Anda di halaman 1dari 14

PERPANJANGAN STR BIDAN

TAHUN 2017

Nama Charishofi Fauruzasani


No. STR 14 02 5 2 1 12-0531512

IKATAN BIDAN INDONESIA CABANG KABUPATEN PEKALONGAN


Alamat Sekretariat Puskesmas Siwalan Kabupaten Pekalongan
Jl. Raya Tengeng Wetan Siwalan Pekalongan Kode Pos 51154
Email: ibikab.pekalongan@gmail.com Hp. 085642864235
IDENTITAS BIDAN
1. NAMA : LAELA KHUSNA
2. TEMPAT TANGGAL LAHIR :PEKALONGAN, 01 OKTOBER 1991
3. NO KTA :11.11.0725
4. PENDIDIKAN & TAHUN LULUS : DIII KEBIDANAN/TH 2012
5. TEMPAT KERJA : RSIA AISYIYAH PEKAJANGAN
6. NO. STR :14 02 5 2 1 12-0531512
7. MASA BERLAKU : 01 OKTOBER 2017

Pekalongan, 17 Januari 2017

Pemohon

POTO 4X6

Laela Khusna

Ketua PC IBI Diperiksaoleh


KabupatenPekalongan Tim PD IBI Prop Jawa Tengah

NuningArsyaningsih, SST.MKes ………………………………


Disahkanoleh
Ketua PD IBI Prop, Jawa Tengah

EndangSuwartiningsih, Amd.Keb
FORMULIR PENGAJUAN RE-REGISTRASI

Kepada Yth,
Ketua Pengurus Daerah
cqKetua Ranting dan atau Cabang Ikatan Bidan Indonesia
Di-
Semarang

Bersama ini kami mengajukan permohonan perpanjangan STR sebagai bidan atas nama :

Nama di sertifikat : Laela Khusna


Nomor anggota IBI : 11.11.0725
Tempat & tanggal lahir : Pekalongan, 01 Oktober 1991
Nomor STR/SIB sebelumnya : 14 02 5 2 1 12-0531512
Alamat korespondensi : Ambokembang Gg 9/94 rt 03 rw 02 kecamatan kedungwuni
kabupaten pekalongan
No Hp /fax : 085642922388

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan sebagai berikut :


1. Identitas bidan
2. Formulir pengajuan Re-registrasi
3. Fotokopi kartu anggota IBI (KTA)
4. Foto copy KTP
5. Surat pernyataan tidak melanggar kode etik kebidanan
6. Foto copy ijazah terakhir
7. STR asli dan foto copy STR lama
8. Foto copy sertifikat MU
9. Resume hasil pencapaian SKP sementara dari Tim Sertifikasi Cabang
10. Rekapitulasi SKP
11. Foto 4x6 ( 6 lembar )
12. Bukti pembayaran administrasi ( rekening/kwitansi ) ke MTKI
13. Bukti pembayaran iuran anggota dan kwitansi pembayaran

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya

Pekalongan, 17 Januari 2017

Pemohon,

Laela Khusna
PENGURUS RANTING IKATAN BIDAN INDONESIA
KABUPATEN PEKALONGAN
Alamat Sekretariat STIKES Muhammadiyah Pekajangan
Jl. Raya Pekajangan No.87 Kabupaten Pekalongan KodePos 51172
Email: ibipekajangan@gmail.com Hp. 081542107774

SURAT KETERANGAN BUKTI KEGIATAN PROFESI BIDAN


PERIODE : Oktober 2012 s/d Oktober 2017

Yang bertanda‐tangan di bawah ini :


Nama : Yuliana Hidayanti Am.Keb
Jabatan : Ketua
IBI ranting : Pekajangan
Alamat IBI ranting : Jl. Raya Pekajangan no.87, Kabupaten Pekalongan

Dengan ini menerangkan bahwa


Nama : Laela Khusna
No. STR :14 02 5 2 1 12-0531512
Unit Kerja : RSIA Aisyiyah Pekajangan

Telah melakukan kegiatan profesi sebagai berikut :


No KegiatanPengembangan Jumlah Tempat Institusi Nilai SKP Bukti Ket.
Keprofesian Fisik
1 Memberikan pelayanan pada 0 0 0 0
ibu hamil
2 Memberikan pelayanan pada 51 RSIA AISYIYAH 3 Askeb
ibu bersalin dan BBL PKJ
3 Memberikan pelayanan pada 102 RSIA AISYIYAH 6 Askeb Selama
ibu nifas PKJ 2th
4 Memberikan pelayanan
Imunisasi pd bayi, balita dan
anak sekolah
5 Memberikan Pelayanan KB 102 RSIA AISYIYAH 6 Askeb Selama
PKJ 2th
Jumlah 255
Surat keterangan ini dibuat untuk pengusulan perpanjanganSuratTandaRegistrasi

Pekalongan, 17 Januari 2017


PengurusRantingIkatanBidan Indonesia
KabupatenPekalongan

Yuliana Hidayanti Am.Keb


Ketua
PENGURUS RANTING IKATAN BIDAN INDONESIA
KABUPATEN PEKALONGAN
AlamatSekretariat STIKES Muhammadiyah Pekajangan
Jl. Raya Pekajangan No.87 Kabupaten Pekalongan KodePos 51172
Email: ibipekajangan@gmail.com Hp. 081542107774

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN PENDIDIKAN BERKELANJUTAN


PERIODE : 2012 - 2017

Yang bertanda‐tangan di bawah ini :


Nama : Yuliana Hidayanti Am.Keb
Jabatan : Ketua
IBI ranting : Pekajangan
Alamat IBI ranting : Jl. Raya Pekajangan no.87, Kabupaten Pekalongan

Dengan ini menerangkan bahwa


Nama : Charishofi Fauruzasani
No. STR :14 02 5 2 1 12-0529866
Unit Kerja : RSIA Aisyiyah Pekajangan

Telah melakukan kegiatan Pendidikan berkelanjutan sebagai berikut :


NO NAMA KEGIATAN SKALA TEMPAT/ PERAN NILAI KET./BUKTI
TANGGAL SKP FISIK

1 Mengikuti Kegiatan Simposium/Seminar(Kognitif)


1 Sukseskan ASI Eksklusif Lokal Peklongan Peserta 1 SKP Sertifikat
dengan Pijat Oksitosin 26-4-2014
2 Management Maternal & Lokal Kendal Peserta 1 SKP Sertifikat
Neonatal Terkini dalam 29-9-2012
Percepatan Pencapaian
MDG’s 2015
3 Penatalaksanaan Atonia & Lokal Pekalongan Peserta 1 SKP Sertifikat
Hukum dalam Kebidanan 26-10-2013
4 Optimalisasi Peran Tenaga Lokal Pekalongan Peserta 1 SKP Sertifikat
Kesehatan & Masyarakat 27-9-2015
dalam Mewujudkan
Generasi Brilliant
5 Penguatan Perann Bidan Lokal Pekalogan Peserta 1 SKP Sertifikat
dalam Pemberdaya 20-8-2016
Perempuan Dan Keluarga
Untuk Mendukung
Pencapaian
2 Midwifery Update Nasional Pekalongan Peserta 2 SKP Sertifikat
21-22
januari
2017
3 Mengikuti Kegiatan Pelatihan/Workshop
1 Resusitasi dan Tatalaksana Lokal Pekalongan Peserta 1 SKP Sertifikat
Nutrisi untuk Bayi Beresiko 12-12-2016
Tinggi (Prematur, BBLR,
Pasca Rawat dan Gagal
Tumbuh)
2 Standarisasi Asuhan Nasional Pekalongan Peserta 3 SKP Sertifikat
Persalinan Normal 25 nov- 4
des 2012
JUMLAH 11 SKP
Surat keterangan ini dibuat untuk pengusulan perpanjangan SuratTandaRegistrasi.

Pekalongan, 17 Januari 2017


PengurusRantingIkatanBidan Indonesia
KabupatenPekalongan

Yuliana Hidayanti Am.Keb


Ketua
PENGURUS RANTING IKATAN BIDAN INDONESIA
KABUPATEN PEKALONGAN
AlamatSekretariat STIKES Muhammadiyah Pekajangan
Jl. Raya Pekajangan No.87 Kabupaten Pekalongan KodePos 51172
Email: ibipekajangan@gmail.com Hp. 081542107774

SURAT KETERANGAN BUKTI KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT


PERIODE : 2012 - 2017

Yang bertanda‐tangan di bawah ini :


Nama : Yuliana Hidayanti Am.Keb
Jabatan : Ketua
IBI ranting : Pekajangan
Alamat IBI ranting : Jl. Raya Pekajangan no.87, Kabupaten Pekalongan

Dengan ini menerangkan bahwa


Nama : Charishofi Fauruzasani
No. STR :14 02 5 2 1 12-0529866
Unit Kerja : RSIA Aisyiyah Pekajangan

Telah melakukan kegiatan pengabdian masyarakat sebagai berikut :


No. Kegiatan Pengabdian Pada Bentuk Tempat/ Tanggal Nilai SKP Keterangan
Masyarakat Instansi

Surat keterangan ini dibuat untuk pengusulan perpanjangan SuratTandaRegistrasi.

Pekalongan, 17 Januari 2017


PengurusRantingIkatanBidan Indonesia
KabupatenPekalongan

Yuliana Hidayanti Am.Keb


Ketua
PENGURUS RANTING IKATAN BIDAN INDONESIA
KABUPATEN PEKALONGAN
AlamatSekretariat STIKES Muhammadiyah Pekajangan
Jl. Raya Pekajangan No.87 Kabupaten Pekalongan KodePos 51172
Email: ibipekajangan@gmail.com Hp. 081542107774

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN


PERIODE : 2012 - 2017

Yang bertanda‐tangan di bawah ini :


Nama :Yuliana Hidayanti Am.Keb
Jabatan :Ketua
IBI ranting : Pekajangan
Alamat IBI ranting :Jl. Raya Pekajangan no.87, Kabupaten Pekalongan

Dengan ini menerangkan bahwa


Nama : Charishofi Fauruzasani
No. STR :14 02 5 2 1 12-0529866
Unit Kerja :RSIA Aisyiyah Pekajangan

Telah melakukan kegiatan Pengembangan keprofesian sebagai berikut :


No Kegiatan Pengembangan Jumlah Tempat Tanggal Nilai SKP Keterangan
Keprofesian Institusi Bukti Fisik
1

Jumlah

Surat keterangan ini dibuat untuk pengusulan perpanjangan SuratTandaRegistrasi.

Pekalongan, 17 Januari 2017


PengurusRantingIkatanBidan Indonesia
KabupatenPekalongan

Yuliana Hidayanti Am.Keb


Ketua
PENGURUS RANTING IKATAN BIDAN INDONESIA
KABUPATEN PEKALONGAN
AlamatSekretariat STIKES Muhammadiyah Pekajangan
Jl. Raya Pekajangan No.87 Kabupaten Pekalongan KodePos 51172
Email: ibipekajangan@gmail.com Hp. 081542107774

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PUBLIKASI ILMIAH


PERIODE : 2012 - 2017

Yang bertanda‐tangan di bawah ini :


Nama :Yuliana Hidayanti Am.Keb
Jabatan : Ketua
IBI ranting : Pekajangan
Alamat IBI ranting :Jl. Raya Pekajangan no.87, Kabupaten Pekalongan

Dengan ini menerangkan bahwa


Nama : Charishofi Fauruzasani
No. STR :14 02 5 2 1 12-0529866
Unit Kerja : RSIA Aisyiyah Pekajangan

Telah melakukan kegiatan Pengembangan keprofesian sebagai berikut :


No Kegiatan Publikasi Ilmiah Skala Peran Nilai SKP Ket. Bukti Fisik

Jumlah

Surat keterangan ini dibuat untuk pengusulan perpanjangan SuratTandaRegistrasi.

Pekalongan, 17 Januari 2017


PengurusRantingIkatanBidan Indonesia
KabupatenPekalongan

Yuliana Hidayanti Am.Keb


Ketua
FORMAT REKAPITULASI PEROLEHAN SKP

Namaanggota IBI : Charishofi Fauruzasani


No Anggota IBI :11.11.0615
SKP SKP SKP YANG SKP YANG
KATEGORI KEGIATAN
MINIMAL MAKSIMAL DIPEROLEH DIAKUI
A KegiatanProfesi 0 15

B KegiatanPendidikanbe 6 10
rkelanjutan
Kognitif : 2 6
seminar, wokshop,
Simposium,
PelatihanKliniswajib: 2 4
Midwifery Update
Pelatihanklinislainnya
(pilihan): 2 4
- CTU
- Imunisasi
- Resusitasi
- ManajemenLaktasi
- Dll
Pelatihan non klinis 0 2
Kepemimpinan/manaj
erialdll
C KegiatanPengabdianM 0 10
asyarakat / Profesi
D Keg. 0 5
Pengembaganprofesi
E PublikasiIlmiah 0 5

JUMLAH

Pekalongan, 17 Januari 2017

PengurusCabangIkatanBidan Indonesia
KabupatenPekalongan

Nuning Arsyaningsih, SST. Mkes.


Ketua
PENGURUS CABANG IKATAN BIDAN INDONESIA
KABUPATEN PEKALONGAN
AlamatSekretariat STIKES Muhammadiyah Pekajangan
Jl. Raya Pekajangan No.87 Kabupaten Pekalongan KodePos 51172
Email: ibipekajangan@gmail.com Hp. 081542107774

RESUME HASIL PENCAPAIAN NILAI SKP SEMENTARA

Berdasarkan penilaian atas dokumen pengembangankeprofesian bidan yang dilampirkan dalam


aplikasi permohonan penilaian berkala, maka :

Nama : Charishofi Fauruzasani


No. Anggota IBI : 11.11.0615
Alamat : Kelurahan Bener RT18/RW04, Kecamatan Wiradesa
Kabupaten Pekalongan

Periode penilaian : 2012 s/d 2017


Jumlah Nilai SKP yang sudah dikumpulkan : .................. SKP

Catatan khusus :
Saudara dianjurkan untuk mengikuti kegiatan pengembangankeprofesianbidanberikut ini :
1. .....................................................................
2. .....................................................................
3. .....................................................................

PengurusCabangIkatanBidan Indonesia
KabupatenPekalongan

Nuning Arsyaningsih, SST. Mkes.


Ketua
PENGURUS DAERAHIKATAN BIDAN INDONESIA
Telp. (024) 7611856
PROVINSI JAWA TENGAH Fax. (024) 7612550
Email :
ibi_jateng@yahoo.co.idAlamatSekretariat : Jl. Jembawan Raya No. 3 Semarang

HASIL PENILAIAN RE-REGISTRASI

Berdasarkan penilaian atas dokumen pengembangankeprofesian bidan yang dilampirkan dalam


aplikasi re-registrasi, maka :
Nama : Charishofi Fauruzasani
No. Anggota IBI : 11.11.0615
Alamat : Kelurahan Bener RT18/RW04, Kecamatan Wiradesa
Kabupaten Pekalongan

Periode penilaian : 2012 s/d 2017

Jumlah Nilai SKP yang sudah dikumpulkan : ................ SKP dinyatakan :

Telah memenuhi jumlah angka kredit dan mendapat rekomendasi perpanjangan STR.
Belum memenuhi jumlah angka kredit dan dianjurkan untuk menambah kreditnya dengan
mengikuti kegiatan yang dianjurkan (lihat catatan di bawah).

Saudara dianjurkan untuk mengikuti kegiatan pengembangankeprofesian bidan berikut ini :


1. ........................................................
2. ........................................................
3. ........................................................

PengurusDaerahIkatanBidan Indonesia
ProvinsiJawa Tengah

Hj. EndangSuwartiningsih, Amd.Keb.


Ketua
PENGURUS DAERAHIKATAN BIDAN INDONESIA
Telp. (024) 7611856
PROVINSI JAWA TENGAH Fax. (024) 7612550
Email
:ibi_jateng@yahoo.co.idAlamatSekretariat : Jl. Jembawan Raya No. 3 Semarang

REKOMENDASI PERPANJANGAN STR

Berdasarkanpenilaianatasdokumenpengembangankeprofesianbidan yang di
lampirkandalamaplikasi Re-registrasi, maka :

Nama :CharishofiFauruzasani

No. Anggota IBI :11.11.0615

No. STR :14 02 5 2 1 12-0529866

Alamat :Kelurahan Bener RT18/RW04, Kecamatan Wiradesa


Kabupaten Pekalongan

Periodepenilaian : 2012 s/d 2017

JumlahNilai SKP yang sudahdikumpulkan :…………………..SKP dinyatakan :

TelahmemenuhijumlahSatuanKreditProfesi (SKP)
danmendapatrekomendasiperpanjanganSuratTandaRegistrasi (STR)

Semarang, ………Januari 2017

PengurusDaerahIkatanIndonesia
ProvinsiJawa Tengah

Hj. EndangSuwartiningsih, Amd.Keb.


Ketua
SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama : CharishofiFauruzasani
TTL : Pekalongan, 22 Januari 1992
Alamat : Kelurahan Bener RT18/RW04, Kecamatan Wiradesa, Kabupaten
Pekalongan

Denganinisayamenyatakanbahwaselamaberorganisasitidakpernahmelanggarkodeetikprofesike
bidanan

Dengansuratperyataaninisayabuatuntukkeperluanpengajuanperpanjangansurattandaregistrasi(
STR )

Apabiladikemudianhariternyataditemukanketidaksesuaiandenganpernyataanini,
makasayabersediauntukditindaksesuaiketentuan yang berlaku

Pekalongan, 17 Januari 2017


Yang menyatakan,

CharishofiFauruzasani