PUSKESMAS BLADO 2

CAVER : BAB VI

Kriteria
6.1.1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana, bertanggung
jawab dalam membudayakan perbaikan kinerja secara berkesinambungan, konsisten
dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas

Elemen Rekaman / Arsip Ada Tidak

Penilaian Ada
EP 1 Bukti adanya komitmen bersama untuk meningkatkan kinerja
(bukti-bukti proses pertemuan, maupun dokume lain yang
membuktikan adanya kegiatan penggalangan komitmen).
EP 2 SK Kepala Puskesmas tentang peningkatan kinerja.

EP 3 SK Kepala Puskesmas tentang tata nilai dalam pengelolaan

dan pelaksanaan kegiatan.
EP 4 Rekam kegiatan pelaksanaan sosialisasi kebijakan mutu
puskesmas dan keselamatan pasien dan tata nilai
EP 5 Rencana perbaikan kinerja, dan tindak lanjut.

EP 6 Bukti-bukti inovasi program kegiatan UKM atas masukan

pelaksana, lintas program, lintas sektor.

Kriteria
6.1.2. Penanggung jawab UKM Puskesmas melaksanakan perbaikan kinerja secara
berkesinambungan, tercermin dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan

Elemen Rekaman / Arsip Ada Tidak

Penilaian Ada
EP 1 Bukti pertemuan pembahasan kinerja dan upaya perbaikan

EP 2 SK Kepala Puskesmas tentang indikator yang digunakan untuk

penilaian kinerja UKM,
Indikator penilaian kinerja dan hasil-hasilnya
EP 3 Bukti-bukti hasil pertemuan masing-masing program UKM
untuk membahas capaian kinerja, analisis, dan tindak
lanjutnya melalui siklus PDCA
EP 4 Rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil monitoring.

EP 5 Bukti pelaksanaan perbaikan kinerja.

Kriteria
6.1.3 Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana bertanggung jawab dan
menunjukkan peran serta mereka dalam memperbaiki kinerja dengan memberikan
pelayanan yang lebih baik kepada sasaran.

Elemen Rekaman / Arsip Ada Tidak

Penilaian Ada
EP 1 Bukti pelaksanaan pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja
yang melibatkan lintas program dan lintas terkait
EP 2 Bukti-bukti saran inovatif dari lintas program dan lintas sektor.

EP 3 Bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana perbaikan

kinerja.
EP 4 Bukti-bukti keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan kinerja

Kriteria
6.1.4 Ada upaya memberdayakan sasaran untuk berperan serta dalam

Elemen Rekaman / Arsip Ada Tidak

Penilaian Ada
EP 1 Panduan dan instrumen survei, bukti pelaksanaan survei untuk
memperoleh masukan dari toma,LSM, dan/atau sasaran.
EP 2 Bukti pelaksanaan pertemuan dengan tokoh masyarakat, LSM,
sasaran kegiatan UKM untuk memperoleh masukan
EP 3 Bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana perbaikan
kinerja, rencana (plan of action) perbaikan program kegiatan
UKM
EP 4 Bukti keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan kinerja.

Kriteria
 6.1.5 Kegiatan perbaikan kinerja masing-masing UKM Puskesmas didokumentasikan

Elemen Rekaman / Arsip Ada Tidak

Penilaian Ada
EP 1 SK Kepala Puskesmas tentang Prosedur Prendokumentasian
nkegiatan perbaikan kinerja.
SOP pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja.
EP 2 Dokumentasi kegiatan perbaikan kinerja

EP 3 Bukti sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja ke lintas program

dan lintas sektor.

Kriteria
6.1.6 Puskesmas melakukan kaji banding (benchmarking) dengan Puskesmas lain tentang
kinerja UKM

Elemen Rekaman / Arsip Ada Tidak

Penilaian Ada
EP 1 Rencana kaji banding pelaksanaan UKM Puskesmas.

EP 2 Instrumen kaji banding

EP 3 Laporan pelaksanaan kaji banding.

EP 4 Rencana perbaikan pelaksanaan program kegiatan UKM

berdasar hasil kaji banding.
EP 5 Bukti pelaksanaan perbaikan kinerja berdasarkan hasil
kajibanding
EP 6 Hasil evaluasi kegiatan kaji banding.

EP 7 Hasil evaluasi perbaikan kinerja sesudah kegiatan kaji

banding.