitia PPDB

Kepala SMA Negeri 1 Lubuk Dalam SMA Negeri 1 Lubuk Dalam

H.M. DWI SAKSONO, S.Si, M.Pd SISWANDI, S.Kom

NIP. 19610114 198301 1 001 NIP. 19780402 201001 1 009

Catatan :  Pendaftaran online dapat dilaksanakan mulai tanggal 12 Juni s.d 3 Juli 2017 dan
pendaftaran offline mulai tanggal 3 s.d 5 Juli 2017 di SMAN 1 Lubuk Dalam
 Verifikasi pendaftaran dilaksanakan pada tanggal 3 s.d 5 Juli 2017
 Pengumuman Kelulusan daapt dilihat di www.sman1lubukdalam.sch.id pada
tanggal 6 Juli 2017
 Daftar Ulang PPDB pada tanggal 7 Juli 2017
 Bagi Calon Siswa yang dinyatakan Lulus dan tidak mendaftar ulang pada waktu
yang telah di jadwalkan dianggap mengundurkan diri.
 Untuk pas photo, tidak diperkenankan hasil dari kamera hand phone.
 Untuk informasi lebih lanjut hubungi 081275637736 (Pak Hendro) dan 0813
7124 4366 (Pak Nawiruddin).
 PEMERINTAH PROVINSI RIAU
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH ATAS (SMA) NEGERI 1 LUBUK DALAM
Jln. Baru, No. 1 Rawang Kao, Kec. Lubuk Dalam, Kab. Siak, Prop. Riau, Kode Pos 28773
Website: https://www.sman1lubukdalam.sch.id e-mail : smanegeri1lubukdalam@gmail.com
NSS : 301091110015 NIS : 300150 NPSN :10403436
AKREDITASI ”A”

SURAT PERNYATAAN CALON SISWA BARU

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : ………………………………………………………..
2. Nama Panggilan : ………………………………………………………..
3. NISN : ………………………………………………………..
4. Jenis Kelamin : ………………………………………………………..
5. Agama : ………………………………………………………..
6. No. Pendaftaran : ………………………………………………………..
7. Diterima dikelas : ………………………………………………………..
8. Nama Orang Tua : ………………………………………………………..
9. Pekerjaan Orang Tua : ………………………………………………………..
10. Nama Wali : ………………………………………………………..
11. Pekerjaan Wali : ………………………………………………………..
12. Hubungan Keluarga : ………………………………………………………..
13. Alamat Orang Tua : ………………………………………………………..
14. Alamat Wali : ………………………………………………………..

Dengan sungguh – sungguh dan penuh kesadaran

MENYATAKAN :
1. Akan belajar dengan rajin, tekun dan penuh semangat.
2. Akan menjaga nama baik diri pribadi, keluarga dan Sekolah, serta sanggup mentaati dan mematuhi
Peraturan serta Tata Tertib Sekolah, antara lain :
a. Tidak merokok selama dalam pendidikan baik didalam lingkungan sekolah maupun diluar
lingkungan sekolah.
b. Tidak menggunakan atau mengedarkan Narkotika, Psikotropika, Bahan Adektif dan sejenisnya.
c. Tidak mengedarkan atau meminum minuman keras dalam bentuk apapun.
d. Tidak melakukan tindakan asusila dengan pihak luar maupun sesama siswa
SMA Negeri 1 Lubuk Dalam.
e. Tidak terlibat perkelahian atau keributan antar sesama siswa atau diluar sekolah.
f. Tidak terlibat tindak kriminal didalam maupun diluar sekolah.
3. Akan mengikuti kegiatan ekstrkurikuler yang ada dan telah diatur oleh pihak sekolah.
4. Akan mematuhi Keputusan Direktorat Jenderal Pendidikan Dasar Menengah
Nomor : 52/C/Kep/82 Tanggal 17 Maret 1982 tentang Pakaian Seragam Sekolah serta Peraturan
Daerah dan Peraturan Sekolah masing-masing.

Apabila hal tersebut diatas tidak dipenuhi, saya sanggup menerima sanksi berupa :
a. Tidak dibenarkan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu.
b. Dikembalikan Kepada Orang Tua/Wali ( Dikeluarkan dari Sekolah / DO )

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Lubuk Dalam, ………………………….2017

Orang Tua / Wali Calon Siswa

Materai
6000

( ………………………………… ) ( ………………………………… )
 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Pada hari ini ………. Tanggal …………………. 2017, saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Orang Tua : ……………………………………………

Tempat / Tanggal Lahir : ……………………………………………
Agama : ……………………………………………
Alamat : ……………………………………………
No. HP / Telepon : ……………………………………………
Nama Siswa : ……………………………………………

Dengan ini menyatakan, bahwasannya yang berhak / berwenang menjemput / menemui anak
saya disekolah ini adalah :

1. Nama Orang Tua : ……………………………………………

Tempat / Tanggal Lahir : ……………………………………………
Agama : ……………………………………………
Alamat : ……………………………………………
No. HP / Telepon : ……………………………………………
Hubungan : ……………………………………………

2. Nama Orang Tua : ……………………………………………

Tempat / Tanggal Lahir : ……………………………………………
Agama : ……………………………………………
Alamat : ……………………………………………
No. HP / Telepon : ……………………………………………
Hubungan : ……………………………………………

3. Nama Orang Tua : ……………………………………………

Tempat / Tanggal Lahir : ……………………………………………
Agama : ……………………………………………
Alamat : ……………………………………………
No. HP / Telepon : ……………………………………………
Hubungan : ……………………………………………

Apabila penjemputan / menemui anak saya disekolah ini selain dari ketiga nama tersebut diatas,
maka pihak sekolah berhak melarang, tidak memberi izin, tidak membenarkan untuk
penjemputan / menemui anak saya, serta pihak sekolah tidak bertanggung jawab bila terjadi
pelanggaran pernyataan ini dan menimbulkan hal – hal yang tidak di inginkan.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana perlunya.

Lubuk Dalam, ……………….. 2017

Yang membuat pernyataan

Materai
6000

( …………………………………)
( Orang Tua / Wali )
Saksi – saksi :
1. Saksi 1 : …………….
2. Saksi 2 : …………….
PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU
ONLINE (PPDB ONLINE)
ALUR PENDAFTARAN

Calon Siswa mendaftar secara online

di alamat:
http://www.sman1lubukdalam.sch.id
Tanggal
Direkomendasikan mempunyai email
12 Juni – 2 Juli aktif yahoo.
2017 Calon siswa mencetak bukti
pendaftaran di email (di inbox/spam)
dan mempersiapkan berkas sesuai
dengan ketentuan
Calon siswa datang kesekolah tujuan
Tanggal untuk melakukan verifikasi
3 - 5 Juli 2017
pendaftaran dengan membawa
tanda bukti pengajuan pendaftaran
dan kelengkapan berkas
Calon siswa menyerahkan tanda
bukti dan berkas persyaratan kepada
Tanggal Panitia PPDB SMAN 1 Lubuk Dalam
3 - 5 Juli 2017
Calon siswa menerima tanda
bukti verifikasi pendaftaran
Calon siswa melihat pengumuman
Tanggal
hasil akhir secara online di situs:
6 Juli 2017 http://www.sman1lubukdalam.sch.id
atau datang kesekolah tujuan

Tanggal Calon siswa yang dinyatakan

7 Juli 2017
diterima datang ke sekolah untuk
mendaftar ulang