Anda di halaman 1dari 13

STANDART ASUHAN KEPERAWATAN

DIAGNOSA: GANGGUAN POLA TIDUR

1. PENGERTIAN
Interupsi jumlah waktu dan kualitas tidur akibat faktor eksternal

2. PENYEBAB DAN TANDA GEJALA


Secara umum tanda-tanda mengalami gangguan tidur antara lain :
1. Tanda Fisik
Ekspresi wajah area gelap di sekitar mata, bengkak di kelopak mata, konjungtiva
kemerahan dan mata terlihat cekung), kantuk yang berlebihan sering menguap),
tidak mampu untuk berkonsentrasi kurang perhatian), terlihat tanda -tanda keletihan
seperti penglihatan kabur, mual dan pusing ( Mardjono, 2008).
2. Tanda Psikologis
3. Menarik diri, apatis dan respons menurun, merasa tidak enak badan, malas
berbicara, daya ingat berkurang, bingung, timbul halusinasi, dan ilusi penglihatan
atau pendengaran, kemampuan memberikan pertimbangan atau keputusan
menurun Mardjono, 2008).

Gangguan tidur yang umum terjadi menurut Kemenkes RI (2016) :


1. Insomnia
Insomnia adalah ketidakmampuan memenuhi kebutuhan tidur, baik secara kualitas
maupun kuantitas. Gangguan tidur ini umumnya ditemui pada individu dewasa.
Penyebabnya bisa karena gangguan fisik atau karena faktor mental seperti perasaan
gundah atau gelisah.
Ada tiga jenis insomnia:
a. Insomnia inisial: Kesulitan untuk memulai tidur.
b. Insomnia intermiten: Kesulitan untuk tetap tertidur karena seringnya terjaga.
c. Insomnia terminal: Bangun terlalu dini dan sulit untuk tidur kembali.
Beberapa langkah yang bisa dilakukan untuk mengatasi insomnia antara lain dengan
mengembangkan pola tidur-istirahat yang efektif melalui olahraga rutin, menghindari
rangsangan tidur di sore hari, melakukan relaksasi sebelum tidur (misalnya:
membaca, mendengarkan musik, dan tidur jika benar-benar mengantuk).
2. Parasomnia
Parasomnia adalah perilaku yang dapat mengganggu tidur atau muncul saat
seseorang tidur. Gangguan ini umum terjadi pada anak-anak. Beberapa turunan
parasomnia antara lain sering terjaga (misalnya: tidur berjalan, night terror),
gangguan transisi bangun-tidur (misalnya: mengigau), parasomnia yang terkait
dengan tidur REM (misalnya: mimpi buruk), dan lainnya (misalnya: bruksisme).
3. Hipersomnia
Hipersomnia adalah kebalikan dari insomnia, yaitu tidur yang berkelebihan terutama
pada siang hari. Gangguan ini dapat disebabkan oleh kondisi tertentu, seperti
kerusakan system saraf, gangguan pada hati atau ginjal, atau karena gangguan
metabolisme (misalnya: hipertiroidisme). Pada kondisi tertentu, hipersomnia dapat
digunakan sebagai mekanisme koping untuk menghindari tanggung jawab pada
siang hari.
4. Narkolepsi
Narkolepsi adalah gelombang kantuk yang tak tertahankan yang muncul secara tiba-
tiba pada siang hari. Gangguan ini disebut juga sebagai “serangan tidur” atau sleep
attack. Penyebab pastinya belum diketahui. Diduga karena kerusakan genetik
system saraf pusat yang menyebabkan tidak terkendali lainnya periode tidur REM.
Alternatif pencegahannya adalah dengan obat-obatan, seperti: amfetamin atau
metilpenidase, hidroklorida, atau dengan antidepresan seperti imipramin
hidroklorida.
5. Apnea Saat Tidur dan Mendengkur
Apnea saat tidur atau sleep adalah kondisi terhentinya nafas secara periodik pada
saat tidur. Kondisi ini diduga terjadi pada orang yang mengorok dengan keras, sering
terjaga di malam hari, insomnia, mengatup berlebihan pada siang hari, sakit kepala
di siang hari, iritabilitas, atau mengalami perubahan psikologis seperti hipertensi atau
aritmia jantung. Mendengkur sendiri disebabkan oleh adanya rintangn dalam
pengairan udara di hudung dan mulut pada waktu tidur, biasanya disebabkan oleh
adenoid, amandel atau mengendurnya otot di belakang mulut.
6. Enuresa
Enuresa merupakan buang air kecil yang tidak disengaja pada waktu tidur, atau biasa
disebut isilah mengompol. Enuresa dibagi menjadi dua jenis: enuresa noktural:
merupakan amengompol di waktu tidur, dan enuresa diurnal, mengompol saat
bangun tidur. Enuresa noktural umumnya merupakan gangguan pada tidur NREM.

3. PATOFISIOLOGI
Terjadinya gangguan pola tidur dapat dibagi menjadi beberapa proses, antara lain:
1. Gangguan gerakan anggota gerak badan secara periodik (periodic limb movement
disorders)/mioklonus nortuknal.
Lesi pada pusat kontrol pacemaker batang otak menyebabkan gerakan anggota
gerak badan secara streotipik, berulang selama tidur. Paling sering terjadi pada
anggota gerak kaki baik satu atau kedua kaki. Bentuknya berupa sktensi ibu jari
kaki dan fleksi sebagian pada sendi lutut dan tumit. Gerak itu berlangsung antara
0,5-5 detik, berulang dalam waktu 20-60 detik atau mungkin berlangsung terus-
menerus dalam beberapa menit atau jam. Bentuk tonik lebih sering dari pada
mioklonus. Sering timbul pada fase NREM atau saat onset tidur sehingga
menyebabkan gangguan tidur kronik yang terputus. Insidensi 5% dari orang normal
antara usia 30-50 tahun dan 29% pada usia lebih dari 50 tahun. Berat ringan
gangguan ini sangat tergantung dari jumlah gerakan yang terjadi selama tidur, bila
5-25 gerakan/jam: ringan, 25-50 gerakan/jam: sedang, danlebih dari 50 kali/jam :
berat. Didapatkan pada penyakit seperti mielopati kronik, neuropati, gangguan
ginjal kronik, PPOK, rhematoid arteritis, sleep apnea, ketergantungan obat, anemia.
2. Sindroma kaki gelisah (Restless legs syndrome)/Ekboms syndrome
Sindrom ini ditemukan pada penyakit gangguan ginjal stadium akut, parkinson,
wanita hamil. kelainan ini diduga diantara lesi batang otak hipotalamus. Rasa
sensasi pada kaki/kaku, yang terjadi sebelum onset tidur. Gangguan ini sangat
berhubungan dengan mioklonus nokturnal. Pergerakan kaki secara periodik disertai
dengan rasa nyeri akibat kejang otot M. tibialis kiri dan kanan sehingga penderita
selalu mendorong-dorong kakinya.
3. Gangguan bernafas saat tidur (sleep apnea).
Nafas megap-megap atau mendengkur pada saat tidur. Mendengkur ini
berlangsung 3-6 kali bersuara kemudian menghilang dan berulang setiap 20-50
detik. Serangan apnea pada saat pasien tidak mendengkur. Akibat hipoksia atau
hipercapnea, menyebabkan respirasi lebih aktif yang diaktifkan oleh formasi
retikularis dan pusat respirasi medula, dengan akibat pasien terjaga danrespirasi
kembali normal secara reflek. Baik pada sentral atau obstruksi apnea, pasien sering
terbangun berulang kali dimalam hari, yang kadang-kadang sulit kembali untuk
jatuh tidur. Gangguan ini sering ditandai dengan nyeri kepala atau tidak enak
perasaan pada pagi hari. Pada anak-anak sering berhubungan dengan gangguan
kongenital saluran nafas, dysotonomi syndrome, adenotonsilar hypertropi. Pada
orang dewasa obstruksi saluran nafas septal defek, hipotiroid, atau bradikardi,
gangguan jantung, PPOK, hipertensi, stroke, GBS, arnord chiari malformation.
4. Paska trauma kepala
Pada gambaran polysomnography tampak penurunan fase REM dan peningkatan
sejumlah fase jaga. Hal ini juga menunjukkan bahwa fase koma (trauma kepala)
sangat berperan dalam penentuan kelainan tidur. Pada penelitian terakhir
menunjukkan pasien tampak selalu mengantuk berlebih sepanjang hari tanpa diikuti
oleh fase onset REM.
5. Gangguan tidur irama sirkadian
Bagian-bagian yang berfungsi dalam pengaturan sirkadian antara lain temperatur
badan,plasma darah, urine, fungsi ginjal dan psikologi. Dalam keadan normal fungsi
irama sirkadian mengatur siklus biologi irama tidur-bangun, dimana sepertiga waktu
untuk tidur dan dua pertiga untuk bangun/aktivitas. Siklus irama sirkadian ini dapat
mengalami gangguan, apabila irama tersebut mengalami peregseran. Menurut
beberapa penelitian terjadi pergeseran irama sirkadian antara onset waktu tidur
reguler dengan waktu tidur yang irreguler (bringing irama sirkadian). Perubahan
yang jelas secara organik yang mengalami gangguan irama sirkadian adalah tumor
pineal.

Gangguan irama sirkadian dapat dikategorikan dua bagian:


a. Sementara (acut work shift, Jet lag)
b. Menetap (shift worker).
Keduanya dapat mengganggu irama tidur sirkadian sehingga terjadi perubahan
pemendekan waktu onset tidur dan perubahan pada fase REM.
6. Obat-obatan
Obat-obatan seperti penggunaan obat stimulan yang kronik (amphetamine, kaffein,
nikotine), antihipertensi, antidepresan, antiparkinson, antihistamin, antikholinergik.
Obat ini dapat menimbulkan terputus-outus fase tidur REM.
4. PATHWAY TERJADINYA GANGGUAN POLA TIDUR

Lesi pada pusat Gangguan temperatur


bernafas saat Pasca trauma penggunaan obat stimulan yang
kontrol badan,plasma
pacemaker tidur (sleep kepala kronik (amphetamine, kaffein
darah, urine,
batang otak apnea) nikotine), antihipertensi,
fungsi ginjal dan
antidepresan, antiparkinson,
psikologi antihistamin, antikholinergik.
Nafas mengap- Penurunan
Gerakan mengap atau fase REM dan pergeseran
anggota gerak mendengkur peningkatan irama sirkadian
badan(paling saat tidur fase jaga
sering kaki) Fase REM terputus-putus
kadang disertai
nyeri akibat Mengantuk
Memberat pada pemendekan
kejang otot sepanjang
fase REM waktu onset
hari tanpa tidur dan
fase REM perubahan pada
Terjadi pada fase REM
Sering
fase NREM
terbangun pada
malam hari dan
sulit untuk tidur
lagi

Gangguan Pola Tidur


5. TUJUAN DAN INTERVENSI KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA NOC NIC


KEPERAWATAN
1. Gangguan Pola Peningkatan Tidur
1. Monitor pola tidur pasien dan catat kondisi
Tidur  Tidur
pasien misalnya apnea, sumbatan jalan
Indikator 1 2 3 4 5 Keterangan nafas,nyeri atau ketidaknyamanan dan
1. Jam tidur 1: sangat frekuensi buang air kecil dan psikologisnya
2. Jam tidur yg terganggu misalnya ketakutan atau cemas serta keadaan
diobservasi yang mengganggu tidur.
3. Pola tidur 2: banyak 2. Sesuaikan lingkungan (misalnya cahaya,
4. Kualitas tidur terganggu kebisingan, suhu, , kasur dan tempat tidur)
5. Efisiensi tidur 3. Fasilitasi untuk mempertahankan rutinitas
6. Tidur rutin 3: cukup waktu tidur
7. Tidur dari malam 4. Monitor makanan sebelum tidur dan intake
terganggu
sampai habis di minuman yang dapat mengganggu tidur
malam hari 4: sedikit 5. Ajarkan pasien untuk merelaksasi otot
secara konsisten autogenik
terganggu
8. Perasaan segar 6. Mulai / terapkan langkah langkah kenyamanan
setelah tidur seperti pijat, atur posisi dan sentuhan efektif
5: tidak
9. Mudah bangun
terganggu
pada saat yang
tepat Terapi Relaksasi
10. Tempat 1. Gambarkan rasionalisasi & manfaat relaksasi
tidur yang serta jenis relaksasi yg tersedia (misalnya
nyaman music, meditasi, bernafas dengan ritme,
11. Suhu relaksasi rahang, & relaksasi otot porogresif)
ruangan nyaman 2. Tentukan apakah ada intervensi relaksasi di
masa lalu yang sudah memberikan manfaat
3. Pertimbangkan keinginan individu untuk
berpartisipasi, kemampuan berpartisipasi,
pilihan, pengalaman masa lalu, &
kontraindikasi sebelum memilih strategi
relaksasi tertentu
4. Berikan deskripsi detail terkait intervensi
Indikator 1 2 3 4 5 Keterangan relaksasi yang dipilih
1. Kesulitan 1: Berat 5. Ciptakan lingkungan yang tenang & tanpa
memulai tidur distraksi (lampu redup & suhu lingkungan
2. Tidur yang 2: Cukup yang nyaman jika memungkinkan)
terputus berat 6. Dorong klien untuk mengambil posisi yang
3. Tidur yang tidak nyaman dengan pakaian longgar dan mata
tepat 3: Sedang tertutup
4. Apnea saat tidur 7. Spesifikkan isis intervensi relaksasi
5. Ketergantungan 4: Ringan 8. Dapatkan perilaku yang menunjukkan
pada bantuan terjadinya relaksasi (misaknya bernafas
tidur 5: Tidak ada dalam, menguap, pernafasan perut,atau
6. Buang air kecil bayangan yang menenangkan)
malam hari 9. Minta klien untuk rileks & merasakan sensasi
7. Mengorok yang terjadi
8. Nyeri 10. Gunakan suara yang lembut dengan irama
yang lambat untuk setiap kata
Kondisi saat ini: 11. Tunjukkan dan praktikkan teknik relaksasi
pada klien
Target untuk ditingkatkan menjadi: 12. Dorong klien mengulang praktik teknik
relaksasi jika memungkinkan.
13. Antisipasi kebutuhan penggunaan
relaksasi
14. Dorong pengulangan teknik praktik-praktik
tertentu secara berkala
15. Berikan waktu yang tidak terganggu karena
mungkin saja klien tertidur
16. Dorong control sendiri ketika relaksasi
dilakukan
17. Evaluasi laporan individu terkait relaksasi
untuk digunakan individu dengan tepat
18. Evaluasi dan dokumentasikan respon
terhadap terapi relaksasi
 Kelelahan : Efek Yang mengganggu Peningkatan Tidur
1. Monitor pola tidur pasien dan catat kondisi
Indikator 1 2 3 4 Keterangan pasien misalnya apnea, sumbatan jalan
12. Gangguan 1: Berat nafas,nyeri atau ketidaknyamanan dan
dengan aktivitas frekuensi buang air kecil dan psikologisnya
sehari hari 2: Cukup Berat misalnya ketakutan atau cemas serta keadaan
13. Nafsu yang mengganggu tidur.
makan menurun 3: Sedang
2. Sesuaikan lingkungan (misalnya cahaya,
14. Gangguan kebisingan, suhu, , kasur dan tempat tidur)
hubungan 4: Ringan
3. Fasilitasi untuk mempertahankan rutinitas
interpersonal waktu tidur
15. Gangguan 5: Tidak ada
4. Monitor makanan sebelum tidur dan intake
aktivitas fisik minuman yang dapat mengganggu tidur
16. Malaise 5. Ajarkan pasien untuk merelaksasi otot
17. Lethargy autogenik
Kondisi saat ini: 6. Mulai / terapkan langkah langkah kenyamanan
Target untuk ditingkatkan menjadi: seperti pijat, atur posisi dan sentuhan efektif

 Tingkat Kelelahan Manajemen Energi


1. Kaji status fisiologis pasien yang
Indikator 1 2 3 4 Keterangan menyebabkan kelelahan sesuai dengan
1. Kelelahan 1: Berat konteks usia dan perkembangan
2. Gangguan 2. Tentukan persepsi pasien / orang terdekat
Konsentrasi 2: Cukup berat dengan pasien mengenai penyebab
3. Sakit kepala kelelahan
4. Nyeri sendi / otot 3: Sedang 3. Pilih intervensi untuk mengurangi kelelahan
5. Tingkat stres baik secara farmakologis maupun non
6. Penurunan 4: Ringan farmakologi dengan tepat
motivasi 4. Gunakan instrumen yang valid untuk
5: Tidak ada mengukur kelelahan.
5. Monitor asupan sumber energi / intake yang
Kondisi saat ini:
adekuat
Target untuk ditingkatkan menjadi: 6. Monitor sumber kegiatan olahraga dan
kelelahan emosional yang dialami pasien
7. Kurangi ketidaknyamanan fisik yang dialami
pasien yang dapat mempengaruhi fungsi
 Status Kenyamanan : Lingkungan
kognitif, pemantauan diri dan aktivitas klien
Indikator 1 2 3 4 Keterangan 8. Bantu pasien untuk membatasi tidur siang
1. Penyediaan 1: Tidak adekuat dengan kegiatan yang dapat membuat pasien
pencahayaan cepat terjaga
2. Penggunaan 2: Sedikit 9. Lakukan ROM aktif / pasif untuk
sistem alarm adekuat menghilangkan ketegangan otot.
personal
3. Pengaturan 3: Cukup
suhu ruangan adekuat Manajemen Lingkungan Kenyamanan
4. Pengurangan 1. Tentukan tujuan pasien dan keluarga dalam
kebisingan 4: Sebagian mengelola lingkungan dan kenyamanan yang
5. Tempat tidur besar adekuat optimal
posi rendah 2. Mudahkan transisi pasien dan keluarga
5: Sepenuhnya
6. Penyusunan dengan adanya sambutan hangat
barang-barang adekuat dilingkungannya yang baru
sesuai 3. Ciptakan lingkungan yang tenang dan
kebutuhan mendukung
7. Sistem majemen 4. Sediakan lingkungan yang aman dan bersih
perawatan 5. Hindari gangguan yang tidak perlu dan berikan
ditempat untuk waktu istirahat
Kondisi saat ini: 6. Pertimbangkan penempatan pasien di kamar
dengan beberapa tempat tidur (teman
Target untuk ditingkatkan menjadi: sekamar dengan masalah lingkungan yang
sama)
7. Berikan pilihan sedapat mungkin untuk dapat
 Tingkat Depresi melakukan kegiatan dan kunjungan sosial
Indikator 1 2 3 4 Keterangan 8. Pertimbangkan sumber tidak nyaman seperti
balutan yang lembab, posisi selang, balutan
yang tertekan, seprai kusut, maupun
lingkungan yang menganggu
9. Sesuaikan suhu ruangan yang paling nyaman
10. Sesuaikan pencahayaan sesuai kebutuhan
1. Perasaan 1: Berat 11. Posisikan pasien untuk memfasilitasi
depresi kenyamanan seperti gunakan prinsip
2. Gangguan 2: Cukup Berat keselarasan tuhuh, immobilisasi bagian
konsentrasi tubuh yang nyeri
3. Kelelahan 3: Sedang 12. Cepat bertindak jika ada panggilan
4. Insomnia 13. Sediakan kamar terpisah jika terdapat
5. Kebersihan 4: Ringan preferensi dan kebutuhan pasien untuk
pribadi yang mendapatkan ketenagan dan istirahat.
buruk 5: Tidak ada
6. Kehilangan
minat pada Pengurangan Kecemasan
kegiatan 1. Gunakan pendekatan yang tenang dan
7. Nafsu makan meyakinkan
menurun 2. Nyatakan dengan jelas harapan prilaku klien
8. Kesedihan 3. Jelaskan semua prosedur termasuk sensasi
9. Pikiran yangakan dirasakan yang mungkin dialami
kematian klien selama prosedur
4. Berikan informasi faktual terkait diagnosis,
Kondisi saat ini: perawatan dan prognosis
5. Dorong keluarga untuk mendampingi klien
Target untuk ditingkatkan menjadi: dengan cara yang tepat
6. Jauhkan peralatan perawatan dari
pandangan
Koping
7. Berikan obyek yang menunjukkan perasaan
Indikator 1 2 3 4 Keterangan aman
1. Mengidentifik 1: Tidak pernah 8. Lakukan usapan punggung atau leher
asi koping dengan cara yang tepat
yang efktif 2: Jarang 9. Puji kekuatan atau perilaku yang baik secara
dan tidak tepat
efektif 3: Kadang- 10. Identifikasi saat terjadi perubahan tingkat
2. Melaporkan kadang kecemasan
pengurangan 11. Berikan aktifitas pengganti yang bertujuan
stes 4: Sering untuk mengurangi tekanan
12. Dukung penggunaan mekanisme koping
yang sesuai
3. Adaptasi 5: Konsisten 13. Intruksikan klien menggunakan tehnik
perubahan relaksasi
lingkungan 14. Kontrol stimulus kebutuhan klien secara tepat
4. Menggunaka 15. Atur penggunaan obat-obatan untuk
n sistem mengurangi kecemasan secara tepat
dukungan
personal
5. Peningkatan
kenyamanan
6. Penurunan Peningkatan Koping
gejala fisik 1. Bantu pasien dalam mengidentifikasi
akibat stres. kebutuhan jangka pendek dan jangka
Kondisi saat ini: panjang yang tepat
2. Dukung hubungan pasien dengan orang
Target untuk ditingkatkan menjadi: yang memiliki tujuan yang sama
3. Bantu pasien memerikasa sumber-sumber
yang tersedia untuk memenuhi tujuannya
4. Berikan penilaian mengenai dampak
terhadap situasi kehidupan pasien terhadap
peran dan hubungan
5. Berikan penilain pemahaman pasien
terhadap proses penyakit
6. Gunakan pendekatan yang tenang dan
memberikan jaminan
7. Berikan suasana penerimaan
8. Sediakan informasi yang aktual mengenai
diagnosis, pennganan dan prognosis
9. Sediakan pilihan yang realistis mengenai
aspek perawatan.
10. Dukung siksp pasien terkait harapan yang
realistis
11. Dukung aktifitas sosial dan komunitas
12. Yurunkan stimulis yang dianggap sebagai
hanbatan dan ancaman
13. Dukung pasien untuk mengidentifikasi
kekuatan dan kemampuan diri
14. Berikan penilain kemampuan penyesuaiaan
pasien terhadap perubahan dalam citra tubuh
15. Instruksikan pasien untuk menggunakan
tehnik relaksasi sesuai kebutuhan
16. Dukung keluarga untuk memberikan
verbalisasi perasaaan, persepsi dan rasa
takut mengenai sakit anggota keluarga
6. TINDAKAN KOLABORASI

7. PERENCANAAN PULANG (DISCHARGE PLANNING)

8. EVALUASI DAN RENCANA TINDAK LANJUT


Waktu (hari, tanggal dan jam)
Melaksanakan penilaian/evaluasi terhadap proses keperawatan
S : Subjektif (data subjektif yang diambil dari keluhan klien)
O : Objektif (data objektif yang diperoleh dari hasil observasi perawat)
A : Analisis/Assesment (masalah dan diagnosis keperawatan klien yang
dianalisis/dikaji dari data subjektif dan objektif) bersifat dinamis, memerlukan
pengkajian ulang untuk menentukan diagnosa, rencana dan tindakan
P : Perencanaan/planning (perencanaan kembali), perencanaan kembali
tentang pengembangan tindakan keperawatan, baik sekarang maupun yang akan
datang, dengan tujuan memperbaiki keadaan kesehatan klien berdasarkan tujuan
yang spesifik dan periode yang telah ditentukan.

Evaluasi terhadap kebutuhan istirahat dan tidur dapat dinilai dari :


1. Terpenuhinya kebutuhan tidur dan istirahat dinilai berdasarkan lama dan kulitas
tidur
2. Meningkatnya kualitas dan kuantitas tidur ditunjukkan dengan penampilan fisik
yang segar dan tidak lesu.

9. DAFTAR PUSTAKA

Bulechek, M Gloria., Butcher, Howard K., Dochterman, Joanne M. 2013. Nursing


Interventions Classification (NIC). United Kingdom: Mosby Elsevier
Herdman, T. Heather. 2018. NANDA-I diagnosis keperawatan : definisi dan klasifikasi
2018-2020. Jakarta : EGC
Japardi. 2002. Gangguan Tidur. Fakultas Kedokteran Bagian Bedah Universitas
Sumatera Utara.
Moorhead, Sue., Johnson Marion., Maas, Meridean. 2013. Nursing Outcomes
Classification (NOC). United Kingdom: Mosby Elsevier
PPNI. 2017. Standar diagnosis keperawatan Indonesia : definisi dan indikator
diagnostik. Jakarta : DPP PPNI