D Penampilan

1 Ketenangan selama melakukan tindakan 2

Melakukan komunikasi terapeutik selama
2 tindakan 2
3 Ketelitian dan sistematika dalam melakukan
tindakan 2
TOTAL 100

Nama Peserta
Nomor Urut 1 2 3 4 5 6 7 8 9

(
 10 11 12

Observer

( )
 Lembar Penilaian : Pemberian oksigen
HARI/TANGGAL
H:.....P:.......
No Aspek Yang Dinilai Bobot 1 2 3 4 5 6 7 8 9
A Tahap Prainteraksi
1 Melakukan verifikasi data 2
2 Mempersiapkan alat 2
B Tahap Oroientasi
1 Memberi salam 2
2 Memperkenalkan diri 2

Menjelaskan tujuan tindakan dan langkah 2

3
prosedur
C Tahap Kerja
1 Mencuci tangan 2.5
10
Menyiapkan tabung oksigen dengan
2 manometernya dan memastikan tabung masih
terisi oksigen
Mengisi tabung humidifier dengan water steril 10
3
sesuai batas water line
4 Mengatur posisi semifowler 5

Menyambungkan selang binasal oksigen 10

5
dengan humidifier
Memastikan ada aliran udara dengan punggung 10
6
tangan denganosigen
Memberikan membuka
sesuaiflowmeter
dengan program
terapi dengan cara membuka flowmeter 10
7
oksigen
Memasang kanul pada hidung pasien dengan 10
8
benar
5
Melakukan fiksasi selang kanul dengan benar
9 yaitu melingkar ke kepala atau ditarik ke
bawah dagu
10 Mencuci tangan 2.5
D Terminasi
1 Melakukan evaluasi tindakan 2.5
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 2.5
3 Berpamitan 2.5
E Penampilan selama tindakan
1 Ketenangan selama melakukan tindakan 2.5

Melakukan komunikasi terapeutik selama 2.5

2
melakukan tindakan
Ketelitian dan keamanan selama melakukan 2.5
3
tindakan
100
Nama Peserta
Nam Nomor Urut 1 2 3 4 5 6 7 8 9
O

(
an : Pemberian oksigen

10 11 12
 10 11 12
Observer

( )
 Lembar Penilaian : Oral Hygiene
HARI/TANGGAL
H:.....P:.......
No Aspek Yang Dinilai Bobot 1 2 3 4 5 6 7 8
A Tahap Prainteraksi
1 Melakukan verifikasi data 2
2 Mempersiapkan alat 2
B Tahap Orientasi 2
1 Memberi salam 2
2 Memperkenalkan diri 2
3 Menjelaskan tujuan tindakan dan langkah
prosedur 2
C Tahap Kerja
1 Mencuci tangan 2
2 Jaga privacy 2
3 Mengatur posisi pasien setengah duduk dengan
kepala dimiringkan ke arah perawat 8
4 Memasang alas di bawah kepala dan bengkok di
bawah dagu pasien 8
5 Memakai sarung tangan 12
Membuka mulut klien dengan tongue spatel yang
sudah dibungkus dengan kasa, masukkan 12
6 diantara rahang atas bawah melalui geraham
belakang
Membasahi deppers kassa dengan NaCl, 12
menggunakan pinset anatomi. Kemudian
7 bersihkan mulut klien dimulai dari dinding
rongga mulut, gusi, gigi bagian dalam dan luar,
lidah
8 Lumasi bibir klien dengan menggunakan borak
glyserin 10
9 Melepas sarung tangan 5
10 Mencuci tangan 5
D Terminasi
1 Melakukan evaluasi tindakan 2
2 Melakukan kontrak rencana tindak lanjut 2
E Berpamitan
1 Penampilan selama tindakan 2
2 Ketenangan selama melakukan tindakan 2
3 Melakukan komunikasi terapeutik selama
tindakan 2
4 Ketelitian dan keamanan selama tindakan 2
100
Nama Peserta

Nomor Urut 1 2 3 4 5 6 7 8
nilaian : Oral Hygiene

9 10 11 12

9 10 11 12
 Observer

( )
 Lembar Penilaian : Posisi Sim’s
HARI/TANGGAL
H:.....P:.......
No Aspek Yang Dinilai Bobot 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
A Tahap Prainteraksi
1 Melakukan verifikasi data 2
2 Mempersiapkan alat 2
B Tahap Orientasi
1 Memberi salam 2
2 Memperkenalkan diri 2
2
3 Menjelaskan tujuan tindakan dan langkah
prosedur
C Tahap Kerja
1 Mencuci tangan 2.5
2 Menjaga privasi pasien 2.5
2.5
3 Perawat berdiri di samping klien pada posisi
yang di tuju
Menggeser klien ke sisi tempat tidur 10
4 berlawanan dengan arah yang di tuju (pasang
pengaman tempat tidur)
Meletakkan lengan klien yang dekat perawat 10
5 sejajar dengan punggungklien,tangan yang
satunya kedepan dada
10
6 Menekuk lutut yang jauh dari perawat tarik
kke arah perut
Tangan kiri pegang bahu klien, tangan kanan 10
7 pegang pinggang, satu kaki berada di depan,
dalam hitungan ke tiga kaki belakang di
tekuk dan jatuhkan badan ke bawah
8 Memastikan klien tidur setengah telungkup 5
10
9 Menarik sedikit ke belakang lengan yang
yang di bawah tubuh klien
5
10 Meletakkan tangan yang satunya di bawah
pipi klien
11 Meletakkan bantal/ guling di antara lutut 5
12 Mencuci tangan 2.5
D Terminasi
1 Melakukan evaluasi tindakan 2.5
2 Melakukan kontrak rencana tindak lanjut 2.5
E Berpamitan 2.5
1 Penampilan selama tindakan
2 Ketenangan selama melakukan tindakan 2.5
2.5
3 Melakukan komunikasi terapeutik selama
tindakan
4 Ketelitian dan keamanan selama tindakan 2.5
100
Peserta
Nama Peser

Nomor Urut 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Observer

(
nilaian : Posisi Sim’s

11 12
 11 12

Observer

( )
 Lembar Penilaian : Posisi Semi Fowler
HARI/TANGGAL
H:.....P:.......
No Aspek Yang Dinilai Bobot 1 2 3 4 5 6 7 8 9
A Tahap Prainteraksi
1 Melakukan verifikasi data 2
2 Mempersiapkan alat 2
B Tahap Orientasi
1 Memberi salam 2
2 Memperkenalkan diri 2
Menjelaskan tujuan tindakan dan langkah 2
3
prosedur
C Tahap Kerja
1 Mencuci tangan 5
2 Menjaga privasi pasien 5
Perawat membantu klien dalam posisi 10
3
setengah duduk
Menyusun bantal ( 2-5 bantal ) di belakang 15
4
punggung klien
Membiarkan kepala menyandar pada bantal 10
5
dengan nyaman
6 Meletakkan bantal pada kedua lengan bawah 15
7 Meletakkan bantal/pasir di telapak kaki 10
8 Mencuci tangan 5
D Terminasi
1 Melakukan evaluasi tindakan 2.5
2 Melakukan kontrak rencana tindak lanjut 2.5
E Berpamitan 2.5
1 Penampilan selama tindakan
2 Ketenangan selama melakukan tindakan 2.5
Melakukan komunikasi terapeutik selama 2.5
3
tindakan
4 Ketelitian dan keamanan selama tindakan 2.5
100
Nama Peserta

Nomor Urut 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Ob

(
ian : Posisi Semi Fowler

10 11 12

10 11 12

Observer

( )
 Lembar Penilaian : Posisi Genu Pectoral
HARI/TANGGAL
H:.....P:.......
No Aspek Yang Dinilai Bobot 1 2 3 4 5 6 7 8 9
A Tahap Prainteraksi
1 Melakukan verifikasi data 2
2 Mempersiapkan alat 2
B Tahap Orientasi
1 Memberi salam 2
2 Memperkenalkan diri 2
Menjelaskan tujuan tindakan dan langkah 2
3
prosedur
C Tahap Kerja
1 Mencuci tangan 5
2 Menjaga privasi pasien 5
Perawat membantu klien dalam posisi berlutut 15
3
dengan kepala dan dada menempel pada bantal
Membantu klien memutarkan muka ke salah 15
4
satu sisi dan kedua tangan di samping kepala
Meluruskan pinggang sehingga tahanan bukan 15
5
terletak pada siku dan lutut
Memposisikan paha tegak lurus dengan tempat 10
6
tidur
5
7 Menganjurkan klien untuk menjaga
keseimbangan
8 Mencuci tangan 5
D Terminasi
1 Melakukan evaluasi tindakan 2.5
2 Melakukan kontrak rencana tindak lanjut 2.5
E Berpamitan 2.5
1 Penampilan selama tindakan
2 Ketenangan selama melakukan tindakan 2.5
Melakukan komunikasi terapeutik selama 2.5
3
tindakan
4 Ketelitian dan keamanan selama tindakan 2.5
100
Nama Peserta

Nomor Urut 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Obse

(
ian : Posisi Genu Pectoral

10 11 12

10 11 12
Observer

( )
 Lembar Penilaian: Posisi Prone
HARI/TANGGAL
H:.....P:.......
No Aspek Yang Dinilai Bobot 1 2 3 4 5 6 7 8
A Tahap Prainteraksi
1 Melakukan verifikasi data 2
2 Mempersiapkan alat 2
B Tahap Orientasi
1 Memberi salam 2
2 Memperkenalkan diri 2
3 Menjelaskan tujuan tindakan dan langkah prosedur 2
C Tahap Kerja
1 Mencuci tangan 5
2 Menjaga privasi pasien 5
3 Bantu klien pada posisi telungkup. 10
Hadapkan klien ke satu sisi, letakkan bantal kecil 15
4
dibawah kepala tetapi tidak sampai bahu.
Letakkan bantal dibawah perut mulai dari diafragma 15
5
sampai krista iliaka
Letakkan bantal dibawah kaki mulai dari lutut hingga 15
6 tumit sehingga bertumpu secara paralel dengan
permukaan bed.
Letakkan bantal guling dibelakang punggung klien 5
7
untuk menstabilkan posisi.
8 Mencuci tangan 5
D Terminasi
1 Melakukan evaluasi tindakan 2.5
2 Melakukan kontrak rencana tindak lanjut 2.5
E Berpamitan 2.5
1 Penampilan selama tindakan
2 Ketenangan selama melakukan tindakan 2.5
3 Melakukan komunikasi terapeutik selama tindakan 2.5
4 Ketelitian dan keamanan selama tindakan 2.5
100
Nama Peserta

Nomor Urut 1 2 3 4 5 6 7 8
nilaian: Posisi Prone

9 10 11 12

9 10 11 12

Observer

( )
 Lembar Penilaian : Injeksi Intra Cutan (IC)
HARI/TANGGAL
H:.....P:.......
No Aspek Yang Dinilai Bobot 1 2 3 4 5 6 7 8
A Tahap Prainteraksi
1 Melakukan verifikasi data 2
2 Mempersiapkan alat 2
B Tahap Orientasi
1 Memberi salam 2
2 Memperkenalkan diri 2
3 Menjelaskan tujuan tindakan dan langkah prosedur 2
C Tahap Kerja
1 Mencuci tangan 2
Mengatur posisi klien agar nyaman sesuai dengan 5
2
daerah penyuntikan
3 Memasang perlak dan pengalas 5
4 Memakai
Melakukansarung tangan
disinfeksi pada area yang akan 5
5 diinjeksi 5
Menggunakan ibu jari dan telunjuk pada tangan 10
6 non-dominan untuk meregangkan kulit yang akan
diinjeksi
Menusukkan jarum spuit dengan sudut 15-20 15
7
derajat
Memasukkan obat ke dalam intrakutan secara 10
8
perahan pastikan adanya penonjolan
9 Mencabut jarum 5
10 Memberi tanda lingkaran pada area penusukan 5
11 Membuang spuit ke botol/ tempat spuit 5
12 Melepas sarung tangan 5
13 Mencuci tangan 2
D Terminasi
1 Melakukan evaluasi tindakan 2
2 Melakukan kontrak rencana tindak lanjut 2
3 Berpamitan 2
E Penampilan selama tindakan
1 Ketenangan selama melakukan tindakan 2
2 Melakukan komunikasi terapeutik selama tindakan 2
3 Ketelitian dan keamanan selama tindakan 1
100
Nama Peserta

Nomor Urut 1 2 3 4 5 6 7 8
n : Injeksi Intra Cutan (IC)

9 10 11 12

9 10 11 12
Observer
( )
 Lembar Penilaian : Injeksi Sub Cutan (SC)
HARI/TANGGAL
H:.....P:.......
No Aspek Yang Dinilai Bobot 1 2 3 4 5 6 7 8 9
A Tahap Prainteraksi
1 Melakukan verifikasi data 2
2 Mempersiapkan alat 2
B Tahap Orientasi
1 Memberi salam 2
2 Memperkenalkan diri 2
Menjelaskan tujuan tindakan dan langkah 2
3
prosedur
C Tahap Kerja
1 Mencuci tangan 2.5
2 Memakai sarung tangan 2.5
3 Menentukan tempat injeksi yang tepat 10
Mengambil obat insulin 8 UI dengan benar 10
4
(sesuai program terapi)
Mengganti jarum pada spuit insulin dengan 5
5
jarum baru
6 Membersihkan kulit dengan kapas alkohol 5
7 Menusukkan jarum dengan sudut 45 derajat 10
Melakukan aspirasi untuk memastikan darah 10
8
tidak keluar
Memasukkan obat-obat ke dalam subkutan 5
9
secara perlahan
Mencabut jarum dengan menekan tempat 5
10
tusukan dengan kapas
11 Membuang spuit ke botol / tempat spuit 5
12 Melepas sarung tangan 2.5
13 Mencuci tangan 2.5
D Terminasi
1 Melakukan evaluasi tindakan 2.5
2 Melakukan kontrak rencana tindak lanjut 2.5
3 Berpamitan 2.5
E Penampilan selama tindakan
1 Ketenangan selama melakukan tindakan 2.5
Melakukan komunikasi terapeutik selama 2.5
2
tindakan
3 Ketelitian dan keamanan selama tindakan 2.5
100
Nama Peserta

Nomor Urut 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Ob
(
n : Injeksi Sub Cutan (SC)

10 11 12

10 11 12
Observer
( )
 Lembar Penilaian : Injeksi Intramuscular (IM)

HARI/TANGGAL
H:.....P:.......
No Aspek Yang Dinilai Bobot 1 2 3 4 5 6 7 8 9
A Tahap Prainteraksi
1 Melakukan verifikasi data 2
2 Mempersiapkan alat 2
B Tahap Orientasi
1 Memberi salam 2
2 Memperkenalkan diri 2
Menjelaskan tujuan tindakan dan langkah 2
3
prosedur
C Tahap Kerja
1 Mencuci tangan 5
Mengatur posisi klien agar nyaman sesuai 5
2
dengan daerah penyuntikan
3 Memasang perlak dan pengalas 5
4 Memakai sarung tangan 5
Melakukan desinfeksi pada area yang akan 5
5
diinjeksi
10
Menggunakan ibu jari & telunjuk pada tangan
6 non-dominan untuk meregangkan kulit yang
akan diinjeksi
Menusukkan spuit dengan sudut 90 derajat dan 10
7
melakukan aspirasi
8 Memasukkan obat secara perlahan 10
Mencabut jarum dengan menekan tempat 5
9
tusukan
10 Membuang spuit ke botol/ tempat spuit 5
11 Melepas sarung tangan 5
12 Mencuci tangan 5
D Terminasi
1 Melakukan evaluasi tindakan 2.5
2 Melakukan kontrak rencana tindak lanjut 2.5
3 Berpamitan 2.5
E Penampilan selama tindakan
1 Ketenangan selama melakukan tindakan 2.5
Melakukan komunikasi terapeutik selama 2.5
2
tindakan
3 Ketelitian dan keamanan selama tindakan 2.5
100
Nama Peserta

Nomor Urut 1 2 3 4 5 6 7 8 9
: Injeksi Intramuscular (IM)

10 11 12

10 11 12
Observer
( )
 Lembar Penilaian : Injeksi Intravena (IV)

HARI/TANGGAL
H:.....P:.......
No Aspek Yang Dinilai Bobot 1 2 3 4 5 6 7 8 9
A Tahap Prainteraksi
1 Melakukan verifikasi data 2
2 Mempersiapkan alat 2
B Tahap Orientasi
1 Memberi salam 2
2 Memperkenalkan diri 2
3 Menjelaskan tujuan tindakan dan langkah prosedur 2
C Tahap Kerja
1 Mencuci tangan 2.5
2.5
2 Mengatur posisi klien agar nyaman sesuai dengan
daerah penyuntikan
3 Memasang perlak dan pengalas 2.5
4 Memasang torniquiet 5 - 10 cm di atas area injeksi 5
5 Memakai
Melakukansarung tangan
disinfeksi pada area yang akan 5
6 diinjeksi 5
10
7 Menusukkan spuit dengan sudut 30 derajat dengan
lubang jarum menghadap ke atas
8 Melakukan aspirasi 10
9 Membuka torniquiet 5
10 Memasukkan obat secara perlahan 5
5
11 Mencabut jarum dengan menekan tempat tusukan
dengan kapas alkohol
12 Menutup area penusukan dengan kasa dan plester 5
13 Membuang spuit ke botol / tempat spuit 5
14 Melepas sarung tangan 5
15 Mencuci tangan 2.5
D Terminasi
1 Melakukan evaluasi tindakan 2.5
2 Melakukan kontrak rencana tindak lanjut 2.5
3 Berpamitan 2.5
E Penampilan selama tindakan
1 Ketenangan selama melakukan tindakan 2.5
2 Melakukan komunikasi terapeutik selama tindakan 2.5
3 Ketelitian dan keamanan selama tindakan 2.5
100
Nama Peserta

Nomor Urut 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Observer

(
n : Injeksi Intravena (IV)

10 11 12

10 11 12
Observer

( )
 Lembar Penilaian : Teknik Imaginasi dan Distraksi

HARI/TANGGAL
H:.....P:.......
No Aspek Yang Dinilai Bobot 1 2 3 4 5 6 7 8
A Tahap Prainteraksi
1 Melakukan verifikasi data 2.5
2 Persiapan alat 2.5
B Tahap Orientasi
1 Memberi salam 2.5
2 Memperkenalkan diri 2.5
3 Menjelaskan tujuan tindakan dan langkah prosedur 2.5
C Tahap Kerja
1 Mencuci tangan 2.5
2 Bantu klien untuk
untuk menutup
memfokuskan 7.5
Minta klien mata pada teknikpada
atau fokus distraksi
3 objek 10
20
Instruksikan klien untuk berkonsentrasi dan bernafas
4 secara teratur. Bimbing dengan hitungan 1, 2, 3, 4, dst
dengan metode:
a.Gunakan musik, minta klien untuk menceritakan
sejumlah pengalaman yang indah
b. Anjurkan klien untuk menarik nafas dalam dan
merasakan perjalanan saat udara masuk
5 Pilihan lain untuk melatih imagery: 20
a. Sugestikan pada klien seolah-olah sekarang pada
tempat yang indah
b. Pimpin klien untuk menggunakan pengalaman
seluruh panca indra
c. Mengambil nafas dalam dan pelan
d. Hitung sampai hitungan ketiga, nafas dalam, dan
buka mata
Memberikan kesempatan pada klien untuk 10
6
mempraktekkan tanpa adanya interupsi
7 Mencuci tangan 2.5
D Terminasi
1 Melakukan evaluasi tindakan 2.5
2 Melakukan kontrak rencana tindak lanjut 2.5
3 Berpamitan 2.5
E Penampilan selama tindakan
1 Ketenangan selama melakukan tindakan 2.5
2 Melakukan komunikasi terapeutik selama tindakan 2.5
3 Ketelitian dan keamanan selama tindakan 2.5
100
Nama Peserta
Nomor Urut 1 2 3 4 5 6 7 8
Obse

(
knik Imaginasi dan Distraksi

9 10 11 12
 9 10 11 12
Observer

( )
 Lembar Penilaian : Pemasangan Infus

HARI/TANGGAL
H:.....P:.......
No Aspek Yang Dinilai Bobot 1 2 3 4 5 6 7 8
A Fase Orientasi
1 Memberi salam / menyapa klien 2.5
2 Memperkenalkan diri 2.5
3 Menjelaskan tujuan tindakan 2.5
4 Menjelaskan langkah prosedur 2.5
5 Menanyakan kesiapan klien 2.5
6 Menempatkan alat dekat klien 2.5
7 Mencuci tangan 5
B Fase Kerja
1 Membuka set infus dengan mempertahankan kesterilan
pada kedua ujungnya 2.5
2 Memasang klem rol 2-4 cm di bawah bilik drip 2.5
3 Membuka tutup botol cairan dan melakukan
desinfektan 2.5
4 Menusukkan set infus dan mengisi bilik drip smapai
1/3 atau 1/2 penuh 2.5
Mengalirkan cairan hingga tidak ada udara dalam
5 selang 2.5
6 Menutup klem selang 2.5
7 Mengatur posisi klien dan memilih vena yang tepat 2.5
8 Memasang perlak dan pengalas 2.5
9 Meletakkan torniqiut 10-12 cm di atas penusukan 2.5
10 menggunakan sarung tangan 5
11 Mendisinfektan area yang akan dilakukan penusukan 2.5
12 Melakukan penusukan dengan bevel menghadap
keatas dengan sudut 20 - 30 derajat 5

13 Memastikan IV kateter masuk ke intravena kemudian

menarik mandiri sekitar 0,5 cm 2.5
14 Memasukkan IV kateter secara perlahan 2.5

15 Menahan kateter dengansatu tangan kemudian tangan

lainnya melepaskan terniquet dan menarik mandiri 5
16 Menghubungkan dengan selang infus 2.5
17 Membuka klem rol untuk mengalirkan cairan 2.5
18 Melakukan fiksasi kateter IV 2.5
19 Mewngatur tetesan infus sesuai program 2.5
20 Mendokumentasikan tindakan : tanggal, waktu 2.5
C Terminasi
1 Merapikan alat dan klien 2.5
2 Mengevaluasi tindakan (Menyampaikan hasil
pemeriksaan) 2.5
3 Berpamitan 2.5
4 Mencuci tangan 5
D Penampilan Selama Tindakan
1 Ketenangan selama melakukan tindakan 2.5
2 Melakukan komunikasi terapeutik selama tindakan 2.5
3 Memperhatikan prinsip steril 5
100

Nama Peserta
Nomor Urut 1 2 3 4 5 6 7 8
Obse

(
an : Pemasangan Infus

9 10 11 12
 9 10 11 12
Observer

( )
 Lembar Penilaian : Batuk Efektif

HARI/TANGGAL
H:.....P:.......
A Fase Orientasi BOBOT 1 2 3 4 5 6 7
1 Mengucapkan salam 2.5
2 Memperkenalkan diri 2.5
3 Menjelaskan tujuan instruksional umum 2.5
4 Menjelaskan tujuan instruksional khusus 2.5
5 Memilih media yang sesuai atau telah disiapkan 5
B Fase Kerja
Menanyakan klien tindakan apa yang sudah dilakukan 5
1 dilakukan selama ini untuk mengeluarkan sekret

Menanyakan klien apakah sudah tahu cara melakukan batuk 5

2 efektif
3 Menjelaskan prosedur batuk efektif :
a. Mengatur posisi klien 5
b. Meminta klien meletakkan 1 tangan di dada dan 1 tangan di
abdomen 5

c. Melatih klien melakukan nafas perut (menarik nafas dalam 10

melalui hidung hingga 3 hitungan, jaga mulut tetap tertutup)
d. Meminta klien merasakan mengembangnya abdomen (cegah
lengkung pada punggung) 5
e. Meminta klien menahan nafas hingga 3 hitungan 5
f. Meminta klien menghembuskan nafas perlahan dalam 3
hitungan (lewat mulut, bibir seperti meniup) 5
g. Meminta klien merasakan mengempisnya abdomen dan
kontraksi dari otot abdomen 5

h. Memasang alas/perlak dan bengkok di pangkuan klien bila 5

duduk atau didekat mulut bila klien tidur miring
i. Meminta klien untuk melakukan nafas dalam 2 kali, yang ke 5
3 : inspirasi, tahan nafas dan batukkan dengan kuat
j. Menampung lendir dalam sputum pot 5
C Fase terminasi
1 Melakukan evaluasi 2.5
2 Merapikan alat 2.5
3 Mencuci tangan 2.5
4 Berpamitan 2.5
D Penampilan Selama Tindakan
1 Suara jelas dan mantap 2.5
2 Memakai istilah yang mudah dimengerti 2.5
3 Memakai gambar-gambar pembantu dalam menjelaskan 2.5
4 Memberikan jawaban klien dengan jelas dan baik 2.5
100
ama Peserta
 Nama
Nomor Urut 1 2 3 4 5 6 7
aian : Batuk Efektif

8 9 10 11 12
8 9 10 11 12
Observer

( )
 Lembar Penilaian : Perawatan Kateter

NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT

A. FASE ORIENTASI
1 Memberi salam 2.5
2 Memperkenalkan diri 2.5
3 Menjelaslkan tujuan tindakan 2.5
4 Menjelaskan langkah prosedur 2.5
5 Menanyakan kesiapan klien 2.5
6 Mencuci tangan 5
B. FASE KERJA
1 Memasang Sampiran / menjaga privasi 5
Menyiapkan klien dengan posisi dorsal recumbent
2 (wanita) / supinasi (laki-laki) dan melepaskan
pakaian bawah 8
3 Memasang pengalas & perlak 8
4 Memakai sarung tangan 8
5 Membersihkan genetalia dengan air hangat / NaCl 15
6 Memastikan posisi kateter terpasang dengan benar
dengan cara menarik kateter secara hati-hati. 8
7 Memberikan desinfektan dengan lidi kapas pada
ujung penis atau orifisium uretra eksterna (wanita) 10
8 Memberikan desinfektan pada selang kateter 5
C. FASE TERMINASI
1 Melakukan evaluasi 5
2 Merapikan alat 3
3 Mencuci tangan 5
4 Berpamitan dengan klien 2.5
Total 100
 Lembar Penilaian : Pemberian Oksigen Dengan Kanul Nasal

HARI/TANGGAL
H:.....P:.......
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT 1 2 3 4 5 6 7 8 9
A FASE ORIENTASI
1. Memberi salam 3
2. Memperkenalkan diri 3
3. Menjelaskan tujuan tindakan 3
4. Menjelaskan langkah prosedur 3
5. Menanyaka kesiapan pasien 3
B. FASE KERJA
1 Mencuci tangan 5
Menyiapkan tabung oksigen dengan
2. manometernya 5
Mengisi aquabidest pada tabung humidifier
3 sesuai batas 5
4 Mengatur posisi semifowler 5
5 Membuka flowmeter dengan ukuran 2 lt/mnt 10
6 Memastikan ada aliran udara dengan punggung
tangan 10
7 Memasang kanul pada hidung pasien dengan
benar 10
8 Melakukan fiksasi selang kanul dengan benar 5
C FASE TERMINASI
1. Merapikan pasien 3
2. Melakukan evaluasi 5
3. Merapikan alat 3
4. Cuci tangan 3
5 Berpamitan 3
D PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN
1. Melakukan komunikasi terapeutik 5
2. Melakukan tindakan dengan aman 5
3. Tindakan dilakukan secara sistematis 3
TOTAL NILAI 100
Nama Peserta

Nomor Urut 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Observer

(
erian Oksigen Dengan Kanul Nasal

10 11 12

10 11 12

Observer

( )
 Lembar Penilaian : Pemberian Oksigen Menggunakan Masker

HARI/TANGGAL
H:.....P:.......
No Aspek Yang Dinilai Bobot 1 2 3 4 5 6 7 8
A FASE ORIENTASI
1 Memberikan salam / menyapa klien 2.5
2 Memperkenalkan diri 2.5
3 Menjelaskan tujuan tindakan 2.5
4 Menjelaskan langkah prosedur 2.5
5 Menanyakan kesiapan pasien 2.5
6 Mencuci tangan 2.5
B FASE KERJA
1 Memastikan tabung masih berisi oksigen 5
2 Mengecek botol pelembab dengan aqua sesuai batas 10
3 Menyambung selang masker oksigen dengan humidifier 10
4 Mengatur posisi semi fowler 10
5 Membuka flow meter dengan ukuran yang sesuai 10
dan memastikan ada aliran udara
6 Memasang masker dengan dialasi kassa 10
7 Menanyakan kenyamanan pasien 7.5
C FASE TERMINASI
1 Merapikan klien 2.5
2 Melakukan evaluasi tindakan 2.5
3 Merapikan alat 2.5
4 Mencuci tangan 2.5
5 Berpamitan 2.5
D PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN
1 Ketenangan selama melakukan tindakan 2.5
2 Melakukan komunikasi teraupetik selama tindakan 2.5
3 Ketelitian selama tindakan 2.5
4 Keamanan klien selama tindakan 2.5
TOTAL 100
Nama Peserta

Nomor Urut 1 2 3 4 5 6 7 8
Obs

(
n Oksigen Menggunakan Masker

9 10 11 12

9 10 11 12
Observer

( )
 Lembar Penilaian : Relaksasi Nafas Dalam

HARI/TANGGAL
H:.....P:.......
NO ASPEK ORIENTASI BOBOT 1 2 3 4 5 6 7 8
A FASE ORIENTASI
1 Memberi salam/ menyapa klien 2.5
2 Memperkenalkan diri 2.5
3 Menjelaskan tujuan tindakan 2.5
4 Menjelaskan langkah prosedur 5
5 Menanyakan persetujuan/ kesiapan pasien 5
B FASE KERJA
1 Berdiri di samping pasien 10

2 Bimbing klien mengencangkan dahi selama 5-7 detik, 15

kemudian relaks 20-30 menit
3 Bimbing klien mengencangkan bahu selama 5-7 detik, 5
kemudian relaks 20-30 menit
Bimbing klien mengencangkan lengan (otot bisep) 5
4 selama 5-7 detik,
kemudian relaks 20-30 menit 5

5 Bimbing klien mengencangkan betis selama 5-7 detik, 5

kemudian relaks 20-30 menit
6 Jangan dilanjutkan ketika terjadi penegangan pada 5
pasien
C FASE TERMINASI 5
1 Merapikan pasien dan membereskan alat 5
2 Mengevaluasi tindakan 5
3 Mencuci tangan 5
4 Berpamitan 2.5
D PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN
1 Ketenangan selama melakukan tindakan 2.5
2 Melakukan komunikasi terapeutik selama tindakan 2.5
3 Ketelitian selama tindakan 2.5
4 Keamanan selama tindakan 2.5
100
Nama Peserta

Nomor Urut 1 2 3 4 5 6 7 8
n : Relaksasi Nafas Dalam

9 10 11 12

9 10 11 12

Observer

( )