SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Alamat :

Pekerjaan :

Agama :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa

1.Semua berkas pernyataan perizinan yang saya berikan / lampirkan pada Dinas Penanaman Modal

dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Bojonegoro adalah sesuai kenyataan yang sebenarnya

tanpa rekayasa.

2.Kegiatan usaha / bangunan yang saya jalankan / dirikan sesuai peraturan perundang-undangan yang

berlaku.

3.Tidak akan melakukan perubahan kembali pada surat praktik tenaga kesehatan saya selama 3 (tiga)

bulan kedepan terhitung tanggal SK ditetapkan apabila ada kesalahan dalam rekomendasi dari Dinas

Kesehatan Kabupaten Bojonegoro.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari surat

pernyataan ini tidak benar maka saya bersedia di tuntut sesuai dengan perundang-undangan yang

berlaku dan ijin telah diterbitkan untuk saya dibatalkan dan di cabut.

Bojonegoro,.................................

Yang menyatakan

(.........................................)