Anda di halaman 1dari 6

FORMAT PENDOKUMENTASIAN PADA IBU BERSALIN

A. DATA SUBJEKTIF

Nama ibu :

B. DATA OBJEKTIF

Pasien datang tanggal :

Pukul :

1. Alasan utama masuk kamar bersalin :

1. Perasaan (sejak terakhir datang ke klinik) :

2. Tanda-tanda bersalin

His :

Frekuensi :

Lamanya :

Kekuatan :

Lokasi ketidak nyamanan :

1. Pengeluaran pervaginam

Darah lendir :

Air ketuban :

Darah :

1. Masalah-masalah khusus :

2. Riwayat kehamilan sekarang

HPHT :

1
Siklus :

ANC :

Keluhan

1. Pola imunisasi

TT :

1. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu :

No Tahun Usia Tempat Jenis Peno Komplikasi Bayi Nifas


lahir Persa- ♀/♂ BB/ Keada- Laktasi Lo-
Keha- Persa- long Ibu Bayi
Linan PB an chea
milan linan

1. Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir :

1 Makan dan minum terakhir :

1. Buang air kecil terakhir :


2. Buang air besar terakhir :
3. Tidur :
4. Psikologis
5. Keluhan lain :

C. Data Objektif (Pemeriksaan Fisik)

1. Keadaan umum :

2. Tanda vital

Tekanan darah :

Nadi :

Pernapasan : 24 x/i

Suhu :

2
Tinggi badan :

Berat badan :

BB sebelum hamil :

Muka

- Kelopak mata :

- Konjungtiva :

- Sklera :

Mulut

- Lidah dan mulut :

- Gigi dan geraham :

Kelenjar thyroid :

Pembuluh limfe :

Dada

Payudara

- Bentuk :

- Puting susu :

- Benjolan :

- Pengeluaran :

- Rasa nyeri :

Abdomen

- Pembesaran :

3
- Benjolan :

- Bekas luka operasi :

- Konsistensi :

- Kandung kemih :

Ekstremitas atas dan bawah

- Oedema :

- Kemerahan :

- Varices :

Pemeriksaan Kebidanan

Palpasi uterus :

Leopold I :

Leopold II :.

Leopold III :

Leopold IV :

Mc. Donald :

TBJ :

His :

- Letak :

- Posisi :

- Pergerakan :

- Presentasi :

4
- Penurunan :

Auskultasi

DJJ :

Frekuensi :

Irama :

Intensitas :

Punctum maksimum :

Perineum

Luka parut :

Vulva vagina

- Warna :

- Luka :

- Varices :

- Pengeluaran pervagiam :

- Warna :

- Anus :

Pemeriksaan dalam

Atas indikasi :

C. ASSESMENT

Diagnosa Kebidanan :

Masalah :

5
Kebutuhan :

D. PLANNING

CATATAN PERKEMBANGAN

Hari/Tanggal

Jam

SUBJECTIF

OBECTIF

1. Pemeriksaan Umum
1. Keadaan umum :
2. Kesadaran :
3. Tanda vital : TD 0 Mmhg, Nadi x/menit, Suhu C, Respirasi
x/menit
2. Inspeksi

Muka :

Genetalia :

1. Palpasi

His

DJJ (+)

ASSESMENT

PLANNING