FORMAT PENDOKUMENTASIAN PADA IBU BERSALIN A. DATA SUBJEKTIF Nama ibu B.

DATA OBJEKTIF Pasien datang tanggal Pukul : : : :

1. Alasan utama masuk kamar bersalin

1. Perasaan (sejak terakhir datang ke klinik) : 2. Tanda-tanda bersalin His Frekuensi Lamanya Kekuatan : : : :

Lokasi ketidak nyamanan : 1. Pengeluaran pervaginam Darah lendir Air ketuban Darah : : :

1. Masalah-masalah khusus : 2. Riwayat kehamilan sekarang HPHT :

1

Siklus ANC Keluhan 1. Pola imunisasi TT :

: :

1. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu : No Tahun Usia Tempat Jenis Peno Komplikasi Bayi Nifas lahir Persa♀/♂ BB/ Keada- Laktasi LoKehaPersa- long Ibu Bayi Linan PB an chea milan linan

1. Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir : 1 1. 2. 3. 4. 5. Makan dan minum terakhir : Buang air kecil terakhir : Buang air besar terakhir : Tidur : Psikologis Keluhan lain :

C. Data Objektif (Pemeriksaan Fisik) 1. Keadaan umum 2. Tanda vital Tekanan darah Nadi Pernapasan Suhu : : : 24 x/i : :

2

Tinggi badan Berat badan BB sebelum hamil Muka Mulut Lidah dan mulut Gigi dan geraham Kelopak mata Konjungtiva Sklera

: : :

: : :

: : : :

Kelenjar thyroid Pembuluh limfe Dada Payudara Bentuk Puting susu Benjolan Pengeluaran Rasa nyeri :

: : : :

Abdomen - Pembesaran :

3

- Benjolan - Bekas luka operasi - Konsistensi - Kandung kemih Ekstremitas atas dan bawah - Oedema - Kemerahan - Varices Pemeriksaan Kebidanan Palpasi uterus : Leopold I Leopold II Leopold III Leopold IV Mc. Donald TBJ His - Letak - Posisi - Pergerakan - Presentasi : :. : : : : : : : : :

: : : :

: : :

4

- Penurunan Auskultasi DJJ Frekuensi Irama Intensitas

:

: : : : :

Punctum maksimum Perineum Luka parut Vulva vagina - Warna - Luka - Varices - Pengeluaran pervagiam - Warna - Anus Pemeriksaan dalam Atas indikasi C. ASSESMENT Diagnosa Kebidanan Masalah : : : : : : : : :

:

5

Kebutuhan D. PLANNING

:

CATATAN PERKEMBANGAN Hari/Tanggal Jam SUBJECTIF OBECTIF 1. Pemeriksaan Umum 1. Keadaan umum 2. Kesadaran 3. Tanda vital x/menit 2. Inspeksi Muka Genetalia 1. Palpasi His DJJ (+) ASSESMENT PLANNING : : : : : TD 0 Mmhg, Nadi x/menit, Suhu C, Respirasi

6

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful